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ARTICLE IN PRESS
Fisioterapia2010;32(2):89–98
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REVISIÓN
a
Hospital Nacional de Parapléjicos, Grupo Función Sensitivo-Motora, Toledo, España
b
E. U. Enfermerı́a y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, España
0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.09.002
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90 J. Gómez-Soriano, J. Taylor
Sı́ntomas Descripción
Hipertonı́a Aumento anormal del tono muscular. Clı́nicamente se percibe como una sensación de resistencia aumentada
al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decúbito y relajado.
Espasmos Contracción muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patrón en flexión o en extensión y pueden
llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente.
Clonus Contracción muscular rı́tmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele
ocurrir a una frecuencia caracterı́stica de entre 4 y 8 Hz.
Hiperreflexia Aumento exagerado de la función refleja, tanto propioceptiva como cutánea del paciente, debido a una falta
de inhibición de las vı́as descendentes o medulares
Coactivación Consiste en la contracción involuntaria y simultánea de grupos musculares antagonistas debido a una
muscular disminución en los mecanismos de inhibición recı́proca. Esta actividad patológica puede interferir en el
movimiento normal y su funcionalidad.
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Espasticidad después de la lesión medular 91
Por último, también se asocian trastornos mecánicos en las espasticidad (como la hipertonı́a) o a desencadenar los
fibras musculares (atrofia, alteraciones de la viscoelastici- problemas neurológicos de forma directa14.
dad), que pueden contribuir al mantenimiento de la Asimismo, según muestra la figura 1, la presencia de
alguno o varios de estos mecanismos fisiopatológicos
descritos anteriormente pueden estar asociados al
desencadenamiento de los diversos sı́ntomas de la
espasticidad presentes tras la lesión medular (fig. 1).
4
3
Valoraciones clı́nicas
Lesión
Tratamiento de
fisioterapia
Establecer objetivos Establecer objetivos
Según esta teorı́a, cuando el movimiento cesa, los puentes resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas
cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece, isocinéticas, inhibición de la actividad electromiográfica
explicando ası́ la falta de efectos a largo plazo con una sola durante el movimiento25 y una mejora en los sistemas
sesión de movilizaciones. inhibitorios medulares26. Sin embargo, en otros estudios no
Por otra parte, varios autores han afirmado que estas se logró demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumento
teorı́as están incompletas, ya que varias publicaciones, de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en
además de los meramente musculares, demuestran otros pacientes con parálisis cerebral espástica29. Por otra parte,
mecanismos fisiopatológicos en el sistema nervioso central. también se debe de tener en cuenta una buena ejecución de
De esta forma, se ha cuantificado un aumento en la la técnica, ya que si no se realiza correctamente, puede
modulación inhibitoria de los circuitos propioceptivos en favorecer la aparición de osificaciones de las partes blandas
ratas con lesión medular completa26 y en lesionados en torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas que
medulares espásticos27. Asimismo, Rosche et al28 constata- podrı́an limitar el recorrido articular5. Según nuestra
ron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reducción de la onda experiencia, una forma de minimizar estas complicaciones
F, cuyo tamaño es una medida directa de la excitabilidad de es la ejecución manual de la cinesiterapia, dejando la
las motoneuronas alfa. ejecución mecánica para ciertos casos puntuales.
Ante estas evidencias, parece lógico pensar que las A pesar de los efectos mencionados anteriormente, se
movilizaciones pasivas actúan sobre el componente mecá- debe tener en cuenta el escaso número de estudios
nico y neurológico de la espasticidad, provocando una realizados y la dificultad de cegar a unos pacientes a los
mejora constatada por la cuantificación de diversas varia- que se interviene de una forma activa, lo que conlleva un
bles: reducción en la escala Ashworth27, disminución de la alto componente subjetivo30. Debido a esto, quedan aún
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94 J. Gómez-Soriano, J. Taylor
varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecución excitabilidad de los reflejos osteotendinosos6 o la resistencia
necesario para conseguir un efecto antiespástico, la al estiramiento muscular pasivo42 durante perı́odos cortos
velocidad del movimiento aplicado o la duración del efecto de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5).
conseguido. Los mecanismos de actuación de la crioterapia sobre la
espasticidad no están claros. Se piensa que el efecto es
debido a una acción sobre el sistema nervioso central6,
Estiramientos
posiblemente por la activación de los receptores cutáneos,
ya que la disminución de la excitabilidad refleja se produce
El estiramiento de la musculatura espástica, junto con la
antes de que la fibra muscular haya conseguido descender su
cinesiterapia, es una de las técnicas más empleadas para el
temperatura41, aunque también se ha identificado cierto
tratamiento de la espasticidad31,32. A pesar de que la
efecto sobre los husos neuromusculares44.
aplicación mecánica de los estiramientos es la más
Frente a todas las ventajas del frı́o, también debemos
empleada en investigación, ofreciendo intervenciones con-
tener en cuenta que los lesionados medulares espásticos
troladas y reproducibles, los estiramientos manuales son los
también pueden tener asociados otros problemas, como
más utilizados en la práctica clı́nica, ya que, como sucede
dolor neuropático o alteraciones de la sensibilidad, por lo
con la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectos
que podrı́an padecer alodinia o hiperalgesia al frı́o. En estos
adversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidad
casos, debido a la molestia provocada, podrı́amos encontrar
debido a una intensidad excesiva31.
resultados paradójicos al conseguir un ligero aumento de la
Los estiramientos consisten en una puesta en tensión de
hipertonı́a del paciente o la provocación de espasmos13. A
los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la
pesar de estos pacientes puntuales, las sesiones de
viscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estruc-
crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio
turales del músculo32. De esta forma, los objetivos de los
de la sesión de tratamiento, aprovechando sus rápidos y
estiramientos en los pacientes espásticos se centran en
breves resultados como anticipo y preparación para
normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la
desarrollar otras técnicas, como cinesiterapia, ejercicios
extensibilidad de los tejidos blandos y promover la
funcionales o el entrenamiento de la marcha41,45.
funcionalidad24.
En un reciente artı́culo31, Bovend’Eerdt et al exponen la
multitud de parámetros que puede llegar a presentar esta Electroestimulación
técnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad de
tensión ejercida sobre el músculo), velocidad de ejecución,
A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes eléctricas
duración de la tensión aplicada, repeticiones por sesión y el
con fines terapéuticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenne
número de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores,
consiguió cambios en la espasticidad tras el empleo de
resulta difı́cil establecer algún tipo de consenso en cuanto a
estimulación neuromuscular46. A partir de este trabajo, ha
la eficacia de los estiramientos en pacientes espásticos31.
surgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contra-
Aun ası́, se puede afirmar que se han encontrado efectos
dictorios, en los que parece confirmarse cierta eficacia
positivos en una sola sesión, como la disminución de la
temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46).
rigidez del tobillo33, mejoras del recorrido articular34,35, la
De esta forma, se pueden encontrar varias técnicas o tipos
espasticidad percibida y la escala Ashworth35, además de
de corrientes, cada una de ellas justificada mediante un
una disminución en el tamaño de los reflejos propiocepti-
mecanismo fisiológico diferente, pero todas encaminadas a
vos36. Por el contrario, muy pocos artı́culos reflejan los
un mismo fin: la reducción de la espasticidad.
efectos sobre la espasticidad de un programa de estira-
Estimulación del músculo agonista. El mecanismo por los
mientos llevado a cabo durante varias sesiones, como se
que la estimulación del mismo músculo espástico puede
trabaja normalmente en la clı́nica37–39, o correlacionan el
llegar a reducir el nivel de espasticidad no está definido. Por
efecto conseguido con la duración del estiramiento, aunque
una parte, se piensa que la utilización de corrientes de baja
existen indicios que sugieren que ante estiramientos más
frecuencia sin modular provoca una contracción tetánica
prolongados, se consiguen efectos de mayor duración31.
rı́tmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al músculo6.
Sin embargo, otros estudios han vinculado la reducción de la
Crioterapia espasticidad con la activación de la inhibición recurrente a
través de las células de Renshaw, mecanismo reducido en los
A pesar de que en la práctica clı́nica diaria no es muy pacientes con esta patologı́a47. Lo cierto es que muy pocos
utilizada, la aplicación de frı́o localizado como medida estudios han profundizado en el empleo de esta técnica, y
antiespástica ha sido aceptada por la comunidad cientı́fi- causa de ello podrı́a ser la alta variabilidad de resultados
ca6,40,41. Los métodos que se pueden emplear para esta presentados dependiendo la sintomatologı́a asociada a la
práctica son la inmersión en agua frı́a, la aplicación de hielo, espasticidad del paciente48.
bolsas de frı́o o el uso de sprays42. De esta forma, teniendo Estimulación de la musculatura antagonista. Esta técnica
en cuenta la dificultad de inmersiones analı́ticas de consiste en la electroestimulación neuromuscular del
musculatura espástica y la limitación de los sprays ante músculo antagonista al músculo espástico, que normalmente
pulverizaciones prolongadas, la aplicación de hielo y las se encuentra atrofiado o limitado6. El mecanismo de
bolsas de frı́o son las medidas de crioterapia más aconse- actuación propuesto se basa en la inhibición recı́proca, por
jadas para combatir la espasticidad. El uso de esta técnica la que una contracción de un músculo agonista provoca la
en perı́odos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye relajación de su antagonista. Mediante este método, Levine
fenómenos asociados a la espasticidad, como el clonus43, la et al49 consiguieron una disminución de espasticidad en los
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Espasticidad después de la lesión medular 95
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