Lampiran I

Simulasi/Praktek Penyusunan Standar Pelayanan BLUD RSUD Dr.H.Yuliddin Away

Peserta Bimtek Standar Pelayanan (SP) Tapaktuan
An. Syairul Basni Nip.19750401 199503 1 002 Nomor : 445/ /2015
Utusan : BLUD RSUD Dr.H.Yuliddin Away
Tapaktuan Tentang Standar Pelayanan di rawat
: jalan

STANDAR PELAYANAN
RAWAT INAP VIP PUTRI NAGA

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
HK.02.02/menkes/148/i/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik perawat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/menkes/per/x/2011 Tentang Izin Paktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
6. Menteri Kesehatan No 49 tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
8. Qanun Kabupaten Aceh Selatan Nomor 13 Tahun 2011 Tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan 1. Pengantar opname dari dokter yang merawat

Pelayanan 2. Rujukan dari puskesmas/ SIMRS
3. Pasien JKRA : foto kopi KTP dan KK : 5 lbr
4. Pasien Jamkesmas : foto kopi Jamkesmas 5 lembar
5. Pasien BPJS ASKES foto kopi BPJS/ ASKES 5 lembar
6. Pasien jamsostek : foto kopi jamsostek 5 lembar
7. Untuk pasien yang masuk dari IGD, pasien harus mendaftarkan
pasien terlebih dahulu ke SIM-RS
8. Pembuatan S.E.P
9. Pasien dirawat sesuai indikasi pasien
10. Dokter akan melakukan pemeriksaan setiap hari pukul 09:00 s/d
12:00 Wib
11. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang maka dokter
akan membuat permintaan pemeriksaan penunjang (Lab, EKG,
RO, USG, Fisioterapi, Endoskopi)
12. Dokter akan memberikan terapi sesuai dengan hasil
pemeriksaan dokter
13. Pengambilan resep obat oleh petugas apoteker
14. Petugas apoteker akan membagikan obat keruangan rawat inap
sesuai dengan indikasi rawatan
15. Pasien diperbolehkan pulang setelah dilakukan pemeriksaan
ulang oleh dokter
16. Penyelesaian Administrasi, pasien atau keluarga pasien
menandatangani : SEP, Rincian Rawatan, dan Resume
Keperawatan.
3. Sistem, 1. Pasien masuk melalui IGD atau rawat jalan atau antar ruangan
mekanisme, dan 2. Perawat menerima pasien
prosedur 3. Perawat melakukan serah terima pasien dan status pasien
4. Mengantar pasien ke ruangan yang telah disediakan
5. Merapikan dan melengkapi status dan obat2 pasien yang baru
diterima
6. Mengkaji data pasien yang baru diterima dari IGD atau rawat
jalan serta melengkapi pengkajian data pasien pindahan antar
ruang
7. Menjelaskan tata tertib ruangan kepada pasien dan keluarga
pasien
8. Memberikan penkes kepada pasien dan keluarga pasien
9. Menuliskan jadwal terapi pasien yang baru diterima
10. Memeriksa TTV pada setiap jadwal dinas (Shift)
11. Melakukan tindakan Personal Hygiene setiap pagi
12. Mengganti sprei yang baru setiap pagi
13. Dokter spesialis melakukan visite tentang keluhan dan riwayat
penyakit pasien
14. Perawat mendampingi Dokter pada saat visite
15. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang akan
diberikan blangko pemeriksaan penunjang seperti :
- Balangko Laboraturium
- Balangko Radiologi
- Blangko EKG
- Blangko USG
16. Dokter memberikan resep sesuai dengan diagnosa
17. Petugas apoteker mengambil resep dan kotak obat di ruangan
18. Perawat melakukan Asuhan Keperawatan sesuai dengan
asuhan yang dibutuhkan pasien
19. Perawat melakukan dokumentasi terhadap semua tindakan
asuhan keperawatan yang telah dilakukan
20. Memeriksa kelengkapan obat-obatan pasien yang diterima dari
petugas apoteker
21. Perawat melakukan handover kepada perawat shift selanjutnya

Bagan Alur Pelayanan terlampir.

pengguna
layanan/IGD/rawat
Penyelesaian
jalan/antar ruangan
ADM

pemeriksaan
rawat inap sesuai
penunjang
indikasi
obat-obatan, dll
4. Jangka waktu Jangka waktu yang diperlukan dalam proses pelayanan sesuai
penyelesaian dengan indikasi medis.
5. Biaya/tarif 1. Biaya Pemeriksaan Spesialis berdasarkan Qanun No.13 tahun
2011 (bagi Pasien Umum)
2. Biaya Pemeriksaan berdasarkan INA-CBG’S (bagi pasien BPJS)
6. Produk 1. Hari rawatan
pelayanan 2. Asuhan keperawatan
3. Perjalanan penyakit
4. Infomen consent
5. Hasil pemeriksaan penunjang
6. SIO
7. Lembaran Konsulen
8. Lembaran jawaban EKG dan Rongent
9. Rincian rawatan
10. Resume Dokter/Keperawatan
11. Resep Dokter
12. Surat Rujukan
13. Lembaran fotocopy BPJS/ASKES
14. Surat Keterangan di rawat
15. Surat Sakit
16. Surat Keterangan Pengkleman Asuransi
17. Surat Keterangan Kematian

7. Sarana,
prasarana, 1. Sarana Pendukung :
dan/atau fasilitas a. Meja
b. Kursi
c. Telepon
d. Resep Obat
e. Tensi
f. Statescop
g. Box Baca Rongent
h. Menor set
i. EKG unit
j. Infus pam
k. Tabung oksigen
l. Nabulizer
m. Ambubag
n. Monitor
o. Kasa gulung
p. Handscun steril/nonsteril
q. Masker
r. Spuit
s. Alkohol swap
t. Betadin
u. Jelly
v. Bed pasien
w. Sprei/linen
x. Selimut
y. Baju lapangan
z. Pispot
aa. Urinal
bb. Pemanas air
cc. Bak mandi bayi
dd. Box bayi
ee. Troli penyeka pasien/waslap
ff. Termometer
gg. Stetoskop dan tensimeter anak

2. Bed Periksa
3. Timbangan TB/BB
4. Lemari Asrip
8. Kompetensi 1. SDM yang memiliki Pendidikan Dokter Spesialis;
Pelaksana 2. SDM yang mendapat Pelatihan dan Seminar sesuai bidang
spesialis
3. Perawat yang mendapat rekomendasi bertugas di ruangan

9. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung

internal 2. Bagian Pelayanan
3. Rapat Koordinasi DPJP
4. Rapat Komite Medik
5. SPI
10. Penanganan 1. Melalui konsultasi langsung;
pengaduan, 2. Melalui telepon;
saran, dan 3. Kotak Pengaduan
masukan 4. Melalui komunikasi secara elektronik (email) sesuai bidang
tugasnya;

11. Jumlah Maksimal 12 (dua belas) orang, terdiri dari :

Pelaksana 1. Dokter Spesialis Kandungan : 2 Orang
2. Dokter Spesialis Dalam : 2 Orang
3. Dokter Spesilais Bedah : 2 Orang
4. Dokter Spesialis Anak : 2 Orang
5. Dokter Spesialis Anastesi : 1 Orang
6. Dokter Spesialis Syaraf : 1 Orang
7. Dokter Spesilais Pathatologi Klinik : 1 Orang
8. Dokter Spesialis Mata : 1 Orang
9. Perawat pelaksana : 11 orang
12. Jaminan Jaminan Diagnosa dokter spesialis yang cepat, tepat, dan akurat
pelayanan dalam menuju kesembuhan pasien.
Slogan Pelayanan :
Ya Rabbi : “Layanan Rahmah, Berkualitas, Bernuansa Islami”
13. Jaminan 1. Pemberian Terapi dan Pendiagnosaan penyakit dapat di
keamanan dan pertanggung jawabkan sesuai dengan standar pelayanan medik
keselamatan dan hasil pemeriksaan penunjang medik yang akurat;
pelayanan 2. Pemberian layanan poliklinik yang berkualitas karena
melibatkan pihak terkait seperti Satuan Pengawas internal (SPI),
IDI dan Komite Medik ;
14. Evaluasi kinerja 1. Laporan evaluasi pelaksanaan tugas dan fungsi poliklinik
Pelaksanaan spesialis disampaikan kepada direktur melalui Bagian
Pelayanan, Komite medik dan tercatat pada lembaran rekam
medik;
2. Untuk kasus tertentu akan di rapat kasuskan dengan komite
medik
 BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

MAKLUMAT PELAYANAN

“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITETAPKAN”

Pimpinan Penyelenggara Pelayanan,

1. Direktur BLUD RSUD Dr.H.Yuliddin

:
Away Tapaktuan
Dr. Akmal Jawardi
2. Kabid. Pelayanan :
Dr.Cut Dewi Kartika

3. Kabid. Keperawatan :
Ns. Praju Susiana Marga,S.Kep

Ketua Komite Medik

:
4. Dr. Amriansyah Miga, Sp.B

5. Ka.Instalasi Vip Putri Naga :

Susina Erawati, Amd. Kep