Anda di halaman 1dari 14

MAKALAH PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

DISUSUN OLEH :

Kelompok 11

1. EVA SOLINA PUTRI


2. EVA YUNITA
3. FITRA HADI SAUMANDIKO
4. FITRI NURUL PRAMESTI
5. HANI SYADZA SHAFIRA MAHARANY
6. INTAN AMELIA NASUTION

DOSEN : RIMA TRIYANI

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK
TAHUN 2016/2017
KATA PENGANTAR

Rasa syukur kita haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesikan tepat pada waktunya.
Tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Rima Triyani
selaku dosen mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan
bimbingan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya karena
keterbatasan pengetahuan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca demi perbaikan dalam penyusunan makalah dimasa
mendatang.

Pontianak,24 Januari 2017

Penulis
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat
sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Dokumentasii
Keperawatan adalah bukti pencatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat.(Hidayat, 2000 ). Komponen penting dalam pendokumentasian adalah
komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan
efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta
akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Salah satu bentuk kegiatan
keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai
dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar.
Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan..

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari standar dokumentasi keperawatan?
2. Apa pentingnya standar dokumentasi?
3. Apa standar tanggung jawab individu perawat profesional?
4. Apa standar asuhan keperawatan (ANA, 1973)
5. Apa lingkup tindakan keperawatan independen?
6. Apa lingkup tindakan keperawatan interdependen?
7. Apa standar tanggung jawab profesi keperawatan?
C. Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui pengertian dari standar keperawatan
2. Untuk mengetahui pentingnya standar dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui standar tanggung jawab individu perawat
profesional
4. Untuk mengetahui standar asuhan keperawatan menurut (ANA, 1973)
5. Untuk mengetahui lingkup tindakan independen
6. Untuk mengetahui lingkup tindakan interdependen
7. Untuk mengetahui standar tanggung jawab profesi keperawatan

D. Manfaat Makalah
1. Untuk mengetahui apa itu standar dokumentasi keperawatan, asuhan
keperawatan, dan lingkup tindakan.
2. Dapat menambah wawasan untuk pembaca agar mengerti tentang
standar keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan


Standar adalah pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti,
atau performa yang diharapkan. Dokumentasi adalah tindakan pencatatan data
data yang diperoleh menjadi sebuah dokumentasi yang sistematis. Dokumentasi
dalam keperawatan merupakan tindakan pencatatan data-data yang didapat dari
pasien oleh perawat dalam sebuah dokumen sistematis. Jadi, standar dokumentasi
keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
keperawatan yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi keperawatan merupakan kebijakan/garis penentuan terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran/model terhadap hal yang sama
tepat dengan akurat.
Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses
keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan
keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal. Perawat memerlukan
standar dokumentasi sebagai petunjuk arah teknik pencatatan yang benar karena
kebutuhan klien dalam pemberian asuhan keperawatan oleh perawat harus
memenuhi standar. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Standar juga perlu diobservasi sehingga
perawat sehingga pasien akan dilindungi dari kesalahan yang mungkin terjadi.
Dalam melaksanakan dokumentasi proses keperawatan perawat membutuhkan
standar, baik standar pendokumentasian pelaksanaan keperawatan yang selanjutnya
disebut standar,maupun standar keperawatan itu sendiri. Standar dokumentasi diperlukan
sebagai petunjuk dan arah dalam mengelola pencatatan kegiatan asuha keperawatan dan
membuat pola pencatatan yang tepat. Standar biasanya lingkupnya masih luas, oleh sebab
itu agar standar dapat digunakan atau dengan kata lain dapat operasional, maka standar
harus dijabarkan. Standar dapat disebut sebagai operasional bila penjabarannya jelas dan
mudah diidentifikasi bagi semua pihak yang membutuhkan atau orang-orang yang
berkepentingan,tim perawatan,profesi kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi.
Standar keperawatan mempunyai ciri utama yang didasarkan pada definisi
keperawatan dan proses keperawatan. Tujuan dari aplikasi standar terhadap semua aspek
keperawatan adalah dapat memberi petunjuk atau arah terhadap kegiatan
keperawatan,sehigga dapat tercapai dan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mutu
asuhan keperawatan.
Sesuai fungsi dokumentasi, maka siapapun yang memperoleh informasi yang
berarti melalui dokumentasi keperawatan pasti ia berharap bahwa dokumentasi
keperawatan yang didiapat akan mengikuti standart yang di tetapkan. Oleh arena
itu dikatakan bahwa dokumentasi keperawatan mencerminkan penerapan standar
praktek keperawatan.
Standar dokumentasi keperawatan tiap Negara tidaklah sama. Bisa jadi,
standar disatu Negara tidak berlaku untuk Negara lain. Namun di beberapa item
pendokumentasian bisa saja sama, khususnya yang berkaitan dengan prinsi-
prinsip keprofesian. Pembuatan standar dapat dilakukan oleh organisasi khusus.
Di amerika serikat sering disebut Nursing Board atau di Indonesia adalah
organisasi profesi itu sendiri, yaitu PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)
melalui salah satu departemennya yang mempunyai tanggung jawab mengurusi
seluk beluk yang berkaitan dengan keprofesian dan diaplikasikan kedalam
organisasi pelayanan kesehatan melalui pemerintah. Oleh sebab itu standar
dokumentasi keperawatan bersifat nasional karena ia berada pada tingkat
kebijakan-kebijakan dan dapat pula bersifat regional dan bahkan institusional,
yaitu penjabaran yang merupakan penjelasan dari kebijakan-kebijakan untuk
dapat digunakan secara operasional di tingkat institusi pelayanan kesehatan. Pada
tingkat institusi, tim pembuat standar akan menjabarkan standar dari tingkat-
tingkat kebijakan menjadi peraturan-peraturan dan prosedur-prosedur operasional.
Tim ini terdiri dari gabungan orang-orang yang terlibat dalam kelompok-
kelompok nursing audit, pembuat proses keperawatan, orang-orang yang terlibat
dalam jaminan mutu (quality assurance), pengendalian infeksi dan pendidik.
Apabila peraturan-peraturan dan prosedur-prosedur telah ditetapkan sebagai
manual untuk para staf dan perawat praktisi, maka manual ini hanya berlaku untuk
setempat atau bersifat lokal. Manual ini menjadi standar praktek keperawatan
termasuk standar dokumentasi proses keperawatan yang berlaku dan yang harus
dipatuhi oleh perawat praktisi di institusi tersebut serta diakui secara sah menurut
hukum. Peraturan dan prosedur yang dibuat, biasanya mencakup petunjuk umum
dan khusus yang meliputi :
1. Cara penulisan dokumen keperawatan, seperti : tanggal, waktu, tanda
tangan, identitas orang yang melakukan.
2. Penggunaan singkatan dan symbol yang dibakukan.
3. Cara untuk memperbaiki penulisan.
4. Daftar orang yang mempunyai otoritas untuk membuat pencatatan.
5. Cara untuk memperbaiki data yang didokumentasikan.
6. Cara untuk mencatat order secara lisan.
7. Waktu pencatatan.
8. Cara pencatatan.
9. Penggunaan bentuk catatan yang tepat
10. Prosedur pencatatan penatalaksanaan pengobatan.

B. Pentingnya Standar Komunikasi


Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap
petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar
tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
Perlunya acuan mengenai pendokumentasian agar dapat diterima, adekuat,
memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan
sebagai pembanding (Marr dan Beibing, 2001). Penegasan tentang mutu pekerjaan
seseorang perawat yang diangggap baik, tepat, dan benar yang dapat dirumuskan
sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian
penampilan kerja seorang perawat (Nursalam,2002). Penting mengikuti standar
pendokumentasian karena standar merupakan pernyataan yang absah, model yang
disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan, atau kesepakatan mengenai apa yang
memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (Nursalam,2002). Menunjukkan
pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dan
maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi
(Asrul Azwar,1994).

C. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesonal


1. Standar Asuhan Keperawatan American Nursing Association (ANA)
1973
Perawat mempunyai tanggung jawab yaitu :
1). Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk
hidup.
2). Melindungi hak pasien (privacy : rahasia).
3). Mempertahankan kompetensi dalam tindakankeperawatan dan
mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap
tindakannya.
4). Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatandiakibatkan oleh
orang lain yang tidakkompeten, tidak etis, dan ilegal.
5). Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk
menerima tanggung jawab dantugas limpah dalam tindakan
keperawatankepada kesehatan lainnya.
6). Partisipasif dalam kegiatan riset jika hakresponden dilindungi.
7). Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk
meningkatkan standar praktik/pelayanankeperawatan dan pendidikan.
8). Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga
perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
9). Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasamaterhadap
masyarakat dan tenaga kesehatanlainnya.
10). Menolak untuk memberikan persetujuan untukpromosi atau
menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.

2. Lingkup Tindakan Independen


Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan tindakan
yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.tipe dari aktivitas yang
dilaksanakan perawat secara independen dodefinisikan berdasarkan
diagnose keperawatan. Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi
dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan
keperawatn secara mandiri berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya.
a). Lingkup tindakan independen perawat meliputi:
1. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat
keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan
pasien.
2. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan atau
memulihkan kesehatan.
3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau
memulihkan kesehatan.
4. Melakanakan rencana pengukuran untuk
memotifikasi,menunjukkan,mendukung,dan mengajarkan kepada klien
atau keluarga.
5. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan di
ijinkan oleh tenaga kererawatan lain.
6. Mengevaluasi repon klien terhadap tindakan keperawatan dan
medis.
7. Partisipasi dengan consumer atau tenaga kesehatan lain dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
b). Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan
menjadi 4 :
1. Tindakan diagnostic :
a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif, keluhan
klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien.
b) Observasi dan pemeriksaan fisik,tindakan untuk mendapatkan data
data objektif yang meliputi :observasi tanda-tanda vital,pemeriksaan
fisik,berdasarkan pendekatan system atau head-to-toe melalui
pemeriksaan IPPA
c) Melakukan pemeriksaan laboratorium ederhana (Hb) dan membaca
hasil dari pemeriksaan laboratorium,rongen dan pemeriksaan
diagnostic lainnya.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi,mencegah dan
mengatasi masalah klien.misalnya pada klien dengan stroke yang tidak
sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang dilakukan
perawat dalam mencegah mencegah terjadinya gangguan integritas
kulit adalah dengan melakukan mobiliasi dan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan dan atau yang paralise.
3. Tindakan edukatif (mengajarkan)
Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui
promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya
perawat mengajarkan kepada klien Diabetes Millitus tentang cara
melakukan aktifitas yang sesuai,cara pemberian insulin,dan mengenali
tanda-tanda terjadinya hipoglikemi serta cara mengatasinya.
4.Tindakan merujuk
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam
mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan
kemampuan untuk melakukan kerjaama dengan tim keehatan
lainnya.misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya tanda
tanda tekanan intracranial yang meningkat,maka perawat harus
mengkonsultasikan atau merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk
mendapatkan penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih parah.

3. Lingkup Tindakan Interdependen


Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan yang lebih
memrlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,
misalnya pada ahli gizi, fisioterapi, tenaga sosial dan dokter. Tindakan
keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan
dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya
program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan,
penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit,
rujukan, ataupun pemulangan klien.
Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen : pada program
medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus
dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital,
penghisap sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi,
informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian
enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya.
Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu
gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien.
Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan
rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat
yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun
swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di
rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No.
YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:
1. Standar 1: Falsafah Keperawatan
2. Standar 2: TujuanAsuhan Keperawatan
3 Standar 3: Pengkajian Keperawatan
4. Standar 4: Diagnosis Keperawatan
5. Standar 5: Perencanaan Keperawatan
6. Standar 6: Intevensi Keperawatan
7. Standar 7: Evaluasi Keperawatan
8. Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan. Sedangkan standar
dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995) dalam
Nursalam (2011) adalah sebagai berikut: Standar Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
NO STANDAR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-psikososio-spriritual)
3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B. DIAGNOSIS
1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C. PERENCANAAN
1. Berdasarkan diagnosis keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,
perilaku, kondisi klien, dan/atau criteria
4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga
5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain
D.INTERVENSI
1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan
2. Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi
keperawatan
3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan
dengan ringkas dan jelas
E. EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi didokumentasikan
F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menulis pada format yang baku
2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan.
3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar
4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf
dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya
intervensi
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku