Anda di halaman 1dari 1

Identitas Orang Tua :

Identitas Anak :
Umur Anak :
RT :
1. Ibu Melahirkan Kemarin Melahirkan / ANC Dimana?
a. Bidan
b. Dokter
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Tidak ANC
2. Penyulit Kehamilan ada / tidak
a. Panggul Sempit
b. PP
c. Serotinus
d. Sunsang
e. Tidak ada
3. Berat Badan Bayi Saat Lahir ?
a. <2500
b.> 2500
4. Umur kehamilan saat lahir ?
5. Apakah Anak diberi imunisasi lengkap
6. Asi Ekslusif / tidak?
7. Apakah anak diberi MP ASI? Bila Diberi >6 Bulan/ < 6 Bulan
8. Apakah ada kelainan bawaan / tidak

Anda mungkin juga menyukai