LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

TULANG DI RUANG MAWAR RS ISLAM MUHAMMADIYAH PONOROGO

Oleh:
KELOMPOK 3

1. Ria Indah Puspita

2. Muhaimin
3. Tria Rosa Romadhona
4. Eva Setya Rahayu

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2017
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 30 Mei 2017 No. Register : 013782

Jam Pengkajian : 13.00 Wib Tgl. MRS : 30 Mei 2017

Ruang/Kelas : Mawar/ 2A

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Pensiun
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Soekarno Hatta
Keniten Ponorogo

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Supardi
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Lelaki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Soekowati
Hubungan dengan Klien : Anak
kandung
II. KELUHAN UTAMA

1. keluhan Utama Saat MRS

Klien mengeluh ada benjolan di lutut sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri

III. DIAGNOSA MEDIS

CA Tulang

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum MRS : Klien mengeluh ada benjolan dilutut sebelah kanan sejak 4 bulan. Awalnya
benjolan itu kecil namun lama-kelamaan membesar hingga diameternya 10
cm. Klien mengeluh kesulitan berjalan karena nyeri dan tidak berdiri lama.
Nafsu makan menurun dan berat badan menurun drastis dari 75 kg menjadi
50 kg selama 3 bulan terakhir
MRS : Klien masuk di UGD dengan terpasang infus RL. Kemudian klien dibawa
ke Ruang Mawar. Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengeluhkan nyeri
pada lutut sebelah kanan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pada umur 30 klien pernah bekerja di bagian radiologi klinik Medika Sehat.

3. Riwayat Kesehatan penyekit keluarga

Nenek dari klien memiliki riwayat kanker tulang

Genogram

: Klien

: Yang tinggal Serumah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Klien mengatakan : Klien mengatakan :

nutrisi dan cairan (Makan dan  Makan 1-2x sehari  Klien makan 3x sehari
Minum) dengan porsi kecil. tp tidak habis.
 Komposisi: seadanya. (setengah porsi)
Seperti nasi , lauk  Diit = TKTP
krupuk, tempe, sayur.  Minum +- 1,5L/ hari
 Tidak mengkonsumsi
Alkohol
 Minum +- 1,5L/ hari
Pola Eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan
BAK : BAK : 5x/hari, volume air BAK : 5x/hari, volume
banyak , warna kuning, sedang, warna kuning,
bau khas urin bau khas urine

BAB: 1x/sehari, BAB: 1x/sehari,

BAB : konstensi lunak, kuning, konstensi lunak, kuning,
bau khas feses bau khas feses

Pola Istirahat Tidur Klien mengatakan : Klien tidur 6 jam

selama 4 bulan terakhir Tidur siang 1 jam
klien tidur 7 jam sehari,
karena mengeluh nyeri
Pola kebersihan Diri ((PH) Klien mengatakan : - Klien disibin
- Mandi 2x/ hari - Tidak gosok gigi
- Gosok gigi sehabis - Tidak keramas
mandi
- Keramas 1x/hari
Aktivitas Lain Dirumah Klien kesulitan Klien tidak berativitas
menjalankan aktivitas
sehari-hari - Otot 4 4
2 3
- Aktivitas dibantu
keluarga
2. Riwayat Psikologi
Klien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya ( 4 bulan nyeri pada lutut kanan)

3. Riwayat Sosial
Dirumah : klien berinteraksi baik dengan keluarganya ataupun dengan tetangga
sekitar.
Di RS : klien sering berkomunikasi dengan pasien sebelahnya
klien menjawab (aktif ) ketika ditanya

4. Riwayat Spiritual
Dirumah : Klien mampu menjalankan sholat 5 waktu dengan cara duduk
Di RS : Klien selama di RS tidak sholat dan tidak mengaji
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, klien hanya terbaring di bed
GCS : 4,5,3 (Composmentis)

B. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/100 mmHg TD : 110/90
S : 36 C S : 37 C
N : 82 X/ Menit N : 102 X/ Menit
RR : 20 X/ Menit RR : 18X/ Menit

C. Pemeriksaan Wajah
Mata
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva kemerahan, pupil isokor, tidak ada
edema.
Palpasi : tidak ada benjolan

Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada edema, pernafasan cuping hidung
tidak ada, tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada benjolan

Mulut
Inspeksi : warna bibir coklat, gigi caries, tidak ada lesi, bibir tidak pecah, mukosa bibir
kering, mukosa mulut lembab, tidak ada perdarahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, warna coklat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

D. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, rambut kering
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

E. Pemeriksaan Thoraks/ dada

Thoraks : I : normal chest, otot bantu pernafasan (+)
P : vocal vremitus getaranya
P : Resonan
A : suara nafas normal

Jantung : I : ictus cordis terlihat

P : ictus cordis teraba 1 jari
P : intercosta V media klavikularis sinistra bunyinya pekak
A : irama denyut jantung normal tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan Abdomen
I : datar. Tidak ada benjolan
A : BU : 24x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : tymphani
F. Pemeriksaan genetalia dan Rektal
Tidak terkaji (tidak terpasang kateter maupun pampers )

G. Pemeriksaan Panggung dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi pada punggung, tidak terdapat kelainan tulang belakang, ada nyeri tekan.

H. Pemeriksaan Ekstermitas Muskuloskeletal

I : Ekstemitas atas dan bawah : kekuatan otot berkurang. Rentang gerak pada ekstremitas
pasien menjadi terbatas karena adanya masa, nyeri, terabanya benjolan atau masa pada
daerah sekitar tulang.
P : CRT < 3 5
Kekuatan otot 4 4
2 3
Edema - -
- -

I. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Penghidu/ Tenggorokan

Pasien dapat mendengarkan dengan jelas. Dapat menghidu dengan baik, dan mampu
menelan tanpa nyeri
J. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Pasien dapat melihat dengan baik

K. Pemeriksaan Neurologis
KU : Cas GCS : 4,5,6
Lemas
k. otot 4 4
2 3
L. Pemeriksaan kulit/ integumen
I : kulit kering
P : tekstur kulit kusut, turgor kering, keriput, lemak sub cutan tipis

M. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

Rontgen
CT Scan
Lab (terlampir)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
• Umum :
1. Bed rest
2. Konsultasi ahli bedah orthopedi
•Khusus :
1. Metilprednisolon 4 x 125 mg (iv)
2. Natrium diklofenat 2 x 1 tablet (po)
3. Neurodex 3 x 1 tab (po)
 ANALISA DATA

Nama : Tn. H
Umur : 55 Tahun
No. Reg. : 013782

Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

DS : Klien mengeluh nyeri Nyeri Akut Obstruksi jaringan

30 – Mei - pada lutut bagian saraf / adaya inflamasi.
2017 / 12.00 kanan.
DO : - teraba massa tulaang
- Adanya nyeri tekan
pada sisi yang sakit
- Pembengkakan di
atas tulang dan
persendian
- Adanya pelebaran
vena
30 – Mei – DS : keluarga klien Nutrisi kurang dari Status hipermetabolik
2017 / 12.10 mengakatakan bahwa klien kebutuhan tubuh berkenaan dengan
sering lemas, tidak nafsu kanker.
makan, keringat dingin pada
malam hari.
DO : - Pucat
- Mukosa bibir kering
- KU Lemah
30 – Mei - DS : klien mengatakan nyeri Gangguan penurunan kekuatan,
2017 pada lutut kanan nya yang mobilitas fisik. kerusakan
mengakibatkan klien sulit muskuloskeletal, nyeri.
bergerak.
DO : - klien hanya bisa
bedrest.
30 – Mei - DS : klien mengtakan takut Koping tidak Kurang pengetahuan
2017 akan penyakitnya yang efektif tentang proses
12.15 semakin memburuk penyakit, sistem
DO : - cemas pendukung inadekuat
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut berhubungan dengan Obstruksi jaringan saraf.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
berkenaan dengan kanker.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, kerusakan
muskuloskeletal, nyeri.
4. Koping tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses
penyakit, sistem pendukung inadekuat.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 55 th
No. Reg. : 013782
Tujuan/Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri Akut berhubungan dengan
agen cidera biologi
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi lokasi dan 1. Untuk mengetahui respon dan
keperawatan 3 x 24 jam intensitas nyeri (skala 0-10). sejauh mana tingkat nyeri pasien.
nyeri dapat teratasi. Selidiki perubahan karakteristik
Kriteria hasil : nyeri.
1. Meningkatkan
kenyamanan. 2. Berikan tindakan 2. Mencegah pergeseran tulang
2. Mengurangi skala nyeri kenyamanan (contoh ubah dan penekanan pada jaringan
3. Dapat mengendalikan posisi sering, pijatan lembut). yang luka.
nyeri
4. Dapat melaporkan 3. Berikan sokongan (support) 3. Peningkatan vena return,
karakteristik nyeri. pada ektremitas yang luka. menurunkan edema, dan
mengurangi nyeri

4. Berikan lingkungan yang 4. Agar pasien dapat beristirahat

tenang. dan mencegah timbulnya

 stress

5. ajarkan teknik manajemen 5. Meningkatkan relaksasi yang

nyeri seperti teknik relaksasi dapat menurunkan nyeri

napas dalam, visualisasi. klien.

6. Mengurangi nyeri dan spasme

6. Kolaborasi : berikan
otot.
analgesik sesuai untuk
kebutuhan nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 55 th
No. Reg. : 013782
Tujuan/Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional TTD

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berubungan dengan statu
hipermetabolik berkenaan dengan
kanker.
Tujuan : mengalami
peningkatan status nutrisi
yag adekuat.
Kriteria hasil : penambahan
berat badan, bebas status
malnutrisi, nilai albumin
diatas normal
1. Catat asupan makan sehari
hari.
2. Ukur tingi, berat badan,
ketebalan kulit trisep setiap
hari.
3. Berikan diet TKTP dan
cairan yang adekuat.
4. Kolaborasi :
Pantau hasil pemeriksaan
hasil laboratorium sesuai
indikasi.
1. Mengidentifikasi kekuatan atau
defisiensi nutrisi.
2. Mengidentifikasi keadaan
malnutrsi protein kalori
khususnya bila berat badan dan
pengukuran antropometri
kurang dari normal.
3. Memenuhi kebutuhan
metabolik jaringan.
4. Membantu mengidentifikasi
derajat malnutrisi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 55 th
No. Reg. : 013782
Tujuan/Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional TTD

3. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan, kerusakan
muskuloskeletal, nyeri.
Tujuan : 1. Observasi tingkat 1. Pasien akan membatasi gerak
Setelah dilakukan tindakan immobilisasi yan disebabkan karena salah persepsi
keperawatan selama 3 x 24 oleh edema dan persepsi (persepsi tidak proporsional).
jam masalah kerusakan pasien tentang immobilisasi
mobillitas fisik teratasi. tersebut.
Kiteria hasil : 2. Berikan terapi latihan fisik : 2. Meningkatkan sirkulasi darah
1. pasien tampak ikut serta ambulasi, keseimbangan, muskuloskeletal,
dalam program latihan / mobilitas sendi. mempertahankan tonus otot,
menunjukan keinginan mempertahakan gerak sendi,
berpartisipasi dalam mencegah kontraktur/atrofi
aktivitas. dan mencegah reabsorbsi
2. Pasien menunjukan kalsium karena imobilisasi.
teknik / perilaku yang 3. Anjurkan pasien untuk 3. Meningkatkan aliran darah ke
memampukan tindakan melakukan latihan pasif dan otot dan tulang untuk
beraktivitas. aktif pada yang cedera meningkatkan tonus otot,
3. Pasien tampak maupun yang tidak. mempertahankan mobilitas
mempertahankan koordinasi sendi, mencegah kontraktur /
dan mobilitas sesuai tingkat atropi dan reapsorbsi Ca yang
optimal. tidak digunakan.
4. Bantu pasien dalam 4. Meningkatkan kekuatan dan
perawatan diri. sirkulasi otot, meningkatkan
pasien dalam mengontrol
situasi, meningkatkan
kemauan pasien untuk
sembuh
5. Kolaborasi dengan bagian 5. Untuk menentukan program
fisioterapi. latihan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 55 Th
No. Reg. : 013782
Tujuan/Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional TTD

4. Koping tidak efektif berhubungan
dengan kurang pengetahuan tentang mendemonstrasikan
proses penyakit, sistem pendukung
inadekuat.
Tujuan :
penggunaan mekanisme
koping efektif dan
partisipasi aktif dalam
pengbatan
Kriteria hasil :
- Pasien tampak rileks
- Pasien melaporkan
berkurangnya ansietas
- Mengungkapkan
perasaan mengenai
perubahan yang terjadi
pada diri klien.
1. Motivasi pasien dan keluarga 1. Memberikan kesempatan pada
untuk mengungkapkan pasien untuk menanyakan /
perasaannya. mengungkapkan rasa takut
serta kesalahan dalam konsep
diagnosis penyakitnya.
2. Pertahankan kontak sering 2. Memberikan keyakinan
dengan pasien da bicara bahwa pasien tidak sendiri
dengan menyentuh pasien. atau ditolak.
3. Berikan informasi akurat, 3. Dapat menurunkan ansietas
konsisten mengenai dan memungkinkan pasien
prognosis membuat keputusan atau
pilihan sesuai realita