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FORMATO DE AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD XXXXX

DIA MES AÑO

Fecha

NOMBRES Y APELLIDOS

IDENTIFICACION

CARGO

EDAD

GRUPO SANGUINEO RH

PESO KG ESTATURA METROS GENERO M F

En los últimos seis meses, ha sufrido o un médico o enfermera le ha dicho que: SI NO

CONDICIONES DE SALUD

1 Siente que está pasado de peso, obeso o pesa más de lo que debería?

2 Tiene presión arterial alta o hipertensión?

3 Le han diagnosticado azucar en la sangre o diabetes?

4 Tiene alto el colesterol, los triglicéridos o ambos?

5 Tiene o sufre de asma, efisema pulmonar, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC)

6 Sufre o ha sufrido de insuficiencia renal crónica o le han realizado dialisis?

Sufre o ha sufrido de enfermedades del corazón como infarto, ataque cardíaco, soplos o enfermedades de las
7 valvulas?

8 Sufre o ha sufrido de transtornos depresivos?

10 Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis multiple, parálisis, trombosis o derrames?

11 Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones?

12 Ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces?

Le han diagnosticado enfermedades osteoarticulares? Artiritis, Tendinitis, bursitis, epicondilitis, problemas de
13 manguito rotador y tunel de carpo?

14 Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume medicamentos para conciliar el sueño?

15 Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento, gastritis, reflujo y problemas de colon)?

16 Ha presentado o presenta actualmente problemas alergicos?

Qué tipo de alergía presenta?

16 a.

17 Ha tenido que ser intervenido quirurgicamente?

Especifique el motivo de la cirugía

17 a.

18 Ha estado hospitalizado?
Especifique el motivo de la hospitalización

18 a.

19 Le han diagnosticado cancer?

20 Tiene problemas de coagulación de la sangre?

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21 Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión borrosa?

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22 Usa corrección visual?

23 Consume algún medicamento bajo formula medica?

Si la respuesta anterior es afirmativa. Mencione el medicamento y el motivo para el cual fue recetado.

23 a.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ENFERMEDAD FAMILIAR QUIEN? SI NO

24 CANCER

25 HIPERTENSION ARTERIAL

26 ASMA

27 CARDIOPATIAS

28 DIABETES

29 ALERGIAS

30 ARTRITIS

31 ENFERMEDADES MENTALES

32 ENFERMEDADES RENALES

SOLO PARA MUJERES

33 Cree estar embarazada o está embarazada?

34 Actualmente utiliza algún método de planificación familiar?

34 a. Cuál?

35 Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses?

SOLO PARA MUJERES Solo para mujeres mayores de 40 años

36 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, una mamografía?

Si la respuesta anterior es afirmativa. Indique la fecha de la última mamografía?
36 a.
SOLO PARA HOMBRES Solo para hombres mayores de 40 años

37 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, el examen de prostata?

Si la respuesta anterior es afirmativa. Se ha realizado el examen de prostata en los últimos 12 meses?
37 a.
DISCAPACIDAD

38 Tiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalia?

38 a. Especifique cuál?

HABITOS

39 Fuma cigarrillo actualmente o ha fumado alguna vez?

39 a. Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida?

Practica actividad física por lo menos 30 minutos, tres veces por semana? montar bicileta, nadar, trotar, caminar,
40 gimnasio

41 Consume licor frecuentemente?

42 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas ilicitas?

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43 Considera que su alimentación diaria es balanceada?

43 a. Consume entre 3 y 5 comidas al día?
43 b. Consume verduras y frutas diariamente?
43 c. Consume como mínimo 2 litros de agua al día?
Declaro que la información aquí consignada es veraz y exacta.

FIRMA DEL TRABAJOR