Lampiran Kuesioner

KUESIONER

GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO

TAHUN 2017
 DATA UMUM RESPONDEN

No. Responden :

1. Identitas Responden :

a. Nama Responden :……………………………

b. Jenis Kelamin :(L/P)

c. Umur :………..tahun

d. Latar Belakang Pendidikan :

 Tidak Sekolah SLTP Perguruan Tinggi

SD SLTA

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta PNS

Pegawai Swasta PNS dll

f. Alamat :

g. No Hp :

Berat badan : Kg

Tinggi badan : Cm

IMT :

Tekanan darah : mmHg

Datang kontrol : Sendiri Keluarga

Tempat kontrol : Puskesmas RS Lain-lain

Lama menderita hipertensi : <5 tahun >5 tahun

Jenis obat darah tinggi yang diminum dalam sehari (sebutkan namanya jika ingat) :

1 jenis :
v
2 jenis :

3 jenis :
 KUESIONER I

PENGETAHUAN PASIEN TENTANG

HIPERTENSI

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban

yang diberikan.

2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda silang
(x) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar

3. Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (O) pada jawaban yang salah tersebut

1. Menurut Anda, yang dimaksud dengan hipertensi adalah ?

a. Penyakit akibat darah yang terlalu kental

b. Penyakit akibat tekanan darah yang tinggi

2. Menurut Anda, berapakah nilai normal tekanan darah pada orang dewasa ?

a. 120/ 80 mmHg

b. >140/ >90 mmHg

3. Apakah penyakit darah tinggi dapat disembuhkan ?

a. Ya

b. Tidak

4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan ?

a. Ya

b. Tidak

5. Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur ?

a. Lebih dari 40 tahun

b. Kurang dari 40 tahun

6. Kegemukan dapat mengakibatkan darah tinggi ?

a. Benar

b. Salah
7. Merokok dan meminum alkohol merupakan penyebab kekambuhan penyakit darah
tinggi ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apa tanda-tanda seseorang menderita tekanan darah tinggi ?

a. Sakit kepala, rasa berat ditengkuk dan penglihatan berkunang-kunang

b. Keringat dingin, pusing dan pingsan

9. Tekanan darah tinggi yang berkelanjutan dapat menyebabkan ?

a. Penyakit jantung, stroke, gagal ginjal, penglihatan kabur bahkan kematian

b. Hepatitis dan Penyakit Kuning

10. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara ?

a. Minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup

b. Operasi

11. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi terjadinya penyakit
darah tinggi ?

a. Ya

b. Tidak

12. Selain mengkonsumsi buah dan sayuran, usaha lain untuk mencegah darah tinggi
adalah olahraga secara teratur ?

a. Ya

b. Tidak

13. Bolehkah penderita hipertensi mengkonsumsi garam ?

a. Boleh, tetapi dikurangi

b. Tidak boleh

14. Menjauhkan diri dari stress adalah salah satu cara untuk mencegah tekanan darah
tinggi ?

a. Benar

b. Salah
15. Meminum obat antihipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah
usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi ?

a. Benar

b. Salah
 KUESIONER II

PERSEPSI TENTANG HIPERTENSI

PETUNJUK PENGISIAN

Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist (√) pada pertanyaan yang sesuai
dengan persepsi yang anda miliki.

Pernyataan Sangat Setuju Tidak

Setuju Setuju
1. Jika merasa pusing dan tengkuk
terasa berat dalam jangka waktu
lama sebaiknya saya memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Saya tidak takut terkena komplikasi
penyakit darah tinggi
3. Saya bersedia berobat darah tinggi
terus-menerus
4. Penderita tekanan darah tinggi
sebaiknya menghindari olahraga dan
istirahat saja di rumah
5. Konsumsi garam perlu dikurangi bagi
penderita tekanan darah tinggi
6. Saya hanya datang untuk periksa
tekanan darah jika ada keluhan
7. Mengurangi berat badan secara
bertahap dapat mengurangi resiko
tekanan darah tinggi
8. Saya harus berolahraga agar tekanan
darah saya tetap baik
9. Mengkonsumsi daging kambing
dapat meningkatkan tekanan darah
tinggi
10. Jika tekanan darah telah turun, tidak
perlu lagi kontrol dan berobat ke
Puskesmas
 KUESIONER III

PERILAKU TENTANG HIPERTENSI

PETUNJUK PENGISIAN

Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist (√) pada pertanyaan yang sesuai
dengan persepsi yang anda miliki.

Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu

Pernah kadang
1. Saya merokok dengan jumlah
a. <10 batang perhari
b. 10-20 batang perhari
c. >20 batang perhari
2. Saya berhenti minum obat
ketika merasa lebih sehat
3. Saya tidak mengkonsumsi
makanan dengan kolesterol
tinggi seperti daging, gorengan
dll
4. Saya selalu mengontrol
tekanan darah setiap bulan