EXAMEN DE RESIDENTADO
MÉDICO 2016
Inflamacion necrotizante
diverticular secundaria a la
perforacion
“Apendicitis izquierda”
Dolor en FII
Fiebre
Sg peritoneales
TR, doloroso
Nauseas, Vómitos
Disuria , polaquiuria
Leucocitosis con desv izq
Piuria, hematuria
Clasificación de Hinchey
Estado I = Diverticulitis
asociada con absceso
pericólico
Estado II = Diverticulitis
asociada con absceso
distante
Estado III = Diverticulitis
asociada a peritonitis
purulenta
Estado IV = Diverticulitis
asociada con peritonitis
fecal
7. Un patrón en la manometría esofágica que muestre
un aumento de la presión basal del esfínter
esofágico inferior (EEI) junto a una disminución o
ausencia de su relajación con la deglución es
sugerente de:
a. Espasmo esofágico difuso.
b. Acalasia.
c. Esclerodermia con afectación esofágica.
d. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
e. Divertículo de Zencker
ACALASIA
Trastorno motor
esofágico primario
caracterizado por
relajación anormal del
EEI y ausencia de
peristalsis esofágica
Incidencia: 1/100000
(♀ = ♂)
25-60 años
FISIOPATOLOGIA
Etiología desconocida
↓ neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias Ach
NO
Radiología característica:
Rx tórax + EGD
Evidencia manométrica:
Manometría
Ausencia de malignidad:
Endoscopia
RADIOLOGIA
Rx simple
tórax:
dilatación
esofágica
con
ausencia
de cámara
gástrica
RADIOLOGIA
Autosómica dominante
Defecto en membrana de hematíes
Esféricos, pequeños y rígidos
Más susceptibles de destrucción en bazo
Anemia y esplenomegalia
Colelitiasis frecuente (hemólisis): colecistectomía
Esplenectomía: resuelve la anemia
Indicaciones de esplenectomía
P.T.I.
Trombocitopenia
Aumento destrucción plaquetaria
Anticuerpos a membrana plaquetaria
Mujeres más frecuentemente
Clínica
Púrpura
Epistaxis
Hemorragia gingival
P.T.I.
Riesgo de hemorragia grave
> 50.000 plaquetas: mínimo
30.000-50.000 plaquetas: mayor
Necesidad de tratamiento:
20.000-30.000 plaquetas
< 50.000 y hemorragia mucosa o HTA
“Agrandamiento
permanente difuso o
localizado de una
arteria mayor a 1.5
veces el diámetro
esperado”
ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION
- SACULAR
- FUSIFORME
ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION
PSEUDOANEURISMA:
En el que hay una disrupción de las capas íntima y
media, estando envuelto por la adventicia, por la
compresión de los tejidos adyacentes o por un
coágulo perivascular.
PSEUDOANEURISMA
Aneurismas de Aorta
FISIOPATOLOGIA
Disminución de colágeno y elastina, e incremento de la
elastasa.
El Abdominal es fundamentalmente arteriosclerótico.
El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del
aneurisma.
Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 %
Entre 5 – 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 %
Mayor a 7 cms riesgo de rotura al año de 20 %
Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al año
Prevalencia de AAA
La incidencia es directamente proporcional a la edad
y los mayores de 60 años tienen un riesgo elevado.
Es 4-5 veces más frecuente en hombres
La incidencia es mayor en blancos
El diagnóstico es casual y el numero de personas con
AAA no diagnosticado es desconocido.
En USA aproximadamente 250,000 personas tienen
AAA y 50,000 son tratados por año.
ETIOLOGIA
Arterioesclerosis
Sífilis.
Trauma.
Post Estenosis.
Congénita.
SINTOMAS
Clínica
Ecografía: precisa las dimensiones del aneurisma
TAC: además permite visualizar sangre
extravasada
Aortografía: solo precisa luz y extravasación,
puede infravalorar el diámetro del aneurisma si se
reduce el diámetro de la luz por la presencia de
trombos murales, ya que el contraste delimita
exclusivamente los canales aórticos por los que circula
la sangre.
Angioresonancia.
AngioTEM.
TOMOGRAFÍA
Mide el diámetro
intraluminal en planos
perpendiculares.
