BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan
5.1.1 Area Masalah
Berdasarkan wawancara serta observasi pada kegiatan pengumpulan data dari kunjungan
ke keluarga binaan yang bertempat tinggal Kampung Ketilang RT 003 RW 01 Desa Talok,
Kecamatan Kresek, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten, maka dilakukanlah diskusi
kelompok dan merumuskan serta menetapkan area masalah yaitu “Perilaku Merokok Didalam
Rumah Pada Keluarga Kampung Ketilang RT 003 RW 01 Desa Talok, Kecamatan Kresek,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten”.

5.1.2 Akar Penyebab Masalah

Akar penyebab masalah yang didapatkan adalah sebagai berikut:
1. Kesadaran masayarakat untuk belajar masih rendah.
2. Kurangnya keahlian khusus untuk mendapatkan pekerjaan.
3. Social budaya masyarakat sering merokok bersama
4. Kurangnya kesadaran tentang perilaku merokok didalam rumah
5. Kurangnya kesadaran tentang pengaruh buruk rokok terhadap perokok pasif disekitar
6. Kurangnya kesadaran untuk berhenti merokok

5.1.3 Alternatif Pemecahan Masalah

1. Memberikan penyuluhan mengenai bahaya merokok
2. Memberikan pelatihan keahlian khusus kepada masyarakat
3. Memberikan penyuluhan mengenai bahaya merokok pada perokok pasif
4. Memberikan motivasi dan ajakan terhadap warga mengenai pentingnya berhenti merokok
5. Memberikan alternatif cara berhenti merokok
 5.1.4 Intervensi yang dilakukan
1. Memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok, pengaruh buruk rokok pada perokok
pasif dan cara berhenti merokok, melibatkan suami istri dan anggota keluarga yang lain
dengan cara mengumpulkan keluarga binaan dalam forum.
2. Memberikan poster dan selebaran tentang bahaya merokok dan cara berhenti merokok
dengan menunjukan gambar pasien yang terkena penyakit akibat rokok. Mengadakan
kuis diakhir penyuluhan untuk melihat keberhasilan penyuluhan.

5.2 Saran
5.2.1 Bagi Masyarakat
1. Menghimbau masyarakat sekitar untuk aktif mengikuti penyuluhan mengenai bahaya
merokok bagi perokok aktif maupun perokok pasif dan cara berhenti merokok .
2. Memberikan saran kepada tokoh masyarakat untuk aktif mengajak masyarakat
mengikuti penyuluhan mengenai bahaya merokok bagi perokok aktif dan perokok
pasif dan cara berhenti merokok.
3. Menghimbau masyarakat dan tokok masyarakat untuk membuat larangan merokok di
dalam rumah, tempat umum dan acara perkumpulan masyrakat.
4. Diharapkan masyarakat Desa talok memiliki kesadaran dan menerapkan perilaku
tidak merokok didalam rumah.

5.2.2 Bagi Puskesmas Kresek

1. Menyarankan pihak pelayanan kesehatan untuk dapat memberikan informasi dan
penyuluhan secara berkala mengenai bahaya merokok bagi perokok aktif maupun
perokok pasif yang juga melibatkan seluruh anggota keluarga.
2. Pihak civitas Puskesmas Kresek maupun kader diharapkan dapat bekerja sama membina
warga dalam hal terlaksananya larangan merokok di dalam rumah.
3. Pemerintah setempat bersama pihak Puskesmas Kresek diharapkan menghimbau warga
untuk sadar mengenai bahaya merokok dan berhenti merokok.
 Daftar pustaka

Quisioner PreSurvey 1
1. Makanan Bergizi

1. . Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat......

a. Makanan yang mahal.
b. Makanan yang mengandung zat-zat gizi.
c. Makanan yang mengenyangkan.
d. Makanan yang enak rasanya.

2. Makanan yang bergizi adalah........

a. Makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna
b. Makanan yang mengenyangkan
c. Makanan yang memiliki rasa yang enak
d. Makanan yang mengandung bahan pengawet

3. Makanan yang sehat mengandung zat-zat gizi dibawah ini, kecuali...

a. Karbohidrat
b. Protein
c. Vitamin
d. Zat pengawet

4. Air minum yang baik dikonsumsi keluarga adalah air minum yang memenuhi
syarat-syarat air bersih sebagai beriku, kecuali....
a. Tidak Berasa
b. Tidak berwarna
c. Tidak jernih
d. Tidak berbau

5. Anak yang kekurangan protein akan mengalami penyakit sebagai berikut.........

a. Beri-beri
b. Busung lapar
c. Sembelit
d. Kurang darah

6. Dalam pemberian makanan pada anak balita, sebaiknya ibu memberikan secara....
a. Tergantung pada permintaan anak
b. Sesering mungkin selama anak tidak makan
c. Membuat jadwal jam makan anak
d. Tidak atahu

7. Berikut ini merupakan contoh penyusunan menu yang mengandung zat gizi yang
lengkap kecuali......
a. Nasi,telur goreng, sayur nangka, jeruk dan teh manis
b. Nasi , tempe, bihun, pisang, air putih
c. Nasi, bakwan, sayur sawi, roti bolu, susu
d. Nasi, tempe, sayur asem, pisang, susu
8. Pengolahan bahan makanan adalah........
a. Dipotong-dikupas –dicuci
b. Dicuci-dipotong-dikupas
c. Dikupas-dipotong-dicuci
d. Dikupas-dicuci-dipotong

9. Menghilangkan zat-zat yang merugikan atau pestisida dari bahan makanan yang
akan kita konsumsi adalah......
a. Dicuci
b. Disikat
c. Dimasak
d. Disabun

10. Berikut adalah zat kimia yang dapat merugikan kesehatan adalah......
a. Zat pengawet
b. Zat adiftif
c. Zat perwarna
d. Benar semuanya
11. Seberapa sering anda mengkonsumsi buah-buahan……
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

12. Jenis buah apa yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. mangga
c. pepaya
d. lain-lain sebutkan .....

13. Berapa kali anda minum susu?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

14. Berapa kali anda mengkonsumsi ikan?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

15. Berapa kali anda mengkonsumsi telur?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

2. Imunisasi
1. 1. Apakah yang anda ketahui tentang pengertian imunisasi?
a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
b. Suatu upaya untuk menyembuhkan penyakit degeneratif
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan

2. Apakah yang anda ketahui tentang manfaat imunisasi?

a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit degeneratif
c. Supaya menambah nafsu makan pada anak
d. Tidak tahu

3. Apakah anda memiliki anak balita?

a. Ya
b. Tidak

4. Bila ya, berapakah usia nya sekarang?

a. 0 – 5 bulan
b. 6 bulan-1 tahun
c. 1-5 tahun

5. Apakah balita anda sudah pernah diberi vaksin?

a. Sudah
b. Belum

6. Apakah anak anda balita anda pernah diberikan imunisasi polio?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

7. Apakah anak anda balita anda pernah diberikan imunisasi campak?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

8. Apakah anak anda balita anda pernah diberikan imunisasi Hepatitis?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
9. Di manakah anda dapat memperoleh pelayanan imunisasi?
a. sekolah
b. kantor kelurahan
c. posyandu/RS/puskesmas
d. rumah kader

10. Menurut anda sejak umur berapa bayi boleh diimunisasi?

a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur > 1 tahun
c. 2 tahun
d. 5 tahun

11. Menurut ibu, jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi
kurang dari satu tahun?
a. DPT, BCG, Polio
b. Hepatitis B, Campak
c. TT
d. MMR

3. Keluarga Berencana
1. Pengertian tentang KB adalah….
a. usaha untuk menambah jumlah angka kelahiran
b. usaha untuk menjarangi/merencanakan jumlah anak
c. usaha untuk menambah jumlah anak

2. Di bawah ini contoh dari metode sederhana yang tidak mengunakan alat atau obat yaitu ….
A. Kondom
B. Diafragma
C. Senggama terputus

3. Di bawah ini contoh dari metode yang mantap adalah ….

A. IUD
B. Susuk
C. MOW dan MOP

4. Di bawah ini yang termasuk kontrasepsi alamiah adalah ….

A. Pil
B. Sistem kalender
C. Suntik

5. Alat kontrasepsi yang untuk pria adalah ….

A. Kondom dan suntik
B. Pil dan kondom
 C. MOP dan kondom

6. Yang termasuk alat kontrasepsi efektif adalah ….

A. Sistem kalender dan susuk
B. Suntik dan pil
C. Pil dan pantang berkala

7. Keuntungan dari penggunaan alat kontrasepsi yang mantap adalah ….

A. Cocok untuk pasangan yang sudah tidak menghendaki kehamilan
B. Praktis dan ekonomis
C. Dapat membunuh beberap penyebab penyakit radang dan penyakit menular seksual

8. Apakah anda menggunakan KB?

A. Ya, KB apa yang digunakan......
B. Tidak
9. Apakah pasangan anda menggunakan KB?
A. Ya, KB apa yang digunakan.....
B. Tidak

4. Merokok
1. Apakah saudara merokok ?
a. Ya
b. TIDAK
2. Jika YA, sudah berapa lama anda merokok ?
A. 1-10 tahun
B. 11-20 tahun
C. > 20 tahun
3. Apakah ada keinginan anda untuk berhenti merokok ?
A. YA
B. TIDAK

4. Faktor apa yang menyebabkan anda ingin merokok ?

A. Diajak teman
B. Meniru orang tua atau keluarga
C. Penasaran ingin mencoba
D. Agar tidak dikucilkan dengan masyarakat
5. Apakah saudara tahu tentang merokok merugikan kesehatan ?
A. YA
B. TIDAK
6. Jika YA, darimana saudara tahu ?
A. Orang Tua
B. Guru
C. Teman
D. Media massa (koran, majalah, TV)
7. Menurut saudara, apakah kerugian dari merokok
 A. Merusak paru-paru
B. Menyebabkan kanker paru
C. Gangguan Kehamilan
D. Tidak merugikan
8. Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif ?
A. YA
B. TIDAK
9. Jika YA, menurut saudara, perokok pasif itu adalah …
A. Seseorang tidak merokok sama sekali
B. Seseorang yang tinggal dilingkungan perokok
C. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang
ada didekatnya.

5. ISPA
1. . Apakah kepanjangan dari ISPA?
a. Infeksi Saluran Pernafasan Atas
b. Infeksi Saluran Pernafasan Akut
c. Infeksi Saluran Persendian Atas
2. Apakah yang anda ketahui penyakit ISPA itu?
a. Merupakan suatu infeksi yang ditandai dengan gejala batuk, pilek, demam, yang
berlangsung lebih dari 14 hari
b. Merupakan penyakit batuk terus-menerus hingga lebih dari 10 hari
c. Penyakit nafas sesak
3. Apakah penyebab dari penyakit ISPA itu?
a. Virus
b. Nyamuk
c. Debu
4. Apakah ISPA merupakan penyakit berbahaya yang dapat menular?
a. Tidak menular
b. Kadang menular, kadang tidak menular
c. Menular
5. Salah satu upaya yang dapat digunakan untuk mencegah balita dari penyakit ISPA adalah?
a. Imunisasi
b. Merokok
c. Penanaman pohon di sekitar rumah
6. Bagaimana kondisi rumah yang seharusnya supaya tidak terkena ISPA bagian atas?
a. Ventilasi cukup dan rutin dibersihkan
b. Rumah terang benderang
c. Rumah luas dan besar
7. Jika balita batuk pilek (ISPA), apa yang anda lakukan?
a. lendir karena pileknya cukup di lap dengan pakaiannya
b. langsung dibawa ke pelayanan kesehatan
c. membiarkan anggota keluarga merokok di dalam rumah
8. Dibawah ini merupakan faktor resiko terjadinya ISPA, kecuali?
a. Banyaknya asap yang ada di udara
b. Makanan sehat dan bergizi
c. Lingkungan rumah yang tidak bersih dan padat

9. Seberapa sering membersihkan ventilasi rumah

a. Sehari sekali
b. 2-3 kli tiap minggu
c. 1 bulan sekali

10. Apakah ada kluarga yg merokok?

a. Ada
b. Tdk ada

11. Adakah kluarga yg merokok didlam rumah?

a. Ya
b. Tidak ada

12. Adakah keluarga yg merokok di dekat anak/balita?

a. Ada
b. Tidak ada
13. Apakah anggota keluarga ada yang terkena ISPA?
a. Ya
b. Tidak ada

14. Bila ada,siapakah yang terkena ISPA ?

a. Bayi
b. Balita
c. Remaja
d. Dewasa

6. Hipertensi
Tekanan darah :
Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi ?
A. Tidak
B. Ya
Jika Ya, darimana...
A. Dokter atau perawat atau bidan
B. Lain-lain ( sebutkan, co : leaflet, koran, brosur )

A. PENGETAHUAN
Pilih salah satu jawaban yang benar
1. Penyakit darah tinggi disebut..
A. hipertensi
B. diabetes
C. tidak tahu
2. Penyakit darah tinggi dapat disembuhkan?
A. ya
B. tidak
C. tidak tahu
3. Berapa tekanan darah yang normal..
A. 120 / 80
B. 140 / 90
C. tidak tahu
4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan?
A. ya
B. tidak
C. tidak tahu

5. Penyakit darah tinggi dapat menyebabkan ?

A. stroke, sakit jantung, sakit ginjal
B. kanker dan mata rabun
C. tidak tahu
6. Berikut ini makanan yang dapat menyebabkan darah tinggi?
A. ikan asin
B. sayuran
C. tidak tahu
7. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara?
A. minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup
B. operasi
C. tidak tahu
8. Makanan yang perlu dihindari jika menderita penyakit darah tinggi?
A. makanan kaya serat (sayur-sayuran)
B. makanan asin dan berlemak
 C. tidak tahu
9. Yang merupakan gejala darah tinggi adalah..
A. banyak makan, banyak minum
B. sakit kepala, berat ditengkuk, mual
C. tidak tahu
10. Kegemukan berat badan dapat mengakibatkan darah tinggi?
A. benar
B. salah
C. tidak tahu
11. Olahraga dapat menyebabkan darah tinggi?
A. benar
B. salah
C. tidak tahu
12. Semakin bertambah umur tekanan darah semakin bertambah?
A. benar
B. salah
C. tidak tahu

13. Penyakit darah tinggi dapat terjadi pada umur..

A. lebih dari 40 tahun
B. kurang dari 40 tahun
C. tidak tahu
14. Kegiatan yang paling dapat mengurangi resiko darah tinggi?
A. mengurangi kegiatan aktivitas fisik
B. mengurangi makanan asin , berlemak
C. tidak tahu
15. Kebiasaan yang dapat menyebabkan darah tinggi?
A. merokok, stress, berat badan berlebih
B. olahraga teratur, mengatur pola makan, berfikiran positif
C. tidak tahu
 B. SIKAP
SS = sangat setuju ( nilai 6)
TS= tidak setuju (nilai 2)
S= setuju (nilai 4)
No. Pernyataan SS TS S
1. Penyakit darah tinggi adalah penyakit
berbahaya
2. Saya tidak takut terkena komplikasi
penyakit darah tinggi
3. Saya hanya datang untuk periksa tekanan
darah jika ada keluhan
4. Keadaan ekonomi merupakan hambatan
bagi saya untuk memeriksakan tekanan
secara rutin
5. Saya harus mengurangi makan asin agar
tekanan darah baik

C. PERILAKU
Tidak
Pernyataan Melakukan
melakukan
1. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
merasakan gejala
2. Saya tidak megonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan,
jeroan
3. Saya mengonsumsi setidaknya lima porsi buah dan
sayuran segar setiap hari
4. Saya selalu minum obat antihipertensi secara teratur
jika tekanan darah tinggi
5. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat
walaupun pekerjaan menumpuk
6. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol
tekanan darah
7. Saya tidak megonsumsi minum minuman keras seperti
anggur, pigur, dan bir bila sedang mempunyai masalah
yang berat ataupun tidak mempunyai masalah
 8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi
makanan yang mengandung garam tinggi untuk
menghindari kekambuhan teanan darah tinggi
9. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah
mengerjakan pekerjaan yang berat
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah /
banyak pikiran

7. Diare
I. Pengetahuan Ibu mengenai diare
Petujuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan di bawah ini sebelum menjawabnya.
2. Berilah tanda contreng ( Ö ) sesuai dengan yang telah Anda lakukan.

1. Apa yang ibu ketahui tentang diare?

a. Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 1 hari dan tinja berbentu cair.
b. Buang air besar dalam bentuk air
c. Perubahan frekuensi buang air besar
d. Tidak tahu
2. Apa bahaya jika diare tidak segera di tangani?
a. Lemas
b. Kekukarangan cairan
c. Berat badan menurun
d. Tidak nafsu makan
e. Tidak tahu
3. Apakah ibu tahu tanda kekurangan cairan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu tahu penanganan awal mencret dan untuk mencegah terjadinya kekurangan
cairan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu tahu penggunaan oralit sebagai penanganan awal diare di rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apa saja bahan untuk membuat oralit?
a. Gula, Garam dan Air putih yang di masak
b. Gula, Kopi, dan air mentah
c. Garam dan air yang dimasak
7. Apakah ibu tahu kalau anak mencret memerlukan suplemen zinc?
a. Ya
b. Tidak
8. Kemana ibu harus membawa anaknya bila mencretnya semakin parah?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
 c. Praktik bidan
d. Praktik dokter
e. Pengobatan alternative
9. Darimana ibu mendapat informasi tentang cara menangani diare yang baik dan benar?
a. Petugas kesehatan
b. Media cetak
c. Media elektronik
d. Dokter/bidan
e. Orang tua
f. Tetangga
II. sikap Mengenai Diare
1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?
a. Setuju
b. Tidaksetuju,
alasannya……………………………………………………………………
2. Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa ke dokter?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya........................................................................
3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan sabun?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya.........................................................................
4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang Diare?
a. Ya
b. Tidak setuju, alasannya.........................................................................
5. Apakah Anda setuju diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal Anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya.......................................................................
III. Perilaku Mengenai Diare
1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami diare ?
A. YA
B. TIDAK
2. Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang menderita
diare?
a. Ya
b. Tidak, alasannya..............................................................................
3. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita diare?
a. Ke pengobatan alternative
b. Ke petugas kesehatan di posyandu
c. Ke Puskesmas / Rumah Sakit
d. Mengobati sendiri di rumah
e. Lain-lain
4. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah penyakit diare?
a. Ya
b. Tidak, alasannya...............................................................................

8. ASI
 No Pernyataan Ya Tidak

Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud

1 dengan ASI Eksklusif ?

Apakah anda mengetahui manfaat dari

2 pemberian ASI Eksklusif kepada bayi anda ?

Apakah anda mengetahui kerugian yang

akan didapat bila tidak memberikan ASI
3 Eksklusif kepada bayi anda ?

Apakah anda menerapkan ASI Eksklusif

4 kepada bayi anda ?

5 Apakah anda menerapkan pemberian ASI

eksklusif kepada bayi anda?
Jika Ya, berapa lama?

6 Apakah anda pernah berkonsultasi ke

sarana kesehatan setempat tentang
pemberian ASI Eksklusif ?

7 Apakah ada himbauan atau penyuluhan

dari sarana kesehatan setempat mengenai
pemberian ASI Eksklusif ?

8 Apakah ASI Eksklusif dapat diganti

dengan makanan ?

9 Apakah Anda mengerti cara pemberian

ASI Eksklusif yang baik dan benar ?

10 Apakah Ibu menyusui di sekitar Anda

memberikan ASI Eksklusif kepada bayi
mereka ?
 11 Apakah akan ada pengaruh buruk untuk ibu
yang memberikan ASI Eksklusif kepada
bayi mereka ?

10. Cuci Tangan

Pengetahuan
1. Apakah anda tahu pengertian cuci tangan?
a. Mencuci tangan menggunakan air mengalir (bersih) dan sabun sampai ke pergelangan
tangan dengan menggunakan 7 langkah cuci tangan
b. Mencuci tangan dengan air saja
c. Mencuci tangan dengan air sampai ke bagian siku

2. Apakah anda tahu tujuan dari cuci tangan?

a. Agar tangan menjadi wangi dan harum
b. Agar tangan bisa terlihat basah dan menjadi dingin
c. Agar tangan terbebas dari kotoran dan kuman

3. Menurut anda kapan saja waktu harus mencuci tangan?

a. Setelah mandi, gosok gigi dan keramas
b. Setelah bermain tanah, buang air besar, sebelum makan, setelah bersentuhan dengan
hewan, sebelum menyiapkan makanan, dan lain lain yang berhubungan dengan
aktivitas menggunakan tangan terlebih dahulu
c. Sebelum dan sesudah bangun tidur

4. Menurut anda perlengkapan apa saja yang diperlukan untuk mencuci tangan?
a. Air mengalir (bersih) dan sabun
b. Kapas dan betadine
c. Air hujan

5. Menurut anda bagaimanakah teknik mencuci tangan?

a. Hanya menggosokan kedua tangan di air
b. Basahi kedua tangan dan jari, gosok punggung tangan secara bergantian, gosok sela
jari-jari tangan berlawanan secara bergantian, gosok punggung jari secara bergantian,
gosok ibu jari secara bergantian, gosok ujung jari pada telapak tangan secara
bergantian, bilas kedua tangan secara bergantian di air bersih yang mengalir
c. Basahi kedua tangan hingga kebagian siku
6. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan mengenai cuci tangan sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
 7. Ada berapa langkah cuci tangan yang benar?
a. 7
b. 10
c. 14

8. Penyakit apa saja yang dapat ditimbulkan bila kita tidak mencuci tangan?
a. Kencing manis
b. Infeksi cacing
c. Hipertensi

9. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk cuci tangan dengan sabun?
a. 10-20 detik
b. 20-40 detik
c. 40-60 detik

10. Apa manfaat penting dari mencuci tangan pakai sabun?

a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Membuat tangan harum
c. Membuat tekanan darah stabil

11. Salah satu penyakit yang dapat ditimbulkan bila tidak cuci tangan adalah penyakit diare.
Bagaimana penularan penyakit diare?
a. Melalui udara
b. Melalui makanan
c. Melalui darah

12. Setelah mencuci tangan yang perlu kita lakukan adalah ?

a. Mengeringkan tangan menggunakan kain lap bersih kering
b. Mengeringkan tangan menggunakan lap tissue
c. Langsung melakukan aktivitas
Sikap
1. Apakah anda setuju bila kebiasaan mencuci tangan pakai sabun diterapkan di lingkungan
anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Apakah anda setuju diadakan penyuluhan mengenai Cuci tangan yang benar?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah anda setuju untuk cuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah makan?
a. Setuju
 b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Apakah anda setuju untuk mewujudkan program pemerintah dalam usaha meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui gerakan cuci tangan pakai sabun?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Apakah anda setuju untuk menyebarkan informasi mengenai cuci tangan pakai sabun
yang benar kepada keluarga, kerabat, dan masyarakat?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Perilaku
1. Seberapa sering anda sering mencuci tangan pakai sabun?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang
2. Apakah ada sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Darimanakah sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Air PDAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
4. Darimanakah anda mendapat informasi mengenai cuci tangan yang benar?
a. TV
b. Radio
c. Internet
d. Majalah/Koran/Brosur
e. Petugas kesehatan
f. Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Jamban Sehat
Pengetahuan

1. Apakah anda memiliki jamban?

a) Ya
b) Tidak

2. Apakah anda menggunakan jamban tersebut?

a) Ya
b) Tidak

3. Apakah di sekitar jamban tersedia air bersih?

a) Ya
b) Tidak

4. Apakah yang dimaksud dengan jamban?

a) tempat untuk membuang air besar dan air kecil
b) tempat untuk mandi
c) tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga

5. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?

a) untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BAB di sembarang
tempat
b) untuk mencegah penyebaran bau tinja
c) merupakan bagian dari suatu rumah

6. Syarat pembuatan jamban yang sehat:

a) ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter
b) dapat dibuat dimana saja
c) ada tempat penampungan tinja dan pada jarak < 10 meter

7. Perawatan jamban yang benar:

a) bersih, terdapat air bersih, dan sabun
b) wangi dan mewah
c) luas dan mahal

8. Jenis-jenis jamban:
a) jamban leher angsa
b) jamban cubluk di tanah
c) jamban empang di kolam

9. Apa bahaya yang dapat terjadi pada lingkungan jika tidak BAB di jamban?
a) terjadi penyakit, misalnya cacingan
b) tidak terjadi apa-apa
c) susah BAB
Sikap

1. Menurut Bapak/Ibu sebaiknya membuang kotoran di jamban?

a) setuju
b) tidak setuju

2. Menghindari pencemaran air, jarak jamban 10 m dari sumber air?

a) setuju
b) tidak setuju

3. Buang air besar di sembarang tempat merugikan kesehatan?

a) setuju
b) tidak setuju

4. Jamban perlu disiram dan dibersihkan selesai buang air besar dan air kecil?
a) setuju
b) tidak setuju

5. Semua anggota keluarga berpartisipasi menggunakan jamban?

a) setuju
b) tidak setuju

6. Bapak/Ibu memberitahu anak dimana Buang Air Besar?

a) setuju
b) tidak setuju

7. Apakah Bapak/Ibu pernah ikut penyuluhan tentang memelihara jamban yang

memenuhi syarat?
a) setuju
b) tidak setuju

8. Tokoh masyarakat perlu memberikan penyuluhan jamban sehat?

a) setuju
b) tidak setuju

9. Sebaiknya memiliki tempat penampungan tinja untuk saluran peresapan tinja?

a) setuju
b) tidak setuju

Partisipasi Dan Tindakan (Perilaku)

1. Bagaimana partisipasi anggota keluarga menggunakan jamban?

a) sesekali memakai di jamban
b) setiap Buang Air Besar selalu di jamban
2. Apa yang dilakukan agar jamban bersih sehabis digunakan?
a) jamban dibersihkan pakai alat pembersih
b) jamban disiram air

3. Meski ada jamban, dimana biasanya Bapak/Ibu Buang Air Besar?

a) di pekarangan/di sungai
b) di jamban

4. Bila ada jamban, apa alasan Bapak/Ibu tidak menggunakannya?

a) jauh dari rumah
b) biasa Buang Air Besar di pekarangan

5. Siapa yang berpartisipasi menggunakan jamban di rumah?

a) anak-anak/orangtua
b) semua anggota keluarga

6. Bila ada anak balita, dimana biasanya Buang Air Besar?

a) di halaman/di sungai
b) di jamban
7. Apa yang dilakukan untuk mencegah penyakit akibat kotoran manusia?
a) cuci tangan dan kaki
b) setiap Buang Air Besar selalu di jamban

8. Apa yang dilakukan agar tiap anggota keluarga membersihkan jamban

a) membudayakan perilaku hidup bersih sehat
b) menugasi anggota keluarga membersihkan jamban

9. Cara mengajar anak menggunakan jamban yang benar?

a) cuci tangan pakai sabun
b) jamban disiram dan dibersihkan

10. Apa yang dilakukan melihat kondisi jamban saat ini?

a) berharap bantuan pemerintah
b) perbaiki jamban bersama

Peran Tokoh Lintas Sektoral Sebagai Data Penguat

1. Apakah tokoh-tokoh lintas sektoral pernah menyampaikan informasi mengenai
jamban?
a) ya
b) tidak

2. Apa materi penyuluhan jamban yang disampaikan para tokoh lintas sektoral
tersebut?
a) manfaat dan fungsi jamban
 b) cara memelihara jamban
c) syarat jamban sehat

