AGO 53 - 3 Web

ARCHIVOS DE
Ginecología y Obstetricia
ÓRGA NO OF IC I A L DE L A SO C I E DA D GI N E COTO COL Ó GICA DE L U RUGUAY
2015; Volumen 53, Número 3: 1–68

EDITOR: Prof. Adj. Dr. Gustavo Ferreiro. Bvar. Artigas 1550; SGU. Montevideo
COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SGU Consejo Editorial SGU • AGO

Presidente: Dr. Gualberto Arribeltz Dr. José Enrique Pons, Dr. Gustavo Ferreiro,
Past–president: Dr. Gustavo Ferreiro Dr. Gerardo Vitureira, Dr. Claudio Sosa
1er. Vicepresidente: Dr. Álvaro Domínguez
2do. Vicepresidente: Dra. Nancy Murillo Bibliotecóloga
Secretario: Dr. Gerardo Vitureira Carmen Luz Rodríguez
Prosecretario: Dr. Víctor Machín COMITÉ CIENTÍFICO
Tesorero: Dra. Adriana Zuviría Dr. Justo G. Alonso Tellechea
Pro–Tesorero: Dra. Natalia Pérez Dra. Carmen Álvarez Santin
Dra. Ma. Luisa Banfi
SOCIEDADES ANEXAS DE LA SGU Dra. Estela Conselo
Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia Dr. José C. Cuadro
y la Adolescencia Dr. José C. Fagnoni Blengio
PRESIDENTE: Dra. Deborah Laufer Dr. Washington Lauría
Sociedad de Endoscopía Gineco–Obstétrica Dr. José H. Leborgne
PRESIDENTE: Dr. Nelson Martínez Dr. Raúl Medina Milanesi
Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana Dr. Mario Olazábal Calvete
PRESIDENTE: Dr. Gerardo Bozzano Dr. Jaime Polto
Sociedad de Patología del Tracto Genital Inferior, Citología y Dr. José E. Pons
Colposcopia del Uruguay Dr. Ramón Rodríguez de Armas
PRESIDENTA: Dr. Fernando González Dr. Alegre Sassón
Sociedad de Ecografía Ginecotocológica del Uruguay Dr. Ricardo Topolanski
PRESIDENTA: Dra. María Inés Alonzo
Sociedad Uruguaya de Medicina Sexual SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY
PRESIDENTA: Dr. Manuel Novoa H. Pereira Rossell. Bvar. Artigas 1550. Segundo piso.
Sociedad de Mastología Ginecológica Montevideo, Uruguay. CP 11.600.
PRESIDENTE: Dr. Eduardo Musetti Telfax: (598) 2709 9287.
Sociedad Uruguaya de Ginecología Oncológica http://www.sguruguay.org | e mail: secretaria@sguruguay.org
PRESIDENTE: Dr. Gustavo Ferreiro
Esta es una publicación científica autofinanciada y de distribución

exclusivamente gratuita. Se agradece la difusión y la colaboración.
Cualquier parte de esta publicación puede reproducirse con previa
autorización de los autores y editores, siempre que se cite la fuente
y se envíe copia a la SGU.
R evista Arbitrada
Colaboran en este número

BAYER
GADOR
SYB
TRESUL
URUFARMA
Contenido
Colaboran en este número 1
Editorial 3
Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino 4

Gustavo Ferreiro Delgado1, Diego Habic2
PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

Cáncer de mama 7
Dr. Nelson Martínez1; Dr. Marcos Fajardo2

Cáncer de ovario 20
Dr. Fernando Taranto1
REVISIÓN
Cáncer de vulva 32
Dr. Justo Miguel Medero, Dr. Martín Mojoli, Dr. Julio Cítera
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Enfermedad trofoblástica gestacional 36
Dr. José Carlos Fagnoni Bollo1
Cáncer de endometrio 51
Dr. Joel Laufer*, Dr. Santiago Scasso*, Dr. Alejandro De Rosa**
Normas de publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 62

Órgano de la SGU
Archivos de Ginecología y Obstetricia
Producción: dedos Productora • Editorial | dedos.uy@gmail.com

Impresión: Fanelcor SA [Iconoprint]
Edición al amparo del decreto 218/96 de la Comisión del Papel
Depósito legal: 304.342/2016
ISSN 0797–0803
2 ARCH GIN OBSTET • 2015; 53(3): 1–68

EDITORIAL
Estimados lectores:
Estimados colegas, en esta oportunidad queremos compartir la reseña del contenido de la pre-
sente publicación y una noticia.
En primer lugar, verán al leer los distintos artículos que existe un fuerte componente de gine-
cología oncológica en los mismos, lo cual no es coincidencia sino que fue el objetivo de esta
revista en particular. La razón es que consideramos se trata de un área de la especialidad que
requiere un mayor desarrollo a nivel nacional, basado en la importancia del tema para nuestra
población y el creciente desarrollo de ginecólogos con un enfoque especifico a estas patolo-
gías. Por ese motivo los artículos a continuación, en formato de comunicación de taller, pro-
tocolos de estudio y tratamiento así como revisiones de patología y estudios diagnósticos tie-
ne en común la patología oncológica.
Tal es la importancia del tema que hemos considerado fundamental la creación de una So-
ciedad Uruguaya de Ginecología Oncológica, SUGO, que ha nacido como una sociedad ane-
xa de la SGU y a la cual, en mi carácter de Presidente, invitamos a participar a todos aque-
llos colegas que así lo deseen.
En función del tiempo que requiere esta nueva tarea es la noticia a la que me refería en el en-
cabezado. A partir de este número termina mi actividad en carácter de editor principal de es-
ta revista, función que desempeñé con sumo placer en los últimos años y que será realizada
a partir de ahora por otro colega, quien seguramente lo hará mucho mejor que yo y a quien le
deseamos la mayor de las suertes.
Seguiremos colaborando como miembros del comité editorial pero ya desde el área especifi-
ca de la oncología ginecológica y siempre que se requiera nuestra participación.
Por el tiempo y la atención recibida hasta hoy, les doy las gracias y les envío un cálido abrazo.
DR. GUSTAVO FERREIRO

Editor

Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 4–6
A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 4–6
Preservación de la fertilidad en el cáncer

de cuello uterino
Gustavo Ferreiro Delgado1, Diego Habic2
La presente publicación es el resultado de un Ta- A continuación se desarrollan las presentacio-

ller de trabajo acreditado por la Escuela de Gra- nes realizadas y las conclusiones del mismo.
duados y auspiciado por la Sociedad Uruguaya de
Ginecología Oncológica sobre los distintos trata-
mientos en las pacientes que presentan cáncer de TRATAMIENTO DE ESTADIOS INICIALES DE
cuello uterino en etapas jóvenes de la vida, don- CÁNCER DE CUELLO UTERINO
de aún no han podido satisfacer sus deseos con- El 25% de los casos de cánceres de cuello uteri-
cepcionales, para valorar posibles alternativas a no que se presentan en estadios iniciales se ven
los tratamientos estándar radicales de aplicación en mujeres menores de 40 años con paridad in-
universal. satisfecha.
En dicho taller, y desarrollado en el marco de Los tratamientos estándar para el Estadio Ia2
las 3º Jornadas Integradas del Departamento de son la cirugía radical o la radioterapia.
Oncología y la 1º Jornada de la Unidad de Gine- En ambos casos se obtiene una alta tasa de cu-
cología Oncológica de MUCAM 2015, Coordina- ración, a expensas de un gran impacto pisco se-
dores Dra. Marta Aghazarian y Dr. José Fagnoni xual y la disminución capacidad reproductiva.
Bollo, participaron distintos referentes en el tema Las alternativas que surgen a estos tratamien-
como ginecólogos, gineco oncólogos, oncólogos tos están dirigidas a preservar el útero y la capaci-
médicos y radioterapeutas, especialistas en Trac- dad reproductiva sin aumentar la recurrencia y/o
to genital inferior, anatomopatólogos, citólogos, la mortalidad.
sicólogos y especialistas en cuidados paliativos. En esta linea debemos mencionar como uno
de los precursores de la cirugía mínimamente in-
vasiva a D. Dargent, quien en 1986 presenta la
1 Dr. Gustavo Ferreiro Delgado linfadenectomía pélvica laparoscópica y la tra-
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Ginecología Oncológica quelectomía radical vaginal como una opción, a
2. Dr. Diego Habich MD, PhD lo cual se suman posteriormente la variante vía
Jefe de Ginecología Oncológica Hospital Alemán Bs As Argentina. abdominal y el uso de quimioterapia adyuvante.
| 4 |
La traquelectomía radical vaginal (Dargent) – cirujano con experiencia en la vía de abordaje

es similar en abordaje a la técnica de Celio Shau- laparoscópica y la vía vaginal.
ta, preservando la arteria uterina (ligando su ra- En cuanto a los resultados existen diferentes
ma cervical, determinando así el límite de la radi- publicaciones, mencionamos a modo de ejemplo
calidad parametrial) y el cuerpo uterino. la de The Lancet 2010, sobre un estudio que abar-
Se realiza la sección del cervix a 1 cm por de- co 618 mujeres. La cirugía conservadora mostró
bajo del istmo (requiere dejar 1 cm de cuello sa- una tasa de embarazos del 30,4%.
no), seguido de un cerclage profiláctico y un man- La incidencia de abortos desglosada por tri-
guito vaginal que queda unido al útero. mestres muestra en el primero un 22% que es si-
Esta técnica requiere de un adecuado mane- milar a la población general, mientras que en el
jo de la cirugía laparoscópica y de la vía vaginal. segundo fue de 9,7%, y en este caso mayor com-
Son sus puntos claves la resección de parametrio parada con la misma población. Dentro de las
sin lesionar el ureter, así como utilizar un mate- causas de los mismos se plantea el cuello uterino
rial irreabsorbible para realizar el cerclage. corto y la rotura prematura de membranas ovula-
Para poder optar por esta opción de tratamien- res como los principales factores.
to se deben tener en cuenta como criterios de ex- La recurrencia local de la enfermedad se vio
clusión la presencia de ganglios linfáticos positi- en el 4,7% de los casos.
vos que determinan la necesidad de radioquimio-
terapia, o que el margen restante sea menor de 1
cm, si bien se puede aceptar hasta 5 u 8 mm. ALTERNATIVAS TÉCNICAS AL ABORDAJE
Los criterios de inclusión son: aquellas pa- VAGINAL
cientes jóvenes, con un tumor pequeño, que pre- Otras técnicas
senten parametrios y útero libres de enfermedad, La traquelectomía radical abdominal, descripta
sabiendo que aún en esta situación existe entre un por Eugen Aburel en 1932 y por Smith en 1997,
12 a 17% de riesgo de metástasis, lo cual debe ser ya sea en su forma clásica con resección del pa-
considerado por la paciente al momento de reci- rametrio ligando la Arteria uterina; o modificada
bir el consentimiento informado correspondiente. con la preservación de dicha arteria y ligando la
A. cervical, son otras vías de abordaje con el mis-
mo principio de ser conservador.
SELECCIÓN DE PACIENTES En una revisión que incluye 6 series de traque-
Herod y Sheperd analizando la historia natural de lectomías radicales por vía abdominal, en un to-
la enfermedad y plantean como elementos bási- tal de 175 casos, se vío que un total de 145 pro-
cos a considerar el compromiso lateral de los pa- cedimentos (84% de los casos selecionados), en
rametrios, el compromiso vertical de septo recto- un 16% los ganglios linfáticos fueron positivos, el
vaginal y/o vesicovaginal (menor en los estadios número de embarazos fue de 32 (15,5%), los par-
iniciales con respecto a los avanzados), así como tos prematuros fueron el 35% y la recurrencia de
el volumen tumoral y la invasión vásculo linfática la enfermedad fue de un 4,8%.
como elementos de riesgo de metástasis. Actualmente la tendencia de la cirugía con-
Los criterios de inclusión de Dargent son: servadora en algunos centros de referencia (co-
– deseo de fertilidad, mo en el Md Anderson) está orientada a la traque-
– edad menor de 40 años, lectomía simple o cono quirúrgico. Lukas Rob en
– cáncer invasor con compromiso principal a ni- 2007 publica sobre esta técnica que consiste en
vel de exocervix, la realización de un estudio de ganglio centinela
– Estadios IA1/IA2/IB1, y eventualmente la linfadenectomía pélvica lapa-
– tumor menor 2 cm, roscópica, seguida de un cono quirúrgico en Es-
– compromiso del endocervix limitado (diag- tadios IA1 con invasión vásculo linfática o Esta-
nosticado por colposcopía o resonancia mag- dios IA2, mientras que en el caso de un Estadio
nética), IB1 menor de 2 cm plantea la traquelectomía sim-
– ausencia de ganglios linfáticos positivos o de ple. En su serie de 32 casos refiere 17 embarazos
presencia de metástasis, y 1 recurrencia.
– tipo histológico escamoso,
| 5 |
Quimioterapia neodyuvante y cirugía taller, concluimos que la cirugía conservadora de

preservadora de fertilidad la fertilidad en el cáncer de cuello uterino en sus
Este tipo de tratamiento se plantea en tumores estadios iniciales surge como una alternativa en
mayores de 2 cm o con una invasión estromal pro- pacientes jóvenes con deseos concepcionales, pe-
funda que limitan la cirugía conservadora. ro que debe ser analizado en cada caso los riesgos
En tres series analizadas los resultados refe- de este procedimiento, informada la paciente de
ridos son: los mismos y de las posibilidades de éxito en lo-
– Maneo en 21 casos logra 17 preservaciones sin grar un embarazo a término.
tumor residual o inferior de 3 cm. El tratamiento debe ser conducido por un
– Plante en 3 casos logro 2 embarazos. equipo con adecuada experiencia en la técnica a
– Rob en 9 casos logra 7 preservaciones, con 5 realizar y respetando los criterios de inclusión y
embarazos posteriores y 1 muerte post recu- exclusión que estén previamente establecidos.
rrencia. La aparición de esta enfermedad, que no solo
pone en riesgo la vida de la mujer sino que en eda-
des jóvenes puede condicionar o anular su capa-
CONCLUSIONES DEL TALLER cidad reproductiva, obliga a insistir en la preven-
Luego de analizadas las distintas publicaciones y ción de la misma con todos los recursos que estén
discutidos los resultados en el desarrollo de este al alcance y evitar llegar a la etapa de tratamiento.
| 6 |
Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
Cáncer de mama
Dr. Nelson Martínez1; Dr. Marcos Fajardo2
EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

El cáncer de mama es la patología oncológica mas Ambientales o nutricionales
frecuente en las mujeres en el Uruguay. Tiene una Los factores de riesgo del cáncer de mama CM
incidencia de 73,99 y una mortalidad de 22,13 ca- pueden resumirse así: existen los llamados facto-
sos por 100.000 habitantes (Registro Nacional del res clásicos (historia menstrual – reproductiva e
Cáncer CHLCC agosto 2014) seguido del cáncer historia familiar de cáncer), con una responsabili-
colo–rectal y cuello uterino con una incidencia de dad atribuible del 30–40%, y los factores moder-
26,75 y 17,05 respectivamente. nos, que se consideran factores ambientales mo-
Entre 2006 y 2010 hubo 9205 casos nuevos de dificables (dieta, sedentarismo, exceso de peso u
cáncer de mama en Uruguay, 1841 por año. En obesidad, factores metabólicos como la insulino–
ese mismo periodo murieron 3317 pacientes, 663 resistencia y la hipovitaminosis D, estrés psico
por año (Registro Nacional del Cáncer CHLCC social e intoxicación con xenoestrógenos), a los
agosto 2014) que se les asigna el restante 60–70%. De ellos, la
El estadio más frecuente en la primera con- dieta es responsable del 30–35% por sí sola.
sulta fue el estadio I con 34,23% de los casos. El (Ronco AL, De Stéfani E. Nutritional Epidemiology of
estadio II fue de 21,18% igual que el estadio III. Breast Cancer. Springer Publishers, Dordrecht 2012).
El in situ se presentó en el 12,34% y el estadio 4
fue de 10,44%. El 70% de los casos aproximada-
mente se presentó en estadios in situ I y II. (In- Hereditarios
cidencia 2005–2009 Registro Nacional del Cán- Son los vinculados con la mutación del BRCA 1
cer CHLCC). o BRCA 2 y con la historia familiar significativa.
Esta última es un factor de riesgo aún cuando no
se confirme mutación del BRCA.
Médicos Ginecólogos Unidad de Ginecologia Oncológica
HOSPITAL DE LA MUJER
Dra. Paulina Luisi
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
| 7 |
Constitucionales MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

– Pacientes mayores de 40 años. Imagenología
– Cáncer de mama previo. • La mamografía es la técnica más fiable pa-
– Hiperplasia ductal con atipías. ra detectar lesiones en la mama tanto malig-
– Vida hormonal larga ( menarca precoz, meno- nas como premalignas. Es usada en pacientes
pausia tardía, nuliparidad, primer parto mayor asintomáticas como screening para detección
de 30 años, no lactancia). precoz, y también en el estudio de tumores
– Obesidad. mamarios. Además es útil para guiar puncio-
nes (estereotaxia) y para la colocación de mar-
cadores metálicos (arpón) en la biopsia quirúr-
HISTORIA CLÍNICA gica. Identificada la lesión (masa, microcalci-
Anamnesis ficaciones, distorsión arquitectural) la ubica
Motivo de consulta: dentro de la mama y la califica según el grado
– TUMOR MAMARIO. Es el más frecuente. de sospecha en BIRADS que van del 1 al 5.
– HALLAZGO POR IMAGENOLOGÍA • La ecografía es muy útil en el diagnóstico de
– Masas, lesiones mamarias, principalmente en pacien-
• Distorsiones arquitecturales tes jóvenes o con mamas densas. Es particu-
• Microcalcificaciones larmente útil para discriminar si un tumor es
– OTROS Retracción del pezón sólido o quístico. También puede ser usada pa-
Alteraciones cutáneas: ra punción de lesiones no palpables pero vi-
piel de naranja, capitonajes, sibles por esta técnica, y para la colocación
inflamatorias de marcadores metálicos como guía para las
Tesorera biopsias quirúrgicas.
Mastodinia • La resonancia magnética de mama. Tiene in-
Adenomegalia dicaciones específicas en el cáncer oculto de
la mama, carcinoma multifocal, recidiva tu-
Antecedentes personales: moral y en las prótesis mamarias.
Menarca y menopausia • La tomografía por emisión de positrones
Tipo menstrual y fecha de última menstrua- (PET) tiene su principal indicación en el estu-
ción dio de las metástasis y de las recidivas.
Tratamientos hormonales • La galactografía consiste en la inyección de
Antecedentes obstétricos contraste dentro de un galactóforo seguido de
Método anticonceptivo una mamografía. Este estudio permite diag-
Enfermedades benignas de la mama nosticar lesiones dentro de los galactóforos
Cirugías previas de la mama como los papilomas solitarios.
Antecedentes familiares:
Carcinoma de mama Puncion citológica
Carcinoma de ovario La punción biópsica aspirativa con aguja fina es
Carcinoma de endometrio un estudio citológico con alta sensibilidad y es-
Carcinoma de digestivo (colon) pecificidad que puede realizarse en lesiones pal-
pables así como también en las no palpables bajo
guía ecográfica. Puede informar si se trata de una
Examen físico lesión positiva o negativa para malignidad, así co-
– Inspección. Estática y dinámica con la con- mo también orientarn al diagnóstico; por ejemplo,
tracción del pectoral “negativo para malignidad, compatible con fibro-
– Palpación. De la mama en decúbito dorsal con adenoma”.
los brazos detrás de la cabeza. La citología puede realizarse además sobre
De la axila con la paciente sentada y con el corrimientos por el pezón o sobre lesiones costro-
brazo en el hombro del médico. sas de la areola sospechosa de Paget.
De las regiones claviculares y cuello.
| 8 |
Core biopsy por ecografía pueden ser puncionadas bajo ma-

Se realiza con un dispositivo mecánico que ob- mografía mediante esterotaxia (no disponible en
tiene una biopsia cilíndrica de 2 mm de diámetro nuestro servicio).
por 1 o 2 cm de largo, previo anestesia local. Es- De no ser posible la punción, o si esta no es
ta pieza admite un estudio histológico de la lesión diagnóstica, se realiza cirugía de la lesión guiada
que da a conocer la variedad histológica, el score, por marcador metálico (arpón) colocado previa-
la presencia de receptores de estrógeno, de pro- mente bajo guía ecográfica o mamográfica. Pue-
gesterona, sobreexpresión del Her2, KI67 y CK. den también realizarse cirugías radioguiadas co-
mo el ROLL.
Biopsia quirúrgica
Se trata de una intervención quirúrgica bajo anes- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL
tesia general. En las lesiones palpables se realiza El cáncer es una proliferación no controlada de un
una mastectomía sectorial con estudio anatomo- grupo de células, sumada a la incapacidad de rea-
patológico intraoperatorio. lizar apostosis. Esto más la adquisición de capa-
En las lesiones no palpables, previa colocación cidad invasiva les permite migrar, circulando por
de marcador metálico, se realiza una mastecto- el torrente sanguíneo y linfático, y así colonizar
mía sectorial guiada por dicho marcador metáli- otros tejidos y órganos, originando invasión de te-
co. La pieza se envía a radiología para placa de jidos adyacentes y metástasis.
pieza operatoria en la que se verificará que la le-
sión fue correctamente resecada. Luego, va a ana-
tomía patológica para su estudio. Extensión local
El ROLL (radioisotopic ocult lesion localiza- Desde el punto de vista clínico, podemos valorar
tion) consiste en la inyección de radiotrazador en el tamaño de la lesión, la posibilidad de multifo-
la topografía de la lesión bajo ecografía. Luego en calidad, así como también la relación con la piel,
block bajo anestesia general se realiza una mas- pectoral o parrilla costal.
tectomía sectorial guiado con un gamma prove La mamografía es de gran ayuda, puede mos-
(detector de radioactividad) que indica dónde se trarnos además focos no palpables. Es de desta-
encuentra ubicada la lesión. car que el tamaño de la lesión valorada clínica-
mente, puede diferir con la obtenida en la mamo-
grafía ya que ésta sólo ve la parte más densa del
DIAGNÓSTICO tumor, mientras que en la palpación se agrega los
Nódulo palpable tejidos que cubren al tumor. Esto hace que el ta-
Pacientes menores de 40 años, ECOGRAFÍA DE maño de la lesión pueda percibirse mayor que en
MAMA, eventual mamografía y punción aspira- la mamografía.
ción con aguja fina según los hallazgos. La ecografía complementa el estudio de la ex-
Pacientes mayores de 40 años, MAMOGRA- tensión local del tumor de la misma manera que
FÍA, eventual ecografía de mama y punción aspi- lo hace la mamografía.
ración con aguja fina según los hallazgos. La resonancia magnética es un estudio de
gran utilidad cuando con los métodos anteriores
quedan dudas, es de gran sensibilidad pero con
Nódulo no palpable menos especificidad.
Son hallazgos por imagenología, generalmen-
te mamografías y pueden corresponder a masas,
distorsiones arquitecturales o microcalcificacio- Axila
nes sospechosas. La clínica puede mostrarnos la presencia de ade-
El grado de sospecha se informa con el BI- nopatías o incluso de conglomerados gangliona-
RADS, ver tabla. res.
Si las lesiones sospechosas tienen traducción La mamografía en su proyección oblicua, en
ecográfica, se puncionan bajo ecografía. ocasiones puede constatar ganglios linfáticos.
Algunas lesiones no palpables y no visibles La ecografía ha demostrado ser útil para la
| 9 |
evaluación de adenomegalias sospechosas y en en la clasificación TNM del cáncer mamario aten-

