LAPORAN STUDI KASUS STASE ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas penderita
Nama : Ny. M
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Turus, Desa Ternyang, Kec Sumberpucung
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Tanggal Periksa : 6 November 2016
No Rekam Medis : 3xx
2.2 Anamnesis
Keluhan utama :Nyeri pada kedua lutut
Harapan : Nyeri ada kedua lutut dapat berkurang.
Kekhawatiran : Nyeri ada kedua lutut semakin parah dan menganggu aktivitas
sehari-hari.
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada kedua lututnya sejak 2
tahun yang lalu, akhir-akhir ini nyeri terasa semakin berat terutama bila
digunakan untuk melakukan ibadah sholat. Awalnya nyeri terasa hanya pada lutut
kanan, kemudian terasa juga pada lutut kiri. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
cenut-cenut yang hilang timbul, dan tidak menjalar (hanya pada lutut). Nyeri
dirasakan terutama bila pasien duduk diantara dua sujud (saat sholat). Nyeri akan
berkurang saat pasien meluruskan kakinya atau minum obat anti nyeri yang
diberikan pak Mantri. Kadang-kadang pasien mendengarkan bunyi “krek” saat
pasien berada ada posisi duduk menuju berdiri. Pasien juga sering mengalami kaku
ada kedua lutut pada pagi hari sekitar 10 menit. Pasien masih dapat melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa menggunakan alat bantu maupun memerlukan bantuan

3
 4

orang lain, namun pasien sering merasa kesakitan apabila sedang melakukan
ibadah sholat.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Hipertensi : + (terkontrol dengan captopril.)
 Kencing manis : disangkal
 Penyakit jantung : disangkal
 Asma : disangkal
 Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : anak pasien no 1 menderita hipertensi
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
4. Riwayat Gizi dan Kebiasaan
Sehari-hari makan dan minum pasien cukup. Sehari makan tiga kali sesuai
yang disediakan di rumah. Biasanya nasi, tempe, tahu, sayur, buah, dan terkadang
daging. Pasien merupakan wiraswasta, pekerjaan sehari-hari menjaga toko didepan
rumah mulai dari jam 7 pagi sampai jam 9 malam. Selain itu, kegiatan pasien
dirumah adalah bersih-bersih rumah seperti menyapu, mencuci baju, memasak dan
memberi makan ayam.
5. Riwayat Psikologis
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang diderita karena pasien takut
penyakitnya akan bertambah parah, dan menganggu aktifitas sehari-hari pasien.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Penghasilan keluarga cukup. Pasien tinggal dengan anak kelima nya yang
berjenis kelamin laki-laki, anak menantu dan satu cucu perempuan. Penghasilan
didapatkan dari anak pasien yang bekerja sebagai polisi, anak menantu yang bekerja
sebagai guru dan pasien sendiri yang sehari-hari menjaga toko. Pasien sering
 5

mengikuti kegiatan di lingkungan sekitar rumahnya seperti pengajian dan arisan.

Keluarga pasien mempunyai jaminan kesehatan berupa BPJS Mandiri.
2.3 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : pasien tampak baik
2. Kesadaran : composmentis (GCS E4V5M6)
3. Atropometri  BB : 57 kg  TB : 154 cm
4. Tanda Vital
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 19 x/menit
 Suhu :36,4º C
5. Kulit : sawo matang,
6. Kepala dan wajah : bentuk kepala mesocephal, wajah simetris, luka (-), kelainan
mimik wajah/bells palsy (-),sianosis (-), pucat (-)
7. Mata : conjungtiva anemis (-/-), radang (-/-), eksoftalmus (-), strabismus (-), mata
cowong (-/-), pupil bulat isokor diameter 3 mm – 3 mm, refleks cahaya (+/+)
8. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-), deformitas
hidung (-/-)
9. Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), bibir kering (-/-), lidah kotor (-
), tepi lidah hiperemis (-)
10. Telinga : otorrhea (-/-), daun telinga dbn
11. Tenggorokan : simetris, hiperemi (-/-), edema (-/-)
12. Leher : lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (- /-)
13. Thorax : normochest, simetris
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas: SIC II PSLS
Batas kanan atas : SIC II PSLD
Batas kiri bawah : SIC V MCLS
Batas kanan bawah : SIC IV PSLD
 6

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular

Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler +/+ , wheezing - / - , ronkhi - / -
14. Abdomen
Inspeksi : flat, bekas luka (-)
Palpasi : soefl, nyeri palpasi (-), nyeri epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba.
Perkusi : timpani (+), meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
15. Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
16. Ekstremitas : Akral Dingin (-/-) Oedem (-/-)
L : deformitas (-/-), kemerahan (-/-), luka (-/-), edema (-/-)
F : teraba hangat (+/+),, nyeri tekan (-/-), krepitasi (+/+)
M: nyeri
17. Pemeriksaan neurologik : Tidak ada data.
2.4 Planing pemeriksaan penunjang : foto polos regio genu.
2.5 Resume
a) Anamnesis : Pasien mengeluh nyeri pada kedua lututnya sejak 2 tahun yang lalu,
akhir-akhir ini nyeri terasa semkain berat terutama bila digunakan untuk
melakukan ibadah sholat. Awalnya nyeri terasa hanya pada lutut kanan, kemudian
terasa juga pada lutut kiri. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, cenut-cenut yang
hilang timbul, dan tidak menjalar (hanya pada lutut). Nyeri dirasakan terutama bila
pasien duduk diantara dua sujud (saat Sholat). Nyeri akan berkurang saat pasien
meluruskan kakinya atau minum obat anti nyeri yang diberikan pak Mantri.
Kadang-kadang pasien mendengarkan buunyi “krek” saat pasien berada ada posisi
duduk menuju berdiri. Pasien juga sering mengalami kaku ada kedua lutut pada
pagi hari sekitar 10 menit.
b) Pemeriksaan Fisik :
L : deformitas (-/-), kemerahan (-/-), luka (-/-), edema (-/-)
 7

F : teraba hangat (+/+),, nyeri tekan (-/-), krepitasi (+/+)

M: nyeri.
c) Pemeriksaan Penunjang : (-)
2.6. Diagnosis holistik
1. Diagnosis dari segi biologis :
Working diagnostik: Osteoartritis
Differential diagnostic : - Gout
- Rheumatoid Atrthritis
2. Diagnosis dari segi psikologis : Pasien merasa cemas dengan penyakit yang
diderita karena pasien takut penyakitnya akan bertambah parah, dan menganggu
aktifitas sehari-hari pasien.
3. Diagnosis dari segi sosial : Hubungan antar keluarga baik begitu juga dengan
hubungan pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik.
2.7 Penatalaksanaan holistik
Non Farmakoterapi:
 KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi):
- Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada lutut seperti naik turun
tangga, berjalan jauh, serta berdiri dalam waktu yang lama.
- Posisi kaki lebih banyak diluruskan saat duduk (jangan ditekuk).
- Mengganti toilet jongkok dengan toilet duduk atau memodifikasi toilet
jongkok dengan kursi yang dilubangi.
- Kompres dengan es pada lutut.
- Lakukan stretching musculus quadriceps dan hamstring dengan cara
meluruskan kaki dengan diberi tumpuan pada ujungnya selama 2 kali 8 detik,
bergantian pada kaki kanan dan kiri. Atau dengan jongkok berdiri tangan
bertumpu pada kursi
Farmakoterapi:
- Anti Inflamasi Non Steroid  Natrium diclofenac 2 x 1
- Chondroprotective agent  Vitamin C 1 x 1
 8

2.8 Prognosis
Pada pasien prognosisnya adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam