Identitas Pasien
Umur : 4 tahun
Anamnesis
Ibu pasien mengeluhkan BAB pasien yang encer sebanyak sekitar 3 kali sejak 1 hari sebelum masuk ke
rumah sakit. BAB encer disertai dengan sedikit ampas, tidak ada lendir dan darah. Keluhan juga disertai
dengan muntah sebanyak 3 kali yang semuanya memuntahkan makanan. Pasien juga mengeluhkan
demam yang terjadi terus menerus sepanjang hari disertai dengan batuk dan pilek sejak 3 hari sbelumnya.
Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya kira-kira 2 minggu sebelumnya dan
sampai dirawat di rumah sakit.
Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Berat Badan : 13 Kg
- Tanda vital Suhu : 37.8˚C
HR : 120 x/m
RR : 26 x/m
- Status Medis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Ikterik -/-
Pupil bulat, isokhor Ø < 2cm
Mata tidak cekung, air mata +
Telinga : sekret –
Pernapasan cuping hidung : -
Sianosis peroral : -
Pembesaran KGB :-
Leher
Pembesaran KGB :-
Retraksi suprasternal :-
Kaku kuduk :-
Thorax
Bentuk dan gerak : simetris
Retraksi intercostal :-
Cor : BJ murni reguler
S1, S2 normal, S3, S4 (-), murmur (-)
Paru : Sonor
VBS Kiri = kanan, wheezing -/-, ronchi -/-
Abdomen
Distensi abdomen +
Bising usus : ↑↑
Turgor kulit : Kembali agak lambat
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas
Akral : Hangat
Capillary Refill : < 2 detik
Edema (-), SIanosis (-)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
Parameter 22/02/2017 23/02/2017
Hb 12,1 gr/dl 12,0 gr/dl
Ht 37.0 % 37,9 %
Leuko 5.04 x 103 5.09 x 103
Diff Count
Neutrofil 37,1 % 37,9 %
Limfosit 51, 2 % 48,2 %
Monosit 8.33 % 12,0 %
Eosinofil 2.42 % 0,786 %
Basofil 1.01 % 1,17 %
RBC 4,91 x 106 4,85 x 106
MCV 75,3 78,2
MCH 24,6 24,7
MCHC 32,6 31,7
Diagnosis Kerja
Rencana Pengobatan
- Interlac 1 x 1 tablet
- Pulvis Bapil
Pseudoefedrin ½ tab
Dexamethason ½ tab
Salbutamol 1.04 mg
∫ 3.d.d Pulv 1