Anda di halaman 1dari 2

R/I/KB/08 REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI KLINIK KB

BULAN :

TANGGAL NO. SERI KARTU HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KASUS HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

PELAYANAN
PEMBERIAN PEMASANGAN PEMBERIAN ULANG
PENCABUTAN
INFORMED PB MENURUT ULANG KONTRASEPSI ULANG KELUARGA KET.
JUMLAH KELUARGA
CONSENT METODE KOMPLIKASI KEGAGA GANTI PRA S DAN
LAMA BARU NAMA ALAMAT UMUR ANAK PRA S DAN CARA KE
(UNTUK IUD, KONTRASEPS BERAT LAN KS I
HIDUP KS I
MOW, MOP & I IUD IMPLANT IUD IMPLANT PIL SUNTIKAN KONDOM
IMPLANT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

IUD (I)

MOW (OW)
JUMLAH
HASIL MOP (OP)
PELAYA
KONDOM (K)
NAN
PESERTA IMPLANT (IPN)
KB
SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH