PEDOMAN

Pengorganisasian Unit Kerja

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani , Cipocok Jaya, Serang-Banten

Telp. (0245) 8490911, 8491118

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR BAGAN
DAFTAR GAMBAR
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Undang- undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, yang telah berjalan tentunya
menjadikan rumah sakit salah satu pihak yang harus selalu berbenah diri dalam rangka
menjalankan amanat perundangan tersebut. Penyelenggaraan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit semakin menjamin akses dan kualitas layanan bagi kepentingan kesehatan
masyarakat.

Selanjutnya regulasi yang mengatur rumah sakit secara khusus yakni Undang –
Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Pada undang-undang ini, jelas rumah
sakit diatur secara spesifik, termasuk bagaimana rumah sakit dapat menyelenggarakan
pelayanannya dengan baik.

RSUD Banten, salah satu komponen yang terlibat langsung dengan apa yang tertuang
di beberapa perundangan tersebut, berupaya untuk dapat menyediakan penyelenggaraan dan
layanan yang semakin baik. Dengan membuat regulasi internal dalam rangka mendukung apa
yang sudah diamanatkan oleh perundangan yang berlaku.

Undang-Undang Praktik Kedokteran tahun 2004 mengamanatkan bahwa perlu

dirumuskan suatu standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional dalam
pelayanan kesehatan. Sebagai upaya untuk memenuhi amanat dalam UU tersebut, RSUD
Banten perlu menetapkan standar alat, ruang, dan tenaga serta kompetensi pelayanan pada
rumah sakit. Harapannya, rumah sakit dapat memiliki sumber data sarana, prasarana, alat,
dan sumber daya manusia yang kompetensinya sesuai dengan kelasnya. Selain itu adanya
panduan yang jelas mengenai sumber daya dan pengaturan pelayanan, diharapkan rumah
sakit mampu membuat perencanaan yang lebih baik dan matang dalam pengembangan dan
peningkatan mutu layanan.

Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, rumah sakit harus melakukan upaya
peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik. RSUD Banten, mengadopsi
standar-standar akreditasi nasional yang disusun dan ditetapkan oleh Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) dan akreditasi internasional yang bersumber dari Joint Commission
InternationaI (JCI) untuk mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut.

Penyusunan panduan ini merujuk pada persyaratan input minimal di berbagai standar,
panduan, serta indikator. Diharapkan buku ini dapat dimanfaatkan oleh para pimpinan,
pengambil keputusan, dan seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit dalam penyelenggaraan
pelayanan di rumah sakit

2. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan pedoman ini adalah sebagai acuan bagi para pimpinan, pengambil keputusan,
dan tenaga kesehatan rumah sakit, sebagai panduan dalam penyelenggaraan promosi
kesehatan dan penyebaran informasi di Rumah sakit agar dapat meningkatkan kemampuan
komunikasi informasi yang efektif

3. RUANG LINGKUP KOMUNIKASI INFORMASI

Instruksi kerja ini dapat digunakan sebagai pedoman di seluruh SMF / Bagian /
Bidang / Instalasi / Unit di RSUD Banten.

4. KEGIATAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN BATASAN OPERASIONAL

Setiap SMF/Bagian/Bidang/Instalasi/Unit terkait membuat laporan kegiatan pelatihan:

a. Batas waktu pembuatan laporan paling lambat 1 bulan setelah pelaksanaan pelatihan.
b. Laporan dibuat rangkap dua dan dikirimkan ke Wakil Direktur Umum dan Keuangan.
c. Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan internal terdiri dari
 Pendahuluan
 Tujuan pelatihan
 Peserta pelatihan
 Tempat & tanggal pelatihan
 Materi, narasumber, dan fasilitator
 Hasil pre-test dan post test
 Hasil evaluasi pelaksanaan pelatihan
 Kesimpulan & saran
 Tanda tangan ketua panitia
Dengan melampirkan :

 Laporan keuangan (rincian biaya pengeluaran pelatihan)

  SK panitia pelatihan
 Proposal pelatihan
 Materi pelatihan
 Daftar hadir peserta/ narasumber/ fasilitator/ panitia
 Contoh sertifikat pelatihan
 Dokumentasi / foto pelaksanaan pelatihan
d. Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan yang diselenggarakan oleh institusi luar RSUD
Banten terdiri dari :
 Pendahuluan
 Tujuan pelatihan
 Peserta pelatihan
 Tempat & tanggal pelatihan
 Materi, narasumber, dan fasilitator
 Kesimpulan & saran
 Tanda tangan kepala SMF / Bagian / Bidang / Instalasi / Unit

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Umum Daerah Banten merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan milik Pemerintah Provinsi Banten yang diresmikan pada tanggal 3 Oktober Tahun
2013. Sebagai instansi pelayanan publik Rumah Sakit Umum Daerah Banten memiliki
peranan yang sangat stratgis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat Banten.Peran strategis ini terkait karena RSUD Banten adalah fasilitas kesehatan
yang padat teknologi dan padat pakar ilmu. Peran tersebut dewasa ini makin menonjol
mengingat timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur
demografis, perkembangan IPTEK, perubahan struktur sosio ekonomi masyarakat dan
pelayanan yang lebih bermutu, ramah dan sanggup memenuhi kebutuhan mereka yang
menuntut perubahan pola pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit Umum Daerah Banten (RSUD Banten) sebagai unit pelayanan publik
pemerintah daerah dituntut untuk meningkatkan kualitas kinerja pelayanannya.Hal ini seiring
engan program percepatan pembangunan yang dicanangkan oleh Pemerintah Provinsi
Banten. Tuntutan masyarakat akan kualitas kinerja pelayanan dari waktu ke waktu semakin
meningkat terutama setelah memasuki era reformasi.
Hal ini merupakan tantangan yang serius terhadap keberadaan Rumah Sakit
Pemerintah dimasa yang akan datang, apakah masih tetap menjadi tumpuan masyarakat
sebagai pusat pelayanan kesehatan rujukan atau tumpuan masyarakat beralih ketempat lain
dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk itu perbaikan kualitas pelayanan
kesehatan rujukan harus mendapat prioritas dari pemerintah daerah dalam hal pelayanan
terhadap pelanggan atau konsumen kesehatan.
Dengan demikian, nampak bahwa Rumah Sakit mengemban tugas yang sangat berat,
disatu sisi dituntut member pelayanan yang bermutu yang dapat memuaskan konsumennya.
Rumah sakit sebagai institusi yang berperan penting dalam pelayanan kesehatan masyarakat
merupakan salah satu misi yang harus dijalankan, disisi lain perubahan kecendrungan dari
instansi yang sepenuhnya sosial menjadi sosio ekonomis juga sudah merupakan kenyataan.
Sementara itu, perubahan baik di tingkat lokal maupun global terus saja terjadi yang
memaksa rumah sakit secara terus menerus perlu menyesuaikan dirinya.
Rumah Sakit Umum Daerah Banten dipimpin oleh Direktur yang mempunyai tugas
pokok melaksanakan urusan pemerintah daerah berdasarkan asas otonomi daerah dan tugas
pembantuan dibidang kesehatan terutama di lingkungan Rumah sakit. Seiring dengan proses
pembangunan pada era desentralisasi, pembangunan yang telah berkembang di lingkungan
pemerintah daerah Provinsi Banten semakin besar pula tantangan dan hambatan yang akan
membentang di sepanjang masa suatu pemerintahan.
Pembangunan yang terus dilaksanakan pemerintah tidak lain ditujukan kepada
peningkatan kesejahteraan warga masyarakat, oleh karenanya pembangunan yang
dilaksanakan harus sesuai dengan kebutuhan masyarakat serta dapat dinikmati oleh seluruh
warga masyarakat.
Perencanaan pembangunan yang berangkat dari dan akan kebutuhan masyarakat
secara langsung akan meningkatkan kinerja pemerintah. Hal ini dapat dilihat dari aspek
kepuasan masyarakat akan pelayanan pemerintah kepada warga masyarakat, selain itu
peningkatan kesejahteraan warga masyarakat merupakan salah satu tolok ukur dari
keberhasilan pembangunan. Pembangunan kesehatan sebagai salah satu bagian dari
pembangunan yang sedang, sudah dan akan dilaksanakan.
Sebagai salah satu Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dilingkungan Pemerintah
Provinsi Banten, RSUD Banten dituntut untuk meningkatkan pelayanan kepada warga
masyarakat.Transparansi dan akuntabilitas wajib dikedepankan seiring dengan semakin
berkembangnya tuntutan zaman.

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS

A. VISI :
Rumah sakit pilihan utama dengan layanan santun

B. MISI :

1. Meningkatkan kopentensi Sumber daya manusia Rumah Sakit secara berkesinambungan

dalam hal Skill, konwledge, attitud
2. Mengembangkan bangunan yang aktraktif dan peralatan medis yang canggih dan mampu
mengikuti perkembangan ilmu medis yang canggih dan ampu mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
3. Memberikan pelayan yang berstandar nasional dan menyenangkan pelanggan.
4. Berperan aktif dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Banten melaui
pelayanan kesehatan perorangan dalam mendukung RPJMD Provinsi Banten.

C. FILSAFAH

“Pelayanan yang menyenangkan dan berpihak kepada kepentingan pelanggan”

D. NILAI

1. B = Banyak
2. O = Obyektif dalam memberikan pelayanan
3. P = Profesional
4. A=Atraktif
5. L= Loyal dalam bekerja

E. TUJUAN RS
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
DIREKTUR

drg. DWI HESTI HENDARTIM.Kes

Pembina Tk.I
Nip. 19610209 198911 2 001

WADIR PELAYANAN

drg. LILIANI BUDIJANTO

D Pembina Tk.I,IVb
Nip. 19680716 199312 2 001

KEPALA IFM

dr. SAIFUL RAHMAN

D Nip. 19810211 201101 1001

Koordinator Mobil Koordinator Pelayanan Koordinator Administrasi Koordinator IKFM

Jenazah Kamar Jenazah & Keuangan
D
Dino Pamungkas,SPsi
Nana Mulyana Zaman Faturohman
Rohimah
Unit Forensik & Patologi
Unit Prosesi Duka Unit Keuangan

Rohimah
Rizal Dino Pamungkas,SPsi
Rohimah Unit LabFor
Unit Pemulasaraan

Zaman Faturohman
Rizal
Unit ForKlin
 BAB VI
URAIAN JABATA

I. URAIAN JABATAN
A. KEPALA INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

1. Kepala Instalasi Forensik dan Medikolegal mempunyai tugas pokok membantu Direktur
dalam pelaksanaan pelayanan Forensik dan Medikolegal.
2. Kepala Instalasi Forensik dan Medikolegal sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
mempunyai fungsi
a. Perencanaan
b. Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan forensik dan medikolegal untuk
kepentingan peradilan atau penegakan hukum terdiri dari :
c. Penyiapan sarana dan prasarana forensik dan medikolegal terdiri dari :
d. Pengembangan keilmuan forensik dan medikolegal sehingga mampu
mengungkap kasus-kasus dan sebagai saksi ahli dalam pengadilan terdiri dari :
e. Pelaksanaan konsultasi dan rujukan kepada instansi forensik dan medikolegal
yang lebih mampu bila mengalami kesulitan yang tidak dapat di atasi;
f. Pengadministrasian kegiatan forensik dan medikolegal secara professional
terdiri dari;
g. Pengadaan pemantauan dan evaluasi terhadap kegiatan instalasi forensik dan
medikolegal rumah sakit;
h. Pelaksanaan kegiatan pemulasaraan jenazah antara lain merawat,
memandikan, mengkafani dan menyembahyangkan;
i. Penyiapan fasilitas pemulangan jenazah;
j. Pemberian laporan secara berkala kepada Direktur Rumah Sakit melalui wakil
direktur pelayanan tentang semua kegiatan instalasi forensik dan medikolegal
di rumah sakit
3. Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), kepala Instalasi
Forensik dan Medikolegal mempunyai rincian tugas sebagai berikut :
a. Menyusun strategic action plan yang dilengkapi dengan system akuntabilitas;
b. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan forensik dan medikolegal untuk
kepentingan peradilan atau penegakan hukum sesuai dengan SPO;
 c. Melaksanakan penyiapan sarana dan prasarana forensik dan medikolegal;
d. Melaksanakan pengembangan keilmuan forensik dan medikolegal sehingga
mampu mengungkap kasus-kasus dan sebagai saksi ahli dalam pengadilan;
e. Melaksanakan konsultasi dan rujukan kepada instansi forensik dan
medikolegal yang lebih mampu bila mengalami kesulitan yang tidak dapat
diatasi;
f. Melaksanakan pengadministrasian kegiatan forensik dan medikolegal secara
profesional;
g. Melaksanakan pengadaan pemantauan dan evaluasi terhadap kegiatan instalasi
forensik dan medikolegal
h. Melaksanakan kegiatan pemulasaraan jenazah antara lain
merawat,memandikan,mengakafani dan menyembahyangkan;
i. Mencatan activity driver quantity ( visum,pemulasaraan);
j. Melaksanakan penyiapan fasilitas pemulangan jenazah;
k. Memberikan laporan berkala:

II. KOORDINATOR MOBIL JENAZAH

Membidangi:

a. Menjemput Jenazah dari ruangan rawat inap maupun IGD lalu dibawa ke Ruang
Transit di Instalasi Forensik & Medikolegal, sambil menunggu administrasi selesai
lalu petugas;
b. Mengantarkan pasien meninggal dan keluarga ke tempat tujuan
c. Monitoring terhadap perawatan kendaraan Mobil Jenazah
d. Melaksanakan dan Menjalankan Semua kegiatanan pelayanan di Intsalasi Forensik &
Medikolegal Meliputi :
a. Mengantarkan pasien meninggal beserta keluarga ke tempat tujuan

b. Melakukan perawatan Mobil Jenazah secara berkala

c. Mencatat Kilometer kendaraan setiap melakukan perjalanan

III. KOORDINATOR ADMINISTRASI DAN KEUANGAN :

Membidangi:
 a. Menjemput Jenazah dari ruangan rawat inap maupun IGD lalu dibawa ke Ruang
Transit di Instalasi Forensik & Medikolegal, sambil menunggu administrasi
selesai lalu petugas;
b. Membuat sertifikat kematian
c. Melaksanakan dan Menjalankan Semua kegiatanan pelayanan di Intsalasi
Forensik & Medikolegal Meliputi :
a. Menciptakan suasana kerja yang harmonis
b. Merekap data kematian
c. Merekap surat jalan mobil jenazah
d. Bertanggungjawab dalam pengarsipan
e. Bertanggungjawab dalam pembuatan nota dinas keluar
f. Bertanggungjawab terhadap inventaris ruangan dan barang pakai habis
g. Membuat rekapan terhadap penggunaan Bahan Bakar Mobil Jenazah
h. Bertanggung jawab terhadap penggunaan Bensin
IV. KOORDINATOR PELAYANAN KAMAR JENAZAH

Membidangi:
a. Menjemput Jenazah dari ruangan rawat inap maupun IGD lalu dibawa ke Ruang
Transit di Instalasi Forensik & Medikolegal, sambil menunggu administrasi selesai
lalu petugas;
b. Membuat sertifikat kematian
c. Memberikan pelanyanan pemulasaran bila diperlukan atau dibutuhkan pihak
keluarga
d. Penanganan terhadap Pasien meninggal yang tidak mempunyai alamat jelas (Mr
x&Mrs x)
e. Melaksanakan dan Menjalankan Semua kegiatan pelayanan di Intsalasi Forensik
& Medikolegal Meliputi : Menciptakan suasana kerja yang harmonis, memberikan
solusi terhadap keluarga pasien dalam pengantaran jenazah dari RS ke Tempat
tinggal, Penanganan terhadap pasien meninggal yang tidak memiliki alamat jelas
atau yang disebut (Mr x&Mrs.x)

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

FORMULIR TATA HUBUNGAN KERJA

 Gambar 2 : Formulir Tata Hubungan Kerja

Subag
Ourso Subag
ching PEP Anggara
n Unit
IGD Kerja
Tim
laund
ry
PPID
Bag.
UMU
PAMDAL M
Instalasi
Komit
Forensik e
dan PPIRS
GIZI Medikoleg Subag
al
Umum
&
Rawat Kepega
Inap waian
Pengur
Subag us
SIMRS Barang

K3RS Pejabat IPSRS

Pengadaa Subag
Perbendahara
n an

Hubungan Kerja Tim PKRS

1. Subag PEP : Pengajuan Usulan RKT

2. Subag Anggaran : Pengajuan Anggaran
3. Tim PPID : Koordinasi kegiatan edukasi
4. Subag PEP : Pengajuan usulan kegiatan pelatihan
5. Seluruh SMF :Pengendali program edukasi
6. Bagian Umum : Pembuatan SK dan IKS
7. Bagian Umum :Pengesahan SPO dan IK
Pengajuan ATK dan Kelontong
8. Tim PPIRS : Koordinasi narasumber
9. Subag SIMRS : Pembuatan system edukasi
10. Subag Umum dan Kepegawaian:Kebutuhan SDM, analisa beban kerja
11. Pengurus Barang : Koordinasi
12. IPSRS : Koordinasi
13. K3RS : Koordinasi
14. Subag Perbendaharaan : Koordinasi
15. Pejabat Pengadaan : Koordinasi
16. Rawat Inap : Koordinasi
17. Rawat Jalan : Koordinasi
18. IGD : Koordinasi
19. Laundry : Koordinasi
20. ICU : Koordinasi
21. Farmasi : Koordinasi
22. Ruang Bedah sentral : Koordinasi
23. Oursoching : Koordinasi
24.
HUBUNGAN TUPOKSI TIM PKRS DENGAN UNIT KERJA LAIN

Tabel 3 : Hubungan Tim Forensik & Medikolegal dengan Unit Lain

NO TUPOKSI PIC Unit kerja Hubungan kerja

Seluruh
Pengajuan usulan
1 kegiatan Ka. PEP Subag PEP
RKT
pengembangan
Alokasi bisnis Ka.Subag
2 Subag Anggaran Pengajuan Anggaran
Anggaran Anggaran
Tidak ada
sampah,
puntung rokok Koordinasi kegiatan
3 Kepala IPSRS IPSRS
dilingkungan edukasi
RSUD
BANTEN
Terlaksananya
program teladan
Pengajuan usulan
4 kebersihan oleh Ka. PEP Subag PEP
kegiatan pelatihan
pegawai dan
peserta didik
 Edukasi dan Pengendali program
5 Ketua Tim PPID Tim PPID
SLA edukasi
Pembuatan SK
6 Kabag. Umum Bagian Umum Koordinasi
dan IKS
Pengesahan
SPO, IK dan
7 Kabag. Umum Bagian Umum Koordinasi
pengajuan ATK
dan kelontong
Pembuatan Ka.Subag
8 Subag SIMRS Koordinasi
system edukasi SIMRS
Kegiatan Koordinasi dan
9 Ketua PPIRS Tim PPIRS
edukasi Narasumber
Kebutuhan
SDM , analisa Kasubag Umum Subag Umum &
10 Koordinasi
beban & Kepegawaian Kepegawaian
kerja(ABK)
Kebutuhan
11 Ka. IPSRS IPSRS Koordinasi
barang
Pemeliharaan
12 dan perbaikan Ka. IPSRS IPSRS Koordinasi
sarana
Pelaporan
13 Ketua K3RS Tim K3RS Koordinasi
Insiden
PDCA, Kasie. Seksi
14 Pelaporan Pemantauan Pemantauan Koordinasi
indicator mutu Pelayanan Pelayanan
Rawat Inap
Ka. Instalasi
Penghasil Rawat Jalan
Ranap dan
15 limbah medis Farmasi Koordinasi
Rajal, Farmasi,
b3 Bedah Sentral
Bedah Sentral

Penyehatan
16 Ka. Intalsi Gizi Gizi Koordinasi
Mamin
 Rawat Inap
Ka. Instalasi Rawat Jalan
Ranap dan Farmasi
Pengendalian Rajal, Farmasi, Bedah Sentral
17 Koordinasi
Infeksi Bedah Sentral, Gizi
Gizi, Laundry, Laundry
Ruang Jenazah Ruang Jenazah

Penyehatan
18 Pihak ke 3 Oursoching Koordinasi
Rumah Sakit

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

KETENTUAN UMUM

1. WISN (Workload Indicators of Staffing Needs) adalah indikator yang menunjukkan

besarnya kebutuhan tenaga di unit kerja berdasarkan beban kerja, sehingga
alokasi/relokasi akan lebih mudah dan rasional
2. Kegiatan Standar adalah satu satuan waktu (atau angka) yang diperlukan untuk
menyelesaikan kegiatan sesuai dengan standar profesinya.
3. Standar Beban Kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang dapat dilaksanakan oleh
seseorang tenaga yang profesional dalam satu tahun kerja sesuai dengan standar
profesional dan telah memperhitungkan waktu libur, sakit, dll.
4. Data Susunan Pegawai adalah daftar jumlah pegawai yang tersusun dalam jabatan dan
pangkat atau kelas jabatan dalam kurun waktu tertentu yang diperlukan oleh organisasi
untuk melaksanakan fungsinya.
5. Analisa Beban Kerja adalah upaya menghitung beban kerja pada satuan kerja dengan cara
menjumlah semua beban kerja dan selanjutnya membagi dengan kapasitas kerja
perorangan persatuan waktu.
6. Beban Kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang harus diselesaikan oleh tenaga dalam
satu tahun dalam satu sarana pelayanan kesehatan.
7. Sarana Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan.
8. Perencanaan Skenario adalah suatu perencanaan yang dikaitkan dengan keadaan masa
depan (jangka menengah/panjang) yang mungkin terjadi.

METODE PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

Perencanaan kebutuhan tenaga dilakukan dengan menggunakan metode WISN
(Workload Indicators of Staffing Needs), pengecualian untuk tenaga keperawatan masih
mempergunakan referensi metode perhitungan dari beberapa nara sumber (hasil penelitian
terdahulu : Dep Kes RI tahun 2001, Douglas, Filipina,dll

KRITERIA KEBUTUHAN TENAGA

1. Perencanaan kebutuhan tenaga berdasarkan kriteria tenaga yang dibutuhkan pada
pelayanan di setiap unit baik profesional maupun non profesional.
2. Kriteria staf medis berdasarkan spesialisasi/sub spesialisasi yang diperoleh sesuai dengan
profesi keilmuannya.
3. Kriteria staf keperawatan berdasarkan keprofesian sebagai klinis, manajerial, dan
edukator sesuai pendidikan dan kompetensinya.
4. Kriteria staf ketehnisian medis (Radiografer, radioterapis, Fisikawan Medik, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedis, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisien, Orthotik Prosthetik,
Teknisi Transfusi, dan Perekam Medis) berdasarkan pendidikan dan kompetensinya
sesuai dengan profesi.
5. Kriteria staf non medis berdasarkan pendidikan dan kompetensi yang dimiliki sesuai
dengan bidang tugas fungsinya.
6. Perencanaan kebutuhan tenaga sebagaimana butir 1 (satu) sampai dengan 5 (lima)
mengacu kepada struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit, di masing-masing unit
kerja.

PERENCANAAN KEBUTUHAN TENAGA

1. Perencanaan kebutuhan dibuat mengacu kepada Rencana Strategis rumah sakit yang
dijabarkan pada Rencana Strategis di setiap unit kerja untuk pengembangan pelayanan
melalui rencana kegiatan tahunan per unit kerja.
2. Perencanaan kebutuhan tenaga sebagai dasar penetapan formasi Non PNS disesuaikan
dengan kemampuan rumah sakit.
3. Perencanaan kebutuhan tenaga dari unit kerja paling lambat diusulkan pada bulan
Desember setiap tahun kepada Direktur dengan tembusan Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian.
4. Perencanaan kebutuhan tenaga dari unit kerja selanjutnya direkap dan dianalisis
kemudian diusulkan kepada BKD untuk formasi CPNS.
Tabel 4: Pola Ketenagaan di Tim FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
STATUS
JUMLA
NO JENIS TENAGA KEPEGAWAIAN
H
PNS NON PNS
1 2 3 4 5
A JUMLAH TENAGA KESEHATAN
TENAGA MEDIS
a. Selain Dokter Gigi Ahli
1 Umum 1
a. Dokter Gigi ahli
Sub Total
TENAGA KEPERAWATAN
Pasca Sarjana
Sarjana
2
D3
SMA
Sub Total
TENAGA KESEHATAN
LAINNYA
Pasca Sarjana
3 Sarjana 1
D3
SMA
Sub Total
JUMLAH TENAGA NON
B
KESEHATAN
Pasca Sarjana
1 Sarjana
D3
 SMA 6
Sub Total
TOTAL 2 6 8

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Pengertian
1. Orientasi adalah rangkaian kegiatan masa pengenalan bagi calon tenaga yang diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) maupun pegawai Non PNS RSUD Banten
yang akan bekerja di RSUD Banten serta tenaga magang atau status tenaga lainya yang
berasal dari pihak ketiga (outsourching dan tenaga sukarelawan) diluar pegawai RSUD
Banten serta pegawai yang dimutasi ke RSUD Banten dari Kementrian Kesehatan, dan
pegawai yang dirotasi antar unit kerja di RSUD BANTEN.
2. Bagian Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) adalah unit pelaksana yang melakukan orientasi
pegawai meliputi tenaga medis, keperawatan, keteknisian medis dan keterapian fisik serta
non medis.
3. Unit terkait adalah unit pelaksana program orientasi sesuai dengan keprofesiannya.
4. Unit kerja adalah unit pelaksana program orientasi kerja sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi calon pegawai yang akan melakukan tugas di unit kerja tersebut.
5. Evaluasi adalah penilaian atas hasil orientasi calon pegawai selama melakukan orientasi
umum, keprofesian, unit kerja yang dilakukan oleh pelaksana program orientasi dan
penilaian dari Kepala Unit Kerja.
6. Tenaga magang adalah tenaga yang telah lulus pendidikan serta ingin meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan sesuai bidang yang dimiliki oleh tenaga magang tersebut
guna mendapatkan pengalaman kerja di RSUD Banten maupun calon pegawai di RSUD
Banten untuk meningkatkan kompetensi tenaga magang tersebut.
7. Tenaga outsourcing adalah tenaga dari pihak ketiga yang melaksanakan tugas di RSUD
Banten berdasarkan perjanjian antara pihak pengelola outsourcing dengan pihak RSUD
Banten.
8. Tenaga sukarelawan adalah tenaga yang diperoleh berdasarkan kerja sama dengan
institusi pendidikan mupun lembaga swadana yang memiliki keabsahan hukum yang
berlaku sesuai kebutuhan rumah sakit guna peningkatan mutu kegiatan pelayanan rumah
sakit.
9. Mutasi adalah perpindahan PNS dari Unit Pelaksana Teknis (UPT) di lingkungan
Provinsi ke RSUD Banten.
10. Rotasi adalah perpindahan pegawai antar unit kerja di RSUD Banten yang ditetapkan oleh
Bagian SDM.

Tujuan
Untuk memberikan pembekalan dalam rangka pelaksanaan tugas di RSUD Banten
sesuai dengan profesinya.

Jenis Orientasi
Bagi Calon Pegawai

Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di
RSUD Banten harus diberikan orientasi terlebih dahulu, yang terdiri dari :
a. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi dan budaya
kerjaserta pemahaman terhadap mutu dan keselamatan rumah sakit yang menunjang
pelaksanaan tugas di RSUD Banten.
b. Orientasi Keprofesian :Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan keprofesiannya.
c. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rangka pelaksanaan tugas
di unit kerja yang akan diberikan kepada calon pegawai.

Bagi tenaga Magang

Bagi tenaga magang Siswa PKL, Peserta Pelatihan Fellowship, Outsourcing dan
Sukarelawan yang akan melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan,
pendidikan, pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu.
Bagi pegawai yang dimutasi ke RSUD Banten dari Kementerian Kesehatan RI harus
diberikan orientasi terlebih dahulu.

Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSUD Banten diberikan orientasi unit
kerja.

Unit Pelaksana Program Orientasi

Tabel 5 : Pelaksana Program Orientasi
1 Sub Bagian PEP Unit perencana dan penyelenggara program
 orientasi calon pegawai sesuai yang diusulkan oleh
Bagian Umum

2 Bagian SDM Unit pengusul program orientasi calon pegawai

yang akan ditugaskan di RSUD Banten sesuai
dengan kebutuhan unit kerja

3 Bidang/Unit Pelayanan Unit pelaksana program orientasi pegawai sesuai

dengan keprofesiannya

4 Unit terkait Unit pelaksana program orientasi kerja yang

melakukan orientasi kerja kepada calon pegawai
yang akan melaksanakan tugas di unit kerja tersebut
dengan menunjuk pendamping calon pegawai guna
menfasilitasi calon pegawai selama mengikuti
program orientasi di unit kerja tersebut

Pelaksanaan Program Orientasi

Bagi Tenaga Baru
1. Program orientasi dilaksanakan minimal 2 kali dalam satu tahun setelah dilakukan
rekruitmen.
2. Orientasi umum dilakukan selama 2 hari.
3. Orientasi keprofesian dilakukan selama 1 hari dan 1 hari pengenalan ke unit-unit kerja
yang terkait dengan keprofesian.
4. Orientasi unit kerja dilakukan sesuai dengan kebutuhan unit kerja minimal selama 1
(satu) bulan.

Bagi Pegawai yang Mutasi dan Rotasi

1. Orientasi Umum Bagi Pegawai Yang Dimutasi Ke RSUD Banten dari Lingkungan
Provinsi Banten dilakukan selama 1 (satu) hari oleh Bagian Umum dan Kepegawaian.
 2. Orientasi keprofesian untuk pegawai yang dimutasi ke RSUD Banten dari
Lingkungan Provinsi Banten dilakukan selama 1 (satu) bulan oleh Kepala Seksi
Pengendali Program.
3. Orientasi unit kerja bagi pegawai yang dimutasi dilakukan minimal 3 bulan di unit
kerja dimana pegawai yang bersangkutan ditempatkan.
4. Orientasi unit kerja bagi pegawai yang dirotasi dilakukan minimal 3 bulan di unit
kerja dengan menunjuk pendamping untuk memfasilitasi pegawai tersebut sesuai
dengan uraian pekerjaan.
Bagi Peserta Didik Mahasiswa PKL, Magang dan Pelatihan
1. Program orientasi dilaksanakan secara berkala oleh Bagian Diklat.
2. Orientasi bagi mahasiswa PKL secara kolektif pada saat mahasiswa akan
melaksanakan PKL di RSUD Banten.
3. Orientasi bagi peserta magang dan pelatihan diberikan 4 (empat) kali dalam 1 tahun.
Evaluasi Pelaksanaan Program Orientasi
1. Orientasi umum : Pretest dan posttest
2. Orientasi keprofesian : Assesmen kompetensi
3. Orientasi unit kerja : Kemampuan pelaksanaana tugas
calon pegawai selama orientasi di unit kerja
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian melakukan rekapitulasi hasil evaluasi
pelaksanaan program orientasi guna pengembangan calon pegawai selanjutnya.
5. Pelaksanaan orientasi umum, keprofesian, dan unit kerja menjadi pertimbangan
terhadap calon pegawai untuk diberikan pelatihan guna pencapaian tugas yang
diharapkan dan efektif sesuai dengan kebutuhan unit kerja.
6. Peserta orientasi melakukan evaluasi pelaksanaan program orientasi pada akhir
penyelenggaraan orientasi.

Penyelenggaraan Program Orientasi

1. Penyelenggaraan program orientasi dilakukan oleh Kasubag Umum dan Kepegawaian.
2. Penyelenggaraan program orientasi dilakukan sesuai kebutuhan dan kemampuan rumah
sakit.
3. Apabila program orientasi belum dapat dilaksanakan, namun calon pegawai tersebut
harus segera melaksanakan tugas, maka orientasi umum dilakukan oleh Sub Bagian
Umum dan Kepegawaian dengan mempergunakan materi orientasi yang dijadikan
pedoman pada penyelenggaraan program orientasi.
4. Segala biaya pelaksanaan orientasi dibebankan kepada RKT dan anggaran tahunan yang
diusulkan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian.

Kapasitas Peserta Orientasi

1. Jumlah peserta orientasi yang dilaksanakan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
dimana materi orientasi diberikan oleh Direksi dan Kepala Unit Kerja minimal 30 orang.
2. Apabila jumlah peserta orientasi di bawah 30 orang, orientasi dilakukan oleh Sub Bagian
Umum dan Kepegawaian
Implementasi di Tim Forensik & Medikolegal
Bila ada pegawai baru baik PNS atau Pegawai tetap Non PNS, Instalasi melakukan
orientasi tentang tugas pokok dan fungsi, program kegiatan Instalasi Forensik &
Medikolegal.

BAB X
LAPORAN DIKLAT

Laporan Evaluasi Pelatihan

Pengertian :

Penilaian secara berkala terhadap pegawai yang telah mengikuti pelatihan di dalam
dan di luar RSUD Banten.

Tujuan :

1. Memantau keberhasilan pelaksanaan program pelatihan apakah sudah meningkatkan

kompetensi pegawai.
2. Melakukan penilaian efektivitas pelaksanaan suatu program pelatihan.
3. Mengidentifikasi dan mencari penyelesaian masalah yang timbul.
4. Sebagai bahan untuk melakukan revisi program pelatihan.

Prosedur :

1. Sub Bagian PEP mendata pegawai yang telah mengikuti pelatihan baik di dalam maupun
di luar RSUD Banten.
2. Subag PEPmengirimkan formulir evaluasi kompetensi pasca pelatihan kepada unit kerja
pegawai yang bersangkutan 3 bulan setelah pelaksanaan pelatihan.
3. Untuk pelatihan di dalam RSUD Banten, penilaian evaluasi kompetensi pasca pelatihan
dilakukan dengan menentukan jumlah sampel dari seluruh peserta pelatihan.
4. Unit kerja menerima formulir evaluasi kompetensi pasca pelatihan.
5. Atasan langsung pegawai yang bersangkutan melakukan penilaian evaluasi kompetensi
pasca pelatihan terhadap pegawai yang bersangkutan.
6. Setelah melakukan penilaian, atasan langsung pegawai yang bersangkutan mengirimkan
kembali formulir evaluasi kompetensi pasca pelatihan kepada Subag PEP.
7. Subag PEP menginput hasil evaluasi kompetensi pasca pelatihan.
8. Subag PEP menganalisis hasil evaluasi kompetensi pasca pelatihan.
9. Subag PEP membuat laporan hasil evaluasi kompetensi pasca pelatihan.
10. Subag PEP mengkompilasi seluruh laporan hasil evaluasi kompetensi pasca pelatihan
untuk dibuatkan laporan evaluasi kompetensi pasca pelatihan tahunan.
11. Subag PEP melaporkan hasil evaluasi kompetensi pasca pelatihan ke Wadir Umum dan
Keuangan.
 FORMULIR EVALUASI PELATIHAN
DETAILS: INSTRUKSI:

Tujuan :
1. Semua peserta yang mengikuti pelatihan (eksternal dan internal) selama 7 jam atau lebih harus
Nama Pegawai: ____________________ Ruangan: _____________________ melengkapi Formulir Evaluasi Pelatihan
2. Atasan langsung peserta pelatihan melengkapi BAGIAN I: PRE-PELATIHAN BRIEFING
Unit Kerja: ____________________ Nama Atasan Langsung: _______________ (melakukan briefing sebelum mengirimkan peserta untuk pelatihan) (Note : Satu Form/ peserta)
3. Peserta membawa Formulir Evaluasi Pelatihan dan memberikan kepada panitia saat hari pelatihan.
Judul Pelatihan: 4. Setelah selesai pelatihan, fasilitator melengkapi BAGIAN II: PENAMPILAN PESERTA SELAMA
PELATIHAN dan mengembalikannya kepada atasan langsung melalui peserta pelatihan.
Tanggal Pelatihan: 5. Atasan langsung peserta pelatihan melengkapi BAGIAN III: POST PELATIHAN-TINDAK
LANJUT PASCA PELATIHAN setelah 3 bulan pasca pelatihan.
Jenis Pelatihan: In-house Training 6. Atasan langsung peserta pelatihan mengirimkan Form Evaluasi Pelatihan yg asli ke Bagian Diklat

Laporan Kegiatan Pelatihan

Eks-house Training

Instalasi / Unit di RSUD Banten.