3. Dimana tempat pelaksanaan penyuluhan jamban sehat oleh para tokoh lintas sektoral
tersebut?
a) di gereja/mesjid
b) di puskesmas/pustu
c) di tempat lain

4. Sejauh mana para tokoh lintas sektoral berperan mendorong Bapak/Ibu memakai
jamban?
a) sesekali hadir
b) hanya hadir tapi tidak menyuluh
c) hadir memberi penyuluhan
5. Berapa kali penyuluhan jamban sehat dalam setahun?
a) tidak ada
b) satu kali
c) 2-3 kali

RUMAH SEHAT

PENGETAHUAN

No. PERTANYAAN
1 Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
A. Ya
B. Tidak
2 Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?
A. Petugas Kesehatan
B. Kader
C. Tokoh Agama/masyarakat
D. Teman/Saudara/tetangga
E. Media massa
3 Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
A. Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
B. Mempunyai jendela
C. Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni
D. Lantai dan dinding tidak lembab
E. Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
F. MCK bersih dan terawat
G. Tersedia tempat sampah
H. Tersedia cukup air
I. Lain-lain
4 Manakah bahan dinding rumah yang paling baik?
A. Papan
B. Semen
 C. Bilik
5 Apakah rumah harus mempunyai ventilasi?
A. Ya
B. Tidak
6 Bila iya, apa kegunaannya?
A. Supaya cahaya matahari masuk ruangan
B. Supaya ruangan tidak pengap
C. Supaya ruangan tidak lembab
D. Pemantas rumah
E. Lain-lain
7 Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
A. Ya
B. Tidak
8 Bila tahu, berapa luas idealnya?
A. > 5 m2
B. 4 – 5 m2
C. 3 – 4 m2
D. 2 – 3 m2
E. Lain-lain
9 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air
minum tanpa dimasak ?
A. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
B. Tidak ada
C. Tidak tahu
10 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih?
A. Seminggu sekali
B. Dua minggu sekali
C. Bila ingat saja
11 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
A. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
B. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
C. Gali tanah
12 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
A. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
B. Ada, diresapkan tapi mencemari sumber air (jarak sumber air < 10m)
C. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
D. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak sumber air >10m)
13 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
A. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang
digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
B. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
C. Harganya murah dan mudah didapat
14 Seberapa sering sebaiknya rumah dan halaman rumah dibersihkan?
A. Setiap hari
B. 3 hari sekali
C. Seminggu sekali
 15 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara
sembarangan :
A. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
B. Saluran got tersumbat
C. Tidak tahu
16 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
A. Ada, agar udara segar bisa masuk
B. Kurang bermanfaat
C. Tidak bermanfaat
17 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
A. Bersih dan tidak lembab
B. Bersih dan lembab
C. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
18 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
A. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
B. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
C. Tidak ada
19 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
A. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
B. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
C. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca

SIKAP
NO Komponen yang dinilai
1 Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?
A. Setuju
B. Tidak setuju
2 Apa alasan Anda setuju?
A. Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
B. Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
C. Lain-lain
3 Apa alasan Anda tidak setuju?
A. Rumah sehat butuh biaya besar
B. Rumah sehat butuh tenaga besar
C. Rumah sehat harus luas
D. Rumah sehat harus lengkap fasilitasnya
E. Lain-lain
4 Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi
A. Setuju
B. Tidak setuju
5 Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?
A. Setuju
B. Tidak setuju
 6 Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?
A. Setuju
B. Tidak setuju
7 Apakah anda setuju membuang sampah harus pada tempatnya?
A. Setuju
B. Tidak setuju
8 Apakah anda setuju membersihkan tempat penampungan air seminggu sekali?
A. Setuju
B. Tidak setuju
9 Apakah anda setuju memasak air sumur terlebih dahulu sebelum diminum?
A. Setuju
B. Tidak setuju
10 Apakah anda setuju membersihkan rumah setiap hari?
A. Setuju
B. Tidak setuju
11 Apakah anda setuju pembuangan air limbah harus jauh dari sumber air?
A. Setuju
B. Tidak setuju
12 Apakah anda setuju setiap rumah harus memiliki langit-langit?
A. Setuju
B. Tidak setuju
13 Apakah anda setuju setiap rumah harus memiliki pencahayaan yang cukup?
A. Setuju
B. Tidak setuju

PERILAKU
NO Komponen yang dinilai
1 Apakah rumah Anda disapu setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
2 Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?
A. Ya
B. Tidak
3 Apakah Anda memiliki jamban keluarga?
A. Ya
B. Tidak
4 Dimanakah jamban keluarga Anda ditempatkan?
A. Di dalam rumah
B. Di luar rumah
5 Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?
A. Ya
B. Tidak
6 Bagaimanakah tempat sampah yang Anda miliki?
 A. Terbuka
B. Tertutup
7 Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah ?
A. Dalam rumah
B. Luar rumah
8 Kapan Anda membuang sampah yang sudah penuh di rumah?
A. Setiap hari
B. 2 hari sekali
C. 3 hari sekali
D. 4 hari sekali
E. Kapan saja saat sudah penuh
9 Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?
A. Pekarangan
B. Kali/sungai
C. Tempat pembuangan sampah umum
D. Dibakar
E. Dikubur

10 Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?

A. Dialirkan ke selokan
B. Dialirkan ke sungai
C. Dialirkan ke kolam ikan
D. Tidak tentu

11 Kemanakah Anda membuang air limbah cucian?

A. Dialirkan ke selokan
B. Dialirkan ke sungai
C. Dialirkan ke kolam ikan
D. Dialirkan ke pekarangan belakang
12 Berapa kali Anda membersihkan tempat penampungan air bersih
A. Seminggu sekali
B. Dua minggu sekali
C. Bila ingat saja
13 Apakah Anda mempunyai langit-langit rumah ?
A. Ada
B. Tidak ada
14 Apakah anda membersihkan rumah anda setiap hari?
A. Iya
B. Tidak
15 Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
A. Ada
B. Tidak ada

11. AIR BERSIH

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan air bersih?
a. tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna dan tidak menularkan penyakit
b. yang mengalir
c. berwarna
d. berbau

2. Darimanakah sumber-sumber air bersih?

a. sumur
b. mata air
c. sungai
d. got

3. manfaat air bersih untuk apa saja?

a. minum dan memasak
b. berendam
c. mencuci
d. irigasi

4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai?

a. Tahu
bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi
b. Tidak tahu

5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?
a. Tahu
bisa menyebutkan : - sumber air bersih - irigasi sawah - bahan baku air minum - keperluan MCK
b. Tidak tahu
6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan?
a. Tahu
bisa menyebutkan : - disaring - diendapkan - diberi koagulan (tawas) - diberi desinfektan
(klorin)
b. Tidak tahu

7. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini?
a. Tahu
bisa menyebutkan : - limbah RT - sampah - limbah RS - tinja
b. Tidak tahu

8. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor?

a. Tahu
bisa menyebutkan : - penyakit kulit - diare - cholera - disentri
b. Tidak tahu

9. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang
kotor?
a. Tahu
bisa menyebutkan : - dermatitis - kulit gatal - kulit melepuh - kulit bersisik
b. Tidak tahu

10. Yang bukan penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut…

a. sumber air dan tempat penampungan air yang tidak tertutup
b. tanah dan batuan yang kurang padat/kuat
c. perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan
d. limbah dan sampah di sekitar sumber air

11. kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan resiko yang tinggi berpotensi
menyebabkan…
a. korban luka-luka hingga meninggal dunia
b. serangan hama
c. gempa kecil susulan
d. penyakit dan kematian

12. kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan…

a. korban luka-luka hingga meninggal dunia
b. penduduk harus mengungsi
c. diare, penyakit kulit dan kelamin
d. pola hidup bersih

13. ciri-ciri air yang baik dan layak untuk di konsumsi adalah…
a. tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau
b. tidak berkapur
c. disimpan di tempat tertutup
d. sumber air dari PAM

14. untuk menghindari resiko ancaman kekurangan sumber air bersih, sebaiknya kita segera
melakukan hal di bawah ini…
a. menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar sumber air
b. melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan
c. membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor
d. membiarkan saluran air hujan tersumbat

SIKAP
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit Setuju
karena di desa sudah ada petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air yang tidak 3 = Setuju
layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota keluarga mengetahui /
mengenali cara hidup sehat. 4 = Sangat
 Setuju

1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah disediakan Setuju
oleh pemerintah
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi dahulu Setuju
sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota 4 = Sangat

masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah ataupun Setuju
malaria
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam kegiatan 3 = Setuju

kerjabakti atau gotong royong membersihkan lingkungan dalam
rangka pengurangan risiko bencana di lingkungannya 4 = Sangat
 Setuju

PERILAKU
Keluarga memiliki sendiri peralatan sederhana untuk menjaga air
tetap bersih seperti tempat penyimpanan air yang tertutup, obat untuk 1. Ya
membersihkan air, dll untuk mengantisipasi risiko kekurangan air 2. Tidak
bersih ?

Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah 1. Ya
dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi 2. Tidak
bencana
1. Ya
2. Tidak
Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air.
1. Ya
Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan lingkungan 2. Tidak
yang telah terjadi
1. Ya
2. Tidak
Membuat sarana penampungan air bersih
1. Ya
2. Tidak
Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan lingkungan

Kuisioner Pra survey Pengetahuan

No Pertanyaan / Pernyataan Ya Tidak
Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud dengan
1
hipertensi ?

2 Darah tinggi adalah bahasa indonesia dari Hipertensi

Berapakah batasan tekanan darah / tensi normal ?

3
Jika ya, berapa ? ……………….

Apakah anda tau penyebab dari darah tinggi /

hipertensi ?
4
Jika ya, sebutkan
……………………………………….

Aktifitas fisik seperti jalan ringan secara rutin dapat

5
menurunkan tekanan darah

6 Hipertensi merupakan penyakit keturunan

7 Merokok merupakan salah satu penyebab hipertensi

Konsumsi alcohol dan kopi berlebih dapat

8
menyebabkan hipertensi

Makan sayur dan buah buahan dianjurkan untuk

9
penderita hipertensi

10 Makanan asin dapat menyebabkan hipertensi

11 Hipertensi hanya bias disembuhkan dengan obat

Sakit kepala, berat di tegkuk dan cepat marah

12
merupakan gejala hipertensi

Hipertensi dapat menyebabkan gangguan pada organ

13
tubuh lain

14 Gejala hipertensi dapat dilihat dari penampilan fisik

 Organ apa yang bermasalah saat terjadi hipertensi ?
Jantung
15 Pembuluh darah
Otak
Paru-paru

D. PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang dipilih
1 Menurut Bapak, apakah rokok berbahaya bagi 1. Ya
kesehatan?
2. Tidak
2 Berbahaya bagi siapa? 1. Perokok itu sendiri
2. Orang disekitar perokok
tersebut
3. Perokok dan orang disekitar
perokok
3 Menurut Bapak seberapa besar resiko/akibat 1. Lebih kecil resikonya dari
buruk yang ditimbulkan rokok pada orang perokok
disekitar perokok?
2. Sama resikonya dengan
perokok
3. Lebih besar resikonya dari
perokok
4 Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering 1. Perokok aktif
berada di dekat orang yang sedang merokok dan
2. Perokok pasif
ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
5 Menurut Bapak, bahaya kesehatan apa yang a. Asma
dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh
b. Penyakit jantung
lebih dari satu)
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronchitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya, sebutkan
________________________
6 Menurut Bapak apakah ada zat kimia berbahaya 1. Ada
didalam rokok?
2. Tidak
7 Apakah Bapak tahu zat kimia berbahaya yang 1. Tahu
terdapat didalam rokok?
 2. Tidak tahu
8 Menurut Bapak, zat kimia apa yang ada dibawah a. Tar
ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban
b. Karbon monoksida
boleh lebih dari satu)
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hydrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Tidak tahu
h. Lainnya, sebutkan
________________________
10 Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat a. Karbon monoksida
mengikat hemoglobin dalam darah?
b. Oksigen
c. Karbon dioksida
d. Nikotin
e. Tidak tahu
11 Apakah Bapak mengetahui adanya peraturan 1. Tahu
yang melarang merokok di tempat umum, sarana
2. Tidak tahu
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar
mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah
dan angkutan umum?
12 Apakah bapak mengetahui bahwa tidak boleh 1. Tahu
merokok di dalam rumah 2. Tidak tahu
SIKAP
Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban yang dipilih.
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N = Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak
Setuju
No Perntanyaan SS S N TS STS
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Saya akan tetap merokok walaupun ada
orang yang terganggu dengan asap
rokok saya
2 Saya merasa lebih percaya diri jika
sedang merokok
3 Saya bebas merokok dimana saja saya
ingin merokok
4 Pemerintah sebaiknya menaikkan harga
rokok
5 Menghirup udara yang bebas asap
rokok merupakan hak asasi manusia
6 Perlu adanya peraturan yang
mewajibkan pencantuman label
peringatan bahaya merokok di setiap
bungkus rokok
7 Pemberlakuan larangan merokok di
tempat umum, sekolah, dan tempat
ibadah
8 Pelarangan seluruh iklan rokok
9 Keluarga saya tidak suka dengan rokok
10 Jika ada salah satu anggota keluarga
yang merokok di dalam rumah,
anggota keluarga yang lain akan
menegur
B. PERILAKU MEROKOK
Lingkari jawaban yang dipilih

1 Apakah Bapak merokok? 1. Ya

2. Tidak
2 Sudah berapa lama Bapak 1. 1-10 tahun
merokok?
2. 11-20 tahun
3. >20 tahun
3 Keadaan apa yang membuat a. Saat merasa bosan
Bapak merokok? (jawaban
b. Saat stress/kesal/marah
boleh lebih dari satu)
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g. Lainnya, sebutkan _______________________
4 Berapa banyak rokok yang 1. 1-10 batang
Bapak habiskan setiap hari?
2. 11-20 batang
(rata-rata)
3. 21-30 batang
5 Dimana biasanya Bapak a. Rumah
merokok? (jawaban boleh
b. Tempat kerja
lebih dari satu)
c. Tempat umum
d. Lainnya, sebutkan
________________________
6 Kapan biasanya Bapak 1. Pagi hari
merokok?
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan

TANGGAL WAWANCARA :…………….

NAMA :…………….

ALAMAT :…………….RT/RW :…………….

UMUR :…………….
 PENDIDIKAN :…………….

PEKERJAAN :…………….

LAMA TINGGAL :…………….

1. APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK?

A. ADA

B. TIDAK ADA

2. BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

A. 1 ORANG

B. 2 ORANG

C. 3 ORANG

D. >3 ORANG

3. SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

A. SUAMI

B. ANAK

C. RESPONDEN

D. LAIN-LAIN……………………

4. SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK?

A. <1 TAHUN

B. 1-5 TAHUN

C. 5-10 TAHUN

D. 10-15 TAHUN

E. >15 TAHUN

5. BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA?

A. 1-3 BATANG

B. 4-6 BATANG
 C. 7-12 BATANG

6. APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK DI DALAM RUMAH?

A.YA

B. TIDAK

7. BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK?

A. WC

B. LUAR RUMAH

8. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK DALAM

RUMAH?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

9. APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA SAAT ANDA
DITEGUR?

A. ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH

B. ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT

10. APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK?

A. YA

B. TIDAK

11. BILA YA, MENGAPA?

A. MENGGANGGU KESEHATAN

B. MENIMBULKAN POLUSI UDARA

12. APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK?

A. ADA

B. TIDAK

13. BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK BERHENTI MEROKOK?

A. MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET

B. MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK

14. APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA KELUARGA?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

15. KAPAN ANDA MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG
MEROKOK

DALAM RUMAH?

A. KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA

B. ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU

C. A DAN B BENAR

D. TIDAK PERNAH

16. PERNAHKAH ANAK ANDA MENGALAMI PENYAKIT ISPA?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

17. SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA?

A. 1 BULAN SEKALI

B. 2-3 BULAN SEKALI

C. 4-6 BULAN SEKALI

D. >6 BULAN SEKALI

18. APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING MENGALAMI

BATUK?

A. YA

B. TIDAK

19. BILA YA, SEBERAPA SERING?

A. 1 BULAN SEKALI

B. 2-3 BULAN SEKALI

C. 4-6 BULAN SEKALI

D. >6 BULAN SEKALI