Anda di halaman 1dari 9

UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Tn. Syamsuri Ruang : Poli Mata


Autoanamnesis Umur : 56 th Kelas : -

Nama Lengkap : Tn. Syamsuri


Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 04 September 1961
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Yani Lrg. Kenari No. 61 RT. 16 RW. 04
Silaberanti Plaju, Palembang

Jenis Kelamin : Laki-laki


Pendidikan : SMP
Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M
Dokter Muda : Putri Indah Sari, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2017

Keluhan Utama :
Penglihatan sering terasa pedas pada kedua mata sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan :
Mata berair

1. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 21 November 2017 dengan
keluhan penglihatan sering terasa pedas pada kedua mata sejak 2 bulan yang lalu.
Mata kanan dan kiri sering berair. Pada saat mata berair pasien juga mengeluh
penglihatan langsung kabur dan berbayang, tetapi ketika mata sudah tidak berair
lagi penglihatan kembali normal.
Keluhan disertai gatal pada kedua mata. Mata perih ketika melihat cahaya
matahari. Mata silau, mata merah, sakit kepala disangkal. Pasien mengaku pada
saat bangun tidur dipagi hari sering keluar kotoran dikedua mata namun hanya

1
2

sedikit. Pasien mengaku pernah menggunakan kacamata baca yang dibeli diluaran
namun pasien tidak mengetahui ukuran kacamatanya. Riwayat pengobatan
sebelumnya hanya menggunakan kacamata baca.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga ada (kakak kandung)
 Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal

Nama : Tn. Syamsuri Ruang : Poli Mata


PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 56 tahun Kelas : -

Status Generalis
3

Keadaan Umum : Baik


Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Laju Napas : 21 x/menit
- Suhu : 36,5°C

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/40 PH (+) 20/30 20/30 PH (+) 20/25
2. Tekanan Intra Okuler N+0 N+0
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Orthophoria Orthophoria
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas (+) Baik (+) Baik
Bawah (+) Baik (+) Baik
Temporal (+) Baik (+) Baik
Temporal atas (+) Baik (+) Baik
Temporal bawah (+) Baik (+) Baik
Nasal (+) Baik (+) Baik
4

Nasal atas (+) Baik (+) Baik


Nasal bawah (+) Baik (+) Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
5

Edema (-) (-)


Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
6

Leukokoria (-) (-)


16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi Tidak dilakukan
Refleks fundus (-) (-)
Papil
- warna papil (-) (-)
- bentuk (-) (-)
- batas (-) (-)
Retina
- warna (-) (-)
- perdarahan (-) (-)
- eksudat (-) (-)
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang :
Autorefraktometer
7

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Tn. Syamsuri Ruang : Poli Mata


PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 56 tahun Kelas : -
Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 21 November 2017 dengan
keluhan penglihatan sering terasa pedas pada kedua mata sejak 2 yang lalu. Mata
kanan dan kiri sering berair. Pada saat mata berair pasien juga mengeluh
penglihatan langsung kabur dan berbayang, tetapi ketika mata sudah tidak berair
lagi penglihatan kembali normal.
Keluhan disertai gatal pada kedua mata. Mata perih ketika melihat cahaya
matahari. Pasien mengaku pada saat bangun tidur dipagi hari sering keluar kotoran
dikedua mata namun hanya sedikit. Pasien mengaku pernah menggunakan
kacamata baca yang dibeli diluaran namun pasien tidak mengetahui ukuran
kacamatanya. Riwayat pengobatan sebelumnya hanya menggunakan kacamata
baca.
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, visus OD 20/40
PH maju menjadi 20/30 dan visus OS 20/30 PH maju menjadi 20/25, pada limbus
kornea ODS arkus senilis (+).

Daftar Masalah:
 Mata kanan dan kiri sering terasa pedas, berair
8

 Tekanan darah 140/80 mmHg


 Visus
- OD 20/40 PH ada kemajuan
- OS 20/30 PH ada kemajuan
 Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)

Kemungkinan Penyebab Masalah :


 OD Miopia
 OS Astigmatisme Miopia Compositus
 ODS Presbiopia

Nama : Tn. Syamsuri Ruang : Poli Mata


RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 56 tahun Kelas : -
1. Medikamentosa :
 Dextran 70 0,1%, Hypromellose 0,3% 4 x 1 tetes ODS
 β-carotene 10% 30 mg, Vit C 200 mg, Vit E 50 mg, Zinc 15 mg,
Selenium 25 mg 1 x 1 tab pada pagi hari
 Kacamata dengan ukuran
- OD : S – 0,25 add S + 2,50
- OS : S – 0,25 C – 0,25 Axis 180° add S + 2,50
2. Edukasi
 Beritahu pasien bahwa pasien harus memakai kacamata
 Apabila ukuran kacamata sudah tidak nyaman pasien bisa mengukur
kacamata lagi
 Makan makanan yang bergizi terutama yang mengandung vitamin A
atau β-carotene

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Putri Indah Sari, S.Ked


9

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M


Dokter Pembimbing : dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M
Tanggal : 23 November 2017

Tanda tangan,

(dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M)