KOMPETENSI INTI/ KRITERIA PERILAKU BAGIAN I: PRE-PELATIHAN BAGIAN III: PASKA PELATIHAN

Instruksi : Atasan langsung memberi check List ( √ ) & komentar bila dibutuhkan.
Penilaian Kompetensi
Sebelum Pelatihan Setelah Pelatihan
Jika peserta dapat : Tidak Kurang Sangat Tidak Kurang Sangat
Memuaskan Memuaskan
Memuaskan Memuaskan Memuaskan Memuaskan Memuaskan Memuaskan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
Tabel 6 : Contoh Formulir Evaluasi Pelatihan

1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA

BAGIAN II : PENCAPAIAN PESERTA SELAMA PELATIHAN

2a. Instruksi: Fasilitator memberi tanda check list ( √ ) & komentar bila dibutuhkan. Jakarta,…………………….
Kriteria : Komentar: Peserta Pelatihan Atasan Langsung
Kehadiran di atas 75%
Berpartisipasi aktif

Untuk menetapkan standar pembuatan laporan kegiatan pelatihan internal dan

pelatihan yang diselenggarakan di luar RSUD Banten untuk seluruh SMF / Bagian / Bidang /
Lulus penilaian teori
Lulus penilaian praktek
(………………..…………...……) (….…....………..…………………)
Ruang Lingkup :

Instruksi kerja ini dapat digunakan sebagai pedoman di seluruh SMF / Bagian /
Bidang / Instalasi / Unit di RSUD Banten.

Prosedur /Teknis Pelaksanaan :

Setiap SMF/Bagian/Bidang/Instalasi/Unit terkait membuat laporan kegiatan pelatihan:

a. Batas waktu pembuatan laporan paling lambat 1 bulan setelah pelaksanaan pelatihan.
b. Laporan dibuat rangkap dua dan dikirimkan ke Wadir Umum dan Keuangan & Subag
PEP.
c. Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan internalterdiri dari
 Pendahuluan
 Tujuan pelatihan
 Peserta pelatihan
 Tempat & tanggal pelatihan
 Materi, narasumber, dan fasilitator
 Hasil pre-test dan post test
 Hasil evaluasi pelaksanaan pelatihan
 Kesimpulan & saran
 Tanda tangan ketua panitia
Dengan melampirkan :

 Laporan keuangan (rincian biaya pengeluaran pelatihan)

 SK panitia pelatihan
 proposal pelatihan
 Materi pelatihan
 Daftar hadir peserta/ narasumber/ fasilitator/ panitia
 Contoh sertifikat pelatihan
 Dokumentasi / foto pelaksanaan pelatihan
 d. Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan yang diselenggarakan oleh institusi luar RSUD
Banten terdiri dari :
 Pendahuluan
 Tujuan pelatihan
 Peserta pelatihan
 Tempat & tanggal pelatihan
 Materi, narasumber, dan fasilitator
 Kesimpulan & saran
 Tanda tangan kepala SMF / Bagian / Bidang / Instalasi / Unit
BAB XI

PERTEMUAN/RAPAT

Tabel 7 : Rapat Rutin Organisasi

Jadwal
No Kegiatan Frekuensi Peserta
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
A. Rapat Koordinasi Komunikasi pada tingkat Strategis

1 Rapat Pimpinan 1 x Seminggu x Seluruh Direksi, Kabag/Kabid, Kasubag/Kasubid

2 Rapat kerja Penyusunan Renstra 1 tahun sekali Seluruh Direksi, Kabag/Kabid, Kasubag/Kasubid

3 Rapat Pimpinan Terbatas 1 minggu sekali tiap bulan Seluruh Kabag/Kabid, Kasubag/Kasubid, Ka Instalasi, Karu

4 Rapat Koordinasi Direksi dan Staf 1 minggu sekali tiap bulan Rapat tang pimpin oleh wakil direktur dengan jajaran yang ada dibawahnya

B. Rapat Koordinasi Komunikasi pada tingkat Oprasional

1 Rapat Pimpinan 1 x bulan x Seluruh Direksi, Kabag/Kabid, Kasubag/Kasubid

2 Rapat Pimpinan Terbatas 1 x Seminggu x Seluruh Kabag/Kabid, Kasubag/Kasubid, Ka Instalasi, Karu

3 Rapat SMF 1 x Seminggu x Ketua Komite Medik, Ka. SMF

 Tabel 8 : Contoh Notulen Rapat

Pimpinan Rapat

Peserta Hadir

Agenda Rapat

Diskusi Rapat

Kesimpulan dan Tindak lanjut

Pimpinan Rapat Serang,

Notulis

( ) ( )
 BAB X

PELAPORAN

1. HARIAN

REKAPAN DATA KEMATIAN

Tanggal DX Code 1 Code 2 Pasien

N Reg No No.R Penyebab Ruang
Nama JK Tgl Lahir Usia Dokter Pukul KELUA
O Date Reg M Meninggal Kematian an < 48 ja
R
02-18-
1
31 16.45 15//01/2016 NICU
Format Hasil Pemeriksaan Forensik Klinik

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
JL Syech Nawawi Al-Bantani,Cipocok Jaya,Serang-Banten
Telp.(0254) 8490911,8491118

HASIL PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Hari/tanggal pemeriksaan :

I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN

NAMA : AGAMA
:

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : ALAMAT :

WARGA NEGARA :

II. ANAMNESA/WAWANCARA

III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDER

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN :

VI. TINDAKAN /PENGOBATAN :

VII. KESIMPULAN :

dr

Format hasil Visum Perkosaan

 INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
JL. Syech Nawawi Al-Bantani,Cipocok Jaya,Serang-Banten
Telp.(0254) 8490911,8491118

Nomor : ............................. Jakarta, ...........................x

Perihal : Hasil pemeriksaan terhadap ...................................xxx
Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. .................................., dokter permintaan tertulis dari
Kepala Kepolisian Resor Metro ........................................................................tertanggal
.........................................., No. Pol.: ..............................................., dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal .................. .............................. tahun ............................, pukul
Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Banten, telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi : ....................., yaitu :
Nama : ..........................----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Tempat tanggal lahir : .......................................................----------------
Warganegara : ..........................----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ..........................----------------------------------------------------------------
Alamat : ..........................----------------------------------------------------------------
Korban datang diantar oleh :........................
---------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------
1. Korban datang dalam -------------------------dengan keadaan umum----------------------------
2. Riwayat haid: ------------------------------------------------------------------------------------------
Haid pertama kali usia :........ tahun; siklus haid tiap bulan : teratur/tidak teratur; riwayat
perkembangan seksual : normal/tidak normal.----------------------------------------------------
3. Keadaan fisik umum: tekanan darah / mmHg; denyut nadi : ......./menit.---------------
4. Luka-luka : --------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada pemeriksaan genitalia:-------------------------------------------------------------------------
Bagian luar : .......................................................................................................................
Selaput dara: .............................................................................................................
Bagian dalam: ....................................................................................................................
6. Pemeriksaan
penunjang/laboratorium:......................................................................................
7. Korban dipulangkan/dirawat.------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
Pada pemeriksaan terhadap anak/dewasa perempuan berumur .... tahun ini, ditemukan
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP.-----------------------
Dokter Pemeriksa,

dr.
Format Pemeriksaan Visum Pada Mayat

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
JL Syech Nawawi Al-Bantani,Cipocok Jaya,Serang-Banten
Telp.(0254) 8490911,8491118

Nomor : Serang,
Perihal : Hasil pemeriksaan luar mayat atas mayat

Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Aria Yudhistira, SpF, dokter spesialis forensik
pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Banten di Serang Banten, atas permintaan tertulis dari …., tertanggal 12-08-2012, No. Pol.:
131/Ver/VIII/2012/SEK Penj., dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas bulan
delapan tahun dua ribu dua belas, pukul tujuh lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat,
bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Daerah Banten, telah melakukan pemeriksaan luar mayat atas mayat
dengan keterangan sebagai berikut:

Nama :-----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : .-----------------------------------------------------------------------------------
Warganegara :------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------

1. Label terikat pada: ibu kaki jari kiri terbuat dari, karton berwarna Kuning dengan materai,
bertuliskan: Terlampir---------------------------------------------------------------------------------
2. Pakaian mayat:
3. Tutup/ bungkus mayat:--------------------------------------------------------------------------------
4. Perhiasan mayat:---------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat:------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada-----------------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah -------------------------------------------------------------------------------------------
8. Identifikasi khusus:------------------------------------------------------------------------------------
9. Rambut berwarna
10. Mata kanan terbuka sepuluh milimeter dan mata kiri sepuluh milimeter, selaput bening
mata jernih, teleng mata bulat, nol koma liman, warna tirai mata coklat tua, selaput bola
mata berwarna putih pucat dan selaput kelopak mata berwarna putih pucat.-----------------
11. Hidung berukuran; telinga berbentuk l------------------------------------------------------
12. Gigi-geligi:-------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, hidung,---------------------------------------------------------------------------
Dari lubang kemaluan dan pelepasan--------------------------------------------------------
14. Luka-luka:-----------------------------------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang.------------------------------------------------------
16. Lain-lain :----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat ……….

Sebab matinya orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
mayat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHAP.

Dokter tersebut diatas,

(dr. SpF)
NIP.
Format Hasil Visum Penganiayaan

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
JL. Syech Nawawi Al-Bantani,Cipocok Jaya,Serang-Banten
Telp.(0254) 8490911,8491118

Nomor : ………………………… Serang, …………

Perihal : pemeriksaan terhadap …………
Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ………………………, , dokter ……pada bagian
Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Banten, atas permintaan tertulis dari
Kepala Kepolisian …………………………........ tertanggal ……………………….., No.
Pol.: ………………………., dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
……………………………. tahun …………………., pukul ……………………… Waktu
Indonesia Barat, bertempat di bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Banten, telah
melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi ………………….., yang
menurut surat tersebut adalah :------------------------------------------------------
Nama : ………………………………..----------------------------------------------
Umur : ….. tahun.-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : ……………..-------------------------------------------------------------------
Warganegara : ……………..-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ……………...-------------------------------------------------------------------
Alamat : ………………------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar/tidak sadar; keadaan umum baik/sakit ringan/sakit
sedang/sakit berat. ------------------------------------------------------------------------------------
Korban mengaku ...................
2. Pemeriksaan fisik umum:----------------------------------------------------------------------------
Tekanan darah / mmHg; Frekuensi nadi : x/menit; frekuensi nadi : x/menit;
frekuensi nafas x/menit, suhu : o C.-------------------------------------------------------------
3. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------

4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-------------------------------------

5. Korban dipulangkan/dirawat.------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.
Dokter Pemeriksa,

dr.
 Laporan Penilaian Kinerja Unit Kerja dan Organisasi

Rumah sakit menetapkan indikator kinerja rumah sakit dan unit kerja yang terbagi
menjadi area-area indikator dan tercatat dalam rencana strategis dan kontrak kinerja unit kerja
dan RSUD Banten. Indikator-indikator tersebut berasal dari :

Tabel 17

NO Laporan Definisi Operasional Waktu Pelaporan Pengumpulan Laporan Yang Melaporkan Pemangku Kepentingan
1 Indikator Akreditasi Nasional Indikator akreditasi nasional ditetapkan Sesuai dengan maksimal tangga 10 Unit terkait yang Direktur
(KARS) oleh rumah sakit menyesuailan dengan 4 jadwal informasi setiao bulannya mendapatkan KPI
syarat yang dipersyaratkan oleh KARS periode pelaporan
yang ada pada
setiap kamus
2 Indikator Jaminan Kesehatan Indikator Penilaian program pelayanan
indikator
Nasional JKN di Rumah sakit vertikal yang
ditetapkan oleh kemetrian kesehatan
bersama BPJS. Indikaotr inin memberikan
apresiasi terhadap rumah sakit yang
membei pelayanan yang terbaik dan
mempunyai peringkat tertinggi dalam
melaksankan sistem JKN terutama dalam
kriteria sistem pendaftaran, sistem
pelayananan, sistem pengihan, serta
sistem penanganan komplain pasien JKN.

3 Indikator Khas Unit Kerja Indikator yang ditetapkan dan dipilih

menjadi indikator khas di masing-masing
unit kerja sesuai dengan renstra yag
dibuat oleh unit kerja
 Laporan mutu terkait dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPIRS)

Tabel 19
Pengumpulan Pemangku
NO Laporan Definisi Operasional Waktu Pelaporan Yang Melaporkan Metode Palaporan
Laporan Kepentingan

1 Surveilans VAP Ventilator Associated Pneumonia setiap bulan maksimal tanggal 5 ICU, NICU, Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
adalah infeksi saluran nafas bawah pada bulan Perinatologi unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
yang mengenai perenkim paru berikutnya ke tim PPI kemudian
setelah pemakaian ventilasi mekanik dianalisis setiap 3 bulan, 6
> 48 jam, dan sebelumnya tidak bulan dan setahun kemudian
ditemukan tanda-tanda infeksi dilaporkan ke Direktur dan
saluran nafas unit terkait
2 Surveilans ISK Infeksi Salurah Kemih (ISK) adalah setiap bulan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
jenis infeksi yang tejadai pada pada bulan perawatan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
saluran kemih murni atau melibatkan berikutnya ke tim PPI kemudian
bagian yang lebih dalam dari organ- dianalisis setiap 3 bulan, 6
organ pendukung saluran kemih bulan dan setahun kemudian
karena penggunaan kaeter urine > 48 dilaporkan ke Direktur dan
jam unit terkait
3 Surveilans IDO Jumlah pasien yang terinfeksi IDO / setiap bulan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
jumlah pasien yang dioperasi 100% pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
dianalisis setiap 3 bulan, 6
bulan dan setahun kemudian
dilaporkan ke Direktur dan
unit terkait
4 Surveilans HAP Hospital Acquired Pneumonia adalah per kegiatan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
infeksi akut pada parenkim paru pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
setelah pasen dirawat di rumah sakit berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
> 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan dianalisis setiap 3 bulan, 6
sebelumnya tidak mendierita infeksi bulan dan setahun kemudian
saluran napas bawah dilaporkan ke Direktur dan
unit terkait
5 Surveilans IAD infeksi Aliran darah terkait setiap bulan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
pemasangan kateter intravaskuler pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
adalah infeksi aliran darah terkait berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
pemasangan central venous catheter dianalisis setiap 3 bulan, 6
(CVC), periferal catheter, catheter bulan dan setahun kemudian
haemodialysis, arterial line, dilaporkan ke Direktur dan
peripheral inserted catheter (PICC), unit terkait
intraaortic balloon pump dengan
konfirmasi laboratorium
6 Surveilans Dekubitus adalah kerusakan kulit setiap bulan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
Dekubitus yang terjadi akibat gangguan aliran pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
darah setempat dan iritasi pada kulit berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
yang menutupi tulang menonjol, dianalisis setiap 3 bulan, 6
dimana kulit tersebut mendapatkan bulan dan setahun kemudian
tekanan dari tempat tidur, kursi roda, dilaporkan ke Direktur dan
gips, atau benda lainnya dalam unit terkait
jangka waktu yang lama selama
perawatan di RS 2 x 24 jam

7 Surveilans Plebitis Plebitis adala bagian pada daerah
lokal tusukan infus ditemukan tanda-
tanda merah seperti terbakar,
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus
sampa eksudat purulen atau
mengeluarkan cairan bila ditekan
8 Audit Kebersihan audit kepatuhan petugas melakukan setiap bulan
tangan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan
cairan tubuh dan setelah kontak
dengan lingkungan
setiap bulan maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
dianalisis setiap 3 bulan, 6
bulan dan setahun kemudian
dilaporkan ke Direktur dan
unit terkait
maksimal tanggal 5 semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
pada bulan perawatan dan unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
berikutnya poliklinik ke tim PPI kemudian
dianalisis setiap 3 bulan, 6
bulan dan setahun kemudian
dilaporkan ke Direktur dan
unit terkait

9 Audit alat Yaitu audit kepatuhan pegawai RSUD setiap bulan maksimal tanggal 5 Ruang OK, IPSRS, Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
pelindung diri Banten melakukan kepatuhan pada bulan Kamar jenazah unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
penggunaan APD pada saat dilakukan berikutnya ke tim PPI kemudian
audit dianalisis setiap 3 bulan, 6
bulan dan setahun kemudian
dilaporkan ke Direktur dan
unit terkait
10 Laporan tertusuk tertusuk jarum atau terpajan cairan setiap bulan maksimal tanggal 5 Semua ruang Direksi, Tim PPI dan Dilaporkan paling lambat
benda tajam tubuh pasien adalah kejadian dimana pada bulan perawatan, unit terkait tanggal 5 di bulan berikutnya
pegawai RSUD Banten secara tidak berikutnya poliklinik, ruang ke tim PPI kemudian
sengaja terpajan oleh cairan tubuh OK, IPSRS, Kamar dianalisis setiap 3 bulan, 6
pasien baik melalui tertusuk jarum, jenazah, bulan dan setahun kemudian
pajanan ke mukosa atau pajanan ke laboratorium dilaporkan ke Direktur dan
kulit yang tidak utuh unit terkait
 Laporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Tabel 20

Waktu Pengumpulan Pemangku

NO Laporan Definisi Operasional Yang Melaporkan Metode Palaporan
Pelaporan Laporan Kepentingan
1 Observasi Kondisi Kegiatan melakukan triwulan maksimal tanggal K3RS, unit kerja Wadir Umum dan Rekapitulasi laporan
dan perilaku tidak observasi, 10 setiap triwulan Keuangan observasi kondisi dan
aman K3 dan unit mengendalikan resiko, perilaku tidak aman
kerja merekapitulasi, dilaporkan setiap
meggrading dan triwulan lengkap
melaporkan kondisi dengan hasli risk
dan perilku tidak aman grading dan tindak
lanjut

2 insiden Kegiatan melaporkan, triwulan maksimal tanggal K3RS Wadir Umum dan rekapitulasi laporan
keselamatan Kerja merekapitulasi 10 setiap triwulan Keuangan insiden dilaporkan
pegawai dan laporan insiden K3 setiap bulan, lengkap
pengunjung pegawai dan dengan hasil risk
pengunjung. grading dan tindak
Penentuan penyakait lanjut
akibat kerja (PAK),
3 insiden kesehatan Kegiatan melaporkan, Tahunan akhir tahun K3RS Wadir Umum dan rekapitulasi laporan
Kerja pegawai dan merekapitulasi Keuangan PAK dilaporkan setiap
pengunjung laporan insiden bulan, lengkap dengan
kesehatan kerja hasil risk grading dan
pegawai. Penentuan tindak lanjut
penyakait akibat kerja
4 Sensus APAR Kegiatan melaporkan Tahunan akhir tahun K3RS Wadir Umum dan Laporan sensus APAR
hasil pendataan APAR Keuangan

5 Sensus Hidran Kegiatan melaporkan Tahunan akhir tahun K3RS Wadir Umum dan Laporan sensus Hidran
hasil pendataan Keuangan
Hidran
 LaporanTerkait Penyusunan Laporan Keuangan

Tabel 21

Waktu Pengumpulan Yang Pemangku

NO Laporan Definisi Operasional Metode Palaporan
Pelaporan Laporan Melaporkan Kepentingan
1 Realisasi Anggaran Pengumpulan laporan realisasi setiap bulan maksimal tanggal 5 Unit kerja Subag akuntansi dan Dilaporkan paling lambat
pendapatan dan belanja di unit masing- pada bulan naggran , Subag tanggal 5 di bulan
masing berikutnya perbendaharaan berikutnya
2 Pendapatan tunai dan non Laporan pendapatan tunai dan non setiap bulan maksimal tanggal 5 Unit kerja Subag akuntansi dan Dilaporkan paling lambat
tunai tunai yang berasal dari kegiatan pada bulan anggaran, Subag tanggal 5 di bulan
pelayanan berikutnya perbendaharaan berikutnya
3 Pertanggungjawaban uang laporan pertanggungjawaban setiap bulan maksimal tanggal 5 Unit kerja Subag akuntansi dan Dilaporkan paling lambat
muka operasional penggunaan uang muka operasional pada bulan anggaran, Subag tanggal 5 di bulan
berikutnya perbendaharaan berikutnya
4 Pertanggungjawaban uang laporan pertanggungjawaban per kegiatan maksimal 10 hari Unit kerja Subag akuntansi dan Dilaporkan paling lambat
muka kegiatan penggunaan uang muka operasional setelah selesai anggaran, Subag tanggal 5 di bulan
kegiatan perbendaharaan berikutnya
5 Mutasi dan sisa laporan mutasi penambahan dan setiap bulan maksimal tanggal 5 Unit kerja subag akuntansi, masing-masing unit kerja
persediaan pengeluaran persediaan beserta sisa pada bulan pengurus barang melaporkan mutasi
persediaan yang ada di akhir bulan berikutnya penambahan dan
pengurangan persediaan
beserta sisa persediaan di
masing-masing unit kerja
6 surat pengesahan laporan pengesahan peneriamaan dan setiap bulan maksimal tanggal 5 subag Direksi, subag rekapitukasi penerimaan
peneriamaan dan belanja belanja yang telah disahkan pada bulan perbendahara akuntansi dan kas yang telah diterima dan
berikutnya an anggaran, subag belanja tunai yang telah
perbendaharaan dilakukan selama satu
bulan yang telah mendapat
pengesahan
7 Laporan aktiva tetap laporan posisi aktiva tetap beserta triwulan maksimal tanggal 5 pengurus Direksi, subag Pekapitulasi piutang yang
mutasi penambahan dan pengurangan pada bulan barang akuntansi dan belum dibayar yang dimiliki
beserta penyusutannya berikutnya dari anggaran beserta mutasi
triwulan berjalan penambahan da
pengurangan serta
penentuan kualitasnya

XI

DAFTAR PUSTAKA

Join Commision Internasional, 2010, Accreditation Standars For Hospitals.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2012, Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)

Pusat Promosi Kesehatan, 2014, Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS),
Kemenkes RI

Undang Undang Republik Indonesia no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit