Jakarta,

Yth. Kepala Biro Kepegawaian

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama ... (….) hari kerja terhitung mulai
tanggal …… sampai dengan ,,,,,,,, dikarenakan akan menghadiri acara keluarga.
Selama menjalankan cuti alamat saya di ,……………..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Agenda surat:
Nomor :
Tanggal: