BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan April Tahun 2017 Sesuai dengan Keputusan Mentri
Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012 Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin Apotek
Rumah Sakit, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Penanggung Jawab Yang Lama:

Nama : Amaliyah, S.Si, Apt
No STRA : 19740810/SIPA-31.72/2013/2.0525
Alamat : Jl.Hadiah Kompleks Djakarta Lloyd No.3-C RT 10 RW 03 Kel. Jelamber
kec.Grogol Petamburan Jakarta Barat

Nama Rumah Sakit : Yadika Pondok Bambu

Alamat : Jl Pahlawan Revolusi no 47 Pondok Bambu Jakarta Timur

B. Apoteker Penanggung jawab yang baru :

Nama : Mumfasiroh Saputri
No STRA : 19850114/STRA-UMP/2008/21889
Alamat : Mangunweni, Kemusuk RT 03/02 kec.Ayah kab.Kebumen Jateng
Alamat Domisili : Perum.Puri Gading Alam Raya 2 RT 05/09 Jatimelati kec.Pondok Melati,
Kota Bekasi
Nama Rumah Sakit : Yadika Pondok Bambu
Alamat : Jl Pahlawan Revolusi no 47 Pondok Bambu Jakarta Timur

C. Dengan Disaksikan Oleh:

Nama : Dewi Vinolia
Jabatan : Apoteker Farmasi Pusat

Telah melakukan Penyerahan :

1. Resep- Resep Dari tanggal 1 April 2015 sampai dengan tanggal 31 Maret 2017 Berjumlah
547.897 lembar resep
2. Lampiran SK Direktur kepada Apoteker Penanggung jawab yang baru
3. Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci –kunci lemari
penyimpanan terdiri dari: kunci lemari narkotik rawat jalan dan rawat inap Instalasi
farmasi.
4. Obat – obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir. Kunci-
kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya terdiri dari:
kunci lemari psikotropik rawat jalan dan rawat inap instalasi farmasi.
5. Stok opname bulan Maret 2017 (stok awal di bulan April sebagai tanggung jawab awal
Apoteker baru di RS Yadika Pondok Bambu)
6. Lain lain yang dianggap perlu
 Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Jakarta Timur

2. Satu sebagai arsip.

Jakarta, 6 April 2017

Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Penanggung jawab yang baru, Apoteker Penanggung jawab yang lama

Mumfasiroh Saputri, S.Farm, Apt Amaliyah,S.Si, Apt

SAKSI – SAKSI:

1. Wadir RS Yadika Pondok Bambu

2. HRD RS Pondok Bambu