Anda di halaman 1dari 4

PRESENTASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : An. VCT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun

Alamat : Kecamatan Oebobo, RT/RW 10/03, Kota Kupang

Nama ibu : Ny. BL, 37 tahun. PNS

Nama ayah : Tn. M, 45 tahun, PNS

Tanggal masuk : 23-02-2017

Anamnesis

Keluhan utama: BAB encer

Ibu pasien mengeluhkan BAB pasien yang encer sebanyak sekitar 3 kali sejak 1 hari sebelum masuk ke
rumah sakit. BAB encer disertai dengan sedikit ampas, tidak ada lendir dan darah. Keluhan juga disertai
dengan muntah sebanyak 3 kali yang semuanya memuntahkan makanan. Pasien juga mengeluhkan
demam yang terjadi terus menerus sepanjang hari disertai dengan batuk dan pilek sejak 3 hari sbelumnya.

Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya kira-kira 2 minggu sebelumnya dan
sampai dirawat di rumah sakit.

Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Berat Badan : 13 Kg
- Tanda vital Suhu : 37.8˚C
HR : 120 x/m
RR : 26 x/m
- Status Medis

 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Ikterik -/-
Pupil bulat, isokhor Ø < 2cm
Mata tidak cekung, air mata +
Telinga : sekret –
Pernapasan cuping hidung : -
Sianosis peroral : -
Pembesaran KGB :-
 Leher
Pembesaran KGB :-
Retraksi suprasternal :-
Kaku kuduk :-

 Thorax
Bentuk dan gerak : simetris
Retraksi intercostal :-
Cor : BJ murni reguler
S1, S2 normal, S3, S4 (-), murmur (-)
Paru : Sonor
VBS Kiri = kanan, wheezing -/-, ronchi -/-
 Abdomen
Distensi abdomen +
Bising usus : ↑↑
Turgor kulit : Kembali agak lambat
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas
Akral : Hangat
Capillary Refill : < 2 detik
Edema (-), SIanosis (-)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium:
Parameter 22/02/2017 23/02/2017
Hb 12,1 gr/dl 12,0 gr/dl
Ht 37.0 % 37,9 %
Leuko 5.04 x 103 5.09 x 103
Diff Count
Neutrofil 37,1 % 37,9 %
Limfosit 51, 2 % 48,2 %
Monosit 8.33 % 12,0 %
Eosinofil 2.42 % 0,786 %
Basofil 1.01 % 1,17 %
RBC 4,91 x 106 4,85 x 106
MCV 75,3 78,2
MCH 24,6 24,7
MCHC 32,6 31,7

Diagnosis Kerja

Diare akut dehidrasi ringan sedang

Rencana Pengobatan

- Rencana rehidrasi tipe B untuk diare dengan dehidrasi ringan-sedang

IVFD KAEN 3B : 13 x 75cc/kgBB = 975 cc habis dalam 3-4 jam

IVFD Maintenance : 1000 + (50cc x 3) = 1150 cc/24 jam

- Ondansentron Inj. 2 mg IV (Bila muntah)

- Cefixime 100mg/5ml 2 x ½ cth

- Interlac 1 x 1 tablet

- Pulvis Bapil

Ambroxol 1/3 tab

Pseudoefedrin ½ tab

Dexamethason ½ tab

Salbutamol 1.04 mg

∫ 3.d.d Pulv 1

- Parasetamol syrup 120 mg/5ml 3x1 cth (bila demam)


Prognosis

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad functionam : Ad bonam

- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam