Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Lombok Utara
Di ,-
Gangga

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Dengan ini mengjukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat pada :

Nama Rumah Sakit / Instansi :

Alamat :

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 679/MENKES/SK/V/2003 tentang

Registrasi dan Izin Praktek Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi KTP yang masih belaku;

2. Fotokopi Ijazah S1 Keperawatan, atau Ijazah Pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui Pemerintah;
3. Surat Keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan tempat kerja,
khusus Ahli Madya Keperawatan;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Gangga, 20

Yang Memohon,

( )