nuestro servicio se le realiza a todas las pacientes diendo a las nuevas técnicas diagnósticas, al ta-
con cáncer de mama previo a la cirugía. maño del tumor que ahora se informa con el va-
La presencia de adenomegalias palpables o no lor exacto (T 24 mm por ej.) y a la introducción
palpables sospechosas debe ser complementada de la biopsia del ganglio centinela. Los principa-
con una punción citológica. les cambios se refieren a: micrometástasis y célu-
Sin embargo, el método más preciso para eva- las tumorales aisladas o en tránsito; empleo de las
luar el compromiso de la axila es el ganglio cen- nuevas técnicas inmunohistoquímicas y molecu-
tinela, que siempre realizaremos, salvo que se ha- lares; clasificación del estado ganglionar según el
ya constatado previamente la positividad median- número de ganglios con metástasis y una nueva
te punción. clasificación de las metástasis de ganglios infra-
claviculares, de la cadena mamaria interna y su-
praclaviculares.
A distancia
La clínica de las metástasis depende de su locali-
zación, por ejemplo dolor óseo, síntomas neuroló- Clasificación molecular
gicos, derrame pleural etc. El proyecto del genoma humano y el desarrollo de
La tomografía axial computada cráneo–to- alta tecnología respecto a los microarreglos pro-
racoabdominal y el centellograma óseo son los porcionaron la oportunidad de conocer y com-
principales estudios que deben realizarse para de- prender el perfil molecular del cáncer. Se deter-
tectar metástasis. minaron por microarreglos de ADN varios subti-
La tomografía por emisión de positrones es de pos de cáncer de mama que se diferencian en su
gran utilidad para el estudio de metástasis cuando patrón de expresión genética y en su pronóstico.
los estudios anteriores ofrecen dudas. El cáncer de mama se divide en dos grupos
basados en la presencia o no de expresión genéti-
ca del RE, el cual se ha observado como el mayor
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA factor discriminador del subtipo molecular.
Una vez diagnosticado el cáncer mamario, eva- Este perfil de expresión genética reveló:
luado su extensión local, a axila y a distancia, po- – Tres subtipos RE+: El luminal A, el B y el C,
demos estadificarla. Se debe estadificar para ela- aunque la estabilidad de este último subgrupo
borar un pronóstico y dirigir la terapéutica. aún no está clara.
TNM (American Joint Committee on Cancer, AJCC) – Y tres subtipos de RE–: El HER2, el tipo basal
y el tipo normal. Este último subgrupo podría
Está basada en el tamaño tumoral (T), en la pre- representar solamente una extensión del perfil
sencia de adenopatías (N) y en la constatación de de expresión entre el HER2 y el tipo basal.
metástasis (M) Según el caso se pueden clasifi- En suma, los subgrupos de utilidad clínica
car en estadio I , II, III y IV. (ver tabla TNM, 7th son:
edition). • LUMINAL A
La clasificación TNM empleada para determi- • LUMINAL B
nar la extensión anatómica de las neoplasias basa- • HER 2
da en apreciaciones clínicas (cTNM) o patológi- • BASALOIDE
cas, anatomopatológicas (pTNM) ideada por Pie- Se sugirió una caracterización y clasificación
rre Denoix, en el Instituto Gustav Roussy, hace del cáncer de mama por inmunohistoquímica pa-
más de 50 años, se utiliza en el cáncer mamario ra analizar patrones de expresión proteica que se
desde hace 35 años. Los continuos cambios en el correlaciona con la clasificación por microarre-
diagnóstico y tratamiento hacen que se introduz- glos.
can reiteradas modificaciones en esa clasificación Carey et al., utilizando cinco marcadores in-
(1,2). munohistoquímicos (RE, RP, HER2neu, HER1 y
Recientemente se han propuesto (American citoqueratina 5/6), crearon un método alternativo
Joint Committee on Cáncer, AJCC 6th edition de uso clínico.
2003 y 7th edition 2010) cambios de importancia
| 10 |
LUMINAL A: RE+RP+HER2– KI67 menor de del 20% a los 5 años, y del 5% a los 10 años, datos
16 que se repetían en las distintas observaciones. En
LUMINAL B: RE+RP–HER2– KI67 mayor de conocimiento de esto, Halsted aceptó que su ciru-
16 gía no aumentaba significativamente la sobrevi-
HER 2: RE–RP–HER2+ da, pero conseguía un buen control local. Identi-
BASALOIDE: RE–RP–HER2– CK5/6 ficó que algunas pacientes recidivaban siempre y
determinó criterios de inoperabilidad como la le-
Esta clasificación representa mucho mejor el sión ulcerada o adherida al pectoral y al conglo-
pronóstico y guía la terapéutica de forma más merado axilar (hoy incluidos en el estadio III que
adecuada. es de tratamiento con quimioterapia de inicio). La
mastectomía radical de Halsted fue adoptada en-
tusiastamente en EE.UU. y otros países durante
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA décadas.
SEGÚN ESTADIOS En 1951 Urban y otros fueron más lejos des-
ESTADIO I, II cribiendo y llevando a la práctica la mastectomía
CIRUGIA QT/RT radical ampliada, en la que a la mastectomía de
Halsted se le incluía la cadena mamaria interna
ESTADIO III, LOCALMENTE AVANZADO Y IV en bloque con la porción suprayacente de la pa-
QT CIRUGIA QT/RT red torácica.
En la década de 1960 y ante la evidencia, se
fue acuñando el concepto de que la enfermedad
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE ya estaba diseminada desde el diagnóstico, y te-
MAMA niendo en cuenta que ésta no se curaba a pesar de
Historia lo radical que fuera la cirugía, hizo que se ree-
El tratamiento quirúrgico es el más antiguo de valuaran y pusieran en perspectiva adecuada, di-
los recursos terapéuticos para el cáncer de ma- versos conceptos terapéuticos que antes se con-
ma (CM) y fue el único por mucho tiempo. La es- sideraban válidos. Así surge la mastectomía ra-
cisión quirúrgica local del CM se describió desde dical modificada (Merola y Madden), menos ra-
el primero y segundo siglo de nuestra era y has- dical, en las que se extirpa la mama con la fascia
ta comienzos del siglo XIX era lo acostumbrado, del pectoral y el vaciamiento de la axila en 3 ni-
con curaciones infrecuentes. En 1867, Z.H.Moore veles, en bloque, con o sin desinserción del pec-
planteaba que por las recurrencias era necesario toral menor.
extirpar toda la mama y en 1875 Von Volkmann Hacia la década de 1980 Spitalier, Fisher y Ve-
realizaba sistemáticamente la mastectomía e in- ronessi, en sus respectivos países, comenzaron a
cluía la fascia del pectoral. realizar cirugías conservadoras de la mama don-
La primera mención de la mastectomía radi- de se extirpaba sólo el tumor con la piel supraya-
cal de Halsted data de 1891 y en 1895 había prac- cente y hasta la fascia del pectoral (incluida), con
ticado 50 procedimientos. Esta incluía la totali- margen de seguridad de 2 cm, siempre seguidas
dad de la mama, el pectoral mayor y el menor, y de radioterapia. Ellos demostraron que la cirugía
el vaciamiento de los tres niveles de la axila, to- conservadora de la mama seguida de radioterapia
do en bloque. En 1907 publica sus primeros re- era similar a extirpar toda la mama, y es hasta la
sultados de mastectomía radical en el Johns Hop- actualidad el tratamiento de elección siempre que
kins Hospital, estableciendo la importancia de la sea posible.
disección ganglionar axilar y demostrando que el Desde entonces hasta la fecha los avances más
compromiso metastásico axilar empeora el pro- importantes en cirugía se deben a la implantación
nóstico. Esto ha sido corroborado por todos los de 2 nuevas técnicas: la cirugía oncoplástica de
autores hasta nuestros días y ha constituido uno mama y la biopsia de ganglio centinela (BGC).
de los pilares del tratamiento del cáncer mama- Es obligación del cirujano que trata a una pacien-
rio. Es de tener en cuenta que en la época se co- te con CM, dominar las opciones quirúrgicas dis-
nocía a la perfección la sobrevida de la enferme- ponibles actualmente para poder escoger la más
dad sin tratamiento, que en términos globales era conveniente para ella.
| 11 |
La tendencia general en la cirugía oncológica del mismo en el mismo acto quirúrgico y evitar
va de la cirugía radical hacía la conservadora, en una reintervención. Únicamente en casos de mas-
la cirugía de la mama de hoy hay tres prioridades tectomía sectorial por microcalcificaciones o nó-
de tratamiento: cirugía conservadora de mama, dulos no palpables menores a 1 cm no está indica-
reconstrucción cuando la mastectomía sea im- do el estudio intraoperatorio por sus limitaciones
prescindible, y biopsia de ganglio centinela (GC) para detectar enfermedad microscópica. En estos
si no existe afectación axilar demostrada. Aun- casos, debe hacerse una mamografía intraopera-
que sabemos que eventualmente la situación clí- toria de la pieza resecada que sirve como control
nica puede obligar al tratamiento opuesto. que asegure la extirpación completa de la lesión
Una paciente con un CM necesita una valora- radiológica.
ción quirúrgica en la que el cirujano responda a Un aspecto importante en la cirugía conserva-
dos preguntas: ¿Cuál es la intervención adecua- dora es la correcta orientación de la pieza rese-
da en la mama y cual es la intervención adecuada cada. El cirujano debe orientarla para que el pa-
en la axila? Estas decisiones son, en cierta medi- tólogo identifique cada margen y en caso de estar
da independientes y en la práctica habitual es útil comprometido, hacer una ampliación del margen
considerar los dos problemas por separado. afectado. Omitir el marcaje de la pieza puede ha-
cer fracasar el tratamiento conservador. El análi-
sis intraoperatorio de los márgenes debe confir-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MAMA marse en el análisis histológico definitivo. Cuan-
De forma simple se puede considerar que sólo do en el estudio intraoperatorio en un tumor in-
existen dos tratamientos quirúrgicos para la ma- filtrante existe afectación de los márgenes de re-
ma en el CM: la cirugía conservadora y la ciru- sección debe procederse a la ampliación del mis-
gía radical. mo, si no se trata del margen profundo o anterior.
También debe tenerse en cuenta la opinión de la
paciente hacia la reintervención o no, dado que
Cirugia conservadora es muy probable que no se observe CM residual
El tratamiento conservador debe considerarse co- en porcentaje elevado de casos. Actualmente se
mo el tratamiento de elección del CM. Está indi- acepta que el margen de 1 mm es suficiente para
cado en todas las pacientes que tienen un CM con el carcinoma invasor y algunos autores (Morrow)
un tamaño que permita su extirpación con már- afirman que bastaría con que la tinta china no to-
genes de resección libres de tumor, preservando que el tumor. Para los carcinomas in situ se re-
parte de la mama con un volumen que permita un comienda 2 mm de margen libre de enfermedad.
resultado estético aceptable.
Es necesario que la paciente pueda recibir ra- Resultado estético aceptable
dioterapia externa y lógicamente que desee con- No hay ninguna razón oncológica para dejar teji-
servar la mama. Los estudios realizados des- do mamario en una cirugía por cáncer de mama.
de hace años, confirmaron la necesidad de la ra- Sólo se justifica por el objetivo estético de con-
dioterapia cuando se realiza cirugía conservado- servar la mama y por ese motivo no hay razón pa-
ra para igualar los resultados de la mastectomía. ra hacer una cirugía conservadora si no queda es-
Existen pocos casos en los que no es posible la téticamente aceptable. Una condición importante
radioterapia postoperatoria por razones médicas para el correcto tratamiento conservador es que la
(1er trimestre embarazo, radioterapia previa, en- extirpación del CM no suponga un deterioro esté-
fermedades del colágeno) o sociales, y en todas tico importante de la mama. Es necesario contar
ellas estrictamente el tratamiento conservador es- con un mínimo de tejido mamario luego de la re-
taría contraindicado. sección, y un cierre del espacio muerto adecuado
para obtener un resultado estético bueno. Hay de-
Márgenes de resección libre terminadas pacientes que no son candidatas a ci-
Es necesario obtener márgenes adecuados por rugías conservadoras por tener muy poco volu-
lo que es imprescindible realizar una biopsia in- men mamario. El uso de conceptos oncoplásticos
traoperatoria de los márgenes quirúrgicos para, es esencial ya que permite mejores resultados es-
en caso de afectación, proceder a la ampliación téticos En ese sentido la planificación del proce-
| 12 |
dimiento, pensando desde el comienzo de la ci- que se mantiene mientras sea necesario. En algu-
rugía como se va a cerrar el espacio muerto; ha- nos casos el cierre de la resección no precisa una
ciendo resecciones que sean fáciles de cerrar e in- movilización adicional de los bordes y se puede
cisiones que sean cosméticas; usando las pinzas lograr sin una deformidad importante. En otras
Allis en el celular en lugar de toda la piel, y el ce- ocasiones el defecto mamario debido a la extir-
rrando el disco mamario en forma independiente pación tumoral podría causar una deformidad es-
a los planos de cubierta. tética de la mama por retracción de la piel hacia
En CM infiltrante, en el que la relación tama- el plano muscular, que empeorará con la radiote-
ño tumor / mama es desfavorable para el trata- rapia posterior. Se puede prevenir estos defectos
miento conservador, puede utilizarse quimiotera- con la interposición de tejido glandular que impi-
pia neoadyuvante, lo que permitiría una cirugía da la adhesión de la piel hacia los planos profun-
conservadora si consigue una reducción del tu- dos. Para ello se disecan colgajos dermoglandula-
mor. En caso de una respuesta completa, en oca- res mediante la liberación con bisturí eléctrico de
siones es imprescindible colocar un marcador los mismos del plano subcutáneo y del plano pro-
metálico en el interior del tumor para permitir la fundo del parénquima mamario para permitir un
localización posterior. cierre sin tensión.
En ocasiones la resección de tejido mama-
Aspectos técnicos de la cirugía conservadora rio provoca el desplazamiento del complejo areo-
Habitualmente la incisión de la mastectomía sec- la–pezón por lo que es necesaria la movilización
torial se realiza por encima de la tumoración pal- del mismo. La movilización se realiza en sentido
pable. Los mejores resultados estéticos se consi- contrario a la extirpación del tejido: la extirpación
guen con incisiones concéntricas. En ciertas loca- del polo lateral requiere la movilización medial, y
lizaciones como las uniones de cuadrantes late- la inferior una movilización superior. El comple-
rales, internos e inferiores las incisiones lineales jo areola–pezón debe quedar situado en el centro
dan también un buen resultado estético. de la mama remodelada. La principal complica-
Como regla general la incisión de la resección ción de la movilización del complejo areola– pe-
sectorial debe separarse de la incisión axilar, pe- zón es el compromiso vascular.
ro en tumores localizados en la parte más exter- El cierre de la incisión debe garantizar un
na del cuadrante superoexterno es posible abor- buen resultado estético tanto en la forma de la
dar ambas regiones con una incisión radial y con- mama como en la localización y vascularización
seguir un buen resultado estético. Hay que con- del complejo areola–pezón. No deben observar-
ceptualizar a la mama, desde el punto de vis- se deformidades importantes, aunque siempre la
ta geométrico, como una hemiesfera en la que se mama queda con un menor tamaño debido a la re-
puede identificar un disco mamario que se apoya sección efectuada.
en el pectoral y está cubierto por un plano que es- Actualmente se realizan cirugías conservado-
tá representado por la piel y el celular. Es conve- ras en las lesiones retroareolares, con incisiones
niente que se realice las mastectomías sectoriales losangicas horizontales que incluyen el complejo
en forma de gajo para facilitar el cierre. Luego de areola–pezón, siendo este un cambio importante
cerrado el disco se cierra la piel en forma inde- ya que estas pacientes se les realizaban cirugías
pendiente, este concepto es esencial para un buen radicales.
resultado estético. En la resección sectorial es im- En caso de tumores no palpables en los que es-
prescindible que la pieza contenga la piel supra- tá indicada la cirugía conservadora es imprescin-
yacente al tumor y la fascia del pectoral con már- dible la localización precisa de la lesión y sus lí-
genes libres de lesión, salvo en tumores muy su- mites. El modo más habitual de localización es
perficiales o retroareolares. mediante la colocación de uno o más arpones me-
Una vez extirpada la pieza se marcan sus bor- tálicos colocados bajo control de mamografía o
des y se envía para estudio intraoperatorio. Se ecografía. Cuando el tamaño de la lesión es gran-
identifica el lecho de resección correspondiente a de, es útil colocar más de un arpón que delimite
la localización del tumor inicial con clips metáli- adecuadamente los límites de la lesión. Para ase-
cos para la planificación de la radioterapia poste- gurar la extirpación completa, sobre todo en ca-
rior. Se coloca un drenaje aspirativo en el lecho sos de microcalcificaciones sospechosas y lesio-
| 13 |
nes no palpables, debe realizarse una mamogra- tante en su tratamiento desde la época de Hals-
fía del la pieza. ted. La disección ganglionar axilar nos permite
Una alternativa técnica reciente al arpón pa- lograr un mejor control locorregional de la enfer-
ra la localización de las lesiones no palpables es medad si esta estaba ocupada. El estudio histo-
la técnica ROLL (radioisotope occult lesion loca- lógico de los ganglios axilares constituye actual-
lization) en la que se inyecta un trazador isotópi- mente el principal factor pronóstico para las pa-
co para localizar el CM no palpable y que puede cientes con cáncer de mama y puede tener efectos
combinarse también con la BGC. benéficos en su sobrevida. La axila es la localiza-
ción ganglionar más frecuente como sitio de me-
tástasis de CM.
Cirugia radical Tradicionalmente el vaciamiento axilar (VA)
La cirugía radical de la mama, por definición, es ha sido el único tratamiento quirúrgico indicado
la mastectomía radical modificada que consiste el para la axila. Hace algo más de 10 años comenzó
la extirpación de la mama con la fascia del pec- un cambio radical que ha colocado actualmente a
toral, asociada a linfadenectomía axilar comple- la biopsia del ganglio centinela (BGC) como la ci-
ta. La mastectomía simple es la extirpación com- rugía axilar más frecuente en el CM
pleta de la glándula mamaria, con parte de la piel
que la recubre (imprescindible la que está por en-
cima de la lesión) y la fascia del pectoral, en oca- Ganglio centinela
siones si hay invasión del pectoral, puede ser ne- El ganglio centinela es el o los primeros nodos
cesario la resección de todo o parte del pectoral. linfáticos en recibir el drenaje de la mama. Puede
Hoy se prefieren las incisiones horizontales por ser marcado con radiotrazadores y ser ubicado en
ser más cosméticas, pero si la lesión está alejada el intraoperatorio con el uso de detectores gam-
del centro de la mama se pueden hacer más obli- ma. Este ganglio es representativo de lo que pasa
cuas. No es necesario ampliar la comisura exter- en la axila, si es positivo se realiza el vaciamiento
na para abordar la axila, es más difícil pero es y si es negativo no (evitando un vaciamiento in-
más cosmético. Es importante en las mastecto- necesario)
mías radicales que sean realizadas tratando de no La BGC está indicada como única cirugía axi-
dejar defectos que puedan ser evitados como las lar en los CM que cumplan todas las condiciones
“orejas” en las comisuras o colgajos largos que siguientes: 1) CM de tipo infiltrante. 2) no eviden-
luego quedan como repliegues que incomodan a cia de enfermedad axilar. 3) identificación segu-
la paciente. Se debe conservar el surco submama- ra del GC por cirujano experimentado. En caso de
rio y la “celda de la mama para permitir una re- que no se cumplan todos estos requisitos debe re-
construcción exitosa posterior. comendarse el VA.
El avance más reciente en las mastectomías La primera condición dice que la BGC está in-
radicales son las cirugías conservadoras de piel dicada en casos de CM de tipo infiltrante que tie-
(skin sparing mastectomy) que permiten la re- ne capacidad de metastatizar por vía linfática. Sin
construcción inmediata o diferida con resultados embargo es posible que exista un componente de
estéticos excelentes (cirugías oncoplásticas). Un tumor infiltrante en el seno de un CM in situ so-
ejemplo es la mastectomía subcutánea con colo- bre todo si éste es extenso. Por ello debe valorar-
cación de prótesis o expansor inmediata, que es se la BCG en casos de CM in situ en dos situacio-
igual a la mastectomía en lo oncológico y tiene nes: cuando por su extensión requieran una mas-
mucho mejor resultado estético. Es preciso selec- tectomía y cuando el CM in situ precisa una re-
cionar bien a las pacientes más adecuadas para sección amplia.
cada procedimiento para obtener los mejores re- La segunda condición que debe cumplirse pa-
sultados. ra indicar la BGC es la no sospecha preoperatoria
de afectación axilar que puede evaluarse por pal-
pación clínica o por ecografía. Desde hace unos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AXILA años ha ganado aceptación la ecografía axilar con
La disección ganglionar axilar en el cáncer de ma- citología por punción de adenopatías sospecho-
ma ha sido reconocida como un elemento impor- sas.
| 14 |
La tercera condición debe cumplirse es la sultado estético. Una indicación es el tratamien-

identificación precisa del GC. Las tasas de identi- to quirúrgico de aquellos casos de CM en el que
ficación con la utilización de isótopo son superio- con la cirugía conservadora no es posible obtener
res al 90% y el equipo debe estar entrenado y de- márgenes de resección libres de tumor o bien es-
be tener una tasa de éxito y una tasa de falsos ne- tos márgenes se alcanzan a costa de un mal resul-
gativos adecuados. tado estético.
En el pequeño porcentaje restante de CM infil- Ya hemos visto cómo ha influenciado la rea-
trante en el que no se logra identificar con certeza lización de la cirugía conservadora e incluso la
el GC debe hacerse un VA. radical introduciendo conceptos que han mejora-
Finalmente, la BGC es la única cirugía axilar do los resultados estéticos. Estas cirugías pueden
necesaria cuando el análisis histológico definitivo generar asimetrías con la mama contralateral que
del GC es negativo para malignidad. pueden ser corregidas en el mismo procedimien-
to quirúrgico, o en diferido. Si es imprescindi-
ble realizar la mastectomía simple o radical pue-
Linfadenectomía axilar de realizarse la reconstrucción de la misma inme-
Está claramente establecido que en una disección diata o diferida, con prótesis, expansor o colga-
axilar por cáncer de mama, se deben extirpar a lo jos autólogos.
menos 10 ganglios para que la información que En suma: la cirugía oncoplástica nos mejora el
nos va a entregar el patólogo tenga valor pronósti- resultado estético de los procedimientos quirúrgi-
co y se puedan tomar decisiones terapéuticas ade- cos oncológicos, en ocasiones nos permite resec-
cuadas. ciones más amplias, y posibilita la simetrización
Hoy sólo se la realiza cuando la axila tiene de la mama sana y la reconstrucción si fue nece-
afectación demostrada o si no se cuenta con BGC saria la mastectomía completa.
La cirugía oncoplástica ha aumentado el esca-
Aspectos técnicos de la linfadenectomía axilar so arsenal quirúrgico con que se contaba hasta la
La incisión se prefiere subaxilar transversa que es fecha dando más recursos terapéuticos.
más cosmética aunque la disección es más labo-
riosa. Puede también hacerse siguiendo el borde
libre del pectoral pero la cicatriz siempre es visi- TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ble. Luego se diseca la fascia clavipectoroaxilar Quimioterapia/hormonoterapia
(lig. suspensorio) y se ubica la vena axilar que es En términos generales podemos decir que todas
el límite superior de la disección. Se vacía el hue- las pacientes deben recibir quimioterapia y\o hor-
co axilar respetando el pedículo subescapular y el monoterapia ya que es el único tratamiento sisté-
nervio de Charles Bell. Luego de una buena he- mico con el que contamos. La cirugía es un tra-
mostasis se deja drenaje aspirativo contrabertu- tamiento locoregional y la radioterapia también.
ra. Puede en ocasiones realizarse un vaciamiento El tipo de fármacos a ser usados así como la
bajo sin llegar a la vena axilar si la situación de la duración de los mismos excede los propósitos de
paciente lo requiere. esta publicación.
Cirugía oncoplástica de mama Radioterapia

La cirugía oncoplástica surge de la sumatoria si- Es imprescindible luego de la cirugía conserva-
nérgica de técnicas de cirugía plástica y cirugía dora la irradiación de la mama. Si no se realiza-
oncológica, y engloba diferentes procedimientos ra recidivaría un gran porcentaje de pacientes. En
quirúrgicos que combinan la cirugía conservado- axila se usa cuando hay metástasis ganglionares
ra tradicional del CM, con técnicas descritas en (3 o más, o conglomerados). Es de gran utilidad
cirugía plástica mamaria benigna. en las metástasis óseas y en las recidivas.
La cirugía oncoplástica es una alternativa que
puede convertirse en la mejor técnica quirúrgi-
ca ya que es capaz de conseguir simultáneamen- SEGUIMIENTO
te una resección oncológica segura y un buen re- Actualmente no se cuenta con terapias capaces
| 15 |
de afectar el curso de la enfermedad metastásica con una tasa de 5% a 5 años y de 8% a 10 años

en términos de sobrevida, aun cuando ellas se in- (43).
diquen precozmente. Lo anterior se demostró en Por otra parte, los estudios de screening han
dos estudios aleatorios de pacientes en dos gru- comprobado una reducción de la mortalidad por
pos: uno cuyo seguimiento se hizo sólo en for- cáncer de mama en las poblaciones estudiadas. Si
ma clínica y otro con seguimiento intensivo. Los bien no hay estudios de screening para la detec-
resultados de estos dos estudios demuestran que, ción de recidiva contralateral, se puede suponer
en la mayoría de los casos, las pacientes detec- que habrá una tendencia igual. El mismo estudio
tan la recidiva de la enfermedad antes de que lo de Dewar et al.(43), señala que, en pacientes con
hagan los exámenes que se les realizan. Además, cirugía conservadora, fue de 3% y 6% a 5 y 10
no se demuestra que el hacer seguimiento intensi- años, respectivamente.
vo tenga ninguna repercusión en la sobrevida de Dados la escasa invasión y los grados de de-
las pacientes, medida tanto a 5 como a 10 años tección, tanto en la mama tratada como en la con-
(37,38). Por lo tanto, el objetivo principal del se- tralateral, se recomienda el uso de la mamografía
guimiento, que es instaurar rápidamente una te- anual en el seguimiento de estas pacientes.
rapia de rescate, no constituye ningún beneficio. La Sociedad Estadounidense de Oncología
Clínica (ASCO), por medio de un panel de exper-
tos, ha hecho una extensa y bien documentada re-
Procedimientos recomendados visión de la utilidad de distintos marcadores en
Anamnesis y examen físico: Nivel de evidencia el manejo del cáncer de colon y mama. Según las
III. Grado de recomendación B. recomendaciones de este panel de expertos, ni el
El control de la paciente se debe hacer cada CEA, el CA 15–3 ni el CA 27.29 se recomiendan
tres a seis meses durante los tres primeros años para el seguimiento de las pacientes con cáncer
luego de la terapia de su cáncer de mama. y cada de mama. Si bien se acepta que pueda anticipar
seis a doce meses durante los dos años siguien- la recurrencia de la enfermedad en algunos me-
tes. Se recomienda un control anual de ahí en ade- ses con respecto a las imágenes, esta determina-
lante. ción no produce un cambio clínico, en el sentido
La anamnesis debe ir dirigida a pesqui- de afectar el pronóstico de la enfermedad ni la es-
sar síntomas y signos indicativos de dise- trategia de tratamiento.
minación de la enfermedad y los que indi-
quen toxicidad por las terapias recibidas.
Varios estudios retrospectivos y al menos dos es- CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO.
tudios aleatorios bien diseñados avalan esta posi- Es el cáncer más frecuente durante el embarazo,
ción y demuestran que la propia paciente detecta la lactancia y el primer año luego del nacimiento;
la mayoría de las recurrencias en los períodos en- diagnosticándose 1 caso cada 3000 embarazos.
tre controles. Su diagnostica a menudo es tardío y es más
frecuente su diseminación ganglionar. Esto se de-
Examen físico be en parte a los cambios hormonales del emba-
Se recomienda un examen físico cuidadoso de la razo.
paciente con los mismos intervalos que se reco- Los cambios del tejido mamario en el embara-
miendan para la anamnesis. El examen físico de- zo y la lactancia hace que el tejido sea más den-
be estar dirigido a detectar alteraciones que indi- so y dificultan el diagnostico clínico y mamogra-
quen diseminación de la enfermedad, recurrencia fico. La mamografía puede detectar la mayoría de
locorregional o secuelas del tratamiento. los cánceres de mama que comienzan en el em-
barazo y se considera seguro realizarla durante
Examen mamográfico el embarazo.
En las pacientes con tratamiento conservador, la Para la estadificación se recomienda la eco-
mama afectada permanece en riesgo de recidiva grafía y la resonancia sin contraste (contraste no
de la enfermedad. Dewar et al. han demostrado se recomienda dado que ha mostrado anomalías
en un estudio prospectivo que la tasa de recidiva en feto de animales en estudios de laboratorio).
permanece constante en alrededor de 1% anual,
| 16 |
Tratamiento La mayoría de las personas con enfermedad

Surge del balance entre el estadio, edad gestacio- de Paget de seno tienen también uno o más tumo-
nal y las preferencias de la paciente. res en el interior del mismo seno. Estos tumores
La cirugía es segura durante el embarazo; pu- del seno son carcinomas ductales in situ o cáncer
diendo realizarse mastectomía sectorial o total. invasor de mama (1–3).
La mastectomía total se realiza con más frecuen- Cerca de 1 a 4% de todos los casos de cáncer
cia ya que las mujeres que se someten a cirugías de seno tienen también la enfermedad de Paget de
conservadoras necesitan radioterapia posterior- mamaria. La edad promedio al tiempo del diag-
mente. En el cáncer detectado en el tercer trimes- nóstico es de 57 años; no obstante, la enfermedad
tre podría realizarse cirugía conservadora, sin se ha detectado en adolescentes y en personas con
que se retrase el inicio de la radioterapia, o con un casi 90 años de edad (2, 3).
retraso menor sin que exista un efecto en el resul- Los síntomas de la enfermedad de Paget a me-
tado terapéutico. Además la radioterapia se admi- nudo se confunden con los síntomas de algunas
nistra habitualmente luego de la quimioterapia. afecciones benignas de la piel, como dermatitis
A nivel axilar puede realizarse ganglio centi- o eccema (1–3). Estos síntomas pueden ser los si-
nela. guientes:
La quimioterapia parece ser segura para el fe- – picazón, cosquilleo o enrojecimiento en el pe-
to en el segundo y tercer trimestre, no siéndolo en zón o en la areola,
el primer trimestre del embarazo, por lo que se – piel descamada, con costras o engrosada en o
desaconseja en este periodo. Si requiere quimio- alrededor del pezón,
terapia luego de la cirugía en el primer trimestre – pezón aplanado,
se pospone el inicio de la misma, o se valora la – secreción del pezón que puede ser amarillenta
interrupción del embarazo. Algunos estudios han o sanguinolenta.
informado que interrumpir un embarazo para re- Debido a que los primeros síntomas de la en-
cibir tratamiento no mejora el pronóstico de las fermedad de Paget pueden sugerir la presencia de
pacientes; aun cuando se han reportado fallos en una afección benigna de la piel y debido a que
estos estudios, terminar el embarazo no se reco- la enfermedad es poco común, es posible que el
mienda de rutina. diagnóstico inicial sea equivocado. Las personas
Si se encuentra en el tercer trimestre al mo- con enfermedad de Paget de seno a menudo han
mento del diagnostico podría posponerse la qui- tenido síntomas durante varios meses antes de re-
mioterapia hasta después del nacimiento. No debe cibir el diagnóstico correcto, siendo frecuente el
administrarse luego de las 35 semanas, o 3 sema- diagnostico tardío. Teniendo en cuenta lo ante-
nas antes de del nacimiento dado que puede dar rior, todo paciente con lesión unilateral del pezón
disminución de plaquetas y glóbulos blancos, lo de más de 6 meses de evolución con poca o nin-
que se asocia con sangrado e infecciones. guna respuesta al tratamiento, debe realizársele
La hormonoterapia, la terapia dirigida y la ra- estudio histológico.
dioterapia pueden causar daño al feto y se des-
aconsejan durante el embarazo.
Lactancia durante el tratamiento del cáncer: la Diagnóstico
suspensión de la lactancia previo a la cirugía re- Las células cancerosas conocidas como células de
duce el riesgo de sangrado (reduce flujo de sangre Paget hacen diagnóstico de la enfermedad de ma-
a la zona), infección y puede ayudar a evitar que ma. Estas células se encuentran en la epidermis
se acumule leche en las áreas de biopsia o cirugía. (capa superficial) de la piel del pezón y de la areo-
No se recomienda la lactancia si está recibiendo la. Se realizan biopsias descamativas o biopsias
quimioterapia, hormonoterapia o terapia dirigida. dérmicas.
Se asocia casi en el 100% a un cáncer subya-
cente (invasor o in situ).
ENFERMEDAD DE PAGET En menos del 5% de pacientes con cáncer de
La enfermedad de Paget mamaria es un tipo de mama asocia enfermedad de Paget.
cáncer poco frecuente que afecta la piel del pezón La patología subyacente más frecuente es el
o pezón y areola. carcinoma ductal in situ.
| 17 |
Un 50% asocia masa palpable. mejorías en la supervivencia ni en el control local

Con masa palpable es más frecuente cáncer frente a las pacientes que solo recibieron radiote-
invasor. Si no tiene masa palpable es más frecuen- rapia, por lo que el tratamiento radioterápico es el
te in situ. tratamiento de elección.
Centromamario y multifocal. A nivel axilar se recomienda el vaciamiento
La incidencia de carcinoma bilateral es baja. axilar para una correcta evaluación pronostica de
Axila positiva es mas frecuente cuando hay la enfermedad y para el control local a nivel de
masa palpable (45–47%) (sin masa palpable 15%) la axila.
El pronóstico está dado por la enfermedad La supervivencia global y libre de esta enfer-
subyacente. medad es similar entre carcinoma oculto de la
La enfermedad de Paget más masa palpable mama y carcinoma conocido de mama si el es-
tienen peor pronóstico (sobrevida a 5 y 10 años, tadio y el subtipo inmunohistoquímico es simi-
20–60 y 9–40% contra 90 y 100% sin masa pal- lar. Existie una salvedad para los triple negativos
pable). o con gran afectación ganglionar, donde el ries-
El pronóstico de esta enfermedad depende del go de recaída y muerte es mayor para los tumo-
pronóstico del tumor maligno subyacente. res ocultos.
Casi la mitad de los pacientes tienen MAMO- El tratamiento seria vaciamiento axilar más
GRAFÍA normal. La sensibilidad de la Mx detec- radioterapia mamaria–axilar y quimioterapia ad-
tando neoplasias mamarias es significativamente yuvante.
superior en presencia de masa palpable (97%) que
en ausencia de esta (50%).
ECO de mama. TUMOR INFLAMATORIO
RNM tiene papel establecido en cáncer de ma- Enfermedad poco frecuente (1–5% de todos los
ma oculto clínica y mamográficamente. cánceres de mama) y muy maligna en las cuales
las células tumorales obstruyen los vasos linfáti-
cos de la piel de la mama. El diagnóstico se rea-
TUMOR OCULTO DE LA MAMA liza mediante biopsia de 4 cuadrantes donde se
Neoplasia que se expresa con una adenopatía me- identifica la presencia de embolias dérmicas. Se
tastasica, sin manifestación clínica ni radiológi- denomina inflamatorio porque muchas veces se
ca del tumor primario en la mama. Su frecuencia confunde con un proceso inflamatorio de la ma-
es del 0,3 al 0,8% de todos los cánceres de mama. ma (mastitis).
La búsqueda del tumor primario se realiza Presenta síntomas tales como eritema de piel,
mediante una mamografía, pero la RNM ha re- calor, dolor, piel de naranja o aumento del volu-
sultado ser más sensible para la detección de le- men mamario; los cuales afectan un tercio o más
siones ocultas de la mama. Esta técnica tiene una de la mama. Habitualmente progresan rápida-
sensibilidad del 85–100%, aunque presenta una mente, en solo semanas o meses. Frecuentemente
limitada especificidad. no se palpa un tumor subyacente y la mamogra-
Otro examen que se utiliza para los tumores fía no muestra tumor. Se presenta en estadios III
ocultos de la mama es el PET y PET–TAC. En- o IV al momento del diagnóstico.
tre las ventajas de esta técnica se destaca los po- La mayoría de los cánceres inflamatorios son
cos falsos positivos y la detección de lesiones a carcinoma ductal invasor.
distancia. Su desventaja son los falsos negativos
en las lesiones de bajo grado de malignidad o pe-
queñas. Tratamiento
Se trata con quimioterapia (neoadyuvancia) se-
guido de cirugía y luego radioterapia. Este enfo-
Tratamiento que multimodal mostró mejor respuesta al trata-
En cuanto al tratamiento locorregional, la con- miento y una supervivencia más prolongada.
ducta expectante no se recomienda dado que tie- Si la enfermedad progresa durante la neoad-
ne una mayor tasa de recurrencia y una menor yuvancia no debe demorarse la cirugía (mastecto-
supervivencia global. La mastectomía no aporta mía radical modificada).
| 18 |
La terapia adyuvante sistémica es para redu- diante biopsia citológica o biopsia core. De pre-
cir el riesgo de recurrencia, puede incluir quimio- sentar un rápido crecimiento con biopsia nega-
terapia adicional, hormonoterapia (en caso de re- tiva, realizamos excéresis con estudio extempo-
ceptores positivos) o terapias dirigidas (trastuzu- ráneo y diferido. De tratarse de tumor Phyllodes
mab si es HER2 +); o la combinación de estas. maligno realizamos mastectomía simple con re-
construcción.
TUMOR PHYLLODES
Tumores poco frecuentes que al igual que los fi- Bibliografía
broadenomas contienen 2 tipos de tejido mama- 1. Scott J , Di Saia P , Hammond Ch et al Tratado de obstetricia y gine-
rio: tejido estromal (conjuntivo) y tejido glandular cología de Danforth sexta edicion ; 1228–1229
(lobulillos y conductos). 2. Veronesi U, Banfi A, Salvadore B et al . Breast conservation is the
Se presentan entre los 30–49 años de edad, treatment of choice in small breast cancer: long term results of a
como tumores palpables, indoloros; siendo fre- randomized trial. Eur J Cancer 1990; 26.668–70.
cuentemente de crecimiento rápido. Es difícil di- 3. NCCC. Breast Cancer. Practice guidelines in Oncology–v.2.2007.
ferenciarlos de los fibroadenomas tanto clínica Disponible en: www.nccn.org.
como imagenológicamente. La afectación gan- 4. Sharif K, Al– Ghazal SK, Blamey RW. Cosmetic assessment of
glionar es rara. breast–conserving surgery for primary breast cancer. Breast 1999;
Se clasifican en T. Phyllodes benignos, bor- 8: 162–8.
derline y malignos. 5. Acea Nevril B. Técnicas Oncoplasticas en Cirugía Mamaria. Madrid:
Solo un tercio de los tumores Phyllodes son Elsevier 2007.
malignos y menos del 5% se diseminan a otros ór- 6. Fisher B, Bryant J, Wolmark N et al. Effect of preoperative che-
ganos (como pulmón) al momento del diagnostico motherapy on the outcome of women with operable breast can-
o posteriormente. cer. J Clin Oncol 1998; 16.2672–85.
9. Cox CE, Bass SS, McCann CR et al. Lymphatic mapping and sentinel
lymph node biopsy in patients with breast cancer. Annu Rev Med
Tratamiento 2000; 51: 525–42.
La cirugía es el pilar fundamental. El tratamien- 10. Pendas S, Dauway E, Guiliano R. Sentinel node biopsy in ductal car-
to es la mastectomía sectorial con tejido mamario cinoma in situ patients. Ann Surg Oncol 2000; 7: 15–20.
normal circundante de no menos de 1 cm (dado su 11. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ et al. Axilary lymphadenec-
riesgo de recidiva). De presentar márgenes meno- tomy for intraductal carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet
res de 1 cm se recomienda la ampliación de már- 1991; 172: 211–1412.
genes, dado que el principal factor de recurrencia 12. Chua B. Outcomes of sentinel node biopsy for breast cancer in Bri-
son los márgenes cortos. (14) tish Columbia 1996–2001. Am J Surg 2003; 185:118–26.
T. Phyllodes maligna se trata con mastecto- 13. Cody HS Hill ADK, Tran NK et al. Crediantiling for breast lymphatic
mía sectorial con resección amplia de tejido sa- mapping: how many cases are enough? Ann Surg 1999; 229: 723–8.
no circundante (no menor de 1 cm) o mastecto- 14. Gray RJ, Guiliano R, Dauway EL et al. Radioguidance for nonpalpable
mía simple. primary lesions and sentinel lymph node. Am J Surg 2001;182:404–
Los T. Phyllodes que se han propagado a re- 6.
giones distantes se tratan a menudo como sarco- 15. Veronesi U, Paganelli G, Vialle G et al. A randomized comparision of
mas y no como cánceres de mama. sentinel– node biopsy with routine axillary dissection in breast can-
Estos no responden a la terapia hormonal, y cer. N Engl J Med 2003; 349: 546–53.
responden menos que otros tipos de cáncer de
mama a la radioterapia y quimioterapia. La radio-
terapia es controversial para disminuir el riesgo
de recurrencia en borderline o malignos. (15) Se
está de acuerdo en los que no se logra márgenes
adecuados.
Requieren un seguimiento clínico imagenolo-
gico riguroso dado que pueden regresar.
En nuestro centro realizamos diagnóstico me-
| 19 |
Cáncer de ovario. Protocolo de estudio y tratamiento
Cáncer de ovario
Dr. Fernando Taranto1
INTRODUCCION y el pronóstico. Esta clasificación histológica lle-

El cáncer de ovario es motivo de continua revi- va a reconocer que en la variante más frecuente (y
sión. Nuevas clasificaciones anatomopatológicas, agresiva) del cáncer de ovario, se admiten patro-
nuevas técnicas de diagnóstico, nuevos planes te- nes biológicos similares a los tumores originados
rapéuticos que modifican el pronóstico y la sobre- en la trompa de Falopio y el epitelio peritoneal, de
vida, son motivo de permanentes publicaciones. forma tal que se debería considerar como la mis-
Existe consenso mundial a incluir dentro del ma entidad nosológica.
rótulo cáncer de ovario a un heterogéneo grupo
de enfermedades neoplásicas malignas que reco-
nocen distinta etiología, características histológi- EPIDEMIOLOGIA
co–genéticas, tratamiento y pronóostico. El cáncer de ovario no constituye uno de los cán-
Por otra parte, patrones moleculares y gené- ceres ginecológicos más frecuentes, aunque sí
ticos permiten en la actualidad describir y reco- una causa frecuente de muerte: la mitad de las
nocer grupos diferentes que abren la puerta a la muertes producidas por cáncer ginecológico co-
posibilidad de reconocer lesiones precursoras que rresponden a cáncer de ovario. Datos estadísti-
permitan diagnosticar la enfermedad en estadios cos nacionales e internacionales sugieren los mis-
iniciales. mos resultados de muerte en relación a los nuevos
A modo de resumen y según lo establece la casos diagnosticados. Se trata de un tumor habi-
Federación Internacional de Ginecología y Obs- tualmente asociado a los países desarrollados, en
tetricia en su última guía, constituye un elemento donde se reportan la mayoría de los casos.
importante la determinación de parámetros histo- Se reportaron en EUA en 2012, 22.280 nue-
lógicos a los efectos de determinar la terapéutica vos casos con 15.500 muertes. El cáncer de ovario
constituye el segundo cáncer ginecológico más
Médicos Ginecólogos Unidad de Ginecologia Oncológica frecuente y la principal causa de muerte por cán-
HOSPITAL DE LA MUJER
Dra. Paulina Luisi cer ginecológico en este país. (1)
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL En Uruguay, y según resultados de la Co-
| 20 |
misión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer ESTROMAL, TUMORES DE LAS CELULAS

(CHLCC) publicados en 2012, se registran tasas GERMINALES, TUMORES DE LOS CORDO-
de 8,29 nuevos casos por cada 100.000 y una ta- NES SEXUALES–ESTROMA. A su vez cada
sa de muerte adaptada de 4,96 por cada 100.000 uno presenta distintas variantes. El origen histo-
pacientes. (2) lógico más frecuente es el epitelio de revestimien-
to, existiendo variantes mixtas, asociadas con de-
rivados conjuntivos que se asocian a diferentes
ANATOMÍA PATOLÓGICA comportamientos biológicos.
Los avances en técnicas de inmunodiagnóstico, el Recientemente han surgido estudios que pro-
estudio genético y la biología molecular han mo- ponen, en base a las características inmunohisto-
dificado sensiblemente las clasificaciones anato- lógicas, dos tipos de cáncer que se asocian a di-
mopatológicas del cáncer de ovario. ferente pronostico; admiten distinto tratamien-
Según la OMS (Organización Mundial de la to y reconocerían distintas lesiones precursoras.
Salud) existían al año 2003 tres orígenes histoló- Se plantea denominar tumores de ovario TIPO I
gicos para el cáncer de ovario: TUMORES ORI- a aquellos tumores de evolución indolente, creci-
GINADOS DE LA SUPERFICIE EPITELIO– miento lento y asociadas a lesiones precursoras
| 21 |
de tipo borderline. Desde el punto de vista histo- riesgo de padecer cáncer de ovario con índice de
lógico este tipo de tumores incluye: el carcinoma masa corporal elevado. (4)
seroso micropapilar de bajo grado, el carcinoma El consumo de altas tasas de esteroides como
mucinoso, el carcinoma endometroide y el carci- terapia de reemplazo hormonal así como algunas
noma de células claras. conductas dietarias parecería indicar un incre-
Los tumores de ovario TIPO II son agresivos mento del riesgo de padecer cáncer de ovario y
y las lesiones precursoras son difíciles de identi- deberían ser considerados como factores de ries-
ficar. Incluye este grupo de tumores al carcino- go.
ma seroso de alto grado, el carcinosarcoma (tu- Dentro de los distintos tipos histológicos del
mor mulleriano maligno mixto) y los carcinomas cáncer de ovario, la localización geográfica pare-
indiferenciados. cería tener algún tipo de condicionamiento: en los
Las principales diferencias entre estos tipos “países occidentales” la incidencia de cáncer epi-
tumorales radicarían en las mutaciones focales o telial de ovario es entre 3 y 7 veces mayor que la
extensas de distintos genes. Típicamente los tu- reportada en países asiáticos, en tanto que la rela-
mores TIPO I se asocian con mutaciones de los ción se invierte y se reportan más casos de tumo-
genes KRAS, BRAF y ERBB2. Los tumores TI- res germinales en Japón. (5)(6)
PO II asocian mutaciones en los genes P53 y, por Se realizará a continuación una valoración de
lo general, presentan alta actividad mitótica, ati- los aspectos diagnósticos, estadificadores, tera-
pia nuclear y son considerados tumores indiferen- péuticos y de seguimiento del cáncer epitelial de
ciados. (3) ovario, que como se dijo, constituye más del 90%
del total de los cánceres de ovario.
ETIOLOGIA/FACTORES DE RIESGO
A modo esquemático, la evidencia actual ha de- DIAGNÓSTICO (CLÍNICA, PARACLÍNICA)
mostrado la importancia de factores protectores y La ausencia de síntomas específicos y el propio
de factores de riesgo. curso de la enfermedad hacen que ésta sea una
Con cada ovulación el epitelio de revestimien- enfermedad de diagnostico tardío. El 5% de los
to del ovario sufre procesos de “disrupción–repa- cánceres de ovario se diagnostican en estadio I;
ración”; cada uno de estos procesos se asocia con 10% en estadio II y el resto en estadio III o IV.
un incremento del riesgo de mutaciones genéti- (7).
cas espontáneas que conducirían a alteraciones en Los síntomas habitualmente vinculados al
los mecanismos de control de la replicación ce- cáncer de ovario son múltiples y diversos. Típi-
lular y con ello al cáncer de ovario. Clásicamen- camente se describen: distensión abdominal, do-
te aquellas condiciones que tiendan a la no ovula- lor abdominal, dispepsia, alteraciones del patrón
ción (embarazos y utilización de anticonceptivos miccional, cambios en el peso corporal.
orales) generarían una disminución del riesgo de Dentro de los signos más frecuentes, las tu-
padecer cáncer de ovario. moraciones abdómino–pelvianas son los hallaz-
Un estudio realizado en Noruega y con más gos habitualmente encontrados.
de 1 millón de mujeres reportó un incremento del Con el fin de poder diagnosticar el cáncer de
*Extraido de “Transvaginal Sonography as a Screening Method for the Detection of Early Ovarian Cancer” P. D.
DePriest, H. H. Gallion, E. J. Pavlik, R. J. Kryscio, and J. R. van Nagell, Jr., (8)
| 22 |
ovario en estadios iniciales se han planteado mu- podrían predecir el riesgo de padecer cáncer. El
chos estudios paraclínicos. La ecografía (transva- índice de riesgo de malignidad de Jacobs y los
ginal y transabdominal) fue propuesta como téc- algoritmos ROMA (Risk of Ovarian Malignan-
nica de tamizaje. A la luz de los resultados obte- cy Algorithm), constituyen herramientas de apli-
nidos se concluye que la realización de ecografía cación clínica con un buena capacidad para pre-
en la población normal no resulta costo–efectivo. decir la naturaleza de los tumores de ovario. Es-
Tal como se demuestra en la tabla, sería nece- ta sospecha, fundada en los índices de predic-
sario realizar una gran cantidad de ecografías a la ción, podría condicionar la indicación quirúrgica,
población general para obtener un número consi- la oportunidad, la vía de abordaje y la conforma-
derable de cánceres de ovario. De todas formas ción del equipo quirúrgico. (8)(9).
ante la sospecha de un cáncer de ovario es man- Ante la sospecha de un cáncer de ovario to-
datoria la realización de una ecografía ginecoló- man valor los estudios por imagen. La tomografía
gica transvaginal. La constatación de un compo- axial computada (TAC), resonancia nuclear mag-
nente sólido predominante, lesiones bilaterales, nética (RNM) e incluso la tomografía por emi-
increscencias, excrescencias, tabiques gruesos sión de emisión de positrones, tienen valor a los
(mayores a 5 mm), líquido de ascitis y flujos de al- efectos de planificar la cirugía inicial y determi-
ta capacitancia y baja resistencia, son elementos nar la presencia de elementos de irresecabilidad.
ecográficos clásicamente vinculados a las lesio- Clásicamente se plantean a la infiltración del me-
nes malignas del ovario. senterio y la afectación del parénquima hepático
Los marcadores tumorales también fueron múltiple como hallazgos incompatibles (inicial-
propuestos como un herramienta útil en el diag- mente) de cirugías citorreductivas.
nóstico precoz del cáncer de ovario; sin embargo
este valor predictivo fue descartado por muchos
estudios. Especialmente el CA125 ha sido moti- ESTADIFICACIÓN
vo de varias investigaciones. Se ha demostrado La estadificación del cáncer de ovario se ha mo-
que este marcador tumoral presenta una muy ba- dificado recientemente. Tal como lo sugiere FI-
ja sensibilidad para estadios iniciales (tan solo el GO, a través de su boletín de abril 2014, se alcan-
50% de los cánceres de ovario en estadio I cur- zó consenso para implementar nuevas normas de
san con valores elevados); en relación a la espe- estadificación. Como se propone, es importante
cificidad, debemos hacer notar que existen mu- determinar el tipo histológico.
chas patologías (incluso ajenas al aparato genital)
que pueden cursar con incrementos significativos
del CA125. Estadio I (tumor confinado al ovario/trompa)
Desde la década de 1990 se han postulado va- ESTADIO Ia: tumor limitado a 1 ovario sin com-
rios scores, aplicados a pacientes portadoras de promiso de la capsula y sin células en el líquido
tumores de ovario (de naturaleza incierta), que de ascitis o lavado.
*Extraido de Clinical Gynecologic Oncology, Di

Saia P., Creasman W. 8va edición.
| 23 |
ESTADIO Ib: tumor que compromete a los 2 ova- IIIA1 (ii): las metástasis son mayores o
rios sin compromiso de la cápsula y sin células en iguales a 10 mm
el líquido de ascitis o lavado. ESTADIO III A2: diseminación peritoneal mi-
ESTADIO Ic: tumor limitado al ovario con célu- croscópica extrapelviana con o sin ganglios retro-
las en el líquido de ascitis o en el liquido de lava- peritoneales afectados.
do o compromiso de la cápsula o la superficie del ESTADIO III B: diseminación peritoneal ma-
ovario. croscópica de hasta 2 cm, con o sin ganglios re-
Ic1: rotura quirúrgica. troperitoneales afectados.
Ic2: rotura de la cápsula o en la superficie del ESTADIO IIIC: diseminación peritoneal macros-
ovario y/o trompa. cópica mayor a 2 cm, con o sin ganglios retroperi-
Ic3: células en el líquido o el lavado. toneales afectados (se incluye dentro de este gru-
po al compromiso de la capsula del hígado y/o ba-
Observaciones: zo sin compromiso parenquimatoso).
• Es importante la determinación del tipo histo-
lógico (TIPO I o II) dadas las importantes di-
ferencias en el pronóstico.
• Se incluye dentro de esta modalidad de esta- Observaciones
dificación la rotura accidental del tumor pese • Más del 80% de los cánceres de ovario se pre-
a que NO está demostrado que esto modifique sentan en este estadio.
el pronóstico de la enfermedad. • La afectación ganglionar es un hallazgo fre-
cuente en el cáncer de ovario; ésta afectación
es proporcional al estadio, de forma tal que
Estadio II (extensión a la cavidad pelviana o la determinación de la afectación ganglionar
tumor peritoneal primario) condiciona la terapéutica (adyuvancia), el pro-
ESTADIO IIA: extensión/implantes a útero, ova- nóstico y el seguimiento. Por otro lado debe-
rio o trompa. mos considerar que el 10% de los estadios que
ESTADIO IIB: extensión/implantes a otros teji- impresionan iniciales (estadio I), cursan con
dos pelvianos. ganglios positivos.
• El compromiso ganglionar exclusivo (sin en-
Observaciones fermedad macroscópica fuera de la pelvis)
• La afectación de “otros tejidos pelvianos” in- suele asociarse a mejor pronóstico que en pre-
cluye el recto–sigma. sencia de enfermedad macroscópica extrapel-
• Se trata de un estadio con alta tasa de cura- viana.
ción; de forma tal que se incluye a la resección • Este estadio cursa en 2/3 partes de las veces
del recto–sigma como un procedimiento qui- con ascitis.
rúrgico de realización casi que inevitable en el • No existe consenso para catalogar al compro-
tratamiento en este estadio. miso intestinal (transmural), el depósito um-
• El tratamiento de este estadio de la enferme- bilical y las metástasis parenquimatosas úni-
dad DEBE incluir quimioterapia en la adyu- cas en hígado y bazo como estadio IV, aunque
vancia. sí son pasibles de procedimientos citorreduc-
• Resulta importante diferenciar entre metásta- tivos (y con ellos con posibilidad de incremen-
sis y extensión directa. tar la sobrevida).
Estadio III (se constata el compromiso de Estadio IV (enfermedad diseminada a distancia)

estructuras extrapelvicas y/o ganglios ESTADIO IVA: citología positiva en líquido
peritoneales) pleural
ESTADIO III A1: solo existe compromiso gan- ESTADIO IVB: metástasis parenquimatosas o
glionar retroperitoneal. metástasis a órganos extra–abdominales (se in-
IIIA1 (i): las metástasis son menores de 10 cluye el compromiso de los ganglios inguinales u
mm otros ganglios fuera de del abdomen).
| 24 |
TRATAMIENTO recientes que consideran que podría condicionar

Cirugia la sobrevida. (13)
Sin lugar a ningún tipo de duda nada ha aportado
más a la sobrevida del cáncer de ovario que el co- Procedimientos conservadores
nocimiento cabal del valor de la cirugía en el tra- Para su realización es absolutamente necesario
tamiento del cáncer de ovario. que se cumplan determinados requisitos:
En tal sentido, las comunidades médicas es- 1. Consentimiento informado
pecializadas han avanzado mucho en las técnicas 2. Compromiso ovárico unilateral con estadifi-
quirúrgicas, la especialización de los ginecólogos cación extensa completa
y, fundamentalmente, en los conceptos que deben 3. Posibilidad de seguimiento estricto.
guiar al tratamiento. Cumplidos los requisitos se procederá a rea-
En el análisis histórico de los conceptos que lizar:
guiaron y guían el proceder quirúrgico del cán- • Estadificación (que incluya linfadenectomía
cer de ovario existen “mojones” relevantes. El es- retroperitoneal hasta las arterias renales) y la-
tudio publicado por el Sloan–Kattering Memorial vado peritoneal
de Nueva York en relación a la necesidad de abor- • Resección del ovario tumoral y, de ser posi-
dar el hemiabdomen superior así como el con- ble, resección de la trompa y al menos 5 cm
cepto de la citorreducción completa, son los que del ligamento infundíbulo–pélvico (ligamen-
guían actualmente el tratamiento. (10). Al día de to lumbo–ovárico)
hoy no existe duda ni controversia en afirmar que • Biopsias de lesiones peritoneales sospechosas.
la cirugía primaria que tiene como objeto la re- De no constatarse lesiones se realizaran toma
sección tumoral con enfermedad residual micros- de muestras de peritoneo al azar.
cópica (esto es SIN enfermedad macroscópica), • Valoración macroscópica del ovario contrala-
es el gesto médico con mejores resultados. Po- teral.
dríamos decir que la tasa de sobrevida del cán- La resección “en cuña” del ovario contralate-
cer de ovario es inversa a la cantidad de enferme- ral no demostró ser efectiva y perjudicial desde el
dad residual. (11). punto de vista del pronostico reproductivo.
Publicaciones críticas de la realidad quirúrgi-
ca de los ginecólogos de nuestro medio, llevó a Cirugia del intervalo
pautar la formación de aquellos profesionales que Constituye una modalidad terapéutica que consi-
se propongan tratar quirúrgicamente el cáncer de dera tres ciclos de quimioterapia seguidos de ci-
ovario. (12) rugía. Idealmente considerado para pacientes con
Como se dijo, la cirugía no solamente cons- terrenos biológicos que imposibiliten cirugías ex-
tituye la piedra angular de tratamiento sino que tensas y agresivas, esta modalidad fue motivo de
también, además, es la base de la estadificación. estudios experimentales. A la luz de la eviden-
Con tales fines se deberá realizar una incisión cia la realización de quimioterapia previa a la ci-
mediana amplia, tomar muestras de liquido de as- rugía no ha demostrado mejorar los resultados de
citis (si existiera) o lavado peritoneal y realizar un sobrevida global ni de sobrevida libre de enfer-
extensa valoración de todas las superficies peri- medad. (14).
toneales, incluidas las superficies diafragmáticas.
Rol de la laparoscopia
Linfadenectomia La accesibilidad a la cirugía mínimamente invasi-
La linfadenectomía es un punto de controversia. va ha intentado imponerse como un procedimien-
De constatar enfermedad ganglionar, la misma to útil en el cáncer de ovario. Desde la década de
deberá ser realizada (concepto de citorreducción). 1990 su implementación ha sido considerada. An-
En estadios iniciales, la realización de la linfade- gioli en Europa plantea el valor de la laparoscopia
nectomía ofrece valor estadificador. En estadios como procedimiento “estadificador”. La laparos-
avanzadas pero sin enfermedad ganglionar evi- copia permitiría determinar el grado de extensión
dente, la realización de la linfadenectomía no pa- de la enfermedad y catalogarla como irresecable.
rece generar mejorías en la sobrevida libre ni en En estos casos, la paciente seria pasible de un pri-
la sobrevida global. Pese a ello existen reportes mer tratamiento con quimioterapia. (15)
| 25 |
Años después y también en Europa, sobre lo Si bien no está del todo establecido su beneficio
planteado por Angioli, se propone “objetivar” los en términos de sobrevida global, el agregado de
hallazgos intraoperatorios a través de un score. los taxanos mejora el perfil de respuesta del Pla-
La valoración objetiva de los hallazgos permitiría tino y por lo tanto conforma la terapia de prime-
determinar si es posible la realización de una ci- ra línea. (19)
rugía de citorreducción completa. (16). En la actualidad, y tal como lo indican los pro-
Está en curso un estudio comandado por el tocolos internacionales, no se concibe la quimio-
MD Anderson de EUA (17) que persigue el mis- terapia de primera línea sin incluir sales de Pla-
mo fin: determinar el valor de la laparoscopia en tino (idealmente Carboplatino –AUC 5–7.5–) en
la determinación de la extensión de la enferme- asociación con Paclitaxel (175 mg/m2 de superfi-
dad. cie) (20).
Debemos hacer notar que pese a los intentos
de procurar procedimientos menos invasivos, la Neoadyuvancia
evidencia actual y la mayor parte de los protoco- Queda clara la secuencia de las herramientas te-
los internacionales subrayan la importancia de la rapéuticas: todos los protocolos internacionales
cirugía radical por vía laparotómica. incluyen la cirugía (citorreducción completa pri-
maria) seguida de quimioterapia por 6 ciclos.
La inversión en la secuencia (NEOADYU-
Quimioterapia VNACIA) es motivo de estudio. Son controverti-
La quimioterapia es el otro pilar en el que basar dos los resultados que surgen de la neoadyuvan-
el tratamiento. Es la herramienta de elección pa- cia. Para los autores que abogan por su realiza-
ra el tratamiento de la enfermedad microscópica. ción, esta secuencia de terapias ofrecería iguales
En la mayoría de las variantes histológicas se sobrevidas (global y libre de enfermedad). (21).
logran reportar buenas tasas de respuesta, de ma- Otras corrientes cuestionan los resultados y
nera que podemos denominar al cáncer de ovario consideran a la neoadyuvancia únicamente en
un tumor quimiosensible. aquellas pacientes con una mala condición médi-
La quimioterapia está indicada en: ca que impide la realización de grandes cirugías.
• Estadios I con sub–tipos histológicos de mal
pronóstico. Quimioterapia intraperitoneal
• Estadios II en adelante. El conocimiento de la patogenia del cáncer de
• Dudas en la estadificación. ovario y su reconocimiento como una enferme-
La elección del mejor plan de quimioterapia dad de afectación peritoneal, llevaron a plantear
es motivo de continua discusión en la comunidad a la vía de administración intraperitoneal como
oncológica mundial y los últimos 30–40 años han una opción válida.
sido testigos de profundos cambios. La aplicación directa de los citoestáticos en la
Inicialmente la quimioterapia para el cáncer cavidad peritoneal no solo generaría dosis más al-
de ovario se basaba en agentes alquilantes. La Ci- tas de la droga (hasta 20 veces) sino que, además,
clofosfamida constituía la base de este plan y ob- permitiría evitar el “paso hepático” que contribu-
tenía tasa de respuesta de entre 20 y 60% con re- ye a la toxicidad y disminuye la oferta de la droga.
portes de sobrevida de 10 a 18 meses. Desde 1996 han surgido muchos estudios con
En la década de 1980 se modifica el régimen el fin de demostrar su aplicabilidad. La evidencia
estándar: se incluyen dentro de los protocolos pla- ha demostrado datos contradictorios hasta 2006,
nes de tres drogas que asocian Ciclofosfamida, donde surge un estudio icónico que logra demos-
Doxorrubicina y 5–Fluor Uracilo. trar una sobrevida significativamente mayor en
Surge luego un grupo de drogas (Sales de Pla- pacientes que reciben quimioterapia intraperito-
tino) que incrementan la tasa de respuesta y lle- neal. (22). A punto de partida de este estudio, las
van a los valores de sobrevida hasta 30 meses. (18) organizaciones oncológicas más importantes del
Años después (entrada la década de 1990) se mundo empiezan a incluirla dentro de los stan-
introducen los antibióticos y dentro de estos, ad- dards y su indicación pasa a ser considerada por
quiere valor el Paclitaxel: agente natural deriva- muchos como el tratamiento quimioterápico de
do de la corteza de un árbol (Taxus Brevifolia). primera línea. (23)
| 26 |
Las indicaciones para esta modalidad de apli- comendaciones de instituciones internacionales

cación son: sugieren los estudios de imagen (TAC, RNM o
• Citorreducción completa (resección de la ma- PET) solo ante la sospecha de recaídas. Utiliza-
sa tumoral macroscópica) mos en nuestro medio la TAC o la RNM de for-
• Ausencia de peritonitis, complicaciones in- ma sistemática (incluso en pacientes asintomáti-
traoperatorias graves, comorbilidad médica cas) por periodos de tiempo no mayores de 6 me-
seria. ses en los primeros 2 años, valorando la solicitud
Tras la implementación de esta modalidad co- anual en los años siguientes.
mo una herramienta útil, están en estudio varian- El seguimiento con marcadores biológicos
tes de (hasta ahora) resultado incierto. La qui- (MARCADORES TUMORALES) está suma-
mioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) mente arraigado en nuestro país. En los últimos
propone la infusión de los fármacos a 32 grados. años su utilización parece ir en desuso. Sobre lo
Los resultados parecen ser prometedores aunque ya dicho en relación a la importancia en la valo-
desde el punto de vista de la infraestructura su ración inicial de las pacientes y la baja sensibili-
implementación parece dificultosa. dad como técnica de “screening”, es cuestionado
su valor como parámetro de seguimiento. Según
Nuevas drogas lo publicado en 2013, su valor como parámetro
a la luz de los prometedores resultados constata- de seguimiento también carecería de valor: estu-
dos en el cáncer de mama con las “terapias tar- dios europeos demostraron que el inicio de trata-
get”, los anti–angiogénicos parecerían tener un miento de una supuesta recaída diagnosticada so-
lugar en los planes de quimioterapia. Puntual- lamente por el ascenso de los marcadores tumo-
mente Bevacizumab es motivo de varios estudios rales, no generaría modificaciones en la sobrevi-
y parece una opción válida en asociación con los da, generando sí, detrimentos en la calidad de vi-
regímenes estándar. da. (24)(25)(26).
Existe en la actualidad una tendencia mundial
a la realización de PET en pacientes con sospecha
Radioterapia clínica de recaída por cáncer de ovario. La poca
Como es sabida la tolerancia de los tejidos a la accesibilidad a esta técnica de diagnostico así co-
radiación es inversa a su superficie. En la biolo- mo el costo derivado del estudio, lo hace de difí-
gía del cáncer de ovario y dado el rápido y ca- cil universalización.
si constante compromiso del peritoneo, imagi-
nar la radioterapia significa la necesidad de irra-
diar la totalidad de la cavidad abdominal, corrien- Tratamiento de la recaida
do con esto los riesgos inherentes la toxicidad del Si utilizamos los racionales de la terapia prima-
procedimiento. Por este modo la radioterapia no ria, deberíamos considerar en el tratamiento de la
tiene lugar en el tratamiento estándar del cáncer recaída las mismas herramientas.
de ovario y su aplicación tiene indicaciones muy La realización de CITORREDUCCION SE-
puntuales. CUNDARIA es motivo de controversia mun-
dial pese a lo cual existe una tendencia mundial a
considerarla como una opción válida. Tal como se
Seguimiento propone en múltiples estudios, la posibilidad de
Clásicamente se plantea el seguimiento de las pa- una CITORREDUCCION SECUNDARIA pro-
cientes con cáncer de ovario basado en tres pila- longaría los índices de sobrevida. La posibilidad
res: la evolución clínica, los estudios de imagen, de realizar este procedimiento dependería de fac-
la dosificación de marcadores biológicos. tores preoperatorios tales como:
El seguimiento clínico se basa en el interroga- • Buen performance status.
torio y el examen físico sistemático cada 2–4 me- • Citorreducción completa primaria
ses durante los primeros 2 años, cada 6 meses los • Ausencia de ascitis
siguientes 3 y anual por los próximos 5 años. • Más de 6 meses de transcurridos desde el final
En pacientes sometidas a cirugía completa de la quimioterapia.
y tras la realización de la quimioterapia las re- La demostración de sensibilidad al tratamien-
| 27 |
to quimioterápico de primera línea, parecería ser años es mejor que en las mayores de 50 años; me-
el elemento aislado asociado a mejores resultados jores índices se constatan en pacientes con mejo-
de sobrevida global. (27) res performance status. El grado histológico tam-
El plan de quimioterapia ante una recaída de- bién influye sobre la sobrevida, incluso en fun-
penderá directamente de la respuesta en primera ción del estadio: la sobrevida del estadio I pero
instancia. A las pacientes que experimentan re- con grado histológico 3 presenta valores de so-
caída luego de 6 meses de terminado la quimiote- brevida similares a los estadios III, grado 3 (75%
rapia se las denomina Platino–sensible; aquellas vs 57,2%).
con progresión de la enfermedad se las denomina
Platino–resistente.
En pacientes con tumores Platino–sensible Variantes histológicas poco frecuentes
nuevos ciclos de quimioterapia con Cisplatino y Tumores borderline o tumores de bajo potencial
Paclitaxel, han demostrado los mejores de índi- maligno.
ces de sobrevida. Se trata de una variante histológica de baja fre-
Ante la recaída (o incluso la persistencia) de cuencia: constituyen tan solo el 10% del total de
tumores platino–resistentes los índices de res- los tumores malignos del ovario.
puesta no lograron demostrar índices de respues- Como se dijo, hay autores que lo consideran
ta mayor a 10%; de forma tal que el tratamiento se lesiones precursoras de las variantes infiltrantes
hace muy difícil. La utilización de planes de va- dado comparten características moleculares y ge-
rias drogas cursa con altas tasas de toxicidad. Las néticas.
drogas habitualmente utilizadas son: Doxorrubi- Su diagnostico es esencialmente anatomopa-
cina Liposomal y Gemcitabine. tológico (y suelen necesitar de patólogos aveza-
Doxorrubicina Liposomal es considerada co- dos), dado que presentan elementos clínicos simi-
mo la droga de segunda línea por casi todos los lares a las variantes invasoras.
protocolos internacionales. La sobrevida reporta- Asociadas a mejores índices de sobrevida, ad-
da no supera el 20% a 5 años y la principal toxi- miten tratamiento conservador en la mayoría de
cidad se reporta a nivel neurológico (“síndrome los casos (porque habitualmente son diagnostica-
mano–pie”, eritrodisestesia). dos en estadios iniciales). Dado que asientan en
La Gemcitabine es utilizada habitualmente pacientes habitualmente jóvenes, la preservación
asociada al Platino y presenta índices de respues- de la fertilidad y la función esteroidea suelen ser
ta de hasta 50% en el 6 % de los tumores platino– consideradas.
resistente. Presenta toxicidad fundamentalmente Las pautas de estadificación son similares a
medular y gastrointestinal. la del carcinoma invasor y tienen indicación de
adyuvancia solo en estadios avanzados. Son ele-
mentos anatomopatológicos de mal pronóstico el
Sobrevida patrón micropapilar del tumor y la presencia de
Tal como se analizó, las tasas de sobrevida se han implantes invasores.
modificado en la medida que se modificaron las
terapias. Tumores malignos de las células germinales
Queda claro que una de las principales deter- Constituyen la variante femenina del cáncer de
minantes de la sobrevida es el estadio. testículo aunque su frecuencia es 10 veces menor.
El estadio I cuenta con tasas de sobrevida a 5 Hay quienes sostienen que se trata del paradigma
años mayores de 80%; los índices de sobrevida en del cáncer curable.
el estadio II rondan el 70%; en el estadio III (es- Desde el punto de vista histológico se los cla-
tadio en donde mas frecuentemente se presenta la sifica en:
enfermedad) las tasas de sobrevida no superan el A. Tumores primitivos de las células germinales
35% (incluso con citorreducción completa). 1. DISGERMINOMA (variante más frecuen-
Otras de la variables estudiadas son: la edad te: constituyen más del 40% del total)
al diagnostico, el estado general (cuantificado en 2. TUMOR DEL SACO VITELINO
términos de performance status) y el grado histo- 3. CARCINOMA EMBRIONARIO
lógico. La sobrevida de pacientes menores de 50 4. POLIEMBRIOMA
| 28 |
5. CORIOCARCINOMA NO GESTACIO- Los tumores de células de la granulosa son ha-

NAL bitualmente unilaterales, suelen producir estróge-
6. TUMOR GERMINAL MIXTO nos, lo que los asocia a estados de hiperestrogéni-
B. Teratoma Bi/Trifásico cos con sangrados intermenstruales, lesiones hi-
1. TERATOMA INMADURO perplasias endometriales, cuando no carcinoma
2. TERATOMA MADURO endometrial. No es habitual la ascitis como ele-
C. Tumores asociados con quistes dermoides mento clínico asociado. Suelen ser diagnostica-
Constituyen tan solo el 3% del total de los cán- dos en estadios iniciales y presentan como ele-
ceres de ovario y son típicamente más frecuentes mento bioquímico distintivo la producción de in-
en mujeres jóvenes (primeras dos décadas). hibina. Es frecuente la presencia de metástasis a
Presentan típicamente crecimiento lento y distancia dada su diseminación hematógena.
desde el punto de vista clínico suelen presentarse Dado su infrecuente compromiso bilateral y
con dolor, hemorragia, necrosis y distensión ab- por ser habitualmente diagnosticado en mujeres
dominal. jóvenes, la realización de cirugías conservado-
Diagnosticados habitualmente en estadios ini- ras puede ser una opción. En estadios avanzados
ciales y en mujeres jóvenes, los tratamientos qui- se recomienda la citorreducción completa, consi-
rúrgicos conservadores suelen ser suficientes. En derando que la presencia de enfermedad residual
estadios avanzados deben ser tratados como cán- es el principal determinante del mal pronóstico.
ceres epiteliales y la realización de cirugías de ci- Otros elementos de mal pronóstico son: atipia ce-
torreducción completa demostró mejoras en la so- lular, actividad mitótica, ausencia de cuerpos de
brevida. Presentan gran respuesta a la quimiote- Call–Exner.
rapia (planes en base a Bleomicina –30.000 UI se- La radioterapia no tiene indicación desde la
manal por 12 ciclos–, Etopósido –100 mg/m2/día evidencia científica y los planes de quimioterapia
por 5 días cada 3 semanas– y Cisplatino–20 mg/ deben indicarse solo en estadios II en adelante.
m2/día por 5 días cada 3 semanas–), que muchas Por su muy baja frecuencia no se ha podido de-
veces son suficientes 3 ciclos. Justamente, los mostrar el mejor régimen de quimioterapia, aun-
buenos resultados que se desprenden de la qui- que parece ser que la droga de elección seria el
mioterapia, han posibilitado prescindir de la ra- Platino idealmente en asociación con Bleomici-
dioterapia que otrora fue considerada como un pi- na y Etopósido.
lar del tratamiento. La quimioterapia está indica- El seguimiento de este tipo de tumor es muy
da en casi la totalidad de los casos y se podría importante dado que, a diferencia de otros tumo-
prescindir solamente en estadios iniciales de las res del ovario, el patrón de recaída/recidiva sue-
variantes de comportamiento más benigno (dis- le ser tardío (4 a 6 años del diagnóstico primario).
germinomas puros). Los androblastomas (tumores de células de
Sertoli–Leydig) ocurren frecuentemente en la
Tumores malignos de los cordones sexuales– tercera o cuarta década de vida (el 70% se diag-
estroma nostican antes de los 40 años). El elemento clíni-
Al igual que los tumores germinales, son tumores co distintivo de este tipo de tumores son los es-
asociados a buen pronóstico y crecimiento lento. tados virilizantes con oligomenorrea, atrofia ma-
También diagnosticados en mujeres jóvenes, maria, acné, hirsutismo, clitoromegalia, cambios
presentan como elemento distintivo la capacidad en la tonalidad de la voz.
de producir hormonas, lo que desde el punto de Típicamente son lesiones de bajo grado y uni-
vista clínico puede llegar a tener traducción (pu- laterales y la anexectomia unilateral suele ser el
bertad precoz, hirsutismo, pubertad precoz, hi- procedimiento quirúrgico de elección. Al igual
perplasia endometrial, carcinoma de endometrio). que la mayoría de los tumores del ovario, el mejor
Constituyen tan solo el 5% del total de los tu- plan de quimioterapia parece ser en base a Cis-
mores malignos del ovario. Dentro de la variantes platino (aunque la poca frecuencia de estos tumo-
histológicas más frecuentes se encuentran: tumores conspira contra la generación de evidencia de
res de células de la granulosa, androblastoma (tu- calidad).
mor de las células de Sertoli–Leydig), gynandro-
blastoma, tumores no clasificados.
| 29 |
BIBLIOGRAFIA 16. Diagnostic open laparoscopy in the management of advanced ova-

1. Cancer Statistics, 2012.Rebecca Siegel, MPH1; Deepa Naishadham, rian cancer. Roberto Angioli, Innocenza Palaia, Marzio Angelo Zu-
MA,Ahmedin Jemal. llo, Ludovico Muzii, Natalina Manci, Marco Calcagno, Pierluigi Be-
2. Programa Vigilancia Epidemiológica. Registro Nacional de Cáncer, nedetti Panici. Gynecologic Oncology 100 (2006) 455 – 461
INFORME 2010, SINTESIS DE LOS ULTIMOS DATOS ESTADISTICOS. 17. Introduction of staging laparoscopy in the management of advan-
3. Pathogenesis of Ovarian Cancer. Lessons from Morphology and ced epithelial ovarian, tubal and peritoneal cancer: Impact on
Molecular Biology and their Clinical Implications. Robert J. Kur- prognosis in a single institution experience A. Fagotti , G. Vizzielli,
man, MD and Ie–Ming Shih, MD, PhD, Int J Gynecol Pathol. 2008 F. Fanfani, B. Costantini, G. Ferrandina, V. Gallotta, S. Gueli Allet-
April ; 27(2): 151–160. ti, L. Tortorella, G. Scambia. Gynecologic Oncology 131 (2013) 341–
4. Height, body mass index, and ovarían cáncer: a follow up of 1,1 mi- 346
llon Norwegian women. J. Natl. Cancer Inst 2003; 95: 1244–1248. 18. Moon Shots Projets; MD Anderson Cancer Center.
5. Cancer Statistics, 2009.Rebecca Siegel; Deepa Naishadham, MA, 19. Ciclophosphamide and Cisplatin compared with Paclitaxel and
MS2; Ahmedin Jemal. Cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer.
6. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube and (GOG 111). McGuire WP; Hoskins WJ; Brady MF; Kucera PR; Patrid-
broad ligament. In Atlas of tumor pathology, 3rd Series, Fascicle ge EE; Look KY; et al. N Eng J Med 1996: 344: 1–6.
23, Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1998: 20. Phase III randomized study of Cisplatin vs Paclitaxel vs Cisplatin
1–168. and Paclitaxel in patiens suboptimal stage III or IV ovarian cancer:
7. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and a Gynecologic Oncology Group Study.(GOG 132). Muggia FM; Braly
peritoneum. Jaime Prat ; for the FIGO Committee on Gynecolo- PS; Brady MF, Sutton G, Miemann PH; Lenz SL; et al. J Clin Oncol
gic Oncology. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2000; 18: 106–115.
124 (2014) 1–5. 21. NCCN Guidelines Version 1.2013.
8. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and 22. Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV
menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of Ovarian Cancer Ignace Vergote, Claes G. Tropé, Frédéric Amant,
ovarian cancer. Jacobs, D. Oram, J. Fairbanks, J. Turner, C. Fros, J. Gunnar B. Kristensen, Tom Ehlen, Nick Johnson, René H.M. Ver-
, Grudzinskas. British Journal of Obstetrics and Gynecology Octo- heijen, Maria E.L. van der Burg, Angel J. Lacave, Pierluigi Bene-
ber 1990, Vol. 97(10): 922–929. detti Panici, Gemma G. Kenter, Antonio Casado, Cesar Mendio-
9. Preoperative Evaluation of Risk of Ovarian Malignancy Algorithm la, Corneel Coens, Leen Verleye, Gavin C.E. Stuart, Sergio Pecore-
Index in Prediction of Malignancy of Adnexal Masses. Farah Far- lli, and Nick S. Reed, for the European Organization for Research
zaneh; Zahra Honarvar, Mansoore Yaraghi ; Mehdi Yaseri ; Ma- and Treatment of Cancer. Gynaecological Cancer Group and the
liheh Arab ; Maryamsadat Hosseini ; Tahereh Ashrafgangoi. Iran NCIC Clinical Trials Group a Gynecologic Cancer Intergroup Colla-
Red Crescent Med J. 2014 June; 16(6): e17185. boration
10. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV 23. Intraperitoneal Cisplatin and Paclitaxel in Ovarian Cancer Deborah
epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: K. Armstrong, Brian Bundy, Lari Wenzel, Helen Q. Huang, Rebecca
a change in surgical approach. Dennis S. Chi, Corinna C. Franklin, Baergen, Shashikant Lele, Larry J. Copeland, Joan L. Walker, and
Douglas A. Levine, Faina Akselrod, Paul Sabbatini,d William R. Jar- Robert A. Burger, for the Gynecologic Oncology Group. N ENGL J
nagin, Ronald DeMatteo, Elizabeth A. Poynor, Nadeem R. Abu– MED 354;1 www.nejm.org January 5, 2006
Rustum and Richard R. Barakat. Gynecologic Oncology 94 (2004) 24. NCI Issues Clinical Announcement for Preferred Method of
650–654. Treatment for Advanced Ovarian Cancer. 2006
11. Survival impact of complete cytoreduction to no gross residual di- 25. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC
sease or advanced–stage ovarian cancer: A meta–analysis. Suk– OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Rustin GJ, van der Burg
Joon Chang , Melissa Hodeib , Jenny Chang , Robert E. Bristow. Gy- ME, Griffin CL, et al. Lancet 2010;376:1155–1163.
necologic Oncology 130 (2013) 493–498. 26. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer. Rus-
12. Advanced cytoreductive surgery: American perspective. tin G, van der Burg M, Griffin C, et al. Lancet 2011;377:380–381.
13. Oliver Zivanovic, Amadeo Aldini, Jay W. Carlson, Dennis S. Chi. Gy- 27. Ovarian Cancer, Version 2.2013 Featured Updates to the NCCN
necologic Oncology 114 (2009) S3–S9. Guidelines. NCCN Guidelines Insights.Robert J. Morgan Jr; Ronald
14. Prognostic significance of systematic lymphadenectomy as part D. Alvarez; Deborah K. Armstrong; Robert A. Burger; Lee–may
of primary debulking surgery in patients with advanced ovarian Chen; Larry Copeland; Marta Ann Crispens; David M. Gershenson;
cancer Suk–Joon Chang, Robert E. Bristow, Hee–Sug Ryu. Gyneco- Heidi J. Gray; Ardeshir Hakam; Laura J. Havrilesky; Carolyn Johns-
logic Oncology 126 (2012) 381–386. ton; Shashikant Lele; Lainie Martin; Ursula A. Matulonis; David M.
15. Combination Chemotherapy With or Without Surgery in Treating O’Malley; Richard T. Penson; Matthew A. Powell; Steven W. Rem-
Patients With Stage III Ovarian Epithelial Cancer. (GOG 152) menga; Paul Sabbatini; Joseph T. Santoso; Julian C. Schink; Nelson
| 30 |
Teng; Theresa L. Werner; Mary A. Dwyer; and Miranda Hughes.

28. Surgery in Recurrent Ovarian Cancer: The Arbeitsgemeinschaft
Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR Trial Philipp
Harter, Andreas du Bois, Maik Hahmann, Annette Hasenburg,
Alexander Burges, Sibylle Loibl, Martina Gropp, Jens Huober, Da-
niel Fink, Willibald Schro¨ der, Karsten Muenstedt, Barbara Sch-
malfeldt, Guenter Emons, Jacobus Pfisterer, Kerstin Wollschlae-
ger, Hans–Gerd Meerpohl,15 Georg–Peter Breitbach,16 Berno
Tanner, and Jalid Sehouli, for the Arbeitsgemeinschaft Gynaeko-
logische Onkologie Ovarian Committee (AGO OC) the AGO Ova-
rian Cancer Study Group (AGO–OVAR). Annals of Surgical Onco-
logy, 13(12):1702–1710.
| 31 |
Cáncer de vulva. R evisión
REVISIÓN
Cáncer de vulva
Dr. Justo Miguel Medero, Dr. Martín Mojoli, Dr. Julio Cítera
INTRODUCCIÓN VIN, la identificación de ADN viral en lesiones

El cáncer de vulva ocupa en nuestro país el sexto invasoras no supera el 50%. Cuando se diagnos-
lugar en incidencia dentro del grupo de cánceres tica una lesión VIN, la misma debe ser tratada.
génito-mamarios, con 1.03 número de casos ca- De esta forma los carcinomas escamosos se
da 100.000 mujeres. Su incidencia aumenta con la pueden dividir en HPV no relacionado, con un pi-
edad, tratándose principalmente de un tumor de co de presentación en la séptima década de vi-
la postmenopausia. Se trata de un tumor altamen- da, frecuentemente asociado a liquen escleroso y
te curable en estadíos precoces y la lesión se pre- otros trastornos epiteliales no neoclásicos; y car-
senta habitualmente en forma precoz. No obstan- cinoma escamoso HPV relacionado con una edad
te suele existir retraso en su diagnóstico dado la promedio de presentación menor, asociado casi
demora de la paciente en consultar al especialis- sin excepción a VIN.
ta ya sea por pudor u otras causas, sin dejar de la- Cabe mencionar también la enfermedad de
do la posibilidad de una anamnesis y/o un examen Paget extra mamaria. Hasta en un 25% de los ca-
ginecológico insuficientes en la práctica diaria. sos de Paget vulvar se puede encontrar carcino-
ma subyacente.
Se reconocen como factores de riesgo el ta-
ETIOPATOGENIA baquismo, la inmunosupresión, la infección por
En el 90% de los casos se trata de carcinomas es- HPV, la condilomatosis del tracto genital inferior,
camosos, el 10% restante está ocupado principal- las neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN) y el
mente por el melanoma, seguido de adenocarci- cáncer genital concomitante.
noma, carcinoma verrugoso, entre otros.
Si bien existe una asociación entre cáncer de
vulva y la infección por HPV con desarrollo de SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
La presentación clínica habitualmente está da-
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de las
da por un tumor, úlcera y/o cambios de color en
Fuerzas Armadas la piel, asociado o no con adenopatías inguino-
| 32 |
femorales. Frecuentemente se refiere una histo- tastásicos (≥ 5 mm); o 3 o más ganglios

ria de prurito, generalmente asociado a distrofias linfáticos metastásicos (< 5 mm)
vulvares. Aunque no con frecuencia, el sangrado IIIC Con ganglios positivos con disemina-
puede estar presente. ción extracapsular
El sitio más frecuente de asiento de la lesión ESTADIO IV: Tumor invade otras regiones (2/3
invasora son los labios mayores, pero también se superiores uretra, 2/3 superiores vagina), o es-
pueden ver en labios menores, clítoris, perineo y tructuras distantes
pueden comprometer las glándulas de Bartholino. IVATumor invade cualquiera de las si-
La anamnesis debe hacer hincapié en estos guientes: uretra superior y/o mucosa vagi-
síntomas así como en la existencia de los facto- nal, mucosa vesical, mucosa rectal, o fija-
res de riesgo antes mencionados. El examen físi- do a hueso pélvico; o ganglios inguino-fe-
co debe ser completo y debe practicarse la biopsia morales fijados o ulcerados
de todas aquellas lesiones sospechosas dado que IVB Cualquier metástasis a distancia in-
el diagnóstico es anatomopatológico. En caso de cluyendo ganglios linfáticos pélvicos.
lesiones multicéntricas es necesaria la biopsia de * La profundidad de invasión es definida co-
cada una de ellas. mo la medición del tumor desde la unión epitelio-
La biopsia puede ser incisional o incluir toda estromal de la papila dermal adyacente más su-
la lesión de acuerdo al tamaño de la misma. Si la perficial hasta el punto más profundo de invasión
lesión tiene un diámetro menor o igual a 2 cm y la
profundidad de la invasión en la biopsia es menor
o igual a 1 mm, debe efectuarse la escisión com- TRATAMIENTO
pleta (ver definición de profundidad en Estadifi- Las posibilidades terapéuticas deben individua-
cación FIGO). lizarse a cada paciente, no existiendo un trata-
miento quirúrgico estándar. Debe optarse por la
estrategia curativa más conservadora, dado que
ESTADIFICACIÓN los tratamientos radicales conllevan importantes
La estadificación del cáncer de vulva es clínico- trastornos anátomo-funcionales (linfedema, fís-
quirúrgica y anatomopatológica mediante la eva- tulas, disfunción sexual, prolapso de órganos pél-
luación ganglionar. Se recomienda la utilización vicos, hernias inguino-crurales). Cuando se ha-
de la estadificación FIGO, cuya última modifica- bla de linfadenectomía inguino-femoral, esta ha-
ción se realizó en el año 2009: ce referencia a ganglios superficiales, no existien-
ESTADIO I: Tumor confinado a la vulva do beneficio documentado en la linfadenectomía
IA Lesiones ≤ 2 cm en tamaño, confinadas profunda.
a la vulva o periné y con invasión estromal
≤ 1.0 mm*, sin metástasis ganglionares
IB Lesiones > 2 cm en tamaño o con inva- Tratamiento inicial por estadíos:
sión estromal > 1.0 mm*, confinadas a la Estadio clínico IA
vulva o periné, con ganglios negativos Resección local con márgenes quirúrgicas de 0,5
ESTADIO II: Tumor de cualquier tamaño con ex- a 1,0 cm (al igual que en las lesiones VIN de al-
tensión a las estructuras perineales adyacen- to grado).
tes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina,
ano) con ganglios negativos Estadio clínico IB
ESTADIO III: Tumor de cualquier tamaño con o Vulvectomía radical más investigación de ganglio
sin extensión a las estructuras perineales ad- centinela. En el caso de tumores unilaterales me-
yacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagi- nores o iguales a 2 cm con invasión menor o igual
na, ano) con ganglios inguino-femorales po- a 5 mm, se podrá realizar vulvectomía conserva-
sitivos dora mediante resección del tumor primario con
IIIA Con 1 ganglio linfático metastásico márgenes quirúrgicos libre de tumor de 0,5 a 1,0
(≥ 5 mm); o 1-2 ganglio(s) linfático(s) me- cm, asociado a estudio del ganglio centinela. Este
tastásico(s) (< 5 mm) tratamiento se considerará suficiente en el caso de
IIIB Con 2 o más ganglios linfáticos me- ganglios linfáticos libres de tumor o solamente un
| 33 |
ganglio microscópicamente positivo sin compro- rio con cirugía radical debido a enfermedad irre-
miso extracapsular; en caso contrario se requeri- secable, es decir, la incapacidad de remover la to-
rá de radioterapia adyuvante. talidad de la enfermedad con márgenes quirúrgi-
En el caso de tumores laterales (aquellos que cos adecuados, debiéndose recurrir a tratamiento
se encuentran a una distancia mayor o igual a 2 neoadyuvante, quimio radiación primaria, o bien,
cm de la línea media, no comprometen labios me- a cirugía ultra-radical. Quedan incluidos en esta
nores ni glándulas de Bartholino), se puede reali- definición los ganglios inguino-femorales.
zar estudio de ganglio centinela o linfadenecto- Algunos autores han reportado muy buenos
mía inguino-femoral ipsolateral. En caso de tu- resultados en tratamientos de neoadyuvancia en
mores mayores a 4 cm, tumores centrales, tumo- base a quimioterapia o quimiorradiación. Siendo
res laterales con ganglios ipsolaterales positivos, preferible prescindir de los tratamientos radian-
o cuando no se disponga de estudio de ganglio tes, con la intención de reducir morbilidad y re-
centinela, se recomienda la linfadenectomía in- servar armas terapéuticas para una eventual re-
guino-femoral bilateral. currencia.
Estadio clínico II
Vulvectomía radical o conservadora con márge- SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
nes quirúrgicos de 1cm, asociado a linfadenec- Una vez completado el tratamiento primario del
tomía inguino-femoral bilateral. Este tratamien- cáncer de vulva, se recomienda el seguimiento
to se considerará suficiente en el caso de ganglios de la paciente al menos cada 6 meses en los pri-
linfáticos libres de tumor; en caso contrario se re- meros 5 años. El seguimiento consta básicamen-
querirá de radioterapia pélvica e inguinal adyu- te en anamnesis y examen físico dirigido a la de-
vante. Algunos autores plantean la linfadenecto- tección temprana de recidivas, la identificación y
mía pélvica laparoscópica para evitar la irradia- el manejo de complicaciones relacionadas al tra-
ción pélvica en los casos de ganglios inguinales tamiento, y la vigilancia en búsqueda de neopla-
positivos. sias asociadas.
El porcentaje de recidiva local luego del trata-
Estadios clínicos III y IVA miento va del 10 al 15%.
• Vulvectomía radical con linfadenectomía in- La sobrevida global a 5 años va de entre el 80
guino-femoral. al 98% en estadío I y II, 60% en estadío III (con
• Radioterapia externa dirigida al tumor prima- una gran variación de acuerdo al compromiso
rio, ganglios linfáticos inguino-femorales y ganglionar) y 15% en estadío IV.
pélvicos bajos sumado a quimioterapia en ba- Los principales factores pronósticos son el
se a 5-fluorouracilo y cisplatino. compromiso ganglionar y el diámetro del tumor.
El tamaño tumoral resulta aún más importante
Estadio clínico IVB como factor pronóstico en ausencia de metásta-
• Quimioterapia paliativa en base a 5-fluoroura- sis ganglionar.
cilo y cisplatino. Queda destacar el papel de la vacunación con-
• Recurrencia locorregional en área no irradia- tra el HPV en la prevención primaria del cáncer
da. de vulva HPV relacionado, especialmente HPV
• Radioterapia con quimioterapia concomitante 16.
o radioterapia aislada
• Recurrencia locorregional en área irradiada
• Exenteración pélvica BIBLIOGRAFÍA
• Carcinoma epitelial localmente avanzado Registro Nacional de Cáncer. Comisión Honoraria de Lucha contra el
Lamentablemente es la forma de presentación Cáncer, período 2006 – 2010.
de al menos 1/3 de los cánceres de vulva y de ahí Key concepts in management of vulvar cancer, Susan Zweizig et al., Best
radica su importancia. Pract Res Clin Obstet Gynecol 2014; 18(7):959-966.
Es definido como una forma clínica de presen- Clinical implication of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients
tación de la enfermedad, sin metástasis a distan- with vulvar cancer and positive groin nodes, Petra Klemma et al.,
cia, en la cual no se factible el tratamiento prima- Gynecol Oncol 2005; 99(1):101-105.
| 34 |
Experiencias Actuales en Ginecología Oncológica, Alejandro Soderini et Neoadjuvant chemotherapy in vulvar cancer: Avoiding primary exen-
al., Buenos Aires: Ascune; 2014. teration, John P. Geisler et al. Gynecol Oncol 2006; 100(1):53-57.
A review of complications associated with the surgical treatment of vul- Outcomes of Stage I/II vulvar cancer patients after negative superfi-
var cancer, Angela Wills, Andreas Obermair. Gynecol Oncol 2013; cial inguinal lymphadenectomy, Tyler O. Kirby et al. Gynecol On-
131(2):467-479. col 2005; 98(2):309-312.
Long-term follow-up of vulvar cancer patients evaluated with senti- Guías Clínicas para el Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cán-
nel lymph node biopsy alone, Katina Robison et al. Gynecol Oncol cer Genital Femenino, Asociación Argentina de Ginecología Onco-
2014; 133(3):416-420. lógica, 2a Edición, 2013
Clinical management of primary vulvar cancer, Linn Woelber et al, EurJ Manual de Oncología Clínica de Brasil, 7a Edición, 2013.
Cancer 2011; 47(15):2315-2321. Enfermedades de la vulva, la vagina y la región anal, Silvio Tatti et al.,
Medical interventions for high grade vulvar intraepithelial neopla- 1a Edición, 2013
sia, Litha Pepas et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 18; Te Linde: Ginecología Quirúrgica, 10a Edición, 2008
(8):CD007924 Manejo del Cáncer Ginecológico, Identificación, Diagnóstico y Trata-
Surgical interventions for high grade vulvar intraepithelial neoplasia, miento, Daniel L. Clarke-Pearson y John T. Soper, 1a Edición, 2011
Sonali Kaushik et al., Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 4; Patterns of care for locally advanced vulvar cancer, Charu Sharma et al.
(3):CD007928 Am J Obstet Gynecol 2013; 209(1):60.e1-5
Primary Groin Irradiation versus Primary Groin Surgery for Early Vulvar Radiation in vulvar cancer, Daya Nand Sharma. Curr Opin Obstet Gyne-
Cancer, Van Der Velden Jacobus et al. Cochrane Database Syst Rev col 2012; 24(1):24-30.
2011May 11; (5):CD002224. Trends in incidence and survival of women with invasive vulvar cancer
Effect of Human Papillomavirus Vaccines on Vulvar, Vaginal, and Anal in the United States and Canada: A population-based study, Noori
Intraepithelial Lesions and Vulvar Cancer, Monika Hampl et al. Ob- Akhtar-Danesh et al. Gynecol Oncol 2014; 134(2):314-318.
stet Gynecol 2006; 108(6):1361-1368. Update on sentinel lymph node evaluation in gynecologic malignancies,
Impact of the new FIGO 2009 staging classification for vulvar cancer on Katina Robison. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23(1):8-12.
prognosis and stage distribution, Zaid M. Tabbaa et al. Gynecol On- Vulvar cancer surgery, Glauco Baiocchia and Rafael M. Rocha. Curr Opin
col 2012;127(1):147-152. Obstet Gynecol 2014; 26(1):9-17.
Is Bilateral Lymphadenectomy For Midline Squamous Carcinoma Of The
Vulva Always Necessary? An Analysis from Gynecologic Oncolo-
gy Group (GOG) 173, Robert L. Coleman et al. Gynecol Oncol 2013;
128(2):155-159.
| 35 |
Enfermedad trofoblástica gestacional. Diagnóstico y tratamiento
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Enfermedad trofoblástica gestacional
Dr. José Carlos Fagnoni Bollo1
INTRODUCCIÓN miento se establece por un equipo médico con ex-

En realidad no se trata de una única patología, si- periencia en el manejo de esta patología. La mor-
no que se la considera un grupo de enfermeda- bi-mortalidad es 9 veces mayor si el tratamien-
des parecidas entre sí y con diferentes pronósti- to se realiza por médicos sin experiencia en el es-
cos y tratamientos pero que presentan varios pun- pectro de esta patología 1.
tos en común:
• Se originan en el tejido corial (placenta), por
lo tanto proceden de un tejido genéticamente DEFINICIONES
diferente del huésped. Se entiende por Enfermedad Trofoblástica Gesta-
• Producen hormona Gonadotrófica Coriónica cional (ETG) a la clásica mola hidatidiforme. Ge-
Humana (hCG). neralmente este es el comienzo. Sus dos varie-
• Pueden destruir el órgano de origen y dar medades (mola completa y mola parcial) se siguen
tástasis. aceptando, y definen a la ETG 2. Habitualmente
• Tienen excelente respuesta a la quimioterapia. como se verá luego, la ETG cura con su evacua-
Antes de 1969 el coriocarcinoma metastasian- ción. Entre un 9-20% de las pacientes que debu-
te era indefectiblemente fatal. Actualmente la tan con una ETG, no evolucionan bien luego de
mayoría de las pacientes son curadas, sin afectar la evacuación, son estas las que presentarán una
su vida reproductiva. La base para este cambio Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) 2. Por
tan marcado se debe al diagnóstico precoz, la pre- lo tanto se define como NTG a la serie de enfer-
cisión para medir la hCG, y la disponibilidad de medades relacionadas con el trofoblasto, que sur-
un tratamiento quimioterápico seguro y precoz. gen como consecuencia de una ETG de distinta
Los mejores resultados se logran cuando su trata- evolución, dando mantenimiento o elevación de
hCG, destrucción de tejido uterino o metástasis a
Ex Profesor Adjunto de Ginecotocología de la Facultad de Medicina distancia 2. También puede presentarse “de entra-
Director del Departamento de Ginecología y Obstetricia de Médica Uru-
guaya da”, o sea sin el antecedente de mola como se verá
Integrante – Coordinador de la Unidad de Ginecología Oncológica de
Médica Uruguaya
luego. El término NTG reemplaza a los términos
| 36 |
de chorioadenoma destruens, mola metastasiante, PRESENTACIÓN

coriocarcinoma, ya que estos términos son diag- Mola completa
nósticos anátomo-patológicos 2. Se caracteriza por presentar un cambio vesicu-
La confirmación histológica es deseable, pero lar difuso, que involucra en mayor o menor medi-
no es imprescindible a la hora de su clasificación da toda la población vellosa. Puede llenar todo el
clínica, como se verá 3. útero, como es habitual encontrar cuando se rea-
La NTG puede seguir a una ETG (60% de los liza el diagnóstico. Este contenido adquiere el as-
casos), pero también puede seguir a un aborto pecto en racimo de uvas debido a las vellosidades
(30%) o a un embarazo normal (10%) 2. masivamente agrandadas y edematosas.
El tumor trofoblástico del sitio placentario De las características anátomo – patológicas,
(TTSP), si bien se considera una variante de ETG, se destaca:
debe ser clasificado aparte, ya que su presenta- 1. Existe una proliferación trofoblástica que defi-
ción clínica es distinta, así como su manejo y evo- ne la enfermedad.
lución 2. 2. Las vellosidades se encuentran edematizadas.
El coriocarcinoma de ovario o testículo no son Esto es una característica fácilmente recono-
considerados como NTG. cible, pero puede llevar a confusiones, ya que
en los abortos hidrópicos puede haber edema
vellositario, muy parecido al de las molas.
ETG (MOLA HIDATIDIFORME) 3. Existe ausencia de vascularización en las ve-
Datos epidemiológicos llosidades.
La incidencia comunicada de embarazo molar va- Estos cambios se presentan en todo el trofo-
ría entre 0.5 y 2.5 en 1000 embarazos. Esta di- blasto, determinando:
ferente incidencia coincide con una distribución • Que no haya remanente de placenta normal.
geográfica. En EUA su frecuencia es de 1 cada • No hay feto.
1500 embarazos, en cambio en países como Co- • No hay saco gestacional.
rea es de 1 cada 400. En Uruguay la cifra es más
parecida a EUA con 1 cada 1100 embarazos 4. Citogenética de la mola completa
Los estudios epidemiológicos señalan mayo- Por alguna causa desconocida se produce la fe-
res tasas de enfermedad trofoblástica y coriocar- cundación de un óvulo sin núcleo, con un esper-
cinoma en ascendencia asiática y en indias es- matozoide normal, con 23 cromosomas (haploi-
tadounidenses. Se han identificado como claros de).
factores de riesgo de enfermedad trofoblástica a En el interior del óvulo se produce una dupli-
la edad materna, el antecedente de mola hidati- cación (endorreduplicación) cromosómica de ese
forme, la raza y la región geográfica 5. espermatozoide, dando lugar a una dotación di-
Las mujeres en los extremos de la vida tienen ploide. El espermatozoide de inicio siempre tie-
más susceptibilidad al embarazo molar. Después ne una genética 23X, dando origen a un produc-
de los 40 la posibilidad de tener una mola es muy to 46XX. Si el espermatozoide inicial fuera un
alta, llegando a ser realmente significativa. Este 23Y, daría origen a un producto 46YY, condición
incremento claro se ha visto para las molas com- imposible que se desarrolle, ya que es necesario
pletas, pero no se encontraron aumentadas las que el producto tenga por lo menos un X para que
molas parciales 6. sea viable. Este tipo de fertilización monospérm-
El antecedente de una mola anterior es una ica explica la mayoría de los embarazos molares,
fuerte amenaza para una nueva mola (aumenta 10 y sólo algunos pocos se explican por un mecanis-
veces), lo que origina un riesgo de 1 a 2% 6. mo dispérmico, o sea por la fertilización de dos
Finalmente en base a los registros actualiza- espermatozoides a un óvulo anucleado.
dos parecería que las tasas de mola hidatiforme En la mola dispérmica, se produce la fecunda-
y coriocarcinoma en el mundo tienden a descen- ción de un óvulo sin núcleo, por dos espermato-
der 5. zoides en lugar de uno.
La mayoría de las molas completas por lo tan-
to son diploides (46 cromosomas) o tetraploides
por duplicación (92 cromosomas).
| 37 |
Mola parcial producto con una dotación genética triploide, ca-

Se define como una mola hidatiforme con dos po- racterística como vimos de este tipo de mola 4.
blaciones de vellosidades coriales, una de talla y
aspecto habitual y otra hidrópica, con prolifera-
ción trofoblástica focal. Se reconocen vesículas Clínica de la mola completa
molares a simple vista pero son de menor tamaño Retraso menstrual
que en la mola completa. El retraso menstrual es una constante en las mo-
A diferencia de la mola completa, sólo una las. El diagnóstico nunca se realiza antes de las
proporción de vellosidades muestra cambios vesi- 10 a 12 semanas si no se realizó precozmente una
culares macroscópicos típicos. Estos cambios ve- ecografía. Generalmente tras este retraso mens-
llositarios están repartidos en todo el contenido trual, ya se ha realizado el diagnóstico positivo de
del útero, y difícilmente se encuentre una zona de gravidez, y la mayoría de las veces se comenzó el
transición entre placenta normal y placenta molar control del embarazo 1.
4
. Se caracterizan por:
Hay feto. En el momento del diagnóstico ge- Hemorragia vaginal
neralmente se encuentra un feto. Este puede es- Generalmente es el primer signo que aparece, que
tar con vida, incluso hay casos que han llegado es interpretado como amenaza de aborto (recor-
hasta el término, aunque esto no es lo habitual. dar que la mola es una de las causas de metrorra-
Las malformaciones fetales son una constante en gia del primer trimestre). A veces la genitorragia
la mola parcial, por lo que generalmente no son inicial es seguida de salida de vesículas molares
viables (aborto molar) 1.
Retienen una forma placentaria. A diferencia
de la mola completa, en la parcial, existe un disco Náuseas y vómitos
placentario bastante bien delimitado. Un tercio de las pacientes que tienen una mola,
No tienen una masa vellosa incrementada. presentan estos síntomas. Este porcentaje no di-
Esto es importante destacarlo, ya que a diferen- fiere de lo que se presenta en un embarazo nor-
cia de la mola completa la masa vellositaria, es la mal 1.
habitual para el disco placentario, por lo que los
agrandamientos uterinos son muy raros. Tamaño uterino
Como en las molas completas hay prolifera- Es un concepto muy arraigado que el embarazo
ción anormal del trofoblasto alrededor de la ve- molar se desarrolla con un útero más grande que
llosidad, pero este hallazgo suele ser focal y pue- el correspondiente al retraso menstrual que pre-
de ser difícil de identificar. senta la paciente. Si embargo esto no es así. La
La evolución de este tipo de mola también es mayoría de los autores en forma genérica opinan
diferente a la mola completa, ya que las chances que la tercera parte de los embarazos molares se
de evolucionar a una NTG son sumamente raras. acompañan de úteros más grande que lo espera-
Algunos autores hasta niegan tal posibilidad 4. do, otra tercera parte tienen útero del tamaño de
lo esperado, y la otra tercera parte tienen el úte-
Citogenética de la mola parcial ro más chico 1.
La mayoría de las molas parciales tienen genéti-
ca triploide. A su vez la mayoría de las triploidías Quistes tecaluteínicos
tienen características clínicas de mola parcial 9. Está presente en alrededor del 25% de las pacien-
La explicación citogenética de la génesis de tes. Se deben a la similitud que tiene la hCG se-
la mola parcial es distinta de la mola completa. cretada por la mola, con la LH, que estimula la te-
Mientras que en la mola completa la fecundación ca y produce una luteinización folicular. La tor-
se producía por la incorporación de un esperma- sión, rotura o hemorragia son complicaciones ra-
tozoide normal en un óvulo “vacío”, aquí se parte ras que pueden requerir ooforectomía.
de un óvulo normal. Lo que es anormal es el pro- Las pacientes con quistes tecaluteínicos bi-
ceso de fecundación, ya que se permite la entra- laterales tienen riesgo de evolucionar hacia una
da de dos espermatozoides (dispermia). La fusión NTG postmolar, seguramente reflejo de las cifras
del óvulo con los dos espermatozoides genera un altas de hCG por arriba de 100.000 mUI/ml, que
| 38 |
presentan en estas circunstancias. Esta eventuali- • Examen clínico completo, incluido examen
dad ocurrirá en más del 30% de los casos, por lo neurológico, fondo de ojo y presión arterial.
que hay que tenerlo presente 4, 6. • Hemograma completo (importa hemoglobina
Estos quistes retroceden espontáneamente y plaquetas).
una vez que se ha realizado tratamiento a la mo- • Clasificación de grupo sanguíneo.
la. Normalmente a las 8 semanas los ovarios tie- • Pruebas de función renal.
nen características normales 1, 6. • Pruebas de función hepática.
• Pruebas de función tiroidea.
• Crasis.
Clínica de la mola parcial • hCG sérico, al ingreso y a las 24 hs post-eva-
Se presenta como una versión atenuada del sín- cuación.
drome clásico completo. • Ecografía pelviana (eventual tomografía).
• Radiografía de tórax (eventual TAC).
Si se sospecha embolización pulmonar o me-
DIAGNÓSTICO DE MOLA tástasis:
El cuadro clínico de los embarazos molares com- • Gasometría arterial.
pletos ha cambiado en los últimos 30 años, por la • Realizar oximetría digital.
disponibilidad de pruebas de hCG precisas. Casi • Formal TAC de tórax.
todos los embarazos molares se diagnostican en
el primer trimestre, antes de la aparición de los
síntomas y signos clásicos. De todas maneras si Evacuación uterina
se atrasa el diagnóstico la clínica habitual esta- Hechas estas consideraciones, se procederá a su
rá presente. evacuación quirúrgica. Con anestesia general se
Existe un ambiente de embarazo, los signos y procederá a la dilatación del cuello uterino que
síntomas gravídicos como vimos están presentes. debe hacerse en forma lenta y suave a los efectos
Posiblemente si no se hizo el diagnóstico precoz de no provocar desgarros. Se usarán bujías de He-
aparecerá alguna complicación, siendo casi siem- gar hasta la número 9 o 10 ya que generalmente
pre la primera en aparecer la metrorragia. En es- no se necesitan dilataciones mayores para la co-
tos casos la ecografía resulta definitoria al visua- rrecta evacuación. Luego de la dilatación se pro-
lizar la característica imagen de “tormenta de cede al legrado aspirativo. El clásico legrado ins-
nieve” en el interior del útero. trumental ha sido sustituido por el legrado aspi-
La elevación exponencial de la hCG está pre- rativo, mucho menos traumático. Al finalizar la
sente en las molas evolucionadas no tratadas. etapa inicial del procedimiento (dilatación cervi-
cal y comienzo de la aspiración), se le podrá reali-
zar útero tónicos para favorecer la contractilidad
TRATAMIENTO DE MOLA del útero. No es conveniente realizarlos de entra-
Hecho el diagnóstico se procede a su tratamien- da ya que la posibilidad de embolia trofoblásti-
to. A pesar de ser diferentes (desde el origen), el ca es mayor.
tratamiento para la mola completa y para la mola Luego de finalizada la aspiración se podrá
parcial es similar. La evacuación quirúrgica y el completar el legrado con una cureta cortante, pa-
seguimiento con β-hCG son la regla. ra asegurar la correcta evacuación uterina. Es
conveniente que el material aquí obtenido sea en-
viado en frasco separado porque al obtenerse de
Preparación prequirúrgica la base, puede ser el más adecuado a la hora de
El inicio del tratamiento debe comprender una diagnosticar un coriocarcinoma.
correcta historia clínica y examen físico. Ane- Concluido el legrado deberán mantenerse el
mia, deshidratación, preeclampsia, tirotoxicosis útero tónico por 24 horas.
y metástasis (vaginales) pueden surgir de la his- Cuando el tamaño de útero es mayor de 4 me-
toria clínica. La paciente debe estar compensada ses, hay que estar preparado para las descompen-
hemodinámicamente y se debe solicitar algunos saciones respiratorias intraoperatorias, las hemo-
exámenes de laboratorio antes de su evacuación: rragias y la posibilidad de metástasis luego de la
| 39 |
intervención, por lo que es conveniente realizar a los 6 meses de haberse negativizado la hCG. Si
este tipo de evacuación en un centro especializa- la caída no es tan rápida, debe continuarse el con-
do de referencia. trol sin embarazo hasta el año.
Debe ser recordado que en pacientes que no Luego de cada embarazo, a las 6 semanas del
desean mantener la fertilidad, la histerectomía parto o cesárea, debe realizarse una determina-
debe ser considerada, ya que reduce la incidencia ción, y en todos los casos la placenta debe ser es-
de secuela maligna de un 20% luego del legrado tudiada.
aspirativo, a un 5% luego de la histerectomía. De Debe tenerse presente que la paciente que pre-
todas maneras la histerectomía no elimina la ne- senta al diagnóstico un tamaño uterino 4 sema-
cesidad de seguimiento 2. nas (un mes) mayor que el esperado por el retra-
Se debe recordar que ante pacientes Rh nega- so menstrual y quistes tecaluteínicos tiene más de
tivas la inmunoprofilaxis anti “D” es obligatoria. un 30% de chance de continuar a una NTG.
Entre el 9 y 20% de las pacientes no presentan
el descenso de hCG esperado estableciendo una
Quimioterapia profiláctica meseta, o por el contrario sufren un ascenso. En
Realizar quimioterapia profiláctica por si la evo- estos casos el diagnóstico de NTG es pertinente y
lución de la mola evacuada no es la habitual es el tratamiento con quimioterapia es la regla.
una práctica controvertida. Algunos estudios su-
gieren su aplicación en pacientes con alto riesgo
de desarrollar NTG como ser: NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
• hCG mayor de 100.000 mUI/ml Mientras que el diagnóstico de ETG generalmen-
• Útero grande para la edad gestacional te se realiza en forma precoz con la Ecografía o el
• Quistes tecaluteínicos bilaterales Doppler color, y más tarde con la clínica habitual,
• Síndrome de dificultad respiratoria después el diagnóstico de NTG se realiza por una evolu-
de una evacuación molar, preeclampsia, hi- ción hormonal “mala” (la β-hCG desciende y lue-
pertiroidismo go sube, o se mantiene en meseta), luego de algu-
• Subinvolución uterina con hemorragia poste- nas semanas de la evacuación.
vacuación) También la genitorragia persistente o recu-
En estas pacientes se ha visto una franca dis- rrente puede ser la forma de presentación. Por su-
minución del 47 al 14% de enfermedad postmo- puesto que si el resultado de la anatomía patológi-
lar 6. ca muestra un coriocarcinoma, o se detectan me-
Sin embargo en pacientes de bajo riesgo no se tástasis al comienzo, se llega al mismo diagnós-
ha documentado ninguna ventaja. tico.
Por lo tanto el diagnóstico de NTG se realiza:
1. Cuando la β-hCG no desciende luego de la
SEGUIMIENTO DE LA ETG evacuación uterina, o cuando estando descen-
Luego de la evacuación uterina, se recomienda diendo comienza a ascender nuevamente o
que la paciente deba ser seguida con títulos de cuando en el descenso se establece un plateau.
hCG semanales (todas las fracciones de hCG), Tanto el valor elevado como el plateau deben
hasta que los mismos se hagan indetectables. A permanecer como tal por lo menos durante 3
partir de allí, cada 15 días por 1 mes, y luego semanas (4 mediciones). Ejemplo mediciones
mensual hasta los 6 meses. Se sigue en forma bi- realizadas los días 0 – 7 – 14 – 21, o mayor.
mensual hasta el año. 2. Cuando se diagnostican metástasis.
Es conveniente administrar durante este pe- 3. Cuando la anatomía patológica indica que se
ríodo anticonceptivos orales (ACO), ya que un trata de un coriocarcinoma.
embarazo sería catastrófico para el correcto se- Por lo que se ve, la NTG surge habitualmente
guimiento. como una mala evolución. En un 60% de los ca-
Habitualmente la hCG se hace normal alrede- sos esa mala evolución surgirá de una ETG, pe-
dor de los tres meses (100 días). ro el 30% sigue a un aborto y el 10% a un emba-
Si el descenso de la hCG se produce en forma razo normal.
logarítmica, se le puede permitir que se embarace Ante el diagnóstico de NTG, debe realizarse
| 40 |
de inmediato: De acuerdo con esta clasificación de FIGO, la

• Examen físico completo ETG (mola) no debería ser clasificada como Es-
• Ver la vagina por metástasis a este nivel tadio O, sino simplemente registrada para el se-
• Neurológico guimiento, ya que hasta que no haya cumplido
• Fondo de Ojo la evolución no sabemos si terminará siendo una
• hCG semanal NTG. Por lo tanto sólo se clasifican las NTG.
• Valoración sanguínea Se destaca en la clasificación anterior que la
• Dosificación de hormonas tiroideas mayoría de las NTG metastásicas de bajo riesgo
• Rx de tórax se ubican en el Estadio III y las NTG metastási-
• Ecografía del aparato genital cas de alto riesgo en el Estadio IV.
• TAC de tórax, abdomen, pelvis y cráneo
• Eventual resonancia magnética nuclear
(RMN) de cráneo, tórax, abdomen y pelvis. Clasificación FIGO – OMS 2002
La NTG responde excelentemente a la qui- En el año 2002 FIGO aceptó la clasificación ba-
mioterapia, incluso con metástasis de alto riesgo. sada en factores pronósticos, primariamente rea-
Antes de la quimioterapia, la NTG tenía un 90% lizada por Kenneth Bagshawe y luego modifica-
de mortalidad. Hoy tiene un 92% de curación. da por la OMS, haciéndole algunas modificacio-
nes 26.
[Ver tabla].
ESTADIFICACIÓN DE LAS NTG Se eliminó la consideración del grupo sanguí-
Clasificación FIGO 2000 neo ABO.
Se cambió la puntuación de la metástasis he-
Estadio I: Estrictamente confinado al útero pática que pasó de 2 puntos a 4 puntos, basados
en las comunicaciones de mala evolución cuando
Estadio II: Extensión a vagina o anexos se presentaban estas metástasis.
(limitado a estructuras genitales) Se propuso como forma de evaluar el tórax a
la radiografía, más que a la tomografía, ya que
Estadio III: Extensión pulmonar, con o sin era más importante evaluar el número de metás-
estructuras genitales involucradas tasis.
Se recomendó el uso de tomografía axial com-
Estadio IV: Todos los demás sitios metastásicos putarizada (TAC) abdominal y resonancia mag-
| 41 |
nética nuclear (RMN) cerebral, para valoración aborto (25%), en una gestación normal (22.5%)
de metástasis hepáticas y cerebrales respectiva- y en un Embarazo Ectópico (2.5%). Está consti-
mente. tuido por una proliferación (bifásica) de células
La misma consiste en 8 ítems pronósticos que predominantemente sinciciotrofoblasto, citotro-
reciben puntaje preestablecido pudiendo ser 0, 1, foblasto y células de trofoblasto intermedio; que
2 y 4. En el año 2002 el comité de Cáncer de FI- recapitula el trofoblasto primitivo del blastocisto.
GO ratificó esta clasificación y aceptó la división No se observan vellosidades coriales 9, 27.
pronóstica en dos grupos de acuerdo al riesgo. Un
puntaje de 6 o menor, pertenece al grupo de bajo
riesgo y un puntaje de 7 o superior pertenece al TRATAMIENTO DE LAS NTG
grupo de alto riesgo2. Antes del tratamiento debe realizarse una buena
Cuando de la clasificación surge que la pa- estadificación mediante un exhaustivo examen,
ciente presenta una NTG de bajo riesgo, sería re- clínico y paraclínico, (estadíos I, II, III y IV), y
comendado para su tratamiento quimioterapia luego clasificarlas según las normas de FIGO-
con agente único. En el caso de ser una NTG de OMS 2003 de donde surgirán las categorías de
alto riesgo la poliquimioterapia es de elección. BAJO RIESGO (Score 0-6) y de ALTO RIES-
Las pacientes que presentaban tumor trofo- GO (Score de 7 o más) . Las de bajo riesgo se co-
blástico de sitio placentario diagnosticado histo- rresponden con los estadios I, II y III y las de al-
patológicamente deberían ser comunicadas por to riesgo con el estadio IV y con los I, II y III con
separado, no integrándose a la clasificación de score FIGO-OMS 7 o más.
riesgo, como reflejo de la biología tumoral distin- Mediante esta clasificación de FIGO-OMS
ta de estas lesiones 26. 2002 es que se selecciona el tratamiento a rea-
lizar:
BAJO RIESGO Se tratan con protocolos de
ANATOMÍA PATOLÓGICA: HALLAZGOS EN monoquimioterapia
LAS DISTINTAS EVOLUCIONES DE NTG ALTO RIESGO Se tratan con protocolos de
Mola invasora poliquimioterapia
Es una mola hidatiforme en la que las vellosi-
dades hidrópicas invaden el miometrio o los va-
sos sanguíneos. Generalmente siguen a una Mola NTG de Bajo Riesgo (se tratan con un solo agente
Completa, aunque hay autores que aseguran que 2, 30
)
la evolución desde una mola parcial es posible. En NTG no metastásica
casos aislados puede verse simultaneidad. Rara- NTG metastásica de bajo riesgo
mente da metástasis en lugares extrauterinos (me- NTG menor de 4 meses de evolución
tastatic mole). Las metástasis pueden encontrarse NTG con hCG menor de 40.000 mUI/ml
en pulmón, vagina, vulva y ligamento ancho. El FIGO-OMS store igual o menor a 6
diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía FIGO I, II y III
pero como rara vez se hace histerectomía o biop-
sia, éste diagnóstico difícilmente se confirma his- Esquema 1. (MTX + Leucovorina)
tológicamente. La mola invasora es la forma mas MTX 1 mg/kg i/m o i/v los días 1 – 3 –
frecuente de NTG. Es 6 a 10 veces más frecuente 5–7
que el coriocarcinoma, más frecuentemente con- Leucovorina 0,1 mg/kg i/m o i/v los días 2 – 4
finada al útero; metástasis frecuentes en 20-40% –6–8
de los casos sobre todo en pulmón, vagina, vulva
y ligamento ancho. Se repite cada 14 días según tolerancia y respues-
ta. El día anterior al siguiente ciclo debe tener leu-
cocitosis mayor a 3000/mm3, neutrófilos mayor a
Coriocarcinoma 1500/mm3, plaquetas mayor a 100.000/mm3, per-
Es un tumor epitelial altamente maligno origina- fil renal y hepático normal. Se mantiene el trata-
do en cualquier tipo de gestación, mas frecuen- miento cada 2 semanas hasta que tenga 3 valo-
temente en una mola hidatiforme (50%), en un res de BhCG semanales normales seguidos (Re-
| 42 |
misión). Prácticamente carece de efectos secun- seño de este régimen incorpora el principio de
darios. Tasa de curación cercano al 100%. “alternancia” y “resistencia no cruzada” a la qui-
mioterapia utilizando múltiples agentes en ciclos
Esquema 2. (MTX sólo semanal) semanales alternos, intentando prevenir así la
MTX 50 mg/m2 i/m o i/v semanal quimiorresistencia.
Se repite semanalmente, previa valoración he- El diseño también incorpora la figura de “re-
matológica. scate” con Leucovorina para prevenir los efectos
Se considera falla de tratamiento con indica- secundarios del Methotrexate tales como mucosi-
ción de cambio de esquema cuando: tis y mielosupresión con la finalidad de que la in-
• La BhCG se establece como meseta. tensificación de dosis pueda ser administrada con
• Si aumenta la BhCG. seguridad.
• Si hay evidencia de nuevas metástasis
Drogas 33, 34:
Esquema 3. (Actinomycina D) Etopósido (VP16), derivado de las podofilotoxinas
Como alternativa al MTX en monodroga es (estractos de la Mandrágora), es un inhibidor de la
el tratamiento adecuado cuando hay compromiso Topoisomerasa II que produce rupturas en la ca-
hepático, renal o derrames serosos que contrain- dena de DNA en G2 y en fase S.
diquen el uso del MTX en enfermedad post-mo- Administración: i/v.
lar no metastática. Toxicidad: mielosupresión, náusas, vómitos,
diarreas, estomatitis, alopecia y neuropatías.
Actinomycina D 1,25 mg/m2 i/m o i/v ca-
da 14 días. Metotrexate (MTX), es un antimetabolito que blo-
Efectos secundarios: quea la enzima dehidrofolato-reductasa que es la
estomatitis del tubo digestivo responsable de mantener el pool intracelular de
conjuntivitis folatos reducidos. La incapacidad de sintetizar fo-
vulvovaginitis latos reducidos tiene por resultado la inhibición
dolor pleural y/o peritoneal primero de la síntesis de Timidilato y luego la de
eritema cutáneo los Nucleótidos de Purina, necesitando para éstos
rara vez se presenta alopecia y toxicidad (Purinas) mayor concentración de MTX extrace-
hematológica grave lular. La muerte celular se produce más eficaz-
mente con dosis mayores de MTX debido a la ma-
yor letalidad de los efectos antipurínicos 32.
NTG de alto riesgo (score mayor de 7) 2, 31
• FIGO I, II, III con FIGO-OMS score 7 o ma- “Rescate”, el ácido Folínico (Leucovorin) es un
yor folato reducido que entra al ciclo del folato des-
• FIGO IV pués del bloqueo a la dihidrofolato reductasa,
Ha sido demostrado que la poliquimioterapia produciéndose así el rescate celular de la acción
en los casos de alto riesgo, tiene mejores resul- del MTX, y por ende la prevención de la toxici-
tados con remisión completa, que los protocolos dad sobre la médula ósea y el epitelio gastrointes-
de monodroga. Se han ensayado varias asociacio- tinal, ambas limitantes para la utilización de éste
nes de drogas, pero la que es aceptada hoy a nivel fármaco en sus diversas dosificaciones. Para lo-
mundial es la denominada EMA-CO que supera grar neutralizar estos efectos secundarios, el áci-
el 83% de remisión completa con muy baja toxici- do Folínico debe administrarse en cantidades su-
dad en pacientes con NTG de alto riesgo, a pesar ficientes entre las 6 y 36 horas posteriores a la ad-
de la multiplicidad de drogas que intervienen 32. ministración del MTX a altas dosis. Si se permi-
ten exposiciones al MTX durante períodos mayo-
Características del EMA-CO 2, 33 res, la toxicidad clínica será significativa y poten-
Es un intensivo régimen de quimioterapia que cialmente letal. Debe evitarse su uso en presencia
combina 6 drogas (ETOPOSIDO, METO- de derrames serosos o ajustar dosis por su toxi-
TREXATE, LEUCOVORINA, ACTINOMICI- cidad aumentada. También deben ajustarse dosis
NA-D, CICLOFOSFAMIDA, ONCOVIN). El diante funcionalidad hepática alterada 32.
| 43 |
Ciclofosfamida 600 mg/m2 i/v Día 8

Administración: v/o, i/m o i/v en bolo o perfu-
Vincristina 1 mg/m2 (máximo 2 mg) i/v Día 8
sión prolongada.
Toxicidad: mielosupresión y mucositis gas-
trointestinal, diarreas y alopecia. Se repite la serie cada 14 días (2 semanas) pre-
via valoración hematológica y efectos secunda-
Actinomicina-D, es un antibiótico intercalante rios.
del DNA que produce la ruptura de la cadena de Esta combinación ha demostrado ser más
DNA. A bajas concentraciones la Actinomicina- efectiva y menos tóxica que el esquema MAC clá-
D también inhibe la síntesis de RNA. sico (MTX, Actinomycina y Clorambucil, susti-
Administración: i/v. tuido por Ciclofosfamida) 2.
Toxicidad: mielosupresión (dosis limitante), Algunos centros oncológicos están retornando
náuseas, vómitos, diarreas y mucositis gastroin- al esquema MAC, por el riesgo de leucemia que
testinal. produce el EMA-CO 2.
Luego de negativizarse los valores de hCG, se
Ciclofosfamida (CFM), es un agente alkilante ci- realizan 2 a 4 series más del esquema elegido, ya
clo no específico que forma una unión covalen- que el valor de hCG normal, sólo significa que
te con el DNA, inhibiendo de esta forma la sínte- quedan menos de 10.000.000 (107) células malig-
sis de DNA llevando a la muerte celular. También nas 2.
posee propiedades fosforilantes que aumentan su
citotoxicidad y posee importante actividad inmu- Protocolos de rescate con quimioterapia ante
nosupresora. resistencia al EMA-CO32
Administración: i/v, i/m y v/o. No hay un protocolo estándar para el rescate de
Toxicidad: mielodepresión, náuseas, vómitos, pacientes refractarias al EMA-CO, por lo que se
diarreas, anorexia, cistitis hemorragica, hiperuri- han ensayado múltiples regímenes de poliquimio-
cemia, alopecia, amenorrea y azoospermia. terapia con diferentes asociaciones, muchas susti-
tuyendo componentes del EMA-CO:
Oncovin o Vincristina (VCR), es un alcaloide ve-
getal derivado de la Vinca rosea cuya acción es Etopósido, Platino EMA-EP
el bloqueo de la mitosis inhibiendo la polimeri- Platino, Adriamicina EMA-PA
zación de las tubulinas produciendo la disolución Platino, Oncovin, Meto- EMA-POMB
del huso mitótico, actúan en la Fase S del ciclo trexate, Bleomicina
celular. Platino, Etopósido, Bleo- PEBA
La VCR causa poca mielodepresión. A dosis micina, Adriamicina
bajas, las plaquetas pueden aumentar debido a Ifosfamida, Etopósido, Pla- IEP
que por la inhibición de la mitosis los megacario- tino
citos producen una endorreduplicación. Ifosfamida, Carboplatino, ICE (altas dosis con trans-
Administración: i/v en bolo. Debe tenerse pre- Etopósido plante de médula ósea)
caución en pacientes con enfermedad hepática, Taxanos, (Taxol o Taxotere) solos o en combinación.
También en etapa de ensayo clínico.
sobre todo en ictericias obstructivas.
Toxicidad: Neurotoxicidad (dosis limitante),
alopecia, leucopenia. Como se puede apreciar existen múltiples aso-
ciaciones que con menor o mayor eficacia se en-
Esquema EMA-CO 33: sayan para lograr rescatar a pacientes refractarias
Etopósido 100 mg/m2 i/v Día 1 y 2. a la quimioterapia estándar.
MTX 100 mg/m2 i/v en bolo Día 1 + 200 Los resultados son variados. Los más pesi-
mg/m2 i/v en infusión continua de mistas tienen respuestas nulas y los más optimis-
12 hs. tas han mostrado remisiones iniciales del 96%,
Leucovorin 15 mg/m2 i/v o i/m o v/o cada 6 hs por que se mantenían hasta el último año en un 73%.
4 dosis, empieza 24 hs luego del co-
(China, protocolo PEBA).
mienzo del MTX.
Todas estas asociaciones nuevas tienen en
Actinomycina 0,5 mg i/v Día 1 y 2
común su alta toxicidad haciendo que en pocas
| 44 |
oportunidades pueda finalizarse totalmente los Otros esquemas de tratamiento además de la

tratamientos. Además de ser limitante esta toxi- PQT parenteral puede ser la quimioembolización
cidad es acumulativa con nuevos esquemas. Las selectiva de lesiones metastásicas hepáticas con
mielodepresiones, las toxicidades renales, diges- infusión de quimioterapia en la arteria hepática.
tivas, urinarias, neurológicas, cardíacas y pulmo- Se consiguen prácticamente los mismos resulta-
nares, son las más comunes 32. dos que con el tratamiento clásico 31.
La embolización de la arteria hepática y he-
patectomía parcial para disminuir la hemorragia
TRATAMIENTOS ESPECIALES puede ser una opción a la hora de minimizar las
Tratamiento de las metástasis hemorragias 31.
Metástasis cerebrales Como de costumbre la poliquimioterapia de
Existen metástasis cerebrales en el 10 al 15% de primera línea que se emplea es el EMA-CO. En
las pacientes con NTG metastásica. Los síntomas el caso de resistencia al EMA-CO, se puede rea-
clínicos más frecuentes de presentación son: lizar otros protocolos, como EMA-EP (etopósido
Cefaleas y platino), o EMA-PA (platino y adriamicina) 2.
Paresia
Vómitos Metástasis pulmonares
Convulsiones Las metástasis pulmonares son muy frecuentes
Alrededor del 80% de las metástasis cerebra- en este grupo de pacientes. Según las series pue-
les son únicas, siendo los lóbulos parietal y fron- de llegar al 60% 31.
tal los sitios más comúnmente afectados. Prácti- El tratamiento de inicio como siempre es el
camente todas las pacientes que tenían metástasis EMA-CO, y en casos seleccionados (escaso ries-
cerebrales también tenían metástasis pulmonares. go quirúrgico, cáncer primario controlado, au-
Sólo el 4 a 8% tenían pulmones libres 31. sencia de otras metástasis, metástasis pulmonares
Las metástasis cerebrales se tratan con dosis radiográficamente limitadas a un lado, β-hCG in-
más altas en el esquema EMA-CO, usando MTX ferior a 1000 mUI/ml) puede indicarse la toraco-
1g/m2. Dependiendo del tamaño y número de me- tomía y resección del tumor. Si se aplican los cri-
tástasis, se usará radioterapia a dosis de 25 a 30 terios antes mencionados, las tasas de sobrevida
Gy, a todo el cerebro o se hará la exéresis qui- son muy altas llegando al 92% 31.
rúrgica en el caso de resistencia al tratamiento o
cuando sea necesaria la descompresión por hemo- Metástasis pélvicas
rragias intratumorales 31. La utilidad de la histerectomía en mujeres con
Cuando las metástasis cerebrales se tratan ex- NTG metastásica de alto riesgo es muy limita-
clusivamente con quimioterapia presentan una tada. Sólo se plantea su realización cuando la car-
sa de supervivencia del 24%, que llega al 50% si ga tumoral extrauterina es muy baja, y casi todo
además se las trata con radioterapia 31. el tumor que no responde está confinado al útero.
También son pasibles de histerectomía las pacien-
Metástasis hepáticas tes con tumores recurrentes en este sitio 31.
La presencia de metástasis hepáticas en NTG me- A las lesiones metastásicas vaginales se les
tastásica de mal pronóstico está presente en el debe de abstener su resección, ya que son lesio-
18% de los casos 31. nes muy vascularizadas. Sólo se justifica su ex-
Siempre es considerada una lesión grave con tirpación en el caso de ser el único foco de enfer-
pronóstico muy poco favorable, ya que en las dis- medad resistente.
tintas series, en centros especializados la sobrevi-
va no sobrepasa del 30% en estos casos 31. Otros sitios de metástasis
La hemorragia hepática es una complicación Se describen metástasis en otros sitios, como ser
potencialmente letal que puede ocurrir durante el riñones, bazo, intestino. En todos los casos el tra-
tratamiento. Por este motivo algunos autores re- tamiento es similar, PQT de inicio, ver la respues-
comiendan la radioterapia hepática sola, para dis- ta, y ante la resistencia o recidiva la nefrectomía,
minuir el riesgo de hemorragia del hígado, con o esplenectomía o resecciones intestinales.
dosis que oscilan alrededor de 20 Gy.
| 45 |
Seguimiento de pacientes tratadas por NTG de nóstico, un poco más de la mitad de las pacientes
alto riesgo que consultan, tienen la enfermedad en estadio I,
Es indispensable la observación cuidadosa pa- o sea confinada al útero. El resto presentan la en-
ra detectar recurrencias tempranas e iniciar tra- fermedad diseminada, donde el pulmón es el ór-
tamiento secundario. De forma habitual se con- gano más frecuentemente metastasiado. Otros lu-
tinúa el tratamiento de PQT al menos dos o tres gares de metástasis son: vagina, ganglios linfá-
ciclos luego de que tres análisis de β-hCG se hi- ticos, cerebro, hígado, ovarios, páncreas, vejiga.
cieron normales. Posteriormente se continúa con Cuando la enfermedad se encuentra en esta-
determinaciones de β-hCG mensuales durante el dio I y II suelen curarse con los tratamientos ha-
primer año o los dos primeros años. Se debe in- bituales (95% de sobrevida), en tanto que en esta-
sistir en la necesidad de que no quede embaraza- dio III y IV sólo viven la tercera parte.
da durante al menos un año, para lo cual los anti-
conceptivos hormonales son la regla.
Diagnóstico
El diagnóstico es siempre difícil ya que su rareza
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO hace que pocas veces se piense en él. La persis-
Además del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, tencia del sangrado, lleva a recoger muestras in-
hay un tipo de trofoblasto llamado “trofoblasto trauterinas que son las que llevan al diagnóstico
intermedio”, más difícil de distinguir. En un prin- la mayoría de las veces.
cipio se pensó que era una forma de transición A diferencia de las otras ETG, las pacientes
entre ambos trofoblastos, pero luego se encon- que presentan un tumor trofoblástico del sitio
tró que es un trofoblasto extravelloso y está cons- placentario, suelen tener aumentos pequeños de
tituido por un tipo celular biológicamente único β-hCG. Esto es debido a que el tumor está consti-
que realiza importantes funciones en la placen- tuido por un predominio de células del trofoblas-
tación. El tumor trofoblástico del sitio placenta- to intermedio, y ausencia del sinciciotrofoblasto.
rio (TTSP) es el tumor maligno derivado del tro- Generalmente la β-hCG aumenta a valores que
foblasto intermedio en el sitio de implantación 3. oscilan entre 75 y 115 mUI/ml. A su vez la con-
Es un tumor muy poco frecuente, constituido centración de β-hCG no se correlaciona con el vo-
por una masa celular que ocupa el endometrio y lumen tumoral, la etapa evolutiva ni con el pro-
el miometrio y que se asemeja en su composición nóstico de la enfermedad (clínica) De todas ma-
celular a la infiltración trofoblástica no neoplásica neras la determinación sérica de β-hCG cuanti-
del lecho placentario. Las células predominantes tativa es el mejor marcador sérico para el segui-
son las del trofoblasto intermedio y rara vez hay miento de la enfermedad 35. Deben cuantificarse
vellosidades coriales 28. las cifras de β-hCG cada semana hasta llegar a
Macroscópicamente se trata de masas sólidas, cero, y después cada tres meses durante un año.
bien circunscritas dentro del miometrio, aunque Aunque la reactividad tumoral para β-hCG es
también se observan elementos polipoideos que muy tenue como ya fue dicho, el tumor se tiñe
se proyectan hacia la cavidad uterina. Pueden ex- intensamente con anticuerpos contra el lactóge-
tenderse a serosa y a tejidos adyacentes. La su- no placentario humano (hPL) 35. Las coloraciones
perficie de corte es suave y amarronada con aisla- inmunohistoquímicas del TTSP, suelen ser posi-
dos focos de necrosis y hemorragia, aunque me- tivas de manera difusa para el hPL y focal para
nos notorio que en el coriocarcinoma 3, 28. hCG, en tanto se observa un tipo de coloración in-
Son raras las metástasis a distancia, al mo- vertida en los coriocarcinomas 35.
mento del diagnóstico 3.
Tratamiento
Cuadro clínico La cirugía sigue siendo el principal tratamiento
En el 80% de los casos, el motivo de consulta es la de los TTSP. Generalmente se realiza una histe-
hemorragia uterina. También puede presentarse rectomía total, conservando los anexos en etapa I
amenorrea. El antecedente de un embarazo a tér- y II ya que las metástasis ováricas son menos del
mino está presente casi siempre. Durante el diag- 3%. La linfadenectomía pélvica o látero-aórtica
| 46 |
no ha sido incluida en forma sistemática en el tra- dad en etapa temprana con factores de mal pro-
tamiento, aunque podría ser considerada en pa- nóstico el más recomendado es el EMA/CO.
cientes de buen pronóstico en estadios iniciales, Igual que en otros casos de metástasis refrac-
a las cuales se les desea practicar la cirugía como tarias a tratamiento con quimioterapia, la cirugía
único tratamiento 35. de resección de las metástasis es un recurso que
Se ha informado de casos con deseos procrea- puede estar indicado en casos puntuales 35.
cionales muy fuertes, el tratamiento conservador,
mediante legrados endometriales o la histeroto-
mía parcial conservadora con resección del sitio TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
tumoral. La RMN puede ser útil para el segui- Recientemente se ha descrito el tumor trofoblás-
miento de estas pacientes para determinar rápida- tico epitelioide (TTE), más raro aún que el TTSP,
mente la posibilidad de recidiva 35. a cuya semejanza tiene un vínculo más frecuen-
La quimioterapia puede estar indicada en pa- te con el embarazo normal, que con el anteceden-
cientes con TTSP en etapa temprana y factores te de mola hidatiforme. Su conducta aún no está
de mal pronóstico (intervalo mayor de dos años, bien determinada por la escasez diagnóstica, pero
volumen tumoral, cifra de mitosis). También tie- se piensa que es semejante al tumor del sitio tro-
ne indicación en pacientes con enfermedad avan- foblástico por lo que se lo trata igual. Con base en
zada 35. similitudes morfológicas e inmunohistoquímicas,
No existe una recomendación clara en cuan- se cree que el TTE se deriva del tipo coriónico de
to a cuál es la combinación más efectiva ya que trofoblasto intermedio.
la rareza de estos tumores no permite sacar con- Microscópicamente, los TTE forman tumores
clusiones 35. De todas maneras se han usado exi- intramurales en el miometrio o el cuello uterino,
tosamente esquemas de poliquimioterapia en al igual que el TTSP. Como su nombre lo sugie-
TTSP metastático y recurrente. Estos son: MAC re, al microscopio las células tumorales del TTE
(methotrexate, actinomicina D y ciclofosfamida); tienen características epiteliales bien desarrolla-
EMA (etopósido, methotrexate y actinomicina das, carecen del tipo de crecimiento infiltrativo
D); EMA/CO (etopósido, methotrexate, actino- del TTSP y pueden simular mucho a los carcino-
micina D, ciclofosfamida y vincristina); EMA/EP mas, en especial al de células escamosas. La co-
(etopósido, methotrexate, actinomicina D, etopó- loración inmunohistoquímica para inhibina y ci-
sido y cisplatino). toqueratina 18 ayuda a hacer el diagnóstico y no
Como coadyuvante en los casos de enferme- interpretarlo como un carcinoma.28
| 47 |
| 48 |
BIBLIOGRAFÍA Ardaens A, Guérin Du Masgenet B, Coquel P. Echographie en prac-

1. Shingleton H, Fowler (J) W, Jordan J, Laurens W. Oncología Gine- tique gynécologique. Madrid: Editorial Masson; 1996. 173-4.
cológica. Segunda edición. Mexico: Mc. Graw-Hill Interamerica- 19. Rose P. Hydatidiform mole: diagnosis and management. Sem. On-
na; 1998. cology 1995; 22(2): 149-56.
2. FIGO Committee on Gynecologic Oncology and IGGS Guidelines 20. Goldstein DP, Berkowitz L. Current management of complete and
Committee. Staging classifications and clinical practice guidelines parcial molar pregnangy. J. Reprod. Med. 1994; 39(3): 201-08.
of gynaecologic cancers. Second edition; 2003. 21. Cole L, Sutton J. Pruebas de gonadotropina coriónica humana en
3. Bentley R. Histopatología de las enfermedades trofoblásticas el tratamiento de las enfermedades trofoblásticas gestacionales.
gestacionales. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualización en en- In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualización en enfermedades tro-
fermedades trofoblásticas gestacionales. México: McGraw-Hill foblásticas gestacionales. México: McGraw-Hill Interamericana;
Interamericana; 2003. p. 491-99. 2003. p. 501-16.
4. Fagnoni JC. Enfermedad Trofoblástica, Mola Hidatiforme. Mono- 22. Cohn DE, Herzog TJ. Gestational trophoblastic diseases: new stan-
grafía de Asistente. Facultad de Medicina de la Universidad de la dards for therapy. Current Opinion in Oncology 2000; 12: 492-6.
República, 1997. 23. Keay SD, Vatish M, Karteris E et al. The role of hCG in reproductive
5. Smith H. Epidemiología y tendencias de las enfermedades trofob- medicine. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 1218-28.
lásticas gestacionales. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualización 24. Cole LA, Shahani S, Butler SA, et al. Utility of commonly used com-
en enfermedades trofoblásticas gestacionales. México: McGraw- mercial human chorionic gonadotropin immunoassays in the dia-
Hill Interamericana; 2003. p. 517-30. gnosis and management of Trophoblastic Diseases. Clin Chem.
6. Hurteau J. Enfermedades trofoblásticas gestacionales: tratamien- 2001; 47: 308-15.
to de la mola hidatiforme. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualiza- 25. Cole LA, Sutton JM. hCG tests in the management of Gestacional
ción en enfermedades trofoblásticas gestacionales. México: Mc- Trophoblastic Diseases. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 523-40.
Graw-Hill Interamericana; 2003. p. 531-42. 26. Soper J. Clasificación por etapas y valoración de las enfermedades
7. Kajii T, Ohama K. Androgenetic origlin of hydatidiform mole. Na- trofoblásticas gestacionales. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actua-
ture. 1977; 268: 633-4. lización en enfermedades trofoblásticas gestacionales. México:
8. Querleu, D. Tumeurs trophoblastiques. Editions Techniques. Ency- McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 543-50.
cl. Méd. Chir. (Paris-France), Obstétrique, 5-070-C-10, 1992. 27. DiSaia P, Creasman W. Oncología Ginecológica Clínica. Quinta edi-
9. Benirschke, K. Pathology of the human placenta. Third edition. N.Y.: ción. Madrid: Harcourt Brace de España; 1999.
Springer Verlag; 1995. 28. Shih I, Mazur M, Kurman R. Gestational Trofoblastic Disease and
10. Mutter G, Pomponio R, Berkowitz R. Sex chromosome composition Related Lesions. In: Kurman R. Blaustein’s Pathology of the Fe-
of complete hydatidiform moles: relationship to metastasis. Am. male Genital Tract. 5th ed. New York: Springer-Verlag; 2002.
J. Obstet. Gynecol. 1993; 168: 1547-51. p.1193-240.
11. Lage J, Weinberg D, Yavner D. The biology of tetraploid hydatid- 29. Genest D, Berkowitz R, Fisher R, Newlands E, Fehr M. Gestational
iform moles: histopathology, cytogenetics, and flow cytometry. Trofoblastic Disease. In: Tavassoli F, Devilee P, Editors. World He-
(Abst) Hum Pathol. 1989; 20: 419-25. alth Organization Classification of Tumours. Pathology and Gene-
12. McFadden D, Pantzer J, Langlois S. Parental origin of triploidy-digy- tics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon:
ny, not diandry. Mod Pathol. 1994; 7: 52-6. IARC Press; 2003. p.250-4.
13. Lage J, Popek E. The role of DNA flow cytometry in evaluation of 30. Carney M. Tratamiento de las enfermedades trofoblásticas gesta-
partial and complete hydatidiform moles and hydropic abortions. cionales de bajo riesgo. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualiza-
Semin Diag Pathol. 1993; 10: 267-74. ción en enfermedades trofoblásticas gestacionales. México: Mc-
14. Fraser-Hill M, Wilson SR. Neoplasia trofoblástica gestacional. In: Graw-Hill Interamericana; 2003. p. 551-63.
Rumack CM, Wilson SR, CharbonierJW. Diagnostic Ultrasound. 31. Wright J, Match D. Tratamiento de los tumores trofoblásticos ge-
Madrid: Editorial Marban; 1994. 1789-802. stacionales de alto riesgo. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualiza-
15. Fleischer A, James A, Krause D, Miller J. Sonografic patterns in tro- ción en enfermedades trofoblásticas gestacionales. México: Mc-
phoblastic diseases. Radiology 1978; 126: 215-20. Graw-Hill Interamericana; 2003. p. 565-76.
16. Hadlock F. Trophoblastic disease. In: Athey P, Hadlock F. Ultrasound 32. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: A
in Obstetrics and Gynecology. Madrid: Editorial Mosby; 1981. 83- multidisciplinary Approach. 6th. Editions Dic. NY: PRR Melville;
96. 2000.
17. Callen PW. Evaluación ecográfica de la neoplasia trofoblástica ge- 33. Kirkwood JM, Lotze MT, Yasko JM. Current Cancer Therapeutics.
stacional. En: Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gyne- Second Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1996.
cology. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1995. 667-77. 34. Devita VT. Cáncer. Principios y prácticas de oncología. Barcelona:
18. Ardaens Y, Guerin du Masgenet B, Renan CA. Patología uterina. En: Salvat; 1982.
| 49 |
35. Dainty L, Winter W, Maxwell L. Conducta clínica del tumor trofo-

blástico del sitio placentario y métodos contemporáneos de tra-
tamiento. In: Gabbe S, Scout J, editors. Actualización en enferme-
dades trofoblásticas gestacionales. México: McGraw-Hill Intera-
mericana; 2003. p. 577-81.
36. Asociación Argentina de Ginecología Oncológica (AAGO). Enfer-
medad Trofoblástica Gestacional. En: Guías Clínicas para el Dia-
gnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer Genital Femeni-
no. 2da ed. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos; 2013. p. 99-123.
| 50 |
Cáncer de endometrio
Dr. Joel Laufer*, Dr. Santiago Scasso*, Dr. Alejandro De Rosa**
INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO

El cáncer de endometrio (CE) es el cáncer gine- Los factores de riesgo relacionados al cáncer de
cológico más frecuente en países desarrollados, endometrio son niveles elevados de estrógenos
ocupando el segundo lugar en nuestro país. El (terapia de remplazo hormonal, obesidad, diabe-
riesgo acumulado de desarrollar la enfermedad tes, dieta rica en grasas), menarca precoz, meno-
en la vida de la mujer es del 2–3% [1]. El conoci- pausia tardía, nuliparidad, sindromes de cáncer
miento de su epidemiología, etiopatogenia y es- hereditarios (síndrome de Lynch) y el uso de ta-
trategias de tratamiento permitirá a ginecólogos moxifeno. En este sentido la incidencia de cáncer
identificar mujeres con factores de riesgo, con- de endometrio se encuentra en aumento, debido
tribuir a su prevención y facilitar un diagnóstico fundamenltalmente al incremento de la obesidad
precoz con derivación oportuna a centros de refe- y de la expectativa de vida.
rencia para el correcto tratamiento. Son pacientes que presentan morbilidad y so-
brepeso, hecho este que determina que el 50% de
las muertes en pacientes portadoras de CE son
EPIDEMIOLOGIA debidas a causas no cáncer especificas.
La edad promedio al diagnóstico es de 63 años El 90% de los cánceres de endometrio son es-
aunque 25% puede presentarse en mujeres preme- porádicos y un 10 por ciento restante pueden pre-
nopausicas y hasta un 5% en mujeres menores de sentar un componente hereditario los cuales ocu-
40 años. rren 10 a 20 años antes que los cánceres esporá-
dicos. La importancia de identificar a los pacien-
tes portadores de sindromes hereditarios (Sd de
* Profesor adjunto Clínica Ginecológica C – Facultad de Medicina UdelaR Lynch, Sd de Cowden) es que determinan un au-
Fellow Ginecología Oncológica – Istituto dei Tumor – Milán, Italia. mento significativo de Ca de endometrio a eda-
** Asistente Cátedra de Oncología Radioterápica – Facultad de Medicina
UdelaR des precoces y existen en la actualidad estrate-
gias de screening especificas y cirugías de red-
cucción de riesgo.
| 51 |
SCREENING anormal, permitiendo realizar biopsias dirigidas

No existe al momento actual estrategias de tami- en el mismo acto. La histeroscopía permite a su
zaje costo efectivas para el CE. Salvo, como se vez evaluar factores pronósticos y predictivos co-
comento en el párrafo anterior, para aquellas pa- mo ser tamaño lesional (diámetro mayor), topo-
cientes mutadas conocidas a las que se les puede grafía y relación de la lesión con el istmo y cer-
y debe realizar una biopsia endometrial anual a vix uterino.
partir de los 35 años asociando ecografía transva- Observación! Hay que tener presente que la
ginal anual en mujeres postmenopausicas. biopsia endometrial puede no ser concluyente pa-
ra el diagnóstico de tumores uterinos derivados
del estroma o mesenquima .
DIAGNOSTICO En lo que respecta a la extensión lesional los
El sangrado uterino anormal, presente en más estudios imagenologicos son la modalidad más
del 90% de las pacientes, contribuye a realizar aceptada para evaluar la presencia de enferme-
un diagnóstico precoz del tumor aún confinado al dad metastasica o extrauterina durante el preope-
cuerpo uterino en un 75% de los casos [3]. Otras ratorio. (TC, RNM, PET/CT).
forma de presentación clínica menos frecuente La identificación del compromiso ganglio-
puede ser secundario a estenosis cervical con la nar tanto para la TC como para la RNM se ba-
consiguiente hematómetra. En etapas avanzadas sa en la medición del diámetro del ganglio linfáti-
pueden presentarse con distensión abdominal, co teniendo como criterio diagnóstico 8 a 10 mm.
dolor pelviano y/o sintomatología extrapelviana. (sensibilidad 27% – 66% y especificidad 73% –
Métodos complementarios de diagnóstico. 99%) siendo para el PET/TC sensibilidad (50–
La imágen fundamentalmente la ecografía trans- 69%) especificidad (90–100%) VPP (40 al 90%)
vaginal con la medición de la línea endometrial respectivamente.
(LE) ampliamente disponible en nuestro medio Basados en la evidencia actual, la evaluación
y la obtención de muestras histológicas endome- imagenológica preoperatorio destinada a la bus-
triales (Legrado, Biopsia con cánula de karman o queda de compromiso ganglionar o metástasis a
Pipelle o más frecuente en nuestro medio Histe- distancia no es necesaria realizarla de rutina en
roscopía ambulatoria con biopsia dirigida). ausencia de síntomas clínicos. (evidencia: A).
La ecografía transvaginal es muy efectiva co- El marcador tumoral CA 125 puede resultar
mo primer test en la evaluación de pacientes con un auxiliar útil en pacientes con enfermedad ex-
metrorragia de la postmenopausia. Tiene un im- trauterina o tumores serosos papilares, funda-
portante valor predictivo negativo (96%) cuando mentalmente de utilidad para el seguimiento.
la LE < 5 mm. Si el punto de corte es 3mm la po-
sibilidad de CE cae a menos del 0.7%, con lo que
prácticamente se podría descartar el cáncer de en- ANATOMIA PATOLOGICA
dometrio. [18]. Bokhman propone que el CE desde el punto de
El diagnóstico puede realizarse frecuente- vista patogénico se pueden dividir en tumores ti-
mente mediante una simple biopsia aspirativa en po I y tipo II
consultorio. La información sobre el tipo y grado Tipo I: tipo histológico endometroide, facto-
histológico junto a la evaluación clínica deberían res de riesgo clásicos (mujeres postmenopausicas,
ser suficientes para planificar el tratamiento qui- con elevada exposición absoluta o relativa a estró-
rúrgico inicial. genos, menarca precoz, menopausia tardía nuli-
Sin embargo, este tipo de biopsias presentan paridad, obesidad y sedentarismo). Generalmen-
una tasa de falsos negativos de un 10%. Por lo te de buen pronóstico y del punto de vista mole-
tanto, en caso de biopsia endometrial negativa en cular se asocia a mutación de las vías de señaliza-
una paciente sintomática debería ser reevaluada ción PTEN y Kras.
mediante un legrado biòpsico o mediante una his- Se reconoce la presencia de lesiones precurso-
teroscopía . ras del mismo la hiperplasia compleja con atipías
La histeroscopía permite visualizar la totali- y actualmente la denominada Neoplasia intraepi-
dad de la cavidad endometrial e identificar lesio- telial endometrial (NIE).
nes orgánicas en pacientes con sangrado uterino Tipo II: tipos histológicos seroso, células cla-
| 52 |
Estatificación cáncer endometrio FIGO 2009

ras y carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto
ESTADIO CARACTERISTICAS
maligno). Se presentan más frecuentemente en
I Tumor confinado al cuerpo uterino
pacientes añosas, sobre un endometrio atrófico.
Presentan un peor pronóstico. No son hormono– IA Sin invasión miometrial o <50%
dependiente. Del punto de vista genético juega un IB Invasión miometrial ≥50%

rol importante la mutación del gen p53. II Compromiso estroma cérvix uterino.
Los dos elementos anatomopatológicos más III Extensión loco regional
importantes a ser informados en la biopsia son: IIIA Tumor invade la serosa de cuerpo uterino
Tipo histológico y grado de diferenciación (rela- y /o anexos
ción componente glandular/estromal del tumor IIIB Compromiso vaginal y/o parametrial
clasificándose G1, G2 o G3 según OMS) IIIC Compromiso ganglionar pelviano o para-
C1 aortico
C2 Ganglios pelvianos positivos
Tipos Histopatológicos (OMS 2014):
Ganglios paraaorticos positivos con o sin
• Endometrioide carcinoma: adenocarcinoma; ganglios pelvianos positivos
adenoacantoma (adenocarcinoma con meta- IV Tumor invade vejiga, mucosa rectal y/o me-
plasma escamosa) y carcinoma adenoescamo- tástasis a distancia
so (adenocarcinoma y carcinoma de células IVA Compromiso de la mucosa de vejiga o rec-
escamosas). to
• Mucinoso adenocarcinoma. IVB Metástasis a distancia intraabdominal y/o
• Seroso adenocarcinoma. ganglios inguinales
• Células claras adenocarcinoma.
• Carcinoma Indiferenciado. Adicionalmente al estadío , existen otros fac-
• Carcinosarcoma tores patológicos que se utilizan para determinar
el riesgo de recurrencia o persistencia de enfer-
Grados Histopatológicos (G) medad. Estos se pueden dividir en :
• G1: <5% de patrón de crecimiento sólido no Uterinos: Grado de invasión endometrial, ta-
escamoso. maño lesión (dímetro mayor), compromiso del
• G2: 6%–50% de patrón de crecimiento sólido istmo y cérvix uterino, invasión de los espa-
no escamoso cios linfovasculares (LVSI)
• G3: >50% de patrón de crecimiento sólido no Extrauterinos: edad, compromiso ganglionar,
escamoso comorbilidades, citología peritoneal.
* Consideraciones: importante atipía nuclear Histológicos: tipo histológicos y grado de di-
(pleomorfismo o nucléolos prominentes) ina- ferenciación (G1, G2 o G3)
propiados para el grado arquitectural aumenta Es de destacar que puede existir una diferen-
el grado a los G1 y G2 en un punto. Los tipos cia del informe histopatológico de la biopsia con
histológicos células claras y seroso son consi- respecto al diagnóstico definitivo de la pieza qui-
derados de alto grado. Los adenocarcinomas rúrgica hasta en un 30% de los casos.
con diferenciación escamosa son graduados La metástasis ganglionar es el factor pronós-
de acuerdo al grado nuclear del componente tico más importante en la actualidad con una su-
glandular. pervivencia a 5 años del 75% en el caso de gan-
glios pélvicos negativos y de 38% de existir com-
promiso de ganglios para–aórticos [5].
ESTADIFICACION Se ha intentado mediante estudios preopera-
Desde 1988, la estadificación del cáncer de en- torios identificar compromiso ganglionar, pero al
dometrio es quirúrgica anatomopatológica, sien- día de hoy no hay estudio que pueda suplir la es-
do la estatificación FIGO 2009 la actualmente vi- tatificación quirúrgica, siendo el de mayor sensi-
gente: bilidad y especificidad el PET CT 60% sensibi-
lidad y 99% especificidad, como fue comentado
anteriormente.
En los últimos años varios trabajos han de-
mostrado que uno de los principales marcado-
| 53 |
res histológicos uterinos que se relacionan con el cador pronostico independiente) seguido de una
compromiso ganglionar es la presencia de célu- cuidadosa exploración abdominopélvica. Epi-
las tumorales en los espacios linfovasculares del plón, hígado, superficie peritoneal y anexos deben
tumor (LVSI) . LVSI es difícil de identificar en el ser explorados ante la presencia de posible enfer-
análisis pre e intraoperatorio, de ahí que surge el medad extrapelviana, así como las regiones gan-
diámetro tumoral (TD) como marcador de proba- glionares pélvicas y lumboaórticas.
bilidad de LVSI. El TD debe informarse sistemá- El procedimiento quirúrgico standard consis-
ticamente en el preoperatorio (ej. histeroscopía) y te en una histerectomía total extrafascial con ane-
en el intraoperatorio ofreciendo información im- xectomía bilateral. La remoción de los anexos se
portante en la estrategia quirúrgica (algoritmo de recomienda aún en los casos de apariencia ma-
manejo de la Mayo Clinic de Rochester). Un TD croscópicamente normal ante la posible presencia
> 2 cm se asocia con metástasis linfática en un de micrometástasis.
21% de los casos. La resección de la cúpula vaginal no ha de-
Citología peritoneal debe ser reportada de mostrado disminución de las recurrencias vagi-
forma separada, si bien no cambia el estadío, su nales por lo que no sería necesaria. En caso de
presencia se asocia a peor pronóstico de forma in- compromiso del estroma cervical (Estadío II) el
dependiente. Es recomendable en la exploración procedimiento apropiado a nivel uterino consiste
inicial y antes de colocar manipulador uterino en en la realización de una histerectomía radical (ti-
caso de abordaje laparoscópico el sellar las trom- po B, clasificación de Querleu).
pa de Falopio para que no haya pasaje transtubári- En tipos histolológicos de alto grado (seroso,
co secundario a la manipulación uterina. cel claras, carcinosarcoma) la omentectomía es
A continuación se muestra el esquema de ma- parte de la estadificación.
nejo quirúrgico por uno de los principales centros
referentes en cáncer de endometrio de los Esta-
dos Unidos como es la Mayo Clinic de Rochester. VIAS DE ABORDAJE
El abordaje convencional laparotómico es me- La estatificación quirúrgica del cáncer de endo-
diante una incisión mediana infra y supraumbili- metrio puede abordarse mediante laparotomía o
cal. Inmediatamente debe realizarse lavado peri- laparoscópico.
toneal de pelvis y abdomen (si bien no se conside- El peso de la evidencia actual, meta–análisis
ra actualmente en la estadificación, si como mar- de 3 RCT, cae a favor de las técnicas mínimamen-
| 54 |
te invasivas (laparoscopía o cirugía robótica) co- bien el nº de ganglio son variables individuales,
mo abordaje standard inicial dado menores com- también depende del conteo por el anatomopató-
plicaciones postoperatorias, mejores indicadores logo. Lo que si sabemos es que a mayor nume-
en calidad de vida y no diferencias en recurren- ro de ganglios disecados aumenta la posibilidad
cias ni en SG con respecto al abordaje laparotó- de encontrar enfermedad ganglionar. Existiendo
mico. La vía vaginal puede tener su lugar en un un consenso de opinión de expertos que al menos
grupo muy específico de pacientes como luego 20 ganglios sería una muestra suficientemente re-
analizaremos. presentativa del status ganglionar pélvico – lum-
El abordaje laparoscópico se asoció a meno- boaórtico.
res eventos adversos postoperatorios moderados Es un procedimiento no exento de complica-
y severos con respecto a la laparotomía (14% vs ciones. Existe una revisión Cochrane 2010 al res-
21%; P=0.0001) y similares eventos de complica- pecto, morbilidad asociada a la linfadenectomía,
ciones intraoperatorios. La conversión a laparoto- donde se comprueba un aumento de riesgo de lin-
mía ocurre en un 25% de los casos, fundamental- fedema, de complicaciones sistémicas, y cuando
mente en pacientes con IMC > 30 kg/mt2 se asocia a RT aumenta el riesgo de morir por to-
Si bien el tiempo operatorio es mayor, se ve xicidad radica. Dicha morbilidad hay que tenerla
balanceado por la disminución de tiempo de in- presente a la hora de planificar la cirugía.
ternación mayor de 2 días (52% laparoscopia vs Si bien 2/3 partes de las pacientes con CE
94% laparotomía P= 0.0001). También en estu- se presentan en estadíos iniciales existen facto-
dios de medidas de calidad de vida, a favor de la res AP que categorizan de riesgos de metástasis
laparoscopia hasta 6 semanas después del proce- linfática y pueden ser evaluables pre quirúrgica-
dimiento. mente con biopsia histológica y RNM (CHI IJGO
Indispensable la formación y la adquisición de 2008).
destrezas del cirujano y del equipo con la consi-
guiente curva de aprendizaje como todo procedi- G1 G2 G3
miento quirúrgico de alta complejidad, la infraes- ENDOMETRIO (IA) 3% 3% 10%
tructura necesaria (edilicia e instrumental) pero <50% (IA) 3% 10% 10%
fundamentalmente la convicción de hacer las co- ≥50% (IB) 10% 10% 30%
sas correctamente.
Grupo de Bajo riesgo: bajo riesgo de metástasis

LINFADENECTOMIA linfática y bajo riesgo de recurrencia (<3%). Pue-
Las indicaciones y el valor de la linfadenectomía de ser suficiente la histerectomía con anexecto-
como parte de la estadificación continúa siendo mia. Situación que se presenta 30 % de los casos.
un punto de controversia. Grupo de riesgo Intermedio: si bien existen 2
La linfadenectomía sistemática (pelviana y RCT (ASTEC y ITALIAN trial) en la cual el rol
lumboaórtica infra y supramesentérica) debe re- de la linfadenectomía no pudo demostrar su be-
servarse para casos con características de alto neficio. Estudios con una buena pregunta clínica
riesgo de recurrencia y enfermedad metastásica. pero no perfectos en diseño ni en ejecución (doble
randomización, bajo número de ganglios diseca-
¿Cuál es el racional de la linfadenectomía? dos, bajo porcentaje de ganglios positivos, viola-
1) Criterio estadificador, más precisa descrip- ción de protocolo 5%) con resultados no conclu-
ción de la extensión de la enfermedad con yentes para los expertos en la materia.
fuerte valor pronóstico. Estudios PORTEC (radioterapia post cirugía
2) Beneficio terapéutico, dado que influye modu- en CE), ponen en evidencia el rol de la radiotera-
lando el tratamiento adyuvante como así tam- pia adyuvante en la reducción de recurrencia pel-
bién se muestra un beneficio en SLE en pa- vianas fundamentalmente vaginales en este gru-
cientes de alto riesgo de metástasis ganglio- po de pacientes. Sin impacto en la sobrevida glo-
nar. bal. También deja entrever un rol terapéutico de la
Un tema en constante debate, es el número linfadenectomia con 10% de recurrencia ganglio-
de ganglios a extirpar en la linfadenectomía. Si nar pelviana a la rama sin linfadenectomía.
| 55 |
Tratamiento para este grupo sería: HT + linfa- Para el grupo de pacientes de riesgo interme-
denectomía pelviana (eventual GC) ± braquitera- dio – alto de recurrencia (según estudios GOG 33
pia de cúpula vaginal. Y GOG 99: G2–3, LVSI, IM> 50% y en función
Rol del Ganglio centinela se discute mas ade- de la edad) el riesgo acumulado de recurrencia en
lante. ausencia de terapia adyuvante es del 27% a los
Grupo de Alto riesgo: > 30% riesgo de recurren- 4 años. Estos pacientes se benefician de alguna
cia. Incluyen también los altos riesgos histológi- forma de terapia radiante adyuvante, que han de-
cos (tipo II) y hay quienes plantean incluir en es- mostrado disminuir de forma importante el por-
te grupo los casos con demostración histológica centaje de recurrencias fundamentalmente vagi-
de LVSI. nales (disminución de un 64%) pero no determi-
La linfadenectomia lumboaórtica hasta el ni- nando ningún impacto en la sobrevida global.
vel de la vena renal izquierda forma parte de la Sin terapia adyuvante el sitio y patrón de recu-
estatificación en este grupo. rrencia para el CE endometroide estadio I es pre-
Dado el alto riesgo de recaída y muerte por el dominantemente vaginal / pelviano y en menor
CE en este grupo es que protocolos internaciona- medida a distancia. En estudio GOG 99 sin tra-
les actualmente en fase III están evaluando el rol tamiento adyuvante la recurrencia vaginal o pel-
de la quimioradioterapia adyuvante (PORTEC 3, viana a 4 años fue del 7% global. Si se observa el
GOG 258) grupo de riesgo intermedio o alto fue de 13%. En
Tratamiento para este grupo sería: HT + linfa- la rama RT a 4 años se observó una disminución
denectomía pélvica–LA+ quimioradiación al 2% y 5% en el grupo de riesgo intermedio– al-
Observación: Las publicaciones ya lo demues- to. En cuanto a recurrencias a distancia, en la ra-
tran que el manejo de estas pacientes idealmen- ma control 8 y 19% respectivamente vs 5% y 10%
te por un ginecólogo oncólogo resulta en mejo- en la rama RT a 4 años.
res resultados en sobrevida específica por dicha La radioterapia pelviana utilizada entonces en
enfermedad. los trabajos pivotales GOG 99 y PORTEC, y el
lugar de la braquiterapia en el PORTEC 2 mues-
tran una reducción significativa en las recurren-
ADYUVANCIA cias vaginales y pelvianas.
El tratamiento del cáncer de endometrio que si-
gue a la cirugía estadificadora se base en el ries-
go de recurrencia y de persistencia de la enfer- Principios de la Radioterapia en CE
medad, los cuales están definidos por el estadío La Radioterapia es la utilización de Radiaciones
al momento del diagnóstico y la presencia de fac- ionizantes para el tratamiento de patologías ma-
tores pronósticos clínicos–patológicos (TD, gra- lignas y benignas, actuando en un contexto de
do histológico, edad paciente, LVSI, LUS, citolo- proliferación celular aumentada o descontrolada,
gía positiva). mediante el daño irreversible de los mecanismos
La modalidad de tratamiento adyuvante se involucrados en la división celular, fundamental-
debe basar en el riesgo y el sitio de recurrencias mente a nivel de la molécula de ADN
siendo la terapia radiante la más frecuentemente La Radioterapia oncológica es una disciplina
considerada en el CE. que tiene más de un siglo de antigüedad, con una
Hoy día nos encontramos con dos escenarios gran evolución tecnológica en las últimas dos dé-
de pacientes en estadío precoces en la hora de de- cadas. Es un tratamiento local o locoregional que
cidir terapia adyuvante: pacientes correctamente involucra la determinación de un volumen “blan-
estadificadas con evaluación ganglionar acorde y co” y volúmenes de tejido normal, representado
pacientes no correctamente estadificadas. por los diferentes “órganos de riesgo”.
Se acepta al día de hoy, que pacientes con CE El paradigma de los tratamientos radiantes,
endometroide G1–2 que infiltra < 50% del mio- persigue la administración de la máxima dosis
metrio no se beneficia de ninguna terapia pos- posible de radiación al volumen blanco, con la
tquirúrgica adyuvante dado el bajo riesgo de re- mínima dosis posible a los órganos y tejidos sanos
currencia (<3%) independientemente si se ha rea- Existen dos modalidades de tratamiento que
lizado estadificación ganglionar. pueden ser utilizadas por separado o en conjunto;
| 56 |
la Radioterapia Externa (RTE) y la Braquiterapia La técnica de tratamiento más utilizada en

Intracavitaria (BT). nuestro medio, genera una “caja dosimétrica” ho-
La RTE, involucra grandes volúmenes de tra- mogénea a nivel de la pelvis que incluye los vo-
tamiento, permitiendo abarcar tanto el lecho qui- lúmenes antes mencionados. Esta distribución de
rúrgico como las cadenas ganglionares pélvicas, dosis es representada en las planificaciones com-
mientras que la BT es mucho más limitada en su putarizadas que se realizan utilizando imágenes
alcance teniendo la ventaja de permitir la pres- tomográficas.
cripción de altas dosis de radiación a un volumen
muy reducido como la cúpula vaginal o su mu- Planificación de tratamiento 3D
cosa. conformado en pelvis con técnica en “caja”
por 4 campos.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO

ADYUVANTE
En cáncer de endometrio, el principal papel de la
radioterapia es en la adyuvancia, aunque puede
constituir la única opción de tratamiento en pa-
cientes inoperables.
La adyuvancia implica el tratamiento post
operatorio de enfermedad potencial microscópi-
ca, la cual no es demostrable por métodos clínicos
o paraclínicos, tomándose como referencia fun-
damental el estudio anatomopatológico de la pie-
za de resección. Frente a la presencia de una re-
sección macroscópicamente incompleta informa-
da por el cirujano o de un borde positivo informa-
do por el patólogo, el criterio de tratamiento se En un tratamiento adyuvante estándar, por ra-
convierte en complementario lo que implica un dioterapia externa se administran fracciones dia-
cambio en la planificación de la radioterapia. rias, cinco días a la semana, implicando un tiem-
A fin de minimizar la morbilidad, es impera- po total de aproximadamente 5–6 semanas. A es-
tivo ajustar el tratamiento radiante a los sitios con to se agrega la braquiterapia intracavitaria, que
riesgo significativo de recurrencia basados en el administra una sobreimpresión de dosis a nivel de
status ganglionar o, en ausencia de esta informa- la cúpula vaginal, en el sitio de sutura, en una a
ción, en los factores histopatológicos encontrados cinco fracciones.
en la pieza operatoria, como tipo y grado histoló- En casos puntuales, puede indicarse RTE o
gico, presencia de embolias vasculares linfáticas, BT exclusiva pudiendo ser esta última vaginal o
grado de invasión miometrial. útero vaginal (pacientes no histerectomizadas)
La indicación de RT postoperatoria en los es- Como resultado final del tratamiento se gene-
tadios iniciales (I–II) dependerá de la existencia ra una gráfica que relaciona los volúmenes defi-
de factores de riesgo de recaída. Los pacientes en nidos para el tratamiento (volumen blanco y ór-
estos estadios tienen una alta tasa de curabilidad ganos de riesgo), con la dosis recibida. Este grá-
con una sobrevida global y una sobrevida libre fico, se denomina “Histograma Dosis–Volumen”
de enfermedad del 75–85% para el E I, y del 65– (DVH por sus siglas en inglés), y permite verifi-
80% para el E II. Aquellos pacientes en los que car la dosis alcanzada en el “target” visualizando
no se puede realizar cirugía por causas médicas, además los órganos que recibieron más radiación.
puede considerarse el tratamiento con RT radical Esto permite evaluar no solo la calidad del trata-
exclusiva (RTE en pelvis más BT). miento sino, considerar las dosis recibidas por los
En todos los casos, el volumen a tratar abar- tejidos sanos, de gran importancia en la valora-
ca el lecho quirúrgico, así como las cadenas gan- ción de la toxicidad a largo plazo durante el se-
glionares de la pelvis, procurando escalar la dosis guimiento.
a nivel de la cúpula vaginal (sutura).
| 57 |
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO RADIANTE DE cree del punto de vista preoperatorio tratarse de

ACUERDO AL ESTADÍO estadios iniciales se encuentran enfermedad ex-
Estadío I: trauterina en la cirugía (FIGO III y IV) siendo
– Invasión de ≥ del 50% miometrio (E IB) el enfoque terapéutico una cirugía con criterio de
– Grado histológico 3 (independientemente citorreducción tendente a eliminar toda enferme-
del estadio) (Nivel 1) dad residual macroscópica medible. La extensión
El resultado de dos estudios o ensayos aleato- de la misma será acorde con cada caso en parti-
rizados sobre el uso de radioterapia adyuvante en cular.
pacientes con enfermedad en estadio I no mostró En los estadíos IV , el tratamiento estará con-
mejoría alguna en cuanto a la supervivencia pero dicionado al lugar de asiento de las metástasis y
sí mostró una recidiva locorregional reducida (3– los síntomas relacionados con ellas. La anexohis-
4% comparada con 12–14% después de 5–6 años terectomia total paliativa podría ser considerarse
de seguimiento medio, P < 0,001) (Nivel 1) en algunas situaciones.
Estadio II
En esta etapa siempre se recomienda tratamiento
radiante postoperatorio con radioterapia externa SITUACIONES ESPECIALES
y braquiterapia vaginal, especialmente en aque- Ganglio centinela
llos con factores adversos sobreagregados como Estrategia muy controvertida a la luz de la evi-
invasión linfovascular, compromiso del segmen- dencia actual (NCCN versión 2015 categoría 3:
to uterino inferior y pacientes > 65 años. (GRA- no hay evidencia, y no hay consenso entre los ex-
DO B) pertos panelistas). En la teoría todos los benefi-
cios “del ganglio centinela” podría evitar la nece-
sidad de llevar a a cabo una Linfadenectomía pel-
Estadio III viana completa en pacientes de riesgo intermedio
Se plantea RT adyuvante post operatoria (Gra- en el cual la posibilidad de compromiso ganglio-
do B). En este estadío, puede optarse por el trata- nar es entre 5 y 10%. Es decir 9 de cada 10 linfa-
miento con Radioterapia Exclusiva (radioterapia denectomÍas en este grupo de pacientes serían in-
externa y braquiterapia útero vaginal a dosis radi- necesarias evitando morbilidades relacionadas al
cales). Está indicada la quimioterapia en pacien- mismo.
tes con ganglios positivos. Mucho se está discutiendo y validando en los
centros de referencia sobre el mejor trazador y la
vía de administración (cérvix profundo, histeros-
Estadio IV cópico peritumoral, fondo uterino). Dado el abor-
El tratamiento es con criterio paliativo, el cual daje mínimamente invasivo actual y fundamen-
dependerá de la diseminación, presentándose una talmente de la aplicación de la cirugía robótica en
amplia variedad de situaciones que deben resol- estados unidos, los últimos trabajos utilizan la In-
verse individualmente en un contexto multidisci- docianina verde como marcador fluorescente que
plinario. El empleo de radioterapia, cirugía y hor- requiere de las cámaras modernas de endosco-
monoterapia dependen del tipo de diseminación y pia para poner filtro verde y poner en evidencia la
del médico tratante fluorescencia en el intraoperatorio. Trazador dis-
ponible en nuestro medio. De más está decir que
de realizarse debería ser dentro de un protocolo
TRATAMIENTO EN ESTADIOS AVANZADOS de investigación.
La sospecha preoperatoria se basa en los sìnto-
mas primarios (ascitis, masas anexiales, invasión
parametrial, adenopatías pélvicas y lumboarticas) Pacientes jovenes y deseo concepcionales
se completa mediante imagen y marcadores tu- Situación poco frecuente pero en aumento dado
morales (CA 125) por la postergación de la maternidad como el au-
Cerca del 20% de las pacientes en las que se mento de factores de riesgo predisponentes. Habi-
| 58 |
tualmente pacientes obesas, sindromes de ovario rúrgico siendo catalogadas como inoperables. La
poliquístico, infertilidad combinación que se aso- braquiterapia puede lograr curación en un 70% de
cia a estados hiperestrogenicos o pacientes con los casos pudiendo ser combinada con radiotera-
riesgo de carcinoma hereditarios. Juega un papel pia pelviana en presencia de factores pronósticos
clave el análisis en profundidad de la biopsia en- o imagenológicos de compromiso ganglionar.
dometrial por patólogos expertos en patología gi- En casos muy seleccionados, de lesiones bien
necológica. diferenciadas, en la que no es posible la radiotera-
Si bien el tratamiento con progestágenos a al- pia se podría llegar a usar progesterona altas do-
tas dosis (MPA 500 mg/día, de 10 semanas a 12 sis.
meses) y seguimiento estricto con histeroscopías Para aquellas pacientes con altísimo riesgo
seriadas puede ser una opción de tratamiento en quirúrgico u obesidad mórbida en las que la lapa-
pacientes con fuertes deseos de concepción no es rotomía o el aboradaje laparoscópico puede plan-
el tratamiento estándar. Existiendo en la literatu- tear un riesgo excesivo, la histerectomía vaginal
ra resultados favorables en esta línea pero con re- puede ser una estrategia de control local de la en-
portes de recurrencias. En caso de adoptar una es- fermedad.
trategia conservadora idealmente bajo protocolo,
consentimiento informado, manejo en conjunto
con centros de reproducción se recomiendo reali- PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
zar la histerectomía y anexectomia una vez finali- El pronóstico del CE está determinado primaria-
zado el embarazo. mente por el estadío y la histología (grado y ti-
po histológico). Afortunadamente, la mayoría de
las mujeres con CE tendrán buen pronóstico, de-
DIAGNOSTICO POST HISTERECTOMIA bido a que son de tipo endometroide y mayorita-
(CARCINOMA OCULTO) riamente se encuentran confinados al útero.
De más está decir de la importancia de la evo- Globalmente la sobrevida global (SG) a 5 años
lución de la cavidad en endometrial de todo pa- para el estadío I es del 80 – 90% para estadío II
ciente que se plantea la histerectomía como trata- 70% con caída franca para el estadío III y IV en-
miento de su patología de base (ej. prolapso, mio- tre 20 – 50%.
matosis, SUA) aún asi podremos encontrarnos Entre un 15–20% de estos tumores recurren
ante la situación de un diagnostico de CE en la luego de la cirugía primaria, correspondiendo un
anatomía patológica definitiva. El problema sur- tercio a recurrencias locales en vagina o pelvis y
ge de la necesidad o no de completar la estadifi- dos tercios en sitios distantes, cifras que se han
cación quirúrgica. Dicha decisión se enmarcara mantenido estables por décadas.
conociendo los factores de riesgo de enfermedad El objetivo del seguimiento es la detección de
extrauterina dado por el tipo histológico, grado enfermedad recurrente en etapa precoz, que per-
histológico, invasión miometrial, edad de la pa- mita un tratamiento pretendidamente curativo o
ciente y si se han extirpado los anexos en la ci- que mejore la sobrevida.
rugía previa. Expertos coinciden que de tratarse Siguiendo las guías de la NCCN y SGO, se re-
un carcinoma endometroide G1 –2, Invasion mio- comiendo control cada 3–6 meses los 2 primeros
metrial < 50% y no LVSI no requerirá tratamien- años y luego semestral hasta los 5 años. El control
to complementario si un correcto FU. El resto de clínico incluye espéculo, examen genital y recto-
las situciones se aconseja completar la estadifica- vaginal así como la búsqueda de síntomas gene-
ción quirúrgica. rales relacionados con recurrencia (genitorragia,
dolor pelviano, perdida de peso, letargia).
El CA 125, la citología vaginal como la Rx to-
TRATAMIENTO EN PACIENTES NO rax sigue siendo muy controversial su potencial
CANDIDATAS A CIRUGIA beneficio.
Se estiman entre un 3 y 5% de las pacientes, por Considerar TC (toraco abdomino pélvica) o
edad, comorbilidades severas (fundamentalmen- PET/CT solo ante la presencia de síntomas de re-
te obesidad mórbida, enfermedad cardiopulmo- currencia.
nar severa) no son aptas para un tratamiento qui- Es un tiempo que debemos aprovechar para
| 59 |
escuchar al paciente, educar sobre síntomas de Terapia target

recurrencia, estimular cambios en estilo de vi- Mientras la cirugía, la radioterapia y la quimiote-
da: ejercicio, nutrición, adelgazamiento, como asi rapia han mejorado los resultados en las pacientes
también enfoque en la esfera de salud sexual. con cáncer de endometrio el conocer la patogéne-
Considerar asesoramiente genético en meno- sis del cáncer ha permitido el desarrollo de dro-
res de 50 años por sospecha de riesgo hereofami- gas target en vías moleculares claves en la sobre-
liar aumentado. vida de las células tumorales, angiogenesis, repa-
ración del ADN y apoptosis.
Un número de factores moleculares cada vez
RECIDIVA mayor están siendo evaluables como factores pro-
El manejo dependerá en cada caso en particular y nósticos independientes y algunos de ellos pre-
siempre deberá ser discutido en comité de tumo- dictivos de respuesta farmacológica. Incluyen so-
res interdisciplinario, a modo de esquematizar las breexpresion de p53 y p16, mutación de la PTEN,
diferentes situaciones marcadores de proliferación, inestabilidad micro-
satelital, expresión de receptores de estrógeno y
En caso de recidiva locorregional sin evidencia de progesterona, proteínas envueltas en la vía de la
metástasis a distancia: PI3K y mTOR.
Pacientes sin radioterapia previa, se plantea ra- Si bien siguen siendo parte de campo de la in-
dioterapia externa más braquiterapia vestigación están apareciendo ya en estudios clí-
En pacientes con radioterapia previa (solo bra- nicos y empezar a conocerlos es importante.
quiterapia) con recurrencia vagina son pasibles de El gen supresor de tumor PTEN ubicado en el
resección quirúrgica y/o radioterapia pelviana. Si cromosoma 10, su mutación resulta en una dis-
la recurrencia es extravaginal, se plantea radiote- minución de la apoptosis y se encuentra altera-
rapia pelviana. do en el 83% de los CE. Determina una disminu-
Si recibió radioterapia pelviana, y la recurren- ción de la inhibición de la PI3K lo que incremen-
cia es solo en vagina, se administrará radiotera- ta la actividad de la AKT y la pérdida de control
pia externa. En casos de recurrencia extravaginal de la mTor (kinasa que regula crecimiento celu-
puede ser la cirugía y resección una opción ± qui- lar y apoptosis)
mioterapia± hormonoterapia (según si expresa re- Contamos en la actualidad con fármacos inhi-
ceptores hormonales). bidores de la mTor, utilizada en pacientes con en-
fermedad metastásica y recurrencia, se ha com-
En recurrencias extrapelvianas: probado en estudios fase II que determina una es-
• Ganglionar: si recibió radioterapia se realizara tabilización de la enfermedad en 44% de los ca-
quimiterapia sos.
• Extraganglionar: quimioterapia±hormonoter- Por otra parte, los tumores generan sustancias
apia±radioterapia paliativa. angiogénicas que estimulan la neo formación de
vasos para obtener nutrientes al tumor. La den-
sidad vascular como la presencia en la circula-
ción de proteínas proangiogenicas como son VE-
GF (factor de crecimiento endotelial vascular) y
PDFG (factor de crecimiento derivado de plaque-
tas) son factores de mal pronóstico para los tu-
mores sólidos incluso el CE. La sobreexpresión
del VEGF determina en la proliferación de célu-
las endoteliales disminución de apoptosis.
El rol de fármacos inhibidores de la angioge-
nesis (bevazizumab) están siendo estudiado en
CE en este sentido.
| 60 |
Tabla: Biomarcadores en CE
| 61 |
Normas de publicación
AGO
Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO)
Órgano de la SGU
OBJETIVOS DE LA REVISTA ARCHIVES OF GYNECOLOGY and en Archivos de Ginecología y Obstetricia

AGO se ocupa especialmente a la difusión de OBSTETRICS. (Arch Gyn Obst) deberán adecuarse a las siguientes normas.
los trabajos científicos de la especialidad pro- (AGO). Recuerde respetar y atenerse a las mismas pa-
ducidos en el Uruguay. Dar cabida a textos de Official Journal of the SOCIEDAD GINECO- ra evitar retrasos en la edición de sus trabajos.
revisión temática y publicar trabajos de investi- TOCOLÓGICA DEL URUGUAY. Los trabajos serán inéditos y originales. Una
gación emanados en otros países. Todos los ar- OBJECTIVES. AGO publishes specially the sci- vez entregados no podrán ser presentados en
tículos son sometidos a arbitraje, realizado por entific works of obstetric and gynecologic inves- otra publicación, salvo que hayan sido recha-
autoridades competentes en los temas en cues- tigations in Uruguay. It also publishes texts of zados por el Consejo Editorial. Tampoco se
tión, de acuerdo con las normas que se publi- thematic revision and publishes works of inves- aceptarán trabajos con modificaciones parcia-
can más abajo. tigation from other countries. All the articles are les que no cambien sustancialmente el conte-
put under arbitration, made by competent au- nido del mismo, ya presentados o publicados
ÁREAS DE INTERÉS thorities in the subjects at issue, in agreement en otra revista.
Todos los temas vinculados a la obstetricia, la with the norms that are published below. El manuscrito, redactado en español, se
perinatología, la esterilidad, la ginecología, la INTEREST AREAS. All the subjects of obstetrics, presentará escrito en computadora PC compa-
oncología ginecológica, la endocrinología gine- perinatology, sterility, gynecology, the gyneco- tible, usando MS Word®, en papel de formato
cológica y las áreas de investigación vinculadas logical oncology, gynecological endocrinology estándar A4, de un solo lado, a doble interlinea-
a las diversas disciplinas que configuran las So- and fields of investigation specially addressed do, con un margen lateral de 4 cm, un original
ciedades Anexas a la Sociedad Ginecotocoló- by SGU’s Affiliate Societies: Society of Gyne- y una copia impresas además de un disquete o
gica: Sociedad de Ginecología de la Infancia y cology of the Childhood and the Adolescence, CD conteniendo toda la información.
la Adolescencia, Sociedad de Endocrinología Society of Gynecological Endocrinology and Las tablas y las figuras se presentarán en
Ginecológica y Menopausia, Sociedad de Pato- Menopause, Society of Uterine Cervical Pathol- archivos separados del texto, en procesadores
logía Cervical Uterina, Citología y Colposcopía, ogy, Citology and Colposcopy, Uruguayan Soci- adecuados a su fin, en el disquete o en el CD,
Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana, ety of Human Reproduction, Society of Ultraso- debidamente identificados y ordenados. Las ta-
Sociedad de Ecografía del Uruguay. Está abier- nography of Uruguay. The Journal also accepts blas se pueden presentar en archivos de exten-
ta además a los trabajos de investigación de papers dealing with investigation in any subject sión original .xls o .doc, sin tramas ni texturas de
cualquier área vinculada a la Salud de la Mujer. related to Women’s Health. fondo, en blanco y negro. Los archivos de las fi-
HISTORY OF THE MAGAZINE. guras —siempre aparte de los archivos de tex-
HISTORIA DE LA REVISTA REGULARITY. AGO is published every four tos y tablas; nunca insertadas entre los textos o
PERIODICIDAD months, and it is freely among members of the copiadas de publicaciones electrónicas aloja-
AGO se publica cuatrimestralmente y se en- Sociedad Ginecotocológica del Uruguay. AGO das en la web—, se deben presentar en exten-
vía gratuitamente a los socios de la Sociedad accepts free exchange with similar publñica- siones .tif, en blanco y negro o escala de grises,
Ginecotocológica del Uruguay y a las publica- tions from peer Societies. AGO is managed by a una resolución de salida de 300 dpi.
ciones que aceptan intercambio. the Board of Directors of the SGU and directed El manuscrito debe ir acompañado con
Se administra por la Comisión Directiva de la by the Editor, supported by an Editorial commit- una carta de presentación y la firma y autoriza-
SGU y está dirigida por el Editor, apoyado por tee an a Board of Peer–reviewers. ción de todos los autores, aprobando los resul-
un Comité Editorial y un Cuerpo de Árbitros. EDITORIAL COMMITTEE: First page. tados del trabajo, declarando la no presenta-
Index of the National Library. ción simultánea o la publicación previa del tra-
CONSEJO EDITORIAL ISSN 0797– 0803. bajo en otros libros o revistas nacionales o in-
(Primera página de la revista) COPYRIGHT. The articles published in the ma- ternacionales.
gazine are protected by copyrights and can be Los artículos serán vistos por el Consejo
ÍNDICE DE LA BIBLIOTECA NACIONAL partially or totally reproduced, whenever the writ- Editorial quienes valorarán la forma y el conteni-
ISSN 0797– 0803 ten permission of the direction of the magazine do y someterán los artículos al arbitraje por pa-
is obtained. res, de lo que pueden surgir las siguientes po-
COPYRIGHT sibilidades: 1) aceptados sin modificaciones; 2)
Los artículos publicados en la revista están pro- publicados previas modificaciones aceptadas
tegidos por los derechos de autor y pueden ser NORMAS DE PUBLICACIÓN por los autores y 3) no aceptados. Los motivos
reproducidos total o parcialmente, siempre que Los artículos entregados para su publicación de la no aceptación y de las correcciones pro-
se obtenga el permiso escrito de la dirección de puestas serán notificadas a los autores.
la revista.
| 62 |
AGO
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO recta y específica con el trabajo en cuestión. Es Discusión.

Los trabajos deben presentarse de acuerdo a conveniente evitar el exceso de citas, sometién- Se abre juicio sobre los resultados obtenidos,
las siguientes normas: dolas previamente a una selección que asegure se explica, discute y puntualiza su idoneidad
Las páginas deben numerarse consecuti- coherencia y unidad temática. y sus limitaciones, comparándolos con los de
vamente arriba y a la derecha. Tablas y figuras: Material y método. otros autores. Se debe mostrar cómo los da-
debe señalarse en el texto el lugar donde referir- Se describen los procedimientos utilizados, de tos obtenidos en los resultados pueden llevar
se a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni forma que el lector pueda juzgar sobre la pro- al planteo inicial.
figuras en el texto). Cada tabla o ilustración de- piedad de los métodos y el grado de precisión Conclusiones.
be imprimirse en papel por separado con el tí- de las observaciones. Se identifican los méto- Se destacan los descubrimientos o aportes im-
tulo y la leyenda correspondiente y debe guar- dos, aparatos (nombre y dirección del fabrican- portantes del trabajo los que deben estar ínte-
darse en el disquete o en el CD en un archivo te entre paréntesis) y procedimientos en forma gramente respaldados por los resultados y ser
separado. detallada, de manera de permitir la reproduc- una respuesta los objetivos de la investigación.
Página del título. Debe incluir: ción de los resultados. Se darán referencias so- Agradecimientos.
• Título del artículo redactado en forma bre métodos establecidos, incluyendo además, Se dirigen solamente a aquellas personas que
concisa pero informativa, con subtítulos en este caso, una breve descripción. Se descri- han contribuido sustancialmente al estudio.
si corresponde. birán los métodos nuevos o modificados sus-
• Nombre completo de cada autor, con la tancialmente, explicando las razones de su uso Bibliografía.
mención del grado académico más alto. y evaluando sus limitaciones. Los procesos quí- Las referencias bibliográficas se numerarán
• Cargos docentes o científicos que ocupa micos y fármacos utilizados se mencionan por consecutivamente, en el orden en que apare-
(n), nombre del departamento, institución principio activo, incluyendo dosis y forma de cen mencionadas en el texto. Las referencias
o dependencia de actúa (n). administración. no deben mencionarse nom- que sólo se citan en tablas o figuras, deben nu-
• Nombre del departamento o institución bres de pacientes, iniciales o número de ingre- merarse según la aparición de las mismas en el
responsable. so a los hospitales. texto. Se redactarán de acuerdo con la forma
• Nombre, dirección, teléfono, fax o e–mail Normas éticas. adoptada por la Biblioteca Nacional de Medi-
del autor responsable de la correspon- Cuando se presenten experimentos sobre seres cina de los EE.UU., empleada en el Index Medi-
dencia acerca del manuscrito. humanos, se indicará si los procedimientos que cus. Los títulos de las revistas se abreviarán, de
• La fuente o apoyo en forma de subvencio- se siguieron estaban de acuerdo con las nor- acuerdo con el estilo adoptado por el Index Me-
nes, equipos, fármacos o todos ellos mas éticas del comité responsable (institucio- dicus, para lo que deben consultarse las publi-
Resúmenes y palabras clave: nal o regional) o con la declaración de Helsinki cadas anualmente, en el número de enero. Pa-
La segunda página del manuscrito debe con- en la versión revisada de 1996. ra las revistas latinoamericanas, se utilizarán las
tener un resumen en español, portugués e Estadística. abreviaturas del Index Mediculs Latinoamerica-
inglés, de no más de 250 palabras ordenado Describir los métodos estadísticos con suficien- no. Debe evitarse el uso de observaciones no
de la siguiente manera: Introducción, Material y te detalle como para permitir al lector prepara- publicadas. El autor debe verificar las referen-
Métodos, Resultados, Conclusiones, donde se do, el acceso a los datos originales que verifi- cias en las publicaciones originales.
establezcan los objetivos del estudio o inves- que los resultados que se presentan. Cuanti- Artículos de publicaciones periódicas.
tigación, los procedimientos básicos, los prin- ficar los hallazgos, siempre que sea posible y Autor o autores del artículo. Título del mismo. Ti-
cipales descubrimientos y las conclusiones fi- presentarlos con los indicadores apropiados de tulo abreviado de la revista, año de publicación;
nales. Deben enfatizarse los aspectos nuevos medición de error o de incertidumbre (como los volumen: páginas. Se mencionarán hasta seis
e importantes del estudio y las observaciones. intervalos de confianza). Se debe evitar el fiar- autores. Cuanto el artículo tenga siete o más, se
Se debe usar la forma impersonal, omi- se exclusivamente de comprobaciones de hi- mencionarán los seis primeros, seguidos de la
tiendo juicios críticos o comentarios sobre el pótesis estadísticas, como el uso de valores de expresión latina et al.
valor del artículo y se evitarán las citas de au- p, que no permiten transmitir una información Libros y otras monografías.
tores y las referencias a tablas, cuadros e ilus- cuantitativa importante. Se debe discutir la ele- Los datos bibliográficos se ordenan, en gene-
traciones. Palabras clave: se utilizará un máxi- gibilidad de los sujetos de experimentación. Se ral, de la siguiente forma: Autor. Título. Subtítu-
mo de 10, que se colocarán a continuación de deben dar detalles sobre la aleatorización. Se lo. Edición. Lugar de publicación (ciudad): edi-
los resúmenes. Deberán describir el conteni- han de describir los métodos, y el éxito de cual- torial. Año; páginas o volumen.
do del artículo y facilitar su inclusión en índices, quier tipo de técnica para observar a ciegas. In- Autor personal.
dentro de lo posible de acuerdo a los descrip- formar sobre complicaciones del tratamiento. Se menciona el apellido del autor y la inicial del
tores MeSH. Precisar el número de observaciones. Mencio- nombre, todo en mayúsculas. EN caso de va-
Texto. nar los casos perdidos de la observación (como rios autores, se mencionan todos separados
Comenzará en la página 3. En general, aunque los abandonos en un ensayo clínico). Las refe- por una coma. La inicial del nombre no lleva
no necesariamente, constará de las siguientes rencias para el diseño del estudio y los métodos punto.
secciones: Introducción – Revisión de la litera- estadísticos se deberán remitir, cuando sea po- Autor corporativo.
tura – Material y Métodos – Resultados – Discu- sible, a trabajos estándar (con páginas consig- Es la entidad responsable del trabajo. Se la
sión – Conclusiones. En artículos muy extensos nadas), en lugar de remitir a los trabajos don- menciona en su idioma original, en forma de-
podrán ser necesarios más subtítulos. de los diseños o métodos fuero originalmente sarrollada.
Introducción. publicados. Especificar cualquier programa de Título y subtítulo.
Se exponen con claridad la naturaleza, los fun- computadora de uso general utilizado. Se anotan tal como aparecen en la publicación.
damentos y los objetivos del estudio, dando Resultados. Edición.
una idea de su alcance e importancia, así como Es el informe riguroso de la observación experi- Se indica en números arábigos, seguida de la
de las limitaciones. Los objetivos deben figurar mental. Debe presentarse en forma clara, con- abreviatura ed. Ejemplos: 5ª ed. 6 th ed. 5eme ed.
al final de la introducción. cisa y lógica, utilizando cuadros, estadísticas Si es primera edición, no debe anotarse.
Revisión de la literatura. gráficas y otras ilustraciones que permitan una Pie de imprenta.
Debe basarse en una revisión lo más exhaus- mejor interpretación de los hechos que se quie- Lugar de publicación (ciudad): editor (se men-
tiva posible, que permita actualizar los conoci- ren demostrar. Deben ajustarse a los objetivos ciona el principal, eliminando palabras como
mientos en los asuntos que tengan relación di- planteados en la introducción. Compañía, Limitada, e Hijos, etc.) y año de pu-
| 63 |
AGO
blicación. Ejemplo: México: Interamericana, milímetros de mercurio. En las mediciones he- NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1976. matológicas y bioquímicas se ha de emplear el Os artigos entregados para sua publicação em
Páginas. sistema métrico según el sistema internacional Arquivos de Ginecologia e Obstetricia debe-
Se menciona con números arábigos y puede de unidades (SI). Los editores pueden solicitar rão–se adecuar as seguintes normas. Lembre
comprender: número total de páginas: 729 p., que las unidades alternativas o que no sean del respeitar e ater–se as mesmas para evitar atras-
Páginas consultadas: 724–729 (724–9). Volu- SI sean añadidas por autor antes de la publi- sos na Edição de seus trabalhos.
men: v.5. cación. Os trabalhos serão inéditos e originais. Uma
Parte o capítulo de un libro. vez entregos não podrão ser presentados em
La ordenación de los datos bibliográficos es la Abreviaturas y siglas. outra publicação, salvo que tenham sido rejei-
siguiente: Autor. Título. Edición. (Si es la prime- Utilizar sólo la abreviatura estándar. Evitar las tados pelo Conselho Editorial. Não se aceitarão
ra edición, no debe anotarse). Lugar de publi- abreviaturas en el título y en el resumen. El tér- trabalhos com modificações parciais que não
cación: editor, fecha: páginas. La entrada prin- mino completo que está representado por una mudem substancialmente o conteúdo do mes-
cipal se hace por el autor del capítulo, seguido abreviatura o sigla debe preceder a su primer mo, já presentados ou publicados em outra re-
del título y a continuación la referencia comple- uso en el texto, a menos que sea una unidad es- vista.
ta del libro, precedida de la expresión latina in. tándar de medida. O manuscrito, redactado em espanhol, se pre-
Congresos, Conferencias, Reuniones. sentará escrito em computador PC compatível,
Se entran por el título del congreso, seguido del usando MS Word®, em papel de formato padrão
número, lugar de realización y fecha. ARQUIVOS DE GINECOLOGIA E A4, de um lado só, a duplo interlinhado, com
OBSTETRÍCIA margem lateral de 4 cm , um original e uma có-
Tablas. Órgão da SOCIEDADE GINECO–TOCOLO- pia impressas além de um disquete ou CD con-
Deben hacerse en hoja aparte, respetando el GICA DO URUGUAI. tendo toda a informação.
doble espacio, numeradas consecutivamen- As tabelas e as figuras se presentarão em ar-
te con números arábigos y con un título breve. OBJETIVOS DA REVISTA. quivos separados do texto, em processadores
Cada columna debe llevar un encabezamiento AGO ocupa–se especialmente da difusão dos adecuados ao seu fim, no disquete ou no CD,
corto o abreviado. Las notas explicativas irán al trabalhos científicos da especialidade produci- devidamente indentificados e ordenados. As ta-
pie de la página, lo mismo que la explicación de dos no Uruguai. Fornecer espaços a textos de belas podem–se presentar em arquivos de ex-
las abreviaturas no conocidas utilizadas en ca- revisão temática e publicar trabalhos de inves- tensão original .xls ou .doc, sem desenhos ou
da tabla. Las tablas se citarán en el texto en or- tigação emanados em outros países. Todos os texturas de fundo, em branco e preto. Os arqui-
den consecutivo. Si se emplean datos de otras artigos são submetidos a arbitragem, realiza- vos das figuras —sempre fora dos arquivos de
fuentes, debe ser mencionado el agradecimien- dos por autoridades competentes nos temas textos e tabelas; nunca insertadas nos textos
to y el permiso. em questão, de acordo com as normas que pu- ou copiadas de publicações eletrônicas situa-
blicam–se mais adiante. das na web—, devem–se presentar em exten-
Fotografías. sões .tif, em branco e preto ou escala de cinza,
Serán bien nítidas, impresas en blanco y ne- ÁREAS DE INTERESSE. a uma resolução de 300 dpi.
gro o escalas de grises, adjuntando un archi- Todos os temas vinculados a obstetricia, a peri- O manuscrito deve ir acompanhado com uma
vo correspondiente en disquete o CD, con una natologia, a esterilidade, a ginecologia e as áre- carta de presentação e a assinatura e autoriza-
resolución de salida de 300 dpi, en un tamaño as de investigação vinculadas as diversas dis- ção de todos os autores, aprovando os resul-
no mayor al de una foto de 14 x 21 cm, en ex- ciplinas que configuram as Sociedades Anexas tados do trabalho, declarando a não presenta-
tensión .tif / .jpeg. Las letras, números o sím- a Sociedade Ginecotocológica: Sociedade de ção simultânea ou a publicação prévia do tra-
bolos serán los suficientemente grandes (cuer- Ginecologia da Infância e da Adolescência, So- balho em outros livros ou revistas nacionais ou
po 10) para que sean legibles después de la re- ciedade de Endocrinologia Ginecológica e Me- internacionais.
ducción. Los títulos y las explicaciones detalla- nopausa, Sociedade de Patologia Cervical Ute- Os artigos serão vistos pelo Conselho Edito-
das irán aparte, en las leyendas para ilustracio- rina, Citologia e Colposcopia, Sociedade Uru- rial quem valorarão a forma e o conteúdo e so-
nes. Todas las ilustraciones deberán ir numera- guaia de Reprodução Humana, Sociedade de meterão os artigos a arbitragem por duplas, do
das y referidas en el texto. Cuando se trate de Ultrasonografia do Uruguai. Está também aber- que podem surgir as seguintes possibilidades:
microfotografías, se señalará la técnica utiliza- ta aos trabalhos de investigação de qualquer 1) acietados sem modificações; 2) publicados
da, así como la escala. Los símbolos u letras área vinculada à Saúde da Mulher. prévias modificações aceitadas pelos autores
deben contrastar con el fondo. En caso de en- HISTÓRIA DA REVISTA. e 3) não aceitados. Os motivos da não aceita-
viar ilustraciones o fotografías en color, los gas- PERIODICIDADE. ção e das correções propostas serão notifica-
tos de publicación irán por cuenta del autor, sal- AGO publica–se quatrimestralmente, e envia– das aos autores.
vo que la revista considere imprescindible la in- se gratuitamente aos sócios da Sociedade Gi-
clusión de las mismas en color. neco–tocológica do Uruguai e as publicações
Leyendas de las ilustraciones. que aceitam intercâmbio. Administra–se pe- PRESENTAÇÃO DO TRABALHO.
Las leyendas deben escribirse a doble espacio, la Comisão Diretiva da SGU e está dirigida pe- Os trabalhos devem–se presentar de acordo ás
cada una en página separada, con el número lo Editor, apoiado por um Comitê Editorial e um seguintes normas:
correspondiente a la ilustración. Cuando se uti- Corpo de Árbitros. As páginas devem–se numerar consecutiva-
licen símbolos, números o letras para identifi- COMITÊ EDITORIAL mente encima e a direita. Tabelas e figuras: de-
car parte de la ilustración, debe explicarse cla- Primeira página. vem–se senhalar no texto o lugar onde referir–
ramente en la leyenda. ÍNDICE DA BIBLIOTECA NACIONAL. se a tabela ou a figura. (Não incluir nem tabe-
SIN 0797–0803 las nem figuras no texto). Cada tabela ou ilus-
Unidades de medida. COPYRIGHT. tração deve–se imprimir em papel por separa-
Las medidas de longitud, peso y volumen se Os artigos publicados nesta revista estão pro- do com o título e a legenda correspondente e
deben informar en unidades métricas (metro, tegidos pelos direitos do autor e podem ser re- deve–se guardar no disquete ou no CD em um
kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Las producidos total ou parcialmente, sempre que arquivo separado.
temperaturas se deben consignar en grados obtenga–se o permisso escrito da direção da Página do título. Deve incluir:
centígrados. La presión arterial se debe dar en revista. • Título do artigo redatado em forma conci-
| 64 |
AGO
sa mas informativa, com subtítulos se cor- ou modificados substancialmente, explicando Bibliografia.

responde. as razões do seu uso e evaluando suas limita- As referências bibliográficas numeram–se con-
• Nome completo de cada autor, com a ções. Os processos químicos e fármacos uti- secutivamente, em ordem em que aparecem
menção do grado acadêmico mais alto. lizados mencionam–se por principio ativo, in- mencionadas no texto. As referências que só
• Cargos docentes ou científicos que ocu- cluindo dosis e forma de administração. Não citam–se em tabelas ou figuras devem–se nu-
pa (n), nome do departamento, instituição devem–se mencionar nomes de pacientes, ini- merar segundo a aparição das mesmas no tex-
ou dependência que actúa (n). ciais ou número de ingresso aos hospitais. to. Redactarão–se de acordo com a forma ado-
• Nome do departamento ou instituição Normas éticas. tada pela Biblioteca Nacional de Medicina dos
responsável. Quando se presentem experimentos sob seres EE.UU., empregado no Index Medicus. Os títu-
• Nome, direção, telefono, fax, ou e–mail humanos, se indicarão se os procedimentos los das revistas abreviar–se–ão, de acordo com
do autor responsável da correspondência que seguiram estavam de acordo com as nor- o estilo adotado pelo Index Medicus, para o que
vinculada ao manuscrito. mas éticas do comitê responsável (institucional devem–se consultar as publicadas anualmen-
• A fonte ou apoio em forma de subven- ou regional) ou com a declaração de Helsinki te, no número de janeiro. Para as revistas lati-
ções, equipos, fármacos ou todos eles. na versão revisada de 1996. noamericanas, utilizarão as abreviaturas do In-
Resúmos e palavras chaves: Estadística. dex Medicus Latinoamericano. Deve–se evitar
A segunda página do manuscrito deve conter Descrever os métodos estadísticos com sufi- o uso de observações não publicadas. O au-
um resumo em espanhol, português e in- ciente detalhe como para permitir ao leitor pre- tor deve verificar as referências nas publica-
glês, de no mais de 250 palavras ordenado da parado, o acesso aos datos originais que ve- ções originais.
seguinte maneira: Introdução, Material e Mé- rifique os resultados que presentam. Quantifi- Artigos de publicações periódicas. Autor
todos, Resultados, Concluções, onde se esta- car as descobertas, sempre que seja possí- ou autores do artigo. Título do mesmo. Título
blescam os objetivos do estudo ou investiga- vel e prensentá–las com os indicadores apro- abreviado da revista, ano de publicação; volu-
ção, os procedimentos básicos, os principais piados de medição de erro ou de dúvidas (come: páginas. Mencionar–se–ão até seis auto-
descobrimentos e as concluções finais. De- mo os intrervalos de confiança). Deve–se evi- res. Quanto o artigo tenha sete ou mais, men-
vem–se enfatizar os aspectos novos e impor- tar o confiar exclusivamente de comprovações cionar–se–ão os seis primeiros, seguidos da
tantes do estudo e as observações. de hipóteses estadísticas, como o uso de valo- expressão latina et al.
Deve–se usar a forma impessoal, omitindo ju- res de p, que não permitem transmitir uma infor- Livros e outras monografias. Os datos bi-
ízos críticos ou comentários sob o valor do ar- mação quantitativa importante. Deve–se discu- bliográficos ordenam–se, em geral, da seguin-
tigo e evitarão–se as citas de autores e as refe- tir a elegebilidade dos sujeitos de experimenta- te maneira: Autor. Título. Subtítulo. Edição. Lu-
rências a tabelas, quadros e ilustrações. Pala- ção. Devem–se dar detalhes sob a aleatoriza- gar de publicação (cidade): editorial. Ano; pá-
vras chaves: se utilizará um máximo de 10, que ção. Descrivir–se–ão os métodos , e o éxito de ginas ou volume.
se colocarão a continuação dos resúmens. De- qualquer tipo de técnica para ver a cegas. In- Autor pessoal. Menciona–se o sobrenome do
verão describir o centeúdo do artigo e facilitar formar sob complicações de tratamento. Definir autor e a inicial do nome, tudo em maiúsculas.
sua inclusão em índices, dentro do possível de o número de observações. Citar os casos per- No caso de varios autores, mencionam–se to-
acordo aos descriptores MeSH. didos da observação (como os abandonos em dos separados por uma vírgula. A inicial do no-
Texto. um ensaio clínico). As referências para o dese- me não leva ponto.
Começará na página 3. Em geral, mas não ne- nho do estudo e os métodos estadísticos de- Autor corporativo. É a entidade responsável
cessariamente, constará das seguintes ses- verão–se remitir, quando seja possível, a traba- do trabalho. Menciona–se em seu idioma origi-
sões: Introdução – Revisão da literatura – Mate- lhos padrão (com páginas consignadas), em lu- nal, em forma desenrrolada.
rial e Métodos – Resultados – Discussão – Con- gar de remitir aos trabalhos onde os desenhos Título e subtítulo. Anotam–se tal como apare-
clusões. Em artigos muito extensos poderão ou métodos foram originalmente publicados. cem na publicação.
ser necesitados mais subtítulos. Especificar qualquer programa de computador Edição. Indica–se em números arábicos, se-
Introdução. de uso geral utilizado. guida da abreviatura ed. Exemplos: 5ª ed. 6 th
Expõe–se com claridade a natureza, os funda- Resultados. ed. 5eme ed. Se é a primeira edição, não deve
mentos e os objetivos do estudo, dando uma É o informe riguroso da observação experimen- anotarse.
ideia de seu alcance e importância, assim co- tal. Deve–se presentar em forma clara, concisa Pé de imprenta. Lugar de publicação (cida-
mo das limitações. Os objetivos devem figurar e lógica, utilizando quadros, estadísticas gráfi- de): editor (menciona–se o principal, eliminan-
ao fim da introdução. cas e outras ilustrações que permitam uma me- do palavras como Companhia, Limitada, e Fi-
Revisão da literatura. lhor interpretação dos fatos que queram–se de- lhos, etc.) e ano de publicação. Exemplo: Méxi-
Deve–se basear em uma revisão do mais mostrar. Devem–se ajustar aos objetivos plan- co: Interamericana, 1976.
exhautisva possível, que permita atualizar os teados na introdução. Páginas. Menciona–se com números arábi-
conhecimentos nos assuntos que tenham rela- Discussão. cos e podem compreender: número total de
ção direta e específica com o trabalho em ques- Abre–se juízo sob os resultados obtidos, ex- páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724–729
tão. É conveniente evitar o excesso de citas, so- plica–se, discute e pontualiza sua idoneidade (724–9). Volume: v.5.
metendo–as previamente a uma seleção que e suas limitações, comparando–os com os de Parte ou capítulo de um livro.
garanta coherência e unidade temática. outros autores. Deve–se mostrar cómo os da- A ordenação dos datos bibliográficos é a se-
Material e método. tos obtidos nos reultados podem levar ao plan- guinte: Autor. Título. Edição. (Se é a primeira
Descrevem–se os procedimentos utilizados, de teio inicial. edição, não deve–se anotar). Lugar de publica-
forma que o leitor possa julgar sob a propieda- Conclusões. ção: editor, data: páginas. A entrada principal
de dos métodos e o grado de precissão das ob- Destacam–se os descobrimentos ou aportes se faz pelo autor do capítulo, seguido do título e
servações. Indentificam–se os métodos, apare- importantes do trabalho os que devem estar ín- a continuação da referência completa do livro,
lhos (nome e endereço do fabricante entre pa- tegramente respaldados pelos resultados e ser precedida da expressão latina in.
rênteses) e procedimentos em forma detalha- uma resposta os objetivos da investigação. Congressos, Conferências, Reuniões.
da, permitindo a reprodução dos resultados. Agradecimentos. Entram–se pelo título do congresso, seguido do
Darão–se referências sob métodos estabele- Dirigem–se somente a aquelas pessoas que te- número, lugar de realização e data.
cidos, incluindo ainda, neste caso, uma breve nham contribuido substancialmente ao estudio.
descrição. Describirão–se os métodos novos
| 65 |
AGO
Tabelas. Legendas das ilustrações.

Devem–se fazer em folha à parte, respeitando As legendas devem–se escrever em dobro es-
o dobro espaço, numeradas consecutivamen- paço, cada uma em página separada, com o
te com números arábicos e com um título bre- número correspondente à ilustração. Quando
ve. Cada coluna deve levar um cabeçalho cur- utilicem–se símbolos, números ou letras para
to ou abreviado. As notas explicativas irão ao identificar parte da ilustração deve–se explicar
pé da página, o mesmo que a explicação das claramente na legenda.
abreviaturas não conhecidas utilizadas em ca- Unidades de medida.
da tabela. As tabelas citarão–se no texto em or- As medidas de longitude, peso e volume de-
dem consecutivo. Empleam–se datos de outras vem–se informar em unidades métricas (metro,
fontes, deve ser mençoado o agradecimento e kilogramo, litro) ou seus múltiplos decimais. As
o permisso. temperaturas devem–se referir em garus centí-
Fotografias. grados. A pressão arterial deve–se dar em mi-
Serão bem nítidas, impressas em branco e pre- límetros de mercurio. Nas medições hematoló-
to ou escalas de cinza, adjuntando um arquivo gicas e bioquimicas há de emplear–se o siste-
correspondente em disquete ou CD, com uma ma métrico segundo o sistema internacional de
resolução de saída de 300 dpi, em um tama- unidades (SI). Os editores podem solicitar que
nho maior ao de uma foto de 14 x 21 cm, em ex- as unidades alternativas ou que não sejam do
tensão .tif. As letras, números ou simbolos se- SI sejam acrescentadas pelo autor antes da pu-
rão o suficientemente grandes (corpo 10) pa- blicação.
ra que sejam legíveis após da redução. Os tí-
tulos e as explicações detalhadas irão à parte, Abreviaturas e siglas.
nas legendas para ilustrações. Todas as ilustra- Utilizar só a abreviatura padrão. Evitar as abre-
ções deverão ir numeradas e referidas no texto. viaturas no título e no resumo. O término com-
Quando trate–se de microfotografias, senhala- pleto que está representado por uma abreviatu-
rá–se a técnica utilizada, assim como a esca- ra ou sigla deve proceder a seu primer uso no
la. Os símbolos ou letras devem–se contras- texto, a menos que seja uma unidade padrão
tar com o fundo. No caso de enviar ilustrações de medida.
ou fotografias em cores, os gastos de publica-
ção irão por conta do autor, salvo que a revista
considere imprescindível a inclusão das mes-
mas em cores.
| 66 |
D M AGO A
Fecha
Solicitud de ingreso, reingreso o actualización de datos como socio de la

Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
Quien suscribe, solicita a la Comisión Directiva de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay, su:
Ingreso como Socio
Reingreso como Socio

Actualización de datos
Activo Interior
Nombre Apellidos
Dirección
Ciudad CP
Teléfono Fax Móvil
E Mail
Fecha de nacimiento Fecha de título médico
Fecha de Especialidad Especialidad
SOLICITUD DE DÉBITO AUTOMÁTICO
TARJETA DE CRÉDITO
Marque con una cruz: MASTERCard CABAL
VISA OCA
Solicito a Ustedes descontar de mi tarjeta las cuotas de afiliación a esta Sociedad
Marque con una cruz:

Mensual Semestral Anual
Datos del titular de la Tarjeta
Apellidos, Nombres:
Nº de Tarjeta (16 dígitos):
Domicilio:
Fecha Vto. Tarjeta:
C.I.
FIRMA

Aclaración de Firma

AGO 53 - 3 Web

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AGO 53 - 3 Web

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ARCHIVOS DE

2015; Volumen 53, Número 3: 1–68

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SGU Consejo Editorial SGU • AGO

Esta es una publicación científica autofinanciada y de distribución

Colaboran en este número

Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino 4

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

Normas de publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 62

Archivos de Ginecología y Obstetricia

Producción: dedos Productora • Editorial | dedos.uy@gmail.com

2 ARCH GIN OBSTET • 2015; 53(3): 1–68

DR. GUSTAVO FERREIRO

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 4–6

Preservación de la fertilidad en el cáncer

Gustavo Ferreiro Delgado1, Diego Habic2

La presente publicación es el resultado de un Ta- A continuación se desarrollan las presentacio-

La traquelectomía radical vaginal (Dargent) – cirujano con experiencia en la vía de abordaje

Quimioterapia neodyuvante y cirugía taller, concluimos que la cirugía conservadora de

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 7–19

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

Dr. Nelson Martínez1; Dr. Marcos Fajardo2

EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

Constitucionales MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Core biopsy por ecografía pueden ser puncionadas bajo ma-

evaluación de adenomegalias sospechosas y en en la clasificación TNM del cáncer mamario aten-

La tercera condición debe cumplirse es la sultado estético. Una indicación es el tratamien-

Cirugía oncoplástica de mama Radioterapia

de afectar el curso de la enfermedad metastásica con una tasa de 5% a 5 años y de 8% a 10 años

Tratamiento La mayoría de las personas con enfermedad

Un 50% asocia masa palpable. mejorías en la supervivencia ni en el control local

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 20–31

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

Dr. Fernando Taranto1

INTRODUCCION y el pronóstico. Esta clasificación histológica lle-

misión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer ESTROMAL, TUMORES DE LAS CELULAS

*Extraido de Clinical Gynecologic Oncology, Di

Estadio III (se constata el compromiso de Estadio IV (enfermedad diseminada a distancia)

TRATAMIENTO recientes que consideran que podría condicionar

Las indicaciones para esta modalidad de apli- comendaciones de instituciones internacionales

5. CORIOCARCINOMA NO GESTACIO- Los tumores de células de la granulosa son ha-

BIBLIOGRAFIA 16. Diagnostic open laparoscopy in the management of advanced ova-

Teng; Theresa L. Werner; Mary A. Dwyer; and Miranda Hughes.

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 1: 32–35

INTRODUCCIÓN VIN, la identificación de ADN viral en lesiones

femorales. Frecuentemente se refiere una histo- tastásicos (≥ 5 mm); o 3 o más ganglios

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 36–50

Enfermedad trofoblástica gestacional

Dr. José Carlos Fagnoni Bollo1

INTRODUCCIÓN miento se establece por un equipo médico con ex-

de chorioadenoma destruens, mola metastasiante, PRESENTACIÓN

Mola parcial producto con una dotación genética triploide, ca-

de inmediato: De acuerdo con esta clasificación de FIGO, la

Ciclofosfamida 600 mg/m2 i/v Día 8

oportunidades pueda finalizarse totalmente los Otros esquemas de tratamiento además de la

BIBLIOGRAFÍA Ardaens A, Guérin Du Masgenet B, Coquel P. Echographie en prac-

35. Dainty L, Winter W, Maxwell L. Conducta clínica del tumor trofo-

A rchivos de Ginecología y O bstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 51–61

Dr. Joel Laufer*, Dr. Santiago Scasso*, Dr. Alejandro De Rosa**

INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO

SCREENING anormal, permitiendo realizar biopsias dirigidas

Estatificación cáncer endometrio FIGO 2009

dependiente. Del punto de vista genético juega un IB Invasión miometrial ≥50%

Normas de publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 62

Dr. Joel Laufer, Dr. Santiago Scasso, Dr. Alejandro De Rosa**