Anda di halaman 1dari 16

Skenario 3

KEMBUNG PADA ANAK


Seorang bayi perempuan berumur 6 bulan dibawa ibunya ke UGD dengan keluhan sejak satu
hari yang lalu BAB berupa lendir bercampur darah tanpa feses sebanyak tiga kali dan muntah
berwarna hijau lima kali. Anak rewel dan sering menangis, mengangkat kaki, tidak mau
makan dan minum, serta badan panas. Hasil pemeriksaan fisik keadaan tampak sakit sedang,
tekanan darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 150x/menit; frekuensi nafas 36x/menit; suhu 39
C. Rectal toucher ditemukan ampula collaps dan tidak ditemukan feses. Darah positif lendir
Current jelly positif. Pemeriksaan penunjang BNO 3 posisi ditemukan adanya tanda-tanda
step ladder dan herring bone serta air fluid level. USG abdomen ditemukan donut sign
positif.

1
Kata sulit
1. Current Jelly: BAB berupa lendir bercampur darah.
2. Ampula collaps: keadaan yang diakibatkan karena adanya gerakan peristaltik pada
kelenjar usus yang kosong.
3. Step ladder: gambaran air fluid level yang makin meningkat.
4. Herring bone: gambaran seperti duri ikan pada pemriksaan radiologi.
5. Donut sign: gambaran yang terlihat pada pemeriksaan USG yang menandakan adanya
intususepsi, yaitu gambaran ada usus dalam usus.
6. Air fluid level: batas antara udara dan cairan.
Pertanyaan
1. Kenapa pada rectal toucher tidak ditemukan feses?
2. Kenapa BAB berupa lendir bercampur darah tanpa ada feses?
3. Kenapa muntah berwarna hijau?
4. Bagaimana tatalaksana pasien?
5. Apa diagnosis pasien pada kasus tersebut?
6. Mengapa ampula collaps?
7. Bagaimana pemeriksaan BNO 3 posisi?
Jawaban
1. Karena adanya obstruksi pada bagian atas usus.
2. Karena adanya obstruksi menyebabkan intususeptum terjepit sehingga mesenterium
tertarik, terbentuklah bendungan aliran vena dan limf sehingga terbentuk oedema dan
akselerasi mukosa lalu pada bendungan aliran vena terjadi hambatan menyebabkan
aliran arteri terganggu timbulah iskemik dan nekrosis segmen usus, menyebabkan
keluarnya lendir dan darah.
3. Karena adanya obstruksi menyebabkan tekanan abdominal meningkat sehingga
muntah+cairan empedu terbentuklah muntah berwarna hijau.
4. NGT, Folley cathether, infus cairan.
5. Obstruksi: ileus et causa invaginasi.
6. Karena tidak ada feses, gerakan peristaltik terjadi terus-menerus sehingga usus
kosong .
7. Pemeriksaan:
a. Abdomen AP supine: posisi tidur terlentang.
b. Abdomen AP ½ duduk: posisi duduk atau ½ duduk.
c. Abdomen LLD: posisi tiduran miring ke kiri.

2
Hipotesis
Adanya obstruksi pada usus menyebabkan timbulnya gejala muntah berwarna hijau, BAB
darah campur lendir tanpa adanya feses sehingga dilakukan pemeriksaan fisik yaitu rectal
toucher dan pemeriksaan penunjang yaitu BNO 3 posisi dan USG didapatkan diagnosisnya
ileus obstruksi et causa invaginasi. Tatalaksana yang dapat dilakukan yaitu pemasangan
NGT, Folley Catheter, dan infus cairan.

3
Sasaran belajar
LO.1 Memahami dan Menjelaskan Invaginasi
1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Invaginasi
1.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Invaginasi
1.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Invaginasi
1.4 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi klinis Invaginasi
1.5 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Invaginasi
1.6 Memahami dan Menjelaskan Penangangan Pertama Invaginasi
1.7 Memahami dan Menjelaskan Penanganan Pembedahan Invaginasi
1.8 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Invaginasi
1.9 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Invaginasi
1.10 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Invaginasi

4
LO. 1 Memahami dan Menjelaskan Invaginasi
1.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Invaginasi
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus
masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi/
strangulasi. Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian
distal (intususepien).

1.2. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Invaginasi


Insiden penyakit ini tidak diketahui secara pasti, kelainan ini umumnya ditemukan
pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan
bertambahnya usia anak.
Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki-laki, dengan
perbandingan antara laki-laki dan perempuan tiga banding dua.

1.3. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Invaginasi


Etiologi invaginasi terbagi dua:
a. Idiopatik
Menurut kepustakaan 90-95% invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun
tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infatile
idiphatic intussusceptions”.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal
berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai akibat
infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya
invaginasi.
b. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan
usus sebagai penyebab invaginasi seperti: inverted Meckel’s, diverticulum,
polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi,
lymphoma, duplikasi usus.

Sebagian besar kasus invaginasi yang terjadi pada anak dibawah 1 tahun adalah
idiopatik. Pada 30 % kasus diikuti dengan virus gastroenteritis atau ISPA. Pada waktu
operasi hanya ditemukan penebalan dinding ileum terminal berupa hipertrophi
jaringan limfoid (plaque payer) akibat infeksi virus (limfadenitis) yang mengkuti

5
suatu gastroenteritis atau infeksi saluran nafas. Keadaan ini menimbulkan
pembengkaan bagian intusupseptum, edema intestinal dan obstruksi aliran vena ->
obstruksi intestinal -> perdarahan. Penebalan ini merupakan titik permulaan
invaginasi. Pada anak dengan umur > 2 tahun disebabkan oleh tumor seperti limpoma,
polip, hemangioma dan divertikel Meckeli. Penyebab lain akibat pemberian anti
spasmolitik pada diare non spesifik. Pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet
makanan dari cair ke padat, perubahan pola makan dicurigai sebagai penyebab
invaginasi. Pada orang tua sangat jarang dijumpai kasus invaginasi, serta tidak
banyaktulisan yang membahas tentang invaginasi pada orangtua secara rinci.

Gambar : USG abdomen (limfadenitis pada pasien invaginasi)

Penyebab terjadinya invaginasi bervariasi, diduga tindakan masyarakat tradisional


berupa pijat perut serta tindakan medis pemberian obat anti-diare juga berperan pada
timbulnya invaginasi. Infeksi rotavirus yang menyerang saluran pencernaan anak
dengan gejala utama berupa diare juga dicurigai sebagai salah satu penyebab
invaginasi Keadaan ini merupakan keadaan gawat darurat akut di bagian bedah dan
dapat terjadi pada semua umur. Insiden puncaknya pada umur 4 - 9 bulan, hampir
70% terjadi pada umur dibawah 1 tahun dimana laki-laki lebih sering dari wanita
kemungkinan karena peristaltic lebih kuat. Perkembangan invaginasi menjadi suatu
iskemik terjadi oleh karena penekanan dan penjepitan pembuluh-pembuluh darah
segmen intususeptum usus atau mesenterial. Bagian usus yang paling awal mengalami
iskemik adalah mukosa. Ditandai dengan produksi mucus yang berlebih dan bila

6
berlanjut akan terjadi strangulasi dan laserasi mukosa sehingga timbul perdarahan.
Campuran antara mucus dan darah tersebut akan keluar anus sebagai suatu agar-agar
jeli darah (red currant jelly stool). Iskemik dan distensi sistem usus akan dirasakan
nyeri oleh pasien dan ditemukan pada 75% pasien. Adanya iskemik dan obstruksi
akan menyebabkan sekuestrisasi cairan ke lumen usus yang distensi dengan akibat
lanjutnya adalah pasien akan mengalami dehidrasi, lebih jauh lagi dapat menimbulkan
syok. Mukosa usus yang iskemik merupakan port de entry intravasasi mikroorganisme
dari lumen usus yang dapat menyebabkan pasien mengalami infeksi sistemik dan
sepsis.

Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen usus,
yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas, seperti apa yang
pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon sebab terbanyak
intususepsi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak (diverticle meckel’s,
polip) 12/25 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas
(adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi lainnya yang frequensinya lebih rendah seperti
tumor extra lumen seperti lymphoma, diarea , riwayat pembedahan
abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga pernah dilaporkan intususepsi
terjadi pada penderita AIDS , pernah juga dilaporkan karena trauma tumpul abdomen
yang tidak dapat diterangkan kenapa itu terjadi dan idiopatik .

1.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Invaginasi


Rasa sakit adalah gejala yang paling khas dan hampir selalu ada. Dengan adanya
serangan rasa sakit/kholik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan
kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Rasa sakit
berhubungan dengan passase dari intususepsi. Diantara satu serangan dengan
serangan berikutnya, bayi atau orang dewasa dapat sama sekali bebas dari gejala.
Selain dari rasa sakit gejala lain yang mungkin dapat ditemukan adalah muntah,
keluarnya darah melalui rektum, dan terdapatnya masa lunak memanjang seperti sosis
(sausage shape mass) dimana biasanya perut kuadran kanan bawah teraba seakan
kosong (dance’s sign). Beratnya gejala muntah tergantung pada letak usus yang
terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala muntah. Hemathocezia
disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami intususepsi.
Terdapatnya sedikit darah adalah khas, sedangkan perdarahan yang banyak biasanya

7
tidakditemukan.

Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus
pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi
berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan
klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-
anak. Pada orang dewasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih
panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis
dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala
obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi. Kegagalan
untuk memperkuat diagnosis dengan pemeriksaan radiologis seringkali menyebabkan
tidak ditegakkanya diagnosis. Pemeriksaan radiologis sering tidak berhasil
mengkonfirmasikan diagnosis karena tidak terdapat intususepsi pada saat dilakukan
pemeriksaan. Intussusepsi yang terjadi beberapa saat sebelumnya telah tereduksi
spontan. Dengan demikian diagnosis intussusepsi harus dipikirkan pada kasus orang
dewasa dengan serangan obstruksi usus yang berulang, meskipun pemeriksaan
radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain tidak memberikan hasil yang positif.
Trias invaginasi :
- Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping
pain)
- Muntah warna hijau (cairan lambung)
- Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) à
currant jelly stool
1.5.Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Invaginasi
Pemeriksaan Fisik :
- Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan
- Nyeri tekan (+)
- Dance’s sign (+) à Sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah karena
masuknya sekum pada kolon ascenden
- RT : pseudoportio(+),à Sensasi seperti portio vagina akibat invaginasi usus yang
lama
- Pada feces lender darah (+)

8
Radiologis:
Foto abdomen 3 posisi
Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran plika circularis
usus).
Colon In loop berfungsi sebagai :
- Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi
- Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2 obstruksi dan
kejadian < 24 jam

Gambar : cupping sign pada colon in loop


Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium keluar
bersama feses dan udara.
Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit,
meskipun pada umumnya diagnoasis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa
dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah
cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan
radiologi (barium enema, ultra sonography dan computed tomography), meskipun
umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan.

9
Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)

Gambar : Coil spring appearance pada invaginasi Gambar : Pseudokidney pada


USG abdomen

10
Gambar : USG abdomen pada pasien invaginasi
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik.
Pada penderita dengan intususepsi yang mengenai kolon, barium enema mungkin
dapat memberi konfirmasi diagnosis. Mungkin akan didapatkan obstruksi aliran
barium pada apex dari intususepsi dan suatu cupshaped appearance pada barium di
tempatini.

Ketika tekanan ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan


tereduksi. Jika barium dapat melewati tempat obstruksi, mungkin akan diperoleh
suatu coil spring appearance yang merupakan diagnostik untuk intususepsi. Jika salah
satu atau semua tanda-tanda ini ditemukan, dan suatu masa dapat diraba pada tempat
obstruksi, diagnosis telah dapat ditegakkan.
Mendiagnosis intususepsi pada dewasa sama halnya dengan penyakit lainnya yaitu
melalui :
1. Anamnesis , pemeriksaan fisik ( gejala umum, khusus dan status lokalis
seperti diatas).
2. Pemeriksaan penunjang ( Ultra sonography, Barium Enema dan Computed
Tomography)

11
Gambar : colo-colic intususepsi
Diagnosis Banding
Gastro-enteritis: bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai
perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
Divertikulum Meckel: dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri
Disentri amoeba: disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi,
bila disentri berat disertai adanya nyeri diperut, tenesmus dan demam.
Enterokolitis: tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
Prolapsus recti atau rectal prolaps: dimana biasanya terjadi berulang kali, dan pada
colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada
invaginasi didapati adanya celah.

1.6.Memahami dan Menjelaskan Penanganan Pertama Invaginasi


Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatmya pertolongan
diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama
maka akan memberikan prognosis yang lebih baik.
Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu
mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik:
a. Reduksi dengan barium enema
b. Reduksi dengan operasi
Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita: dipuasakan, resuitasi
cairan, dekompresi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda
gangguan passase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari

12
jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik
seperti Demerol dapat diberikan (1mg/kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.
Reduksi dengan barium enema
Barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat
diberikan bila tidak dijumpai kontraindikasi seperti:
- Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto
abdomen
- Dijumpai tanda-tanda dehidrasi berat
- Dijumpai tanda-tanda peritonitis
- Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam
- Usia penderita diatas 2 tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau
gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu.
Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan
plester, melalui kateter bubur barium aialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki
di atas meja penderita dan aliran bubur bariu dideteksi dengan alat fluroskopi
sampai meniskus intususepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering
dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens.
Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut,
tetapi bila kolom bubur barium terhenti dapat diulangi 2-3 kali dengan jarak waktu
3-5 menit. Reduksi dinyatakn gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10-
15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua
dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.
Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila:
- Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai
massa feses dan udara.
- pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian
usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum.
- hilangnya massa tumor di abdomen
- perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta
norit test positif.

13
Penderita perlu dirawat inap selama 2-3 hari karena sering dijumpai
kekambuhan selama 36 jam pertama.

1.7. Memahami dan Menjelaskan Penanganan Pembedahan Invaginasi


Reduksi Tindakan Operasi
Memperbaiki keadaan umum
Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi
sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki.

Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal
ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 – 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari
120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan
lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan
temperature badan tidak lebih dari 38o C.
Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah
masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.
Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :
a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).
b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.
c. Pemberian antibiotika dan sedatif.

Suatu kesalahan besