Anda di halaman 1dari 15

LEMBAR STATUS PASIEN

A. Subjective
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Usia :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Periksa :

2. Identitas Suami
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :

3. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Onset :
2) Lokasi :
3) Kuantitas :
4) Kualitas :
5) Faktor Memperberat :
6) Faktor Memperingan :
7) Keluhan Lain :
8) Kronologis :

c. Riwayat Penyakit Dahulu


1) Riwayat diabetes mellitus :
2) Riwayat alergi :
3) Riwayat hipertensi :
4) Riwayat operasi nonginekologik :
5) Riwayat rawat inap :
6) Riwayat jantung :
7) Riwayat asma :
8) Riwayat TB :
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Riwayat keluhan yang sama :
2) Riwayat diabetes mellitus :
3) Riwayat penyakit jantung :
4) Riwayat hipertensi : :
5) Riwayat asma :
e. Riwayat Sosial Ekonomi

f. Riwayat Menstruasi
1) Menarche :
2) Dismenorhea :
3) Siklus Menstruasi : teratur / tidak, panjang siklus
4) Lama haid :
5) Metroragia :
6) Menoragia :
7) HPHT (terakhir dri tanggal brp smpe brp) :
g. Riwayat Perkawinan, kapan? Berapa lama? Berapa kali?

h. Riwayat Kontrasepsi

i. Riwayat Obstetri
1) G P A :
2) Punya anak berapa?
3) Kehamilan keberapa?
4) Proses persalinan?
5) Dibantu siapa?
6) Riwayat kuretase :
j. Riwayat Ginekologik
1) Riwayat operasi ginekologik :
2) Riwayat keputihan :

B. Objective
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
4. Berat badan :
5. Tinggi badan :
6. TFU :
7. Leopold
a. Leopold I :
b. Leopold II :
c. Leopold III :
d. Leopold IV :
e. Auskultasi DJJ
Frekuensi :
Regularitas :
8. Status Generalis
a. Kepala : mesosefal, VT (-)
1) Mata : CA (-/-), SI (-/-)
2) Telinga : discharge (-)
3) Hidung : discharge (-)
4) Mulut : sianosis (-)
b. Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)
Deviasi trakhea (-)
pembesaran limfenodi (-)

c. Thorax
1) Paru
a) Inspeksi : tampak datar, simetris
b) Palpasi : tidak ada ketertinggalan gerak
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi: suara dasar vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing (-)
2) Cor
a) Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V 2 jari linea mid clavicula sinistra
b) Palpasi :pulsai parasternal (-), pulsasi epigastrica (-)
e) Perkusi : batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
batas kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri bawah SIC V 2 jari linea mid clavicula sinistra
c) Auskultasi: S1>S2, takikardi, murmur (-), gallop (-)
d. Abdomen
1) Inspeksi : tampak datar
2) Auskultasi : bising usus (+) normal
3) Palpasi : massa padat di hipokondriaka dextra, immobile
Sebesar telur angsa, berbenjol-benjol
4) Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
e. Punggung
1) Costovertebrae : deformitas (-)
2) Ginjal : nyeri ketok costovertebrae (-)
3) Coxae : deformitas (-)
f. Extremitas
1) Superior : oedem (-/-)
2) Inferior : oedem (-/-)
g. Genitalis Externa : perdarahan pervaginam (-), flour albus (-)
h. Pemeriksaan Reflek Extrimitas
1) Reflek Fisiologis : superior (+/+), inferior (+/+)
2) Reflek Patologis : superior (-/-), inferior (-/-)
i. Turgor Kulit : < 1 detik
j. Akral : hangat
k. Status Vegetatif : BAB (+), BAK (+), Flatus (+)
l. Vaginal Toucher : benjolan pada serviks, portio anterior terdapat benjolan, tidak
mudah rapuh dan tidak mudah berdarah, CVT telur angsa, mobilitas cukup.

Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
a. Darah lengkap
Hb : 10 g/dl (12-16) ↓
Hematokrit : 32 % (37-47) ↓
Trombosit : 698.000 /µl (150.000 – 450.000) ↑
MCV : 66,1 fL (79 – 99) ↓
MCH : 20,4 pg (27 – 31) ↓
MCHC : 30,9% (33 – 37) ↓
RDW : 27,5 % (11,5 – 14,5) ↑
Eosinofil : 4,8 % (2-4) ↑
Batang : 0 % (2-5) ↓
Segmen : 74,2 % (40-70) ↑
Limfosit : 12,3 % (25 – 40) ↓
Monosit : 8,4% (2-8) ↑

RESUME
1. ANAMNESIS
Ny. Jemi umur 46 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, regio
hipokondriaka dextra dan sinistra yang dirasakan sudah sejak 5 bulan lalu. Nyeri perut
dirasakan terus menerus, sepanjang hari dan mengganggu aktifitas. Nyeri bertambah jika
pasien merasa kelelahan. Nyeri hilang setelah pasien mengompres perutnya dengan air hangat
dan mengkonsumsi obat analgesik. Keluhan penyerta yang dirasakan yaitu lemas, berat badan
menurun, nafsu makan menurun dan nyeri pada panggul. Sebelumnya pasien didiagnosis
terkena typhus dan maag kronis, namun karena nyeri perut yang terus-menerus, pasien
dikonsultasikan ke dokter lain dan di USG di Rumah Sakit Harapan Indah. Hasil USG
menunjukkan kesan mioma uteri sehingga pasien dirujuk ke RSMS.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi. Riwayat penyakit keluarga berupa
keluhan yang sama, hipertensi, diabetes melitus dan asma disangkal.
Pasien pertama kali haid pada usia 19 tahun. Menikah pertama kali pada usia 16
tahun. Saat haid sering merasa nyeri, sebelum menderita penyakit ini, siklus haidnya teratur,
lama tiap haid 7 hari. Namun untuk haid beberapa bulan ini, pasien mengaku lama haidnya
menjadi bertambah lama, bertambah banyak pula darah haid yang dikeluarkan hingga pasien
pernah berganti pembalut 8 kali dalam sehari. Pasien juga mengeluhkan setelah haid selese,
beberapa hari kemudian haid kembali selama 2-3 hari, kemudian berhenti.
Alat kontrasepsi pasien yang pertama adalah KB susuk, kemudian menggantinya
dengan KB pil dan 10 tahun terakhir ini menggunakan KB IUD yang sudah dilepas pada
Januari 2011.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan massa padat di regio hipokondriaka dextra,
immobile, sebesar telur angsa dan berbenjol-benjol. Pada pemeriksaan vaginal toucher
didapatkan benjolan pada serviks, portio anterior terdapat benjolan, tidak mudah rapuh dan
tidak mudah berdarah, ukuran massa sebesar telur angsa dan mobilitasnya cukup.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin menurun (10 g/dl), hematokrit menurun 32 %, trombosit meningkat
698.000 /µl. pada hasil USG didapatkan tampak uterus membesar, whorle like appearance
kesan mioma uteri.

C. Assessment
P5A0 46 tahun dengan mioma uteri dan hipertensi grade I

D. Plan
1. Rencana Diagnosis
a. EKG
b. Foto Thorax
c. HbsAg
2. Rencana Terapi
a. Perbaikan keadaan umum
b. Transfuse PRC, Hb tingkatkan sampai lebih dari 10 gr/dl
c. IVD RL 30 tpm
d. Ketonolac 3x1 amp (stop)
e. Asam Mefenamat 3x500 gram
f. Aspilet (stop)
3. Monitoring
Cek darah lengkap post transfusi
4. Edukasi
a. Memberikan informasi dan penjelasan mengenai penyakit yang diderita.
b. Memberikan informasi dan penjelasan tentang pengobatan.
c. Memberi informasi dan penjelasan tentang pemeriksaan fisik dan penunjang yang
dilakukan.
d. Memberi penjelasan tentang prognosis penyakit yang diderita.

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Sri Ambarwati Nama Suami : Sudori
Umur : 36 tahun Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Sokayasa RT 3 RW 4 No.4 (Belakang apotik Jayanti) Berkoh
Purwokerto Selatan

`` `Tanggal periksa poliklinik : 11 Desember 2012

Tanggal masuk bangsal : 11 Desember 2012

B. Subyektif
Ny. S, 36 tahun, G 4 P 3 A 0 , usia kehamilan 30 minggu, menikah 1 kali, usia menikah 20
tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, BB : 76 kg, TB: 155 cm. Pasien biasa datang ke
poliklinik kebidanan untuk pemeriksaan Antenatal Care di RS Margono Soekarjo dengan:
1. Keluhan Utama : tekanan darah tinggi 160/100 mmHg
Sebelum pasien memakai KB suntik, pasien tidak memiliki riwayat hipertensi.
Hipertensi dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien berhenti memakai KB
suntik. Setelah itu pasien hamil. Tanggal 11 Desember 2012 pasien datang ke poliklinik
margono untuk ANC yang didapatkan hasil bahwa tekanan darahnya tinggi, sehingga
dianjurkan untuk rawat inap. Pasien tidak merasakan pusing, tidak merasa nyeri kepala,
tidak merasa nyeri tengkuk, tidak merasa mata berkunang – kunang, tidak ada kejang -
kejang.
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menstruasi Teratur
b. Siklus 28 hari
c. Durasi 5 hari
d. Nyeri saat menstruasi disangkal
e. HPHT : lupa
3. Riwayat Perkawinan :
a. Pekawinan pertama
b. Lama perkawinan 20 tahun
c. Usia menikah 16 tahun
4. Riwayat Obstetri:
G 4 P 3 A 0 : kehamilan keempat, partus 3 kali, tidak ada riwayat abortus
a. Kehamilan pertama :
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 20 tahun
Pertolongan persalinan : bidan
Cara persalinan : persalinan normal (spontan)
Berat lahir : 3,1 kg
b. Kehamilan kedua :
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 8 tahun
Pertolongan persalinan : bidan
Cara persalinan : persalinan normal (spontan)
Berat lahir : 2,8 kg
c. Kehamilan ketiga :
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 6 tahun
Pertolongan persalinan : bidan
Cara persalinan : persalinan normal (spontan)
Berat lahir : 2,7 kg
5. Riwayat ANC :
Pasien kontrol kehamilan secara teratur setiap bulan di bidan.
Tidak ada pesan khusus
Sudah suntik vaksin TT
6. Riwayat KB : KB suntik
7. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat hipertensi
b. Riwayat DM disangkal
c. Riwayat penyakit jantung disangkal
d. Riwayat asma disangkal
e. Riwayat alergi obat-obatan disangkal

C. Obyektif
Tanggal pemeriksaan : 12 Desember 2012, jam 11.00 WIB
1. Keadaan Umum : membaik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg (Tekanan darah turun karena dalam pengobatan)
Nadi : 76x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5o Celsius
BB : 76 kg
TB : 155 cm
4. Status Generalis
No. Pemeriksaan Temuan
1 Kepala
Mata Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
isokor dengan diameter 3mm/3mm
Telinga Serumen -/-
Hidung Septum nasi di tengah, sekret -/-
Mulut Sianosis (-) tonsil (T1/T1), lidah tremor (-)
2 Leher Inspeksi Tidak tampak pembesaran tiroid maupun kelenjar
getah bening
Palpasi Tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar
getah bening
3 Thorax
Mammae Membesar, areola hiperpigmentasi
Paru Inspeksi Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi Pengembangan dada simetris dalam keadaan statis
dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri
Perkusi sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi suara napas vesikuler; ronkhi -/-; wheezing -/-
Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V sinistra
Perkusi Kanan atas SIC 2 linea parasternalis dekstra
Kanan atas SIC 2 linea parasternalis sinistra
Kiri atas SIC 4 linea parasternalis dekstra
Kiri bawah SIC 5 2 jari linea mid clavicula sinistra
Auskultasi bunyi jantung I dan II regular
aritmia (-) murmur (-); gallop (-)
4 Abdomen Inspeksi Cembung seperti perut katak
Palpasi Leopold I : TFU 26cm, teraba bulat besar
lunak (bokong)
Usia Kehamilan=8/7 x 26 = 29,7 = 30 minggu
Leopold II : Tahanan memanjang di sebelah
kiri(Punggung kiri), teraba bagian kecil di sebelah
kanan
Leopold III : Bulat Keras 1 buah (kepala)
Leopold IV :-
Perkusi Pekak janin
Auskultasi Bising usus (+) normal, DJJ 132 x/menit (11-11-
11) punctum max 5 cm dari sinistra umbilicus

5 Ekstremitas Akral Hangat

Status Ginekologi
INSPEKSI
Vulva :perlukaan (-), massa (-), pus (-),tidak terlihat adanya sedikit cairan jernih
tidak berbau, tidak ada perdarahan
Pertumbuhan dan pola pertumbuhan rambut pubes: bentuk segitiga dengan basis
diatas/bentuk V, peradangan (-)
Klitoris : pembesaran (-)
Labia mayor dan minor: simetris, perlukaan (-), edem (-), massa (-)
PALPASI
Meatus uretra : infeksi (-), pus (-), darah (-)
Introitus vagina : darah (-) discharge (-)
Hymen : tidak utuh
Kelenjar bartholini: tanda infeksi (-) kista (-) pus (-)
PEMERIKSAAN INSPEKULO
Vagina :dinding licin, mukosa merah muda, discharge (-) luka (-)
Servik uteri : warna merah muda dan permukaan halus, OUE tertutup

Status Vegetatif
BAB (+)
BAK (+)
Flatus (+)
5. Pemeriksaan USG
Janin tunggal, preskep, DJJ baik, plasenta fundus depan, AK cukup, biometri, sesuai UK 30
minggu, TBJ 1600, kesan hamil 30 minggu
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hematologi
1) Darah lengkap
Hemoglobin ↓ 11,1 g/dl (12,0-16,0)
Leukosit 13720 /uL (4800-10800)
Hematokrit ↓ 35 (37-47)
Eritrosit ↓ 4,1 10^6/uL (4,2-5,4)
Trombosit 330ribu /uL (150-450ribu)
MCV 83,9 fL (79,0 - 99,0)
MCH 28,5 pg (27,0 – 31,0)
MCHC 33,9 (33,0 – 37,0)
RDW 12,2 (11,5 – 14,5)
MPV 9,7 fL (7,2 – 11,1)
Hitung jenis
Basofil 0,1 (0,0 – 1,0)
Eosinofil ↓1,3 (2,0 – 4,0)
Batang ↓0,00 (2,00 – 5,00)
Segmen 78,7 (40,0 – 70,0)
Limfosit ↓14,4 (25,0 – 40,0)
Monosit 5,5 (2,0 – 8,0)
PT 13,0 detik (11,5 – 15,5)
APTT 25,7 detik (25 – 35)
2) Kimia klinik
Urin lengkap
a. Fisis
warna Kuning Kuning muda-tua
Kejernihan Agak keruh Jernih
Bau Khas Khas
b. Kimia
Berat Jenis 1,025 (1,010 – 1,030)
PH 5,5 (4,6 – 7,8 )
Leukosit 500 Negatif
Nitrit Positif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Normal Normal
Keton 40 Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin +1 Negatif
Eritrosit 5 Negatif
c. Sedimen
Eritrosit 0-1 Negatif
Leukosit 10 - 15 Negatif
Epitel 5-8 Negatif
Silinder Hialin Negatif Negatif
Silinder Lilin Negatif Negatif
Granuler Halus Negatif Negatif
Granuler Kasar Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif
Trikomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

D. Assesment
Diagnosis :
G 4 P 3 A 0, Usia 36 tahun, Usia Kehamilan 30 minggu.
Janin Tunggal Hidup Intra Uteri.
Presentasi Kepala, Punggung kiri.
Belum inpartu dengan riwayat Hipertensi Kronis
Belum ada His

E. Planning Of Therapy
MgSO 4 jika TD > 150/ 90
Dexamethasone
Nifedipin 3 x 10 jika masih hipertensi