Aneurisma
ANGIOTEM
Disección Aorta
Signos de Ruptura
Hipotensión
Taquicardia
Palidez
Diaforesis
Shock hipovolemico
RUPTURA DE ANEURISMA
Endovascular
Quirúrgico
ENDOPROTESIS AORTICAS
Mortalidad
Cirugía < 8%
Endoprótesis < 1%
Promedio internación
Cirugía abierta 7d
Endoprótesis 2d
PRE-ENDOPROTESIS POST-ENDOPROTESIS
PROTESIS AORTO-Biiliaca
11. Paciente mujer de 14 años con dolor en mesogastrio
que se irradia a fosa iliaca derecha de un día de
evolución, además presenta nauseas y vómitos,
temperatura de 38.4C, abdomen doloroso en
hemiabdomen inferior derecho. Sedimento urinario:
hematíes 1-2/c. Leucocitos en 14,000. FUR hace 30 días,
como presunción diagnostica se encuentra apendicitis
aguda. Señale cual de las siguientes consideraría como
diagnóstico diferencial:
a. Poliposis intestinal
b. Vólvulo del ciego
c. TBC enteroperitoneal
d. Litiasis vesicular
e. Adenitis Mesentérica
Apendicitis Aguda: Dx diferencial
12. ¿Cuál es la vía de infección más común en los
abscesos hepáticos?:
a. A través de la vena porta
b. Por los conductos biliares
c. Por extensión directa
d. Mediante la arteria hepática
e. Vía linfática
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Epidemiología
Biliar.
Pileflebitis portal
Criptogénico
Bacteremia.
Trauma.
Iatrogénica.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Etiología
Rx simple de
abdomen:
- Niveles hidroaéreos
dentro del absceso.
- Elevación del
hemidiafragma derecho.
- Derrame pleural.
Diagnóstico Imagenológico
Ecografía:
- Método de elección.
TAC:
- Método preferido en
postoperatorio.
- Sensibilidad 95 - 100% en
absceso < 1.5cm.
- Determinar otras patologías
intraabdominales.
- Permite guiar la aspiración.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO Tratamiento
Individualizarse.
Antibioticoterapia:
- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o
aminoglucósido.
- Duración:
- Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas.
- Abscesos únicos 2 semanas.
Drenaje Percutáneo
Exito 85 – 90 %
Indicaciones:
- Abscesos > 3 cms.
< 5 cc / 24 hs.
Complicaciones:
- Obstrucción.
- Hemorragia.
- Sepsis.
- Ubicación inadecuada.
Drenaje Quirúrgico
Otras variantes:
Ileoileales
Cecocolicas Frecuencia
Colocolicas
Yeyunoyeyunales
INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICA
Lesiones identificables:
Divertículo de Meckel (mas frecuente)
Apéndice
Pólipos
Tumores carcinoides
Hemorragia submucosa secundaria a purpura
Henoch – Schonlein.
Linfoma no Hodgkin.
Cuerpos extraños
Páncreas o mucosa gástrica ectópicos.
Duplicación intestinal
14. Paciente de 79 años acude a emergencia por
recrudecimiento de dolor abdominal que se
acompaña de nauseas y vómitos más distensión
abdominal. En la Radiografía de abdomen se
observa niveles hidroaéreos y aerobilia. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?:
a. Carcinoma de vesícula infiltrante
b. Perforación intestinal
c. Ulcera penetrante a páncreas
d. Ileo biliar
e. Colecistitis aguda
Ileo Biliar
Obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar
grande impactado en íleon terminal, que ha migrado
desde la víabiliar, por lo general a través de una
fístula bilioentérica (> duodeno).
Los cálculos aumentan su tamaño por
sedimentacióndel contenido intestinal sobre los
mismos.
Sólo el 15-20% de los cálculos migrados cursarán
con obstrucción intestinal.
Ileo Biliar
Mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años.
El 50-75% refiere antecedentes de patología biliar.
La mortalidad es elevada por la dificultad
diagnóstica y edad avanzada.
El estudio radiográfico es diagnóstico cuando revela
la presencia de aire en la vía biliar (aerobilia 40%).
Rx: Dilatación de intestino delgado con niveles
hidroaéreos y en menos del 20% se visualiza el
cálculo.
Ileo Biliar
El tratamiento de elección es la Enterolitotomía
(localización del cálculo y extracción).
