Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU JALUR PRESTASI

beri √ pada pilihan:


Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281  Rapor
Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
 Seni & Olahraga
E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)


Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan
menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan
jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................


2. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki
4. Status :  Kawin  Tidak Kawin  Duda/Janda
5. Agama :  Islam  Katolik  Kristen
 Budha  Hindu  Lain-lain
6. Kewarganegaraan :  WNI  WNA
7. Alamat Surat : .........................................................................................................................................
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

8. Alamat Asal : .........................................................................................................................................


Kabupaten/Kota : .........................................................................................................................................
Propinsi : .........................................................................................................................................
9. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ...........................................................................
10. Alamat E-mail : ........................................................................................................................................
11. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................................................
Tingkat Pendidikan :  Tidak lulus SD  SD  SLTP  SMA  Diploma
 Sarjana Muda  Sarjana  Magister  Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : ......................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : ......................................................................................................................


Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................
Propinsi : ......................................................................................................................

3. Jurusan:

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta


SMK Teknik
SMA/MA IPA   Jurusan....................................
 
SMK Ketrampilan
SMA/MA IPS   Jurusan....................................
 

SMA/MA Bahasa   SMF  


Lain-lain
SMK Ekonomi   .................................................
 

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

 Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ……………………………..
 Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya…


D. Program Studi Yang Dipilih

Fakultas Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II Pilihan III


Keguruan dan Bimbingan dan Konseling S1   
Ilmu Pendidikan
Pendidikan Agama Katolik S1   
Pendidikan Guru Sekolah Dasar S1   
Pendidikan Bahasa Inggris S1   
Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia S1   
Pendidikan Sejarah S1   
Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan
Pendidikan Ekonomi
S1   
Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan
Pendidikan Akuntansi
S1   
Pendidikan Matematika S1   
Pendidikan Fisika S1   
Pendidikan Biologi S1   
Pendidikan Kimia S1   
Ekonomi Akuntansi S1   
Manajemen S1   
Ekonomi S1   
Sastra Sastra Indonesia S1   
Sastra Inggris S1   
Sejarah S1   
Sains dan Teknik Elektro S1   
Teknologi
Teknik Mesin S1   
Teknik Informatika S1   
Matematika S1   
Farmasi Farmasi S1   
Psikologi Psikologi S1   

E. Sumber informasi tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata Dharma


Saya mendapat informasi dari (pilihan boleh lebih dari 1)
 Pihak yang mengenal USD
 Alumni USD
 Pameran (Expo) Pendidikan
 Website USD (Internet)
 Media Massa: Koran, Majalah, Radio, TV
 Media Informasi: Baliho, Spanduk, Poster, Brosur
 Lain-lain, sebutkan: .................................................................................................................................................................

PERNYATAAN:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( ……………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan