LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PENYAKIT GAGAL JANTUNG

A. DEFINISI
Gagal jantung adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang
mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolic)
dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi diastolic). (Sudoyo Aru,dkk 2009).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh
atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa
darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan
air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ
tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi
jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke
jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini
2007).

B. ETIOLOGI
Beberapa istilah gagal jantung (Sudoyo Aru,dkk 2009)
 1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa
sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan, fatik,
kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya.
2. Gagal jantung diastolic adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala (Morton,2012)
1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau
beberapa jam.
2. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai bebrapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.
Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya
1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasi menjadi
disfungsi sistolik dan diastolic.
2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa
secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi
adalah gagal jantung kiri, tetapi gaagl jantung kanan dapat terjadi dengan
adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal
jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat juga disebabkan oleh penyakit paru
dan hipertensi arteri pulmonary primer.
Menurut derajat sakitnya
1. Derajat 1 : tanpa keluhan - masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari
tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas.
2. Derajat 2 : ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang.
3. Derajat 3 : sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.
 4. Derajat 4 : berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan
pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan
aktivitas walaupun aktivitas ringan.

C. MANIFESTASI KLINIK
(Sudoyo Aru, dkk 2009)
1. Kriteria major
a. Paroksismal nocturnal dispnea
b. Distensia vena leher
c. Ronki paru
d. Kardiomegali
e. Edema paru akut
f. Gallop S3
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
a. Edema ekstremitas
b. Batuk malam hari
c. Dipnea d'effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
f. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
g. Takikardia (>120/menit)
3. Major dan minor
a. Penurunan BB ≥ 4.5 kg dalam 5 hari pengobatan
b. Diagnose gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2
kriteria minor.
D. KLASIFIKASI
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas:
(Mansjoer dan Triyanti, 2007)
 1. kelas 1 : Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dispnea.
2. kelas 2 : Bila pasien sedikit mengalami keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat
istirahat, tetapi aktivitas fisik dapat menyebabkan keletihan atau dispnea.
3. kelas 3 : Bila pasien mengalami keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala.
Tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
4. kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
harus tirah baring. Gejala terjadi saat istirahat, jika aktivitas dilakukan gejala
meningkat.

E. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat
dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac
output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV:
Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah
yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada
jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi
pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan
kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh
tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada
jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan
tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan
waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi
dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik
tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke
kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan
meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau
edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan
arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan
humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi
miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume
darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini
dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu
tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat
memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya
dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi
ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini
sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu
efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan
penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan
cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan
peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel
kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam
sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal
jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan
atrium,yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan
vasodilator.

F. PATHWAY
Terlampir

G. TANDA DAN GEJALA

Dari patofisiologi di atas dapat disimpulkan bahwa manifestasi klinis dari gagal
jantung tergantung dari etiologinya, tetapi secara umum dapat digambarkan sebagai
berikut :
1. Sesak nafas ( dyspneu) Peningkatan tekanan pengisian bilik kiri menyebabkan
transudasi cairan ke jaringan paru. Penurunan compliance (regangan) paru
menambah kerja nafas. Sensasi sesak nafas juga disebabkan penurunan aliran
darah ke otot pernafasan. Awalnya , sesak nafas timbul saat betraktivitas
(dyspneu on effort) dan jika gagal jantung makin berat sesak juga timbul saat
beristirahat.
2. Ortopneu (sesak saat berbaring) Pada saat posisi berbaring, maka terdapat
penurunan aliran darah di perifer dan peningkatan volume darah di sentral
(rongga dada). Hal ini berakibat peningkatan tekanan bilik kiri dan udema paru.
Kapasitas vital juga menurun saat posisi berbaring.
3. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari
disertai batuk-batuk.
4. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat
peningkatan tonus simpatik.
5. Batuk- batuk Terjadi akibat udema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh
atrium kiri yang dilatasi.Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa,
kadang disertai bercak darah.
6. Mudah lelah Terjadi akibat curahjantung yang kurang yang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.
 7. Sianosis Penurunan tekanan oksigen di jaringan perifer dan peningkatan
ekstraksi oksigen mengakibatkan peningkatan methemoglobin kira-kira 5 g / 100
ml sehingga timbul sianosis.
8. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat dilatasi
bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
9. Edema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara
bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
10. Hepatomegali (pembesaran hepar) Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
Bila proses ini berkembang maka tekanan pada pembuluh portal meningkat
sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen yang disebut asites.
11. Anoreksia dan mual akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga
abdomen.
12. Nokturia (rasa ingin kencing di malam hari) Terjadi karena perfusi ginjal dan
curah jantung akan membaik saat istirahat.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
c. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT. ü Gula darah
d. Kolesterol, trigliserida
e. Analisa Gas Darah
2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
a. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
b. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
c. Aritmia
d. Perikarditis
3. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
a. Edema alveolar
b. Edema interstitiels
 c. Efusi pleura
d. Pelebaran vena pulmonalis
e. Pembesaran jantung
4. Echocardiogram
a. Menggambarkan ruang-ruang dan katup jantung
5. Radionuklir
a. Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
b. Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
6. Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen)
bertujuan untuk :
a. Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
b. Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
c. Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung ü Meneliti
elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
d. Mengetahui beratnya lesi katup jantung
e. Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
f. Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel,
fungsi ventrikel kiri)
g. Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

I. PENATALAKSANAAN

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:

1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen

dengan pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi
O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung. Mengatasi keadaan yang reversible,
termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia. Digitalisasi
 a. dosis digitalis
1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24
jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
3) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien
usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:
1) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
2) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

GAGAL JANTUNG
1. Dasar data pengkajian penyakit gagal jantung kongestif menurut Doengoes adalah :
1) Aktivitas/istirahat
a. Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnu pada saat istirahat atau pada
pengerahan tenaga.
b. Tanda : gelisah, perubahan status mental, misalnya letargi, tanda vital
berubah pada saat aktivitas
2) Sirkulasi
a. Gejala : riwayat hipertensi, IM (Infark Miokard) baru/akut, episode GJK
(Gagal Jantung Kongestif) sebelumya, penyskit jsntung, bedah jantung,
endokarditis, SLE (Sistemik Lupus Eritematosus), anemia, syok septic,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan) ; normal
(gagal jantung kongestif ringan atau kronis) ; atau tinggi (kelebihan beban
cairan/ peningkatan tahanan vakuler sistemik). Tekanan nadi, mungkin
sempit menunjukan penurnan volume sekuncup, frekuensi jantung :
disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature /
 takikardia, blok jantung. Nadi apical : titik denyut jantung maksimal
mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior kekiri. Bunyi jantung
S3 (gallop) adalah diagnostik ; S4 dapat terjadi ; S1 dan S2 mungkin
melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya
stenosis katup atau insufisiensi. Nadi : nadi perifer berkurang, kekuatan
dalam denyutan dapat terjadi : nadi sentral mungkin kuat misalnya : nadi
jugularis, karotis, abdominal terlihat . warna kulit ; pucat, kebiruan, abu-
abu, sianotik. Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
kapiler lambat. Hepar ; pembesaran dapat teraba, reflex hepatojugularis.
Bunyi napas ; krekels, ronkhi. Edema mungkin dependen, umum atau
pitting, khusunya pada ekstremitas ; DVJ (Distensi Vena Jugularis)
3) Integritas ego
a. Gejala : ansietas, kuatir dan takut. Stress yang berhubungan dengan
penyakit atu keprihatinan financial (pekerjaan atau biaya perawatan
medis)
b. Tanda : berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansietas, marah,
ketakutan, mudah tersinggung.
4) Eliminasi
a. Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam
hari (Nokturia), diare/konstipasi.
5) Makanan dan cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat
badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaina/sepatu
terasa sesak, diet tinggi garam/ makan yang telah dip roses lemak, gula
dan kafein. Penggunan diur etik.
b. Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites);
edema (umum, dependen, tekanan, pitting)
6) Hygiene
a. Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama kativitas perawatan diri.
b. Tanda : penampilan menandakan kelainan perawatan personal
7) Neorosensori
 a. Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan
b. Tanda : letargi, kusut piker, disorientasi, perubahan perilaku, mudah
tersinggung.
8) Nyeri/kenyamana
a. Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
(AkaA), sakit pada otot
b. Tanda : tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri.
9) Pernapasan
a. Gejala : dispnu saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengan / tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru
kronis, pengguanaan bantuan pernapasan, misalnya oksigen atau
medikasi.
b. Tanda : pernapasan : takipnu, napas dangkal pernapasan labored;
penggunaan otot aksesori pernapasan, nasal faring. Batuk :
kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan
atau tanpa pembentukan sputum. Sputum: mungkin bersemuh darah,
merah mudah/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak
terdengar dengan krekels basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin
menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit: pucat atau sianosis.
10) Keamanan
a. Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan / tonus
otot.
11) Interaksi sosial
a. Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
 c. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
d. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
e. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
f. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
3. Intervensi
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan Intervensi
Hasil

1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care

jantung b/d respon Cardiac Pump a. Evaluasi adanya nyeri
fisiologis otot jantung, a. Effectiveness dada ( intensitas,lokasi,
peningkatan frekuensi, b. Circulation Status durasi)
dilatasi, hipertrofi atau c. Vital Sign Status b. Catat adanya disritmia
peningkatan isi Kriteria Hasil: jantung
sekuncup a. Tanda Vital dalam c. Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac
(Tekanan darah, putput
Nadi, respirasi) d. Monitor status
b. Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada e. Monitor status pernafasan
kelelahan yang menandakan gagal
c. Tidak ada edema jantung
 paru, perifer, dan f. Monitor abdomen sebagai
tidak ada asites indicator penurunan perfusi
b. Tidak ada g. Monitor balance cairan
penurunan h. Monitor adanya perubahan
kesadaran tekanan darah
i. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
j. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
k. Monitor toleransi aktivitas
pasien
l. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
m. Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus
alterans
h. Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
i. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
j. Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
k. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
l. Monitor sianosis perifer
m. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
n. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC

§ Respiratory status :
a. Posisikan pasien untuk
Definisi : Pertukaran Ventilation
memaksimalkan ventilasi
udara inspirasi dan/atau
§ Respiratory status :
b. Pasang mayo bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Airway patency
c. Lakukan fisioterapi dada
Faktor yang
§ Vital sign Status
jika perlu
berhubungan : Setelah dilakukan
d. Keluarkan sekret dengan
- Hiperventilasi tindakan keperawatan
batuk atau suction
- Penurunan selama…. Pasien
e. Auskultasi suara nafas,
energi/kelelahan menunjukan
- keefektifan pola napas, catat adanya suara
Perusakan/pelemahan dibuktikan dengan : tambahan
muskuloskletal f. Berikan bronkodilator
a. Obesitas Kriteria Hasil : ……….
b. Kelelahan otot a. v g. Berikan pelembab udara
pernafasan Mendemonstrasikan Kassa basah NaCl Lembab
c. Hipoventilasi batuk efektif dan h. Atur intake untuk cairan
sindrom suara nafas yang mengoptimalkan
d. Nyeri bersih, tidak ada keseimbangan.
e. Kecemasan sianosis dan i. Monitor respirasi dan
f. Disfungsi dyspneu (mampu status O2
Neuromuskuler mengeluarkan j. Bersihkan mulut, hidung
g. Injuri tulang sputum, mampu dan secret trakea
belakang bernafas dengan k. Pertahankan jalan nafas
DS :Dyspnea mudah, tidak ada yang paten
- Nafas pendek pursed lips) l. Observasi adanya tanda
DO:Penurunan tekanan b. v Menunjukkan tanda hipoventilasi
inspirasi/ekspirasi jalan nafas yang m. Monitor adanya
a. Penurunan paten (klien tidak kecemasan pasien
pertukaran udara merasa tercekik, terhadap oksigenasi
permenit irama nafas, n. Monitor vital sign
b. Menggunakan otot frekuensi o. Informasikan pada pasien
pernafasan pernafasan dalam dan keluarga tentang
tambahan rentang normal, teknik relaksasi untuk
c. Orthopnea tidak ada suara memperbaiki pola nafas
d. Pernafasan pursed- nafas abnormal) p. Ajarkan bagaimana batuk
lip c. v Tanda Tanda vital secara efektif
e. Tahap ekspirasi dalam rentang q. Monitor pola nafas
berlangsung sangat normal (tekanan
lama darah, nadi,
f. Penurunan kapasitas pernafasan)
 vital respirasi < 11-
24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya
· Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung,
· Tissue Prefusion : Management (Manajemen
hipoksemia jaringan, cerebral sensasi perifer)
asidosis dan Kriteria Hasil : a. Monitor adanya daerah
kemungkinan thrombus a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
atau emboli status sirkulasi terhadap
b. Tekanan systole panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : dandiastole dalam b. Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian rentang yang c. Instruksikan keluarga
oksigen dalam diharapkan untuk mengobservasi kulit
kegagalan memberi c. Tidak ada jika ada lsi atau laserasi
makan jaringan pada ortostatikhipertensi d. Gunakan sarun tangan
tingkat kapiler d. Tidak ada tanda untuk proteksi
Batasan karakteristik : tanda peningkatan e. Batasi gerakan pada
Renal tekanan intrakranial kepala, leher dan
a. Perubahan tekanan (tidak lebih dari 15 punggung
darah di luar batas mmHg) f. Monitor kemampuan BAB
parameter e. mendemonstrasikan g. Kolaborasi pemberian
b. Hematuria kemampuan kognitif analgetik
c. Oliguri/anuria yang ditandai h. Monitor adanya
d. Elevasi/penurunan dengan: tromboplebitis
BUN/rasio kreatinin f. berkomunikasi i. Diskusikan menganai
Gastro Intestinal dengan jelas dan penyebab perubahan
a. Secara usus sesuai dengan sensasi
hipoaktif atau tidak kemampuan
ada g. menunjukkan
b. Nausea perhatian,
c. Distensi abdomen konsentrasi dan
d. Nyeri abdomen orientasi
atau tidak terasa h. memproses
lunak (tenderness) informasi
Peripheral i. membuat keputusan
a. Edema dengan benar
b. Tanda Homan positif j. menunjukkan fungsi
c. Perubahan sensori motori
karakteristik kulit cranial yang utuh :
(rambut, kuku, tingkat kesadaran
air/kelembaban) mambaik, tidak ada
d. Denyut nadi lemah gerakan gerakan
atau tidak ada involunter
e. Diskolorisasi kulit
f. Perubahan suhu kulit
g. Perubahan sensasi
h. Kebiru-biruan
i. Perubahan tekanan
darah di
ekstremitas
j. Bruit
k. Terlambat sembuh
l. Pulsasi arterial
berkurang
m. Warna kulit pucat
pada elevasi,
warna tidak kembali
pada penurunan
kaki
Cerebral
a. Abnormalitas bicara
b. Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
c. Perubahan status
mental
d. Perubahan pada
respon motorik
e. Perubahan reaksi
pupil
f. Kesulitan untuk
menelan
g. Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
a. Perubahan frekuensi
respirasi di luar
batas parameter
b. Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
c. Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary
refill)
d. Abnormal gas darah
arteri
e. Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)
f. Bronkospasme
g. Dyspnea
h. Aritmia
i. Hidung kemerahan
j. Retraksi dada
k. Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
a. Hipovolemia
b. Hipervolemia
c. Aliran arteri
terputus
d. Exchange problems
e. Aliran vena
terputus
f. Hipoventilasi
g. Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
h. Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
i. Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran
darah
j. Keracunan enzim
k. Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
b. - Penurunan
 konsentrasi Hb
dalam darah
4 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru,
v Respiratory Status : Gas Airway Management
hipertensi pulmonal, exchange a. Buka jalan nafas,
penurunan perifer yang
v Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
mengakibatkan asidosis ventilation atau jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan
v Vital Sign Status b. Posisikan pasien untuk
curah jantung. Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
a. Mendemonstrasikan c. Identifikasi pasien perlunya
Definisi : Kelebihan atau peningkatan pemasangan alat jalan
kekurangan dalam ventilasi dan nafas buatan
oksigenasi dan atau oksigenasi yang d. Pasang mayo bila perlu
pengeluaran adekuat e. Lakukan fisioterapi dada
karbondioksida di dalam b. Memelihara jika perlu
membran kapiler alveoli kebersihan paru f. Keluarkan sekret dengan
paru dan bebas dari batuk atau suction
Batasan karakteristik : tanda tanda distress g. Auskultasi suara nafas,
a. Gangguan pernafasan catat adanya suara
penglihatan c. Mendemonstrasikan tambahan
b. Penurunan CO2 batuk efektif dan h. Lakukan suction pada
c. Takikardi suara nafas yang mayo
d. Hiperkapnia bersih, tidak ada i. Berika bronkodilator bial
e. Keletihan sianosis dan perlu
f. somnolen dyspneu (mampu j. Barikan pelembab udara
g. Iritabilitas mengeluarkan k. Atur intake untuk cairan
h. Hypoxia sputum, mampu mengoptimalkan
i. kebingungan bernafas dengan keseimbangan.
j. Dyspnoe mudah, tidak ada l. Monitor respirasi dan
k. nasal faring pursed lips) status O2
l. AGD Normal d. Tanda tanda vital Respiratory Monitoring
 m. sianosis dalam rentang a. Monitor rata – rata,
n. warna kulit abnormal normal kedalaman, irama dan
(pucat, kehitaman) usaha respirasi
o. Hipoksemia b. Catat pergerakan
p. hiperkarbia dada,amati kesimetrisan,
q. sakit kepala ketika penggunaan otot
bangun tambahan, retraksi otot
r. frekuensi dan supraclavicular dan
kedalaman nafas intercostal
abnormal c. Monitor suara nafas,
Faktor faktor yang seperti dengkur
berhubungan : d. Monitor pola nafas :
- ketidakseimbangan bradipena, takipenia,
perfusi ventilasi kussmaul, hiperventilasi,
- perubahan membran cheyne stokes, biot
kapiler-alveolar e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
g. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
i. Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 AcidBase Managemen
a. Monitro IV line
b. Pertahankanjalan nafas
paten
c. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
d. Monitor status hemodinamik
(CVP, MAP, PAP)
e. Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
f. Monitor pola respirasi
g. Lakukan terapi oksigen
h. Monitor status neurologi
i. Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume NOC : Fluid management

cairan b/d berkurangnya
v Electrolit and acid base a. Pertahankan catatan intake
curah jantung, retensi balance dan output yang akurat
cairan dan natrium oleh
v Fluid balance b. Pasang urin kateter jika
ginjal, hipoperfusi ke diperlukan
jaringan perifer dan Kriteria Hasil: c. Monitor hasil lAb yang
hipertensi pulmonal a. Terbebas dari sesuai dengan retensi
edema, efusi, cairan (BUN , Hmt ,
Definisi : Retensi cairan anaskara osmolalitas urin )
isotomik meningkat b. Bunyi nafas bersih, d. Monitor status hemodinamik
Batasan karakteristik : tidak ada termasuk CVP, MAP, PAP,
a. Berat badan dyspneu/ortopneu dan PCWP
meningkat pada c. Terbebas dari e. Monitor vital sign
waktu yang singkat distensi vena f. Monitor indikasi retensi /
b. Asupan berlebihan jugularis, reflek kelebihan cairan (cracles,
dibanding output hepatojugular (+) CVP , edema, distensi
c. Tekanan darah d. Memelihara tekanan vena leher, asites)
berubah, tekanan vena sentral, g. Kaji lokasi dan luas edema
arteri pulmonalis tekanan kapiler paru, h. Monitor masukan makanan /
berubah, output jantung dan cairan dan hitung intake
peningkatan CVP vital sign dalam kalori harian
d. Distensi vena batas normal i. Monitor status nutrisi
jugularis e. Terbebas dari j. Berikan diuretik sesuai
e. Perubahan pada pola kelelahan, interuksi
nafas, kecemasan atau k. Batasi masukan cairan pada
dyspnoe/sesak kebingungan keadaan hiponatrermi
nafas, orthopnoe, f. Menjelaskanindikator dilusi dengan serum Na <
suara nafas kelebihan cairan 130 mEq/l
abnormal (Rales l. Kolaborasi dokter jika tanda
atau crakles), cairan berlebih muncul
kongestikemacetan memburuk
paru, pleural effusion Fluid Monitoring
f. Hb dan hematokrit a. Tentukan riwayat jumlah dan
menurun, perubahan tipe intake cairan dan
elektrolit, khususnya eliminaSi
perubahan berat b. Tentukan kemungkinan
jenis faktor resiko dari ketidak
g. Suara jantung SIII seimbangan cairan
h. Reflek hepatojugular (Hipertermia, terapi
positif diuretik, kelainan renal,
i. Oliguria, azotemia gagal jantung, diaporesis,
j. Perubahan status disfungsi hati, dll )
mental, kegelisahan, c. Monitor serum dan elektrolit
kecemasan urine
Faktor-faktor yang d. Monitor serum dan
 berhubungan : osmilalitas urine
a. Mekanisme e. Monitor BP, HR, dan RR
pengaturan melemah f. Monitor tekanan darah
b. Asupan cairan orthostatik dan perubahan
berlebihan irama jantung
b. Asupan natrium g. Monitor parameter
berlebihan hemodinamik infasif
h. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
i. Monitor tanda dan gejala
dari odema

6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :

kritis, takut kematian
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
atau kecacatan,
v Coping kecemasan)
perubahan peran dalam
v Impulse control a. Gunakan pendekatan yang
lingkungan social atau Kriteria Hasil : menenangkan
ketidakmampuan yang a. Klien mampu b. Nyatakan dengan jelas
permanen. mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
mengungkapkan pasien
Definisi : gejala cemas c. Jelaskan semua prosedur
Perasaan gelisah yang b. Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
tak jelas dari mengungkapkan selama prosedur
ketidaknyamanan atau dan menunjukkan d. Pahami prespektif pasien
ketakutan yang disertai tehnik untuk terhdap situasi stres
respon autonom mengontol cemas e. Temani pasien untuk
(sumner tidak spesifik c. Vital sign dalam memberikan keamanan
atau tidak diketahui oleh batas normal dan mengurangi takut
 individu); perasaan d. Postur tubuh, f. Berikan informasi faktual
keprihatinan ekspresi wajah, mengenai diagnosis,
disebabkan dari bahasa tubuh dan tindakan prognosis
antisipasi terhadap tingkat aktivitas g. Dorong keluarga untuk
bahaya. Sinyal ini menunjukkan menemani anak
merupakan peringatan berkurangnya § Lakukan back / neck rub
adanya ancaman yang kecemasan a. Dengarkan dengan penuh
akan datang dan perhatian
memungkinkan individu b. Identifikasi tingkat
untuk mengambil kecemasan
langkah untuk c. Bantu pasien mengenal
menyetujui terhadap situasi yang menimbulkan
tindakan kecemasan
Ditandai dengan d. Dorong pasien untuk
a. Gelisah mengungkapkan perasaan,
b. Insomnia ketakutan, persepsi
c. Resah e. Instruksikan pasien
d. Ketakutan menggunakan teknik
e. Sedih relaksasi
f. Fokus pada diri f. Barikan obat untuk
g. Kekhawatiran mengurangi kecemasan
h. Cemas

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

b/d keterbatasan a. Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
pengetahuan process a. Berikan penilaian tentang
penyakitnya, tindakan b. Kowledge : health tingkat pengetahuan
yang dilakukan, obat Behavior pasien tentang proses
obatan yang diberikan, Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
komplikasi yang a. Pasien dan b. Jelaskan patofisiologi dari
mungkin muncul dan keluarga penyakit dan bagaimana
perubahan gaya hidup menyatakan hal ini berhubungan
pemahaman dengan anatomi dan
Definisi : tentang penyakit, fisiologi, dengan cara yang
Tidak adanya atau kondisi, prognosis tepat.
kurangnya informasi dan program c. Gambarkan tanda dan
kognitif sehubungan pengobatan gejala yang biasa muncul
dengan topic spesifik. b. Pasien dan pada penyakit, dengan
keluarga mampu cara yang tepat
Batasan karakteristik : melaksanakan d. Gambarkan proses
memverbalisasikan prosedur yang penyakit, dengan cara
adanya masalah, dijelaskan secara yang tepat
ketidakakuratan benar e. Identifikasi kemungkinan
mengikuti instruksi, c. Pasien dan penyebab, dengna cara
perilaku tidak sesuai. keluarga mampu yang tepat
menjelaskan f. Sediakan informasi pada
Faktor yang kembali apa yang pasien tentang kondisi,
berhubungan : dijelaskan dengan cara yang tepat
keterbatasan kognitif, perawat/tim g. Hindari harapan yang
interpretasi terhadap kesehatan lainnya. kosong
informasi yang salah, h. Sediakan bagi keluarga
kurangnya keinginan atau SO informasi tentang
untuk mencari kemajuan pasien dengan
informasi, tidak cara yang tepat
mengetahui sumber- i. Diskusikan perubahan
sumber informasi. gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
j. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
k. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
l. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
m. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
n. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
4. Jjy
5. jhgjb