LAMPIRAN 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Nizarita

NPA IDI : 01.01.110495
No. Sertifikat Kompetensi : 2176/KDI/SK/UXV/III/2011
Periode Sertifikat Kompetensi : 5 Mei 2011
No. STR : 1121100111121552
Periode STR : 5 Mei 2011 s/d 5 Mei 2016
Alamat Rumah : Desa Cot Mancang, Kecamatan Kuta Baro
Aceh Besar

RANAH PEMBELAJARAN
Tanggal Nomor Urut Nilai
No Nama Kegiatawn Dokumen Bukti Dokumen
Kegiatan Bukti SKP
1 Simposium “Langkah Cerdas Hidup Sehat Tanpa Penyakit Jantung” Sertifikat
2013 1 6
176/SKP/SYM/IDIACEH/XI/2013
2 Workshop Elecktrocardiography Sertifikat
2013 2 4
177/SKP/WS/IDI ACEH/XI/2013
3 Pertemuan Ilmiah Respirasi Aceh (PIRA) 2015 Sertifikat
2 Mei 2015 3 4
37/SKP/SYM/IDI ACEH/IV/2015
4 Simposium “Current Osteoarthritis Management” Sertifikat
3 November 2012 4 6
183/SKP144/PWIDI-SU/X/2012
5 Seminar Sehari “Universal Access to Pneumonia Prevention and Sertifikat
21 November 2015 5 5
Care” 124/SKP/SYM/IDIACEH/XI/2015
6 Seminar Sehari “Melalui Seminar umbuh Kembang Dyspepsia dan Sertifikat
Alergi Pada Anak Kita Tingkatkan Profesionalisme Dokter Anak 18 Januari 2014 03/SKP/SYM/IDI ACEH/2014 6 6
Indonesia”
7 Peserta dan Panitia “New Solution in Management of Pediatric Sertifikat
1 Desember 2013 6 7
Emergency” 167/SKP/SYM/IDIACEH/XI/2013
8 Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) Sertifikat
19-23 Juni 2013 7 10
870/175/V/2013
9 Workshop “Diabetes and Cardiovascular Problem” Sertifikat
26 Januari 2012 8 8
68/SKP/SYM/IDI ACEH/XI/2011
10 Dinner Simposia “ Early Insulinization Is There an added Sertifikat
27 Januari 2012 9 3
Advantage” 69/SKP/SYM/IDI ACEH/XI/2011
11 Peserta Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region Sertifikat
entitled “ State Art : Common Problems in Endocrinology & 27-28 Januari 2012 67/SKP/SYM/ IDI ACEH/XI/2011 10 14
Diabetes”
12 Workshop “Chest X-Ray Made Easy” Sertifikat
29 Maret 2012 11 10
16/SKP/WS/IDI ACEH/II/2012
13 Simposium AIMS 2012 “New Art & Science in Internal Medicine” Sertifikat
30 Maret 2012 12 6
32/SKP/SYM/IDI ACEH/II/2012
14 Simposium AIMS 2012 “New Art & Science in Internal Medicine” Sertifikat
30-31 Maret 2012 13 12
14/SKP/SYM/IDI ACEH/II/2012
15 Simposium “Update Management in Vertigo and Migraine Sertifikat
14 April 2012 14 6
Prevention” 13/SKP/SYM/IDI ACEH/II/2012
16 Workshop SEPSIS Sertifikat
14 Juni 2012 15 10
35/SKP/WS/IDI ACEH/IV/2012
17 Simposium “New Challenges and Solutions in Tropical Infectious Sertifikat
15-16 Juni 2012 16 12
Disease” 36/SKP/SYM/IDI ACEH/IV/2012
18 Simposium dan workshop “COPD & Cardiovaskular Problem Sertifikat
2013 17 12
Update” 69/SKP/SYM/IDI ACEH/IV/2013
19 Simposium “Pengalaman Klinis Pendekatan Multi Disiplin Pada Sertifikat
13 Januari 2013 18 6
Infeksi Berat yang Mengancam Nyawa” 02/SKP/SYM/IDI ACEH/I/2013
20 Simposium “Penatalaksanaan Terkini Penyakit Saluran Napas Atas – Sertifikat
1-2 Februari 2013 19 3
THT” 29/SKP/SYM/IDI ACEH/I/2013
21 Simposium Eye Emergency (Improving Management of Sertifikat
Ophthalmology Emergency in Primary, Secondary, and Tertiary 3 Februari 2013 33/PERDAMI-ACEH/XII/12 20 6
Health Facilities”
22 Workshop “Step by Step of Insulin Therapy” Sertifikat
28-30 Maret 2013 07/WS/IDI ACEH/2013 21 6

23 Dinner Simposium AIMS 2013 Sertifikat

28-30 Maret 2013 22 10
06/SKP/SYM IDI ACEH/1/2013
24 Simposium “Update in diagnosis & Treatment in Internal Medicine Sertifikat
28-30 Maret 2013 23 10
with Interactive Symposia” 06/SKP/SYM IDI ACEH/1/2013
25 Simposium Pediatric Emergency “ New Solution in Management of 1 Desember 2013 Sertifikat 24 1
 Pediatric Emergency” (Panitia) 167/SKP/SYM/IDI
ACEH/XI/2013
26 Simposium Pediatric Emergency “ New Solution in Management of Sertifikat
Pediatric Emergency” (Peserta) 1 Desember 2013 167/SKP/SYM/IDI 25 6
ACEH/XI/2013
27 Peserta The 10th Sumatera Opthalmologyst Meeting “Update and Sertifikat
Interesting Issues in Opthalmology with Special Emphasize on 6-8 Februari 2014 26 8
Cataract”
28 Seminar Sehari “Diagnosis dan Penatalaksanaan Batuk Kronik Sertifikat
24 Mei 2014 27 3
Berulang Pada Anak dan Syok pada Anak” 46/SKP/SYM/IDI ACEH/V/2014
29 Simposium AGEHU 2014 Sertifikat
13-14 Juni 2014 28 8
43/SKP/SYM/IDI ACEH/V/2014
30 Workshop “Recent Management of Gastrointestinal and Liver Sertifikat
13-14 Juni 2014 29 4
Problem” 44/SKP/WS/IDI ACEH/V/2014
31 Simposium Emergency Sertifikat
29 November 2014 30 8
19/IX/PERDATINACEH/2014
32 Peserta Basic Training CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Sertifikat
27-28 Februari 2015 31 3
Dialysis) 17/SKP/SYM/IDI ACEH/II/2015
33 Seminar Sehari “Memahami Lebih Lanjut Tentang GERD, Batuk Sertifikat
4 April 2015 32 4
Kronik Berulang dan Sindrom Nefrotik pada Anak” 30/SKP/SYM/IDI ACEH/III/2015
Total SKP 256

 RANAH PROFESIONAL
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Praktek Dokumen Bukti No. Urut Nilai
Dokumen Bukti
SKP
1 Tugas jaga Poli Kebidanan & Ginekologi 2012 (Juli-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 33 6
2 Tugas jaga Poli Kebidanan & Ginekologi 2013 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 34 1
3 Tugas jaga IGD 2013 (Februari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 35 11
4 Tugas jaga IGD 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 36 12
5 Tugas jaga IGD 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 37 12
6 Tugas jaga IGD 2016 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 38 1
7 Menangani pasien Poli Kebidanan &
2012 (Juli-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 38 12
Ginekologi
8 Menangani pasien Poli Kebidanan &
2013 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 38 2
Ginekologi
9 Menangani pasien IGD 2013 (Februari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 38 22
10 Menangani pasien IGD 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 38 24
11 Menangani pasien IGD 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 39 24
12 Menangani pasien IGD 2016 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 39 2
13 Menangani pasien di ruang Rawat Inap 2013 (Februari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 39 10
14 Menangani pasien di ruang Rawat Inap 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 39 12
15 Menangani pasien diruang rawat inap 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 39 12
16 Menangani pasien diruang rawat inap 2016 (Januari) RSIA surat Ket Direktur 40 1
17 Interpretasi hasil lab dasar 2012 (Juli-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 40 3
18 Interpretasi hasil lab dasar 2013 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 40 6
19 Interpretasi hasil lab dasar 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 40 6
20 Interpretasi hasil lab dasar 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 40 6
21 Interpretasi hasil lab dasar 2016 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 41 0,5
22 Tindak Diagnostik EKG 2013 (Februari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 41 5,5
23 Tindak Diagnostik EKG 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 41 6
24 Tindak Diagnostik EKG 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 41 6
25 Tindak Diagnostik EKG 2016 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 41 0,5
26 Pembuatan Visum et Repertum 2013 (Februari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 42 11
 27 Pembuatan Visum et Repertum 2014 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 42 12
28 Pembuatan Visum et Repertum 2015 (Januari-Desember) RSIA Surat Ket Direktur 42 12
29 Pembuatan Visum et Repertum 2016 (Januari) RSIA Surat Ket Direktur 42 1
Total SKP 239,5

 RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
1 Tim Kesehatan pada 27 Juli 2014 Surat Tugas Direktur
43 1
kegiatan Malam Takbiran Nomor : Peg.800/ST/089/2014
2 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
17 Agustus 2014
kegiatan Indoor dalam Nomor : Peg.800/ST/096/2014 44 1
Pkl. 10.30 s/d selesai
Rangka HUT RI Ke-69
3 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
kegiatan Upacara 17 Agustus 2014 Nomor : 45 1
Penurunan Bendera HUT Pkl. 16.30 s/d selesai Peg.800/ST/095/2014
Kemerdekaan RI ke 69
4 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
kegiatan Acara Pembukaan 19 Agustus 2014 Nomor : 46 1
MTQ KORPRI Nasional II Peg.800/ST/100/2014
5 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
kegiatan MTQ KORPRI Nomor :
Nasional II 19 s/d 24 Agustus 2014 Peg.800/ST/103/2014 47 1

6 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur

kegiatan Jalan Santai HUT Nomor :
ke-15 Dharma Wanita 21 Desember 2014 48 1
Peg.800/ST/180/2014
Persatuan
 7 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
kegiatan Kesiapsiagaan 10 26 Desember 2014 Nomor : 49 1
tahun Tsunami Aceh Peg.800/ST/182/2014
8 Tim Kesehatan pada Surat Tugas Direktur
kegiatan Pawai Takbiran 23 September 2015 Nomor : 50 1
Peg.800/ST/09/2015
Total SKP 8

 RANAH PENGEMBANGAN ILMU

No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti

Total SKP

 RANAH PUBLIKASI ILMIAH

No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
Total SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)

 Ranah Pembelajaran :......................SKP
 Ranah Profesional :......................SKP
 Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi :......................SKP
 Ranah Pengembangan Ilmu :......................SKP
 Ranah Publikasi Ilmiah :......................SKP
TOTAL :......................SKP

………………………,……………20...
Note : No. Dokumen Bukti adalah
Nomor yang dicantumkn di setiap dokumen bukti
yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

(………………………..)
Verifikator