BAB I

LAPORAN KASUS

Nama Peserta : Presenter :

dr. Nur Fitri Margaretna dr. Nur Fitri Margaretna
Nama Wahana : Pendamping :
RSU Islam Harapan Anda Tegal 1. dr. Ayu Amelia, Sp. A, M. Kes
2. dr. Namira
TOPIK : Diare Cair Akut
Bronkopneumonia
Tanggal (Kasus) : 28 September 2017
Nama Pasien : No. RM : 457288
An. MRAF
Tanggal Presentasi : Pendamping :
1. dr. Ayu Amelia, Sp. A, M. Kes
2. dr. Namira
Tempat Presentasi :
OBJEKTIF PRESENTASI
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi :
Anak usia 1 tahun dibawa ke IGD pada hari kamis dengan keluhan muntah ± 3kali disertai
dengan BAB cair ± 5 kali warna kuning tanpa lendir dan darah, demam ± 7 hari (sejak kamis
malam minggu kemarin), batuk berulang ± 1 bulan.
Tujuan :
Mengetahui segala aspek tentang penyakit pasien dan penanganannya
Bahan
 Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Bahasan
Cara  Presentasi
 Diskusi  E-mail  Pos
Membahas dan Diskusi

1
 HASIL PEMBELAJARAN
A. SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama:
BAB cair disertai muntah
2. Keluhan Penyerta:
BAB cair ±5x/hari, muntah ± 3 kali, batuk berulang ± 1 bulan, pilek
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang anak laki-laki berusia1 tahun 7 bulan, berat badan 7.4
kilogram, dibawa ke IGD pada hari kamis (28/9/2017) dengan keluhan
BAB cair frekuensi ± 5 kali warna kuning tanpa lendir dan darah.
Sebelum mencret anak juga mengalami muntah ± 3 kali, banyaknya ¼
gelas belimbing, isi makanan dan cairan, muntah menyemprot (-). Pada
awalnya anak rewel dan terus menerus menangis disertai tambah
sering menetek dengan minum sangat bernafsu (kehausan), namun
sejak 5 jam terakhir, anak mulai malas menetek dan nafsu untuk
minum berkurang serta tampak lemas.
Menurut ibu, anaknya juga mengalami demam terus menerus,
terkadang tinggi. Demam dirasakan ± 7 hari sejak kamis malam
minggu kemarin (21/9/2017). Riwayat kejang disangkal. Ibu pasien
mengatakan anak batuk berulang ± 1 bulan dan pilek, namun tidak
disertai sesak nafas dan tidak mimisan. Ibu pasien juga mengatakan
bahwa selama 2 bulan ini berat badan anak tidak mengalami
peningkatan. Nafsu makan dan minum pasien juga berkurang.
Buang air kecil normal seperti biasa, anak masih mau minum tapi
menurun dari biasanya, anak juga terlihat lemas. Nyeri saat buang air
kecil disangkal. Sehari-hari menurut ibu pasien, keluarga meminum air
dari sumur yang telah dimasak atau air galon. Seluruh alat makan
dicuci menggunakan air sumur yang sama. Botol susu dicuci dengan
menggunakan air biasa, namum terkadang air mendidih.

2
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pernah diderita
sebelumnya disangkal
b. Riwayat alergi susu, makanan, dan obat disangkal
c. Riwayat trauma sebelumnya disangkal
d. Riwayat pengobatan tuberkulosis paru selama 6 bulan disangkal
e. Riwayat asma disangkal
f. Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal
b. Riwayat alergi susu, makanan, dan obat disangkal
c. Riwayat pengobatan tuberkulosis paru selama 6 bulan disangkal
d. Riwayat asma disangkal
e. Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru disangkal
6. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat ke tenaga kesehatan dan ketika panas anak
diberikan obat penurun panas yang dibeli di apotik.
7. Sosial Ekonomi:
Dalam kehidupan sosial di masyarakat, keluarga pasien dapat
dikatakan mengalami hubungan yang baik dengan masyarakat lainnya.
Dalam kegiatan di masyarakat misalnya posyandu, ibu pasien
mengaku rutin datang untuk menimbang berat badan anak dan
imunisasi. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai. Biaya pengobatan
dengan Kartu Indonesia Sehat.
8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal:
Ante Natal Care (ANC) di dokter, dilakukan secara teratur lebih dari 4
kali selama masa kehamilan, mendapat imunisasi TT 2 kali. Riwayat
penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, darah
tinggi, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat trauma dan
perdarahan selama kehamilan disangkal. Selama hamil ibu mendapat
vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat minum jamu-jamuan

3
 disangkal. Kehamilan lewat bulan atau serotinus disangkal. Ibu makan
dan minum sesuai anjuran bidan dan dokter.
9. Riwayat Kelahiran:
Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 usia 26 tahun, hamil 40 minggu.
Anak lahir ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis,
riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal,
ketuban jernih dan jumlahnya banyak, riwayat kuning disangkal. Berat
badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir ibu tidak ingat. Warna air
ketuban ibu juga tidak tau. Diketahui ibu tidak ada penyulit saat
persalinan.
10. Riwayat Pemeliharaan Postnatal:
Anak kontrol kesehatan, imunisasi, perkembangan, dan pertumbuhan
di dokter dan dinyatakan tidak ada kelainan bawaan.
a. Riwayat imunisasi:
Jenis 1 2 3 4
Polio 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
BCG 2 bulan
DPT-HB-Hib 1 2 bulan
DPT-HB-Hib 2 3 bulan
DPT-HB-Hib 3 4 bulan
Hepatitis B <24 jam
PCV - - - -
Rotavirus - - -
Influenza - - - -
Campak 9 bulan
MMR -
Tifoid
Hepatitis A
Varisela -
HPV
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
b. Riwayat makan dan minum anak: anak diberikan ASI eksklusif
tanpa makanan tambahan apapun sampai usia 6 bulan. Setelah
usia 6 bulan, anak diberikan tambahan susu formula.
Kesan: ASI eksklusif dan pemberian makanan sesuai usia

4
 c. Riwayat perkembangan:
1) Motorik kasar
a) Usia 4 bulan sudah bisa mengangkat kepala
b) Usia 8 bulan sudah bisa merangkak
c) Usia 11 bulan sudah bisa berdiri namun terkadang
terjatuh
2) Motorik halus
a) Usia 6 bulan sudah bisa menggapai benda
b) Usia 10 bulan sudah bisa memukulkan 2 benda
(saling disentuhkan)
3) Bahasa: sudah bisa mengoceh dan menyebutkan nama
4) Sosial: berespon terhadap orang yang baru dikenal dan
sudah bisa tersenyum
d. Riwayat pertumbuhan:
1) BB lahir : 3000 gram
2) BB sekarang : 7400 gram

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: tampak lemas, malas menetek
b. Kesadaran: kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
c. Tanda Vital
1) RR: 24 x/menit
2) Nadi: 100 x/menit, regular
3) Suhu: 39.40C (axiler)
4) BB: 7.4 kg
d. Status Generalis
1) Kepala: mesocephal
2) Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (+/+)
3) Hidung: discharge (-), nafas cuping hidung (-)

5
 4) Mulut: bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-),
ulkus (-), bibir kering (+)
5) Telinga: disharge (-)
6) Leher: pembesaran kelenjar getah bening (+)
7) Thoraks: simetris, retraksi (-)
8) Jantung: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
9) Paru: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing
(-/-)
10) Abdomen: cembung, bising usus (+) meningkat, supel,
turgor kulit kembali lambat, nyeri tekan (-)
11) Ekstremitas:
Superior Inferior
Edema - -
Akral hangat hangat
Sianosis - -
Cap refill 1 detik 1 detik

2. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM DARAH
28 September 2017 (13.43)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 11.2 g/dl 11.8-15.0
Hematokrit 32.9 % 35-43
Eritrosit 4.70 jt/uL 4.00-5.30
Leukosit 10240 Ribu/uL 4500-13500
Trombosit 241000 ribu/uL 150000-440000
MCH 23.8 Pg 22.0-34.0
MCV 70 fL 69.0-93.0
MCHC 34 g/dL 32.0-36.0
Hitung Jenis
Netrofil 53.5 % 32-52
Limfosit 38.4 % 30-60
Monosit 7.8 % 2-8
Eosinofil 0.1 % 1-3
Basofil 0.2 % 0-1
Golongan darah O
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 90 mg/dL 60-100
Sero Imunologi

6
 IgM Salmonella 2 No unit 0-2 : negatif
(TUBEX TF) Negatif >2-<4 : borderline
4-10 : positif

C. ASSESMENT
Prolonged fever e.c suspek Tuberkulosis (TB) Paru dd Infeksi Saluran
Kemih (ISK), Diare cair akut dehidrasi ringan sedang

D. PLAN
1. IGD
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi paracetamol 3-4 x 80mg
c. Injeksi ondansentron 4mg 3x1/3 ampul
d. Per oral L-Bio 1x1 sachet
e. Per oral Zink 1x20 mg tablet
f. Konsul Dokter Spesialis Anak
2. Hasil Konsul dr. Ayu Amelia, Sp. A
a. Infus RL 10 tpm
b. Injeksi Ceftriaksone 2x400mg
c. Injeksi Antrain 4-5x80mg (kalau perlu)
d. Injeksi Deksametason 3x1/3amp
e. Per oral Zink 1x20mg tablet
f. Per oral L-Bio 1x1 sachet
g. Program Radiologi Thoraks AP Lateral

7
 E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Jumat. 29 September 2017 (12.00)
Subjektif Objektif Assesment Plan
Batuk (+), pilek (+), KU: sakit sedang Prolonged fever e.c suspek TB Paru a. Infus RL 10 tpm
BAB cair (+) 3 kali, Kesadaran: CM dd ISK, b. Inj. Ceftriaksone 2x400mg
lendir (-), darah (-), N: 100 x/m Diare cair akut c. Inj. Antrain 4-5x80mg (k/p)
demam (-) RR: 22 x/m d. Inj. Deksametason 3x1/3amp
S: 36.90C e. PO Zink 1x20mg tab
Mata: cekung (-/-) f. PO L-Bio 1x1 sch
Bibir: kering (-) g. Konfirmasi hasil radiologi thoraks
Leher: pembesaran KGB (+) AP Lateral
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+),
ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: turgor kembali cepat, bising
usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, capillary refill
<2detik

8
 Hasil Pemeriksaan X-Ray Thoraks
Jumat. 29 September 2017

Gambaran: Kesan:
Infiltrat paracardial (+) Bronkopneumonia

9
Sillhoute sign (+)
Cor CTR < 0,56

Sabtu. 30 September 2017 (09.00)

dr. Ayu Amelia, Sp. A
Subjektif Objektif Assesment Plan
Batuk (+), pilek (+), KU: sakit sedang Prolonged fever e.c suspek TB Paru a. Infus RL 10 tpm
BAB (-), demam (-), Kesadaran: CM dd ISK, b. Inj. Ceftriaksone 2x400mg
makan (+) sedikit N: 102 x/m Diare cair akut c. Inj. Antrain 4-5x80mg (k/p)
RR: 21 x/m d. Inj. Deksametason 3x1/3amp
S: 36.70C e. Zink 1x20mg tab
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), f. L-Bio 1x1 sch
ronkhi (+/+), wheezing (-/-) g. Salbutamol sirup 3x2ml
h. Nebulizer combivent ½ amp + NaCl
0.9% 2ml / 12 jam
i. Konfirmasi hasil radiologi thoraks
AP Lateral

10

Subjektif
Batuk (+), pilek (+), BAB
cair (+) 2 kali, demam (-),
makan (+) sedikit
Subjektif
Batuk (+), pilek (-), BAB
(-), demam (-), makan (+)
Minggu, 1 Oktober 2017 (10.00)
dr. Yanuar, Sp. A
Objektif Assesment Plan
KU: sakit sedang Bronkopneumonia a. Infus RL 10 tpm
Kesadaran: CM Diare cair akut b. Inj. Ceftriaksone 2x400mg
N: 110 x/m c. Inj. Antrain 4-5x80mg (k/p)
RR: 24 x/m d. Inj. Deksametason 3x1/3amp
S: 36.20C e. Zink 1x20mg tab
Mata: cekung (-/-) f. L-Bio 1x1 sch
Bibir: kering (-) g. Nebulizer combivent ½ amp + NaCl 0.9%
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi 2ml / 12 jam
(+/+), wheezing (-/-) h. Salbutamol sirup 3x2ml
Abdomen: turgor kembali cepat, bising usus
(+) normal
Ekstremitas: akral hangat, cap. refill <2detik
Minggu, 2 Oktober 2017 (12.00)
Objektif Assesment Plan
KU: sakit sedang Bronkopneumonia a. Zink 1x20mg tab
Kesadaran: CM Diare cair akut b. L-Bio 1x1 sch
11
N: 110 x/m c. Salbutamol sirup 3x2ml
RR: 24 x/m d. Erytromysin 3x ½ cth
S: 36.20C e. Paracetamol sirup 3x1 cth
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), f. Boleh pulang
wheezing (-/-)

12