Tasa de recidiva de 20%.
La colecistectomía y la corrección de la fístula
bilioentérica es controversial y diferida.
15. El irrigación arterial de la curvatura menor del
estómago está formado por:
a. Gástrica izquierda y gastroepiploica izquierda
b. Gastroepiploica derecha e izquierda
c. Gástrica derecha y gastroepiploica derecha
d. Gástrica derecha e izquierda
e. Gástrica derecha y primer vaso corto
16. La operación de Heller está indicada en :
a. Hipertrofia del píloro
b. Acalasia
c. Gastrinoma
d. Cáncer de Recto Inferior
e. Reflujo Gastroesofágico
MIOTOMIA QUIRURGICA
Técnica laparoscópica
Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Surg. Endosc. 2003
Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of Wond infection: a 10-year prospective study of 62,939
wounds. Surg Clin North Am. 1980; 60: 27–40.
18. Paciente en el sétimo día postoperatorio por
peritonitis debida a perforación traumática de
colon. La herida operatoria presenta vesículas
hemorrágicas en la superficie de la piel. Al explorar
la herida se encuentra aponeurosis edematosa de
color gris pizarra y tejido celular subcutáneo
esfacelado. El probable diagnóstico es:
a. Gangrena gaseosa.
b. Absceso de herida por gramnegativos.
c. Celulitis por estreptococo.
d. Flemón.
e. Fasceitis necrotizante.
Fasceítis Necrotizante
Es una infección aguda que se extiende por el TCSC y la
fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave
afección del estado general.
Se produce tras traumatismos o cirugía, especialmente en
inmunosupresión como diabetes con vasculopatía periférica,
cirrosis y corticosteroides como factores predisponentes.
Está presente en aproximadamente la mitad de los casos del
síndrome de shock tóxico estreptocócico.
La mortalidad global : 20 -47%. Si diagnóstico es dentro de
los 4 días desde la aparición de los síntomas la mortalidad se
reduce al 12%.
La presencia de toxicidad sistémica debe alertar al médico de
que no se trata de una celulitis simple.
Fasceítis Necrotizante
Tipo I, se aísla por lo menos una especie anaerobia
(habitualmente Bacterorides o Peptostreptococcus) en
combinación con una o más especies anaerobias
facultativas, tales como Estreptococos no
pertenecientes al Grupo A y/o Enterobacterias
( E.coli,Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
La Pseudomona aeruginosa rara vez es componente
de tal infección mixta. Casos sólo con anaerobios son
infrecuentes.
Tipo II: gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan
estreptococos del grupo A (streptococcus pyogenes) en
solitario o en combinación con staphylococcus aureus.
19. Cuál es el tumor benigno más frecuente de
hígado?
a. Hamartoma
b. Hemangioma
c. Lipoma
d. Hiperplasia Nodular Focal
e. Adenoma
Hemangioma Hepático
Frecuente (2-7%).
Compuesto x grandes vasos
tapizados por células endote-liales T1
maduras incluidas en estroma
fibroso.
Asintomáticos y estables (4cm).
GG: S(85-90) E (100%)
RMN: S(85-95%) E(90-100%)
T2
Cirugía: síntomas por masa, rotura o
aumento rápido del tamaño.
Alternativa: Embolización selectiva
transarterial.
20. Chofer sufre accidente de tránsito, con
traumatismo abdominal cerrado. 6 horas después
esta hemodinámicamente estable. ¿Cuál es el
órgano con menos probabilidad de dañarse en un
traumatismo abdominal cerrado?
a. Páncreas,
b. Hígado
c. Bazo
d. Suprarrenales
e. Riñones
ORGANOS LESIONADOS
Bazo 42.2 %
Hígado 36.6 %
Diafragma 5.3 %
Int. Delgado 3.4 %
Riñón 3.7 %
Vejiga 3.2 %
Colon 1.3 %
Páncreas 0.02%
Duodeno 0.02%
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
MECANISMOS DE LESION
Laceración o corte (HPP)
Hígado 40%
Diafragma 20%,
Intestino Delgado 30%
Colon 10%
Cavitación (HPAF)
ID 50%
Hígado 30%
Colon 40%
Vasculares 25%
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
MECANISMOS DE
LESION
Compresión
Aplastamiento
Desgarramiento
Desaceleración
Bazo: 40 - 50%
Hígado: 35 - 45%
Hematoma Retroperitoneal: 15%
21. En trauma abdominal penetrante la detección de
lesiones diafragmáticas son facilitadas con:
a. Laparoscopía
b. Ecografía abdominal
c. Tomografía computarizada
d. Radiografía de tórax
e. Resonancia magnética nuclear
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN
TRAUMA
Aumento de la FC.
Disminución de la PA ( * sistólica ).
Taponamiento Cardíaco
Síntomas : Signos : triada de BECK
Yugulares ingurgitadas
Disnea Hipotensión
Ortopnea Ruidos cardíacos disminuidos
Sudoración Piel fría y viscosa
Taquipnea
Ansiedad e inquietud Taquicardia
Confusión Hepatomegalia congestiva
PA diferencial reducida
Dolor interescapular Frotes pericárdicos
Dolor abdominal Matidez aumentada
Signo de Kussmaul +
Oliguria
Taponamiento Cardíaco
Causas :
Hemopericardio: (Agudo)
Penetrante Cardíaca
Aneurisma Disecante
Pericardiotomía,
ECG
Ecocardiografía
Tratamiento Médico:
Pericardiocentesis + Ventana Pericárdica vs.
Toracotomía de Emergencia
Pericardiotomía (crónico)
Pericardiocentesis
24. De las neoplasias periampulares. ¿Cuál es la que
se encuentra con mayor frecuencia?
a. Cáncer de páncreas
b. Ampuloma
c. Colangiocarcinoma distal
d. Adenocarcinoma de duodeno
e. Cáncer gástrico de la cara posterior
25. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide
se debe solicitar dosaje en orina de:
a. Anticuerpo monoclonal Ca 19-9
b. Antigeno carcinoembrionario
c. Alfa-fetoproteina
d. Acido vanilmandelico
e. 5-hidroxindolacetico
Tumores Carcinoides
Son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas
de las células de Kulchitsky que se caracterizan por
la producción de aminas biógenas y hormonas
polipeptídicas.
La mayoría se localizan en el tracto gastrointestinal,
pero pueden también presentarse en páncreas,
vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario,
tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.
Clasificación
Según su presumible origen en las divisiones
embriológicas del tracto digestivo:
a. Carcinoides de intestino anterior o cefálico:
originados en esófago, estómago, duodeno, sistema
biliar, páncreas, bronquios, pulmón y timo.
b. Carcinoides de intestino medio: Originados en
yeyuno, íleon, divertículo de Meckel, apéndice y colon
ascendente.
c. Carcinoides de intestino posterior o caudal:
Originados en colon transverso, descendente y recto.
Posteriormente se han creado diversas
clasificaciones en función de sus características
histológicas.
Laboratorio
Síndrome Carcinoide
Ocurre en 5% de los tumores carcinoides . Se manifiesta
cuando sustancias vasoactivas procedentes del tumor entran a
la circulación sistémica (metástasis hepática)
Hallazgo clínico mas importante RUBOR en la piel, en la
cabeza y en tórax superior.
La diarrea secretora y los cólicos abdominales también se
presentan( alteración hidroelectrolitica con deshidratación).
Otros síntomas: nausea, vómitos y broncoespasmo.
El 50% de los pacientes tienen anomalías cardíacas, por la
serotonina: fibrosis de las válvulas tricúspide y pulmonar,
llamado fibrosis cardiaca: Insuficiencia cardíaca.
Pronóstico
Varía de individuo a individuo.
95% de supervivencia a los 5 años en la
enfermedad localizada.
80% de supervivencia a los 5 años para aquellos
con metástasis hepáticas.
El tiempo de supervivencia media desde la
aparición del tratamiento con octreotide incremento
esta hasta 12 años.
26. En nuestro medio, la obstrucción del intestino
grueso tiene como primera causa etiológica:
a. Neoplasia del colon izquierdo
b. Diverticulitis
c. Vólvulo del sigmoides
d. Vólvulo del transverso
e. Tuberculosis intestinal
LOCALIZACION
RECTO (35%)
SIGMOIDES (25%)
COLON DERECHO (10%)
COLON IZQUIERDO (10%)
COLON TRANSVERSO (10%)
CIEGO (10%)