1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik (luka - klien mengatakan, “nyeri insisi operasi) pada luka operasi terutama jika bergerak seperti berjalan” - Skala nyeri 4– 5 (nyeri sedang)
DO : - Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. - Klien mengekspresikan rasa nyeri ketika berjalan - Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya/nyeri.
2. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif dan
- Klien mengatakan, “ dijalan Paparan lingkungan lahir saya ada luka jahitan. patogen DO : - Terlihat balutan luka diperut bawah.
3. DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi
- Klien mengatakan, “saya tentang perawatan post tidak makan telur, daging operasi dan perawatan maupun ikan, takut lukanya bayi lama sembuh” - Klien mengatakan belum mendapatkan penyuluhan tentang perawatan post operasi DO : - Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. - Klien tertarik dengan informasi yang diberikan perawat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri akut b.d Agen injury fisik (luka insisi operasi) 2. Resiko infeksi b.d Tindakan invasif dan Paparan lingkungan patogen 3. Kurang pengetahuan tentang perawatan post operasi dan perawatan bayi b.d Kurangnya informasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
19 Okt 05 Dx 1 10.00 - Melakukan pengkajian lokasi, S: karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri luka kualitas, intensitas atau berat dan post operasi dengan skala 4, faktor presipitasi nyeri nyeri bertambah ketika klien - Menciptakan suasana yang berjalan nyaman dengan meminimalkan O: stimulasi lingkungan - Klien masih tampak - Mengajarkan tekhnik menahan nyeri ketika berjalan relaksasi dan distraksi untuk - TD : 110/70 mmHg N : 80 mengurangi nyeri x/menit - Memberikan penjelasan - Klien dapat tentang penyebab timbulnya mendemonstrasikan tekhnik nyeri relaksasi untuk mengurangi - Mengkaji pengalaman nyeri individu terhadap nyeri, keluarga A: Masalah teratasi sebagian dengan nyeri kronis P : Lanjutkan intervensi - Memberi dukungan terhadap Kaji keefektifan tindakan kemampuan klien perawatan nyeri
19 Okt 05 Dx 2 10.10 S: - Menerapkan Klien mampu menjelaskan tindakan pencegahan universal tanda-tanda infeksi ketika melakukan kegiatan O: - Memantau suhu tubuh dan - Suhu afebris denyut nadi - Produksi lochea - Menjaga kebersihan tempat sanguinolenta tidur dan lingkungan perawatan - Tanda vital dalam batas - Mengangkat jahitan luka post normal TD : 110/70 mmHg N operasi separuh : 80 x/menit - Merawat luka post A: Masalah teratasi sebagian operasi dengan cara steril. P : Lanjutkan intervensi - Memantau produksi lochea, Pantau tanda-tanda infeksi pantau kondisi vagina - Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 19 Okt 05 Dx 3 10.20 S: Mengkaji tingkat pengetahuan Klien mengatakan sudah klien. mengerti cara perawatan ibu Menjelaskan kepada klien nifas pentingnya nutrisi untuk Klien menyatakan penyembuhan luka kemauannya untuk makan Menjelaskan kepada klien protein hewani untuk meningkatkan input O: protein. Klien dapat menjelaskan Menjelaskan tentang cara cara merawat ibu nifas perawatan ibu nifas dan post A: Masalah teratasi sebagian operasi P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi Melakukan diskusikan tentang baru lahir perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI 1. Nyeri akut b.d agen NOC: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri injuri fisik (luka asuhan keperawatan selama - Kaji secara komphrehensif tentang insisi operasi) 3x24 jam pasien mampu nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan untuk onset, durasi, frekuensi, kualitas, Mengontrol nyeri dengan intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor indikator: presipitasi Mengenal - factor-faktor observasi isyarat-isyarat non verbal penyebab nyeri dari ketidaknyamanan, khususnya dalam Mengenal onset nyeri ketidakmampuan untuk komunikasi secara Melakukan tindakan efektif pertolongan non-analgetik - Berikan analgetik sesuai dengan Menggunakan analgetik anjuran Melaporkan - gejala-gejala Gunakan komunikiasi terapeutik agar kepada tim kesehatan pasien dapat mengekspresikan nyeri Mengontrol nyeri - Kaji latar belakang budaya pasien - Tentukan dampak dari ekspresi nyeri Keterangan: terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu 1 = tidak pernah dilakukan makan, aktifitas kognisi, mood, 2 = jarang dilakukan relationship, pekerjaan, tanggungjawab 3 =kadang-kadang dilakukan peran 4 =sering dilakukan - Kaji pengalaman individu terhadap 5 = selalu dilakukan nyeri, keluarga dengan nyeri kronis pasien - Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Menunjukan tingkat nyeri- Berikan dukungan terhadap pasien dan Indikator: keluarga Melaporkan nyeri - Berikan informasi tentang nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan Melaporkan lamanya tindakan pencegahan episode nyeri - kontrol faktor-faktor lingkungan yang Mengekspresi nyeri: wajah dapat mempengaruhi respon pasien Menunjukan posisi terhadap ketidaknyamanan (seperti: melindungi tubuh temperatur ruangan, penyinaran, dll) kegelisahan - Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri perubahan respirasi rate - Ajarkan penggunaan teknik non- perubahan Heart Rate farmakologi (seperti: relaksasi, guided Perubahan tekanan Darah imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi Perubahan ukuran Pupil panas-dingin, massase) Perspirasi - Evaluasi keefektifan dari tindakan Kehilangan nafsu makan mengontrol nyeri - Modifikasi tindakan mengontrol nyeri Keterangan: berdasarkan respon pasien 1 : Berat - Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 2 : Agak berat - Anjurkan pasien untuk berdiskusi 3 : Sedang tentang pengalaman nyeri secara tepat 4 : Sedikit - Beritahu dokter jika tindakan tidak 5 : Tidak ada berhasil atau terjadi keluhan - Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif - Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri Pemberian Analgetik - Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan - Berikan obat dengan prinsip 5 benar - Cek riwayat alergi obat - Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan - Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan - Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri - Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik - Monitor reaksi obat dan efeksamping obat - Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya - Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)
2. Risiko infeksi b.d Setelah dilakuakan asuhan Kontrol Infeksi
tindakan invasif, keperawatan selama 2x24 Bersikan lingkungan setelah digunakan paparan lingkungan jam pasien dapat oleh pasien patogen memperoleh Ganti peralatan pasien setiap selesai 1.Pengetahuan:Kontrol tindakan infeksi Batasi jumlah pengunjung Indikator: Ajarkan cuci tangan untuk menjaga - Menerangkan cara-cara kesehatan individu penyebaran infeksi Anjurkan pasien untuk cuci tangan - Menerangkan factor-faktor dengan tepat yang berkontribusi dengan Gunakan sabun antimikrobial untuk penyebaran cuci tangan - Menjelaskan tanda-tanda Anjurkan pengunjung untuk mencuci dan gejala tangan sebelum dan setelah meninggalkan - Menjelaskan aktivitas ruangan pasien yang dapat meningkatkan Cuci tangan sebelum dan sesudah resistensi terhadap infeksi kontak dengan pasien Keterangan: 1 : tidak pernah Lakukan universal precautions 2 : terbatas Gunakan sarung tangan steril 3 : sedang Lakukan perawatan aseptic pada semua 4 : sering jalur IV 5 : selalu Lakukan teknik perawatan luka yang 2.Status Nutrisi tepat - Asupan nutrisi Ajarkan pasien untuk pengambilan urin - Asupan makanan dan cairan porsi tengah - Energi Tingkatkan asupan nutrisi - Masa tubuh Anjurkan asupan cairan yang cukup - Berat badan Anjurkan istirahat Keterangan: Berikan terapi antibiotik 1 : sangat bermasalah Ajarkan pasien dan keluarga tentang 2 : bermasalah tanda-tanda dan gejala dari infeksi 3 : sedang Ajarkan pasien dan anggota keluarga 4 : sedikit bermasalah bagaimana mencegah infeksi 5 : tidak bemasalah
3. Kurang 1. Pengetahuan : proses 1. Pembelajaran : proses penyakit
pengetahuan penyakit - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang tentang perawatan - Mengenal nama penyakit penyakit ibu nifas dan - Deskripsi proses penyakit - Jelaskan patofisiologi penyakit dan perawatan post - Deskripsi faktor penyebab bagaimana kaitannya dengan anatomi dan operasi b/d atau faktor pencetus fisiologi tubuh kurangnya sumber - Deskripsi tanda dan gejala- Deskripsikan tanda dan gejala umum informasi - Deskripsi cara penyakit meminimalkan - Identifikasi kemingkinan penyebab perkembangan penyakit - Berikan informasi tentang kondisi - Deskripsi komplikasi klien penyakit - Berikan informasi tentang hasil - Deskripsi tanda dan gejala pemeriksaan diagnostik komplikasi penyakit - Diskusikan tentang pilihan terapi - Deskripsi cara mencegah - Instruksikan klien untuk melaporkan komplikasi tanda dan gejala kepada petugas Skala : 1 : tidak ada 2. Pembelajaran : prosedur/perawatan 2 : sedikit - Informasikan klien waktu pelaksanaan 3 : sedang prosedur/perawatan 4 : luas - Informasikan klien lama waktu 5 : lengkap pelaksanaan prosedur/perawatan 2. Pengetahuan : prosedur - Kaji pengalaman klien dan tingkat perawatan pengetahuan klien tentang prosedur yang - Deskripsi prosedur akan dilakukan perawatan - Jelaskan tujuan prosedur/perawatan - Penjelasan tujuan - Instruksikan klien untuk berpartisipasi perawatan selama prosedur/perawatan - Deskripsi langkah-langkah- Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan prosedur setelah prosedur/perawatan - Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan prosedur - Deskripsi alat-alat perawatan Skala : 1 : tidak ada 2 : sedikit 3 : sedang 4 : luas 5 : lengkap
Dokumen Serupa dengan Analisa Data Dan Diagnosa Keperawatan
