Anda di halaman 1dari 20

Lampiran 3

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Pung
Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : Juni 2017

Kumulatif Kasus Balita Gizi Buruk Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan In
Sampai Bulan Lalu
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih Dirawat

Sampai Akhir Bulan Ini

Sampai Akhir Bulan Ini


Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih Dirawat

Yang Masih Dirawat


Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu

Meninggal

% Dirawat
Jumlah

Jumlah
Meninggal

Meninggal
Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19=(4+14) 20=(5+15) 21=(20/19)x100 22=(6+11+16)

1 Kel. Parongil Anyelir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Anggrek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asoka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Palipi Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Polling Anak-anak Dahlia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tuntung Batu Kenanga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Bongkaras Kamboja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tulip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Longkotan Sakura 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aster 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Teratai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka UPT. Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil
dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG
NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
: Parongil/Silima Punggapungga
: Juni 2017

Gizi Buruk Sampai Bulan Ini


Yang Masih Dirawat Sampai
Akhir Bulan Ini
Meninggal

23=(7+12+17) 24=(13+18)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

kesmas Parongil
onita Sihite, AMG
0929 201001 2 032
Lampiran 6 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas : PARONGIL


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : Juni 2017
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas : 12 POSYANDU
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas : 12 POSYANDU

Baduta 0-23 Bulan Balita 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan 29 Hari

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Balita 0-59 Bulan 29 Hari (S)
Nama Jumlah Yang Jumlah Yang Jumlah Yang
No Desa/Kelurahan Nama Posyandu
Posyandu Ditimbang Posyandu Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan
Proyeksi Bulan Ini (D) Proyeksi Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)
Melapor Melapor

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kel. Parongil Anyelir 0 0 0 36 27 63 31 23 54 0 0 0 53 50 103 49 46 95 0 0 0 89 77 166 80 69 149


Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 0 0 0 18 12 30 16 11 27 0 0 0 19 25 44 16 22 38 0 0 0 37 37 74 32 33 65
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 0 0 0 15 9 24 13 7 20 0 0 0 21 13 34 18 11 29 0 0 0 36 22 58 31 18 49
4 Tuntung Batu Kenanga 0 0 0 8 8 16 7 6 13 0 0 0 11 13 24 9 10 19 0 0 0 19 21 40 16 16 32
5 Bongkaras Kamboja 0 0 0 21 9 30 19 7 26 0 0 0 14 8 22 11 6 17 0 0 0 35 17 52 30 13 43
Tulip
6 Longkotan Sakura 0 0 0 36 27 63 33 25 58 0 0 0 51 29 80 47 26 73 0 0 0 87 56 143 80 51 131
Aster
Teratai
Jumlah 0 0 0 134 92 226 119 79 198 0 0 0 169 138 307 150 121 271 0 0 0 303 230 533 269 200 469
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT. Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Lampiran 11 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : PARONGIL


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : JUNI 2017

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5 Bulan


No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Keterangan

√ X A √ X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kel. Parongil Anyelir 4 0 3 0 0


Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 5 0 0 3 0 0
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 3 0 0 0 0 0
4 Tuntung Batu Kenanga 1 0 0 0 0 0
5 Bongkaras Kamboja 6 0 0 0 0 0
Tulip
6 Longkotan Sakura 2 0 0 0 0 0
Aster
Teratai

Jumlah 21 0 0 6 0 0
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
Lampiran 16 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : SUMUT : PARONGIL
Kabupaten/Kota : DAIRI : Juni 2017

Jumlah
% Anak 6-59 bulan
Bayi 6-11 Bayi
No Nama Desa/Kel Nama Posyandu 6-11 bulan Anak 12-59 Anak 12-59 bulan Anak 6-59 bulan mendapat kapsul Keterangan
Anak 6-59
dapat kapsul dapat kapsul dapat kapsul vitamin A
Bulan bulan bulan
vitamin A vitamin A vitamin A
1 2 3 11
4 5 6 7 (8=4+6) (9=5+7) 10=9/8 x100

1 Kel. Parongil Anyelir 23 23 139 139 162 162 100


Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 13 13 58 58 71 71 100
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 8 8 47 47 55 55 100
4 Tuntung Batu Kenanga 5 5 34 34 39 39 100
5 Bongkaras Kamboja 14 14 32 32 46 46 100
Tulip
6 Longkotan Sakura 32 32 109 109 141 141 100
Aster
Teratai
Jumlah 95 95 419 419 514 514 100
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
Lampiran 19
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggapungga


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : 04 Juni 2017

Kumulatif Bumil Dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil Dapat TTD


Jumlah Sasaran Ibu Bumil Dapat TTD Bulan Ini
No Nama Desa Nama Posyandu Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini
Hamil

Jumlah % Jumlah % Jumlah %


1 2 3 4 5 (6=5/4x100) 7 (8=7/4x100) 9 (10=9/4X100)
1 Kel. Parongil Anyelir 39 11 28.2 2 5.13 13 33.3
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 19 7 36.8 0 0 7 36.8
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 18 5 27.700 1 5.5 6 33.3
4 Tuntung Batu Kenanga 10 3 30 0 0 3 30
5 Bongkaras Kamboja 18 10 55.5 2 11.1 12 66.6
Tulip
6 Longkotan Sakura 37 6 16.2 2 5.4 8 21.6
Aster
Teratai
Jumlah 141 42 29.8 7 4.90 49 34.70
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka. UPT. Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
:
:
:
:
Lampiran 22 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggapungga


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : Juni 2017

Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK


Jumlah Bumil KEK Jumlah Bumil KEK
Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Dapat Makanan
Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai
Tambahan Bulan ini
Bulan Lalu Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kel. Parongil Anyelir 2 2 0 0 2 2
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 2 2 0 0 2 2
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 2 2 0 0 2 2
4 Tuntung Batu Kenanga 1 1 0 0 1 1
5 Bongkaras Kamboja 2 2 0 0 2 2
Tulip
6 Longkotan Sakura 3 3 0 0 3 3
Aster
Teratai
Jumlah 12 12 0 0 12 12
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
Lampiran 25 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggapungga


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : Juni 2017

Kumulatif Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus Dapat Kumulatif Balita Kumulatif Balita Kurus Dapat
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Makanan Tambahan Sampai Kurus sampai Bulan Makanan Tambahan Sampai
Sampai Bulan Lalu Kurus Bulan Ini
Bulan Lalu Ini Bulan Ini

1 2 3 4 5 7 8 9
1 Kel. Parongil Anyelir 3 3 0 0 3
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 3 3 0 0 3
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 4 4 0 0 4
4 Tuntung Batu Kenanga 2 2 0 0 2
5 Bongkaras Kamboja 3 3 0 0 3
Tulip
6 Longkotan Sakura 5 5 0 0 5
Aster
Teratai
Jumlah
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
Lampiran 28 FORMULIR REMAJA PUTERI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggapungga


Kabupaten/Kota : DAIRI Bulan/Tahun : MARET 2017

Kumulatif Remaja Puteri Dapat TTd


Jumlah sasaran Remaja Puteri Dapat TTD Bulan Ini Kumulatif Remaja Puteri
No Nama Desa/kelurahan Nama Posyandu Sampai Bulan Lalu
Remaja Putri dapat TTD

Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 (9=5+7) (10=8/3x100)

1 Kel. Parongil Anyelir 57 0 0 0 0 0 0


Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 35 0 0 0 0 0 0
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 28 0 0 0 0 0 0
4 Tuntung Batu Kenanga 15 0 0 0 0 0 0
5 Bongkaras Kamboja 38 0 0 0 0 0 0
Tulip
6 Longkotan Sakura 75 0 0 0 0 0 0
Aster
Teratai
Jumlah 248 0 0 0 0 0 0
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Sitinjo TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Lampiran 29 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT
Kabupaten/Kota : DAIRI
Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggpungga
Bulan : Juni
Tahun : 2017

Kumulatif Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu nifas
Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Dapat Vitamin A Dapat Vitamin A Dapat Vitamin A
Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Bulan ini Sampai Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kel. Parongil Anyelir 3 3 4 4 7 7
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 2 2 1 1 3 3
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 2 2 0 0 2 2
4 Tuntung Batu Kenanga 1 1 0 0 1 1
5 Bongkaras Kamboja 3 3 0 0 3 3
Tulip
6 Longkotan Sakura 7 7 5 5 12 12
Aster
Teratai
Jumlah 18 18 10 10 28 28
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Lampiran 30 FORMULIR BAYI MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : SUMUT
Kabupaten/Kota : DAIRI
Puskesmas/Kecamatan : SITINJO
Bulan : JUNI
Tahun : 2017

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Baru
Jumlah Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Lahir Sampai dapat IMD Sampai Bulan Lahir dapat IMD
Lahir Bulan Ini Lahir Sampai Bulan Ini
Bulan Lalu Lalu Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kel. Parongil Anyelir 3 3 4 4 7
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 2 2 1 1 3
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 2 2 0 0 2
4 Tuntung Batu Kenanga 1 1 0 0 1
5 Bongkaras Kamboja 3 3 0 0 3
Tulip
6 Longkotan Sakura 7 7 5 5 12
Aster
Teratai
Jumlah 18 18 10 10 28
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Kumulatif Bayi Baru
Dapat IMD Sampai
Bulan Ini

9
7

2
1
3

12

28

ongil

AMG
01 2 032
Lampiran 31 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT
Kabupaten/Kota : DAIRI
Puskesmas/Kecamatan : Parongil
Bulan : Juni
Tahun : 2017

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi BBLR Kumulatif Bayi


Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Baru Lahir Sampai Kumulatif Bayi BBLR
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Baru Lahir Sampai Sampai Bulan Ini Bulan ini Sampai Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kel. Parongil Anyelir 0 0 0 0 0 0
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 0 0 0 0 0 0
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 0 0 0 0 0 0
4 Tuntung Batu Kenanga 0 0 0 0 0 0
5 Bongkaras Kamboja 0 0 0 0 0 0
Tulip
6 Longkotan Sakura 0 0 0 0 0 0
Aster
Teratai
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Sitinjo, 4 Februari 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP.19860929 201001 2 032
Lampiran 32 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K),NAIK BERAT BADANNYA (N),TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T)
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT
Kabupaten/Kota : DAIRI
Puskesmas/Kecamatan : Parongil/Silima Punggapungga
Bulan/Tahun : Juni 2017
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas : 12 POSYANDU
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas : 12 POSYANDU

Jumlah Balita (S)


Jumlah Balita Yang Jumlah Balita Ditimbang Jumlah Balita Ditimbang
Jumlah Balita
Nama Mempunyai Buku Jumlah Balita Ditimbang Yang Yang Tidak Naik Berat Yang Tidak Naik Berat Jumlah Balita Bawah
No Ditimbang
Desa/Kelurahan Dari Posyandu KIA/KMS naik Berat Badannya (N) Badannya Badannya Dua Kali Garis Merah (BGM)
Proyeksi (D)
Melapor (K) (T) Berturut-turut (2T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kel. Parongil Anyelir 166 166 149 135 14 0 0
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 74 74 65 60 5 0 0
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 58 58 49 35 14 0 0
4 Tuntung Batu Kenanga 40 40 32 25 7 0 0
5 Bongkaras Kamboja 52 52 43 36 7 0 0
Tulip
6 Longkotan Sakura 143 143 131 125 6 0 0
Aster
Teratai
Jumlah 533 533 469 416 53 0 0

Diketahui: Pembuat Daftar


Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Parongil

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Lampiran 33 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : SUMUT
Kabupaten/Kota : DAIRI
Puskesmas/Kecamatan : PARONGIL
Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil


Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Sampai Bulan Anemia Sampai Anemia Sampai Bulan
Bulan Ini Anemia Bulan ini Sampai Bulan Ini
Lalu Bulan Lalu Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kel. Parongil Anyelir 11 2 0 0 0 2
Anggrek
Asoka
2 Palipi Mawar 7 2 0 0 0 2
Melat
3 Polling Anak-anak Dahlia 5 2 0 0 0 2
4 Tuntung Batu Kenanga 3 1 0 0 0 1
5 Bongkaras Kamboja 10 2 0 0 0 2
Tulip
6 Longkotan Sakura 6 3 0 0 0 3
Aster
Teratai
Jumlah 42 12 0 0 0 12
Parongil, Juni 2017
Diketahui: Pembuat Daftar
Ka.UPT.Puskesmas Parongil TPG Puskesmas Sitinjo

dr. Rudy K. Purba Dusi Karonita Sihite, AMG


NIP. 19790316 200502 1 001 NIP. 19860929 201001 2 032
Sitinjo, Maret 2017
Pembuat Daftar
TPG Puskesmas Sitinjo

Lisnawati Tiurmaida Simarmata


NIP.19820613 201001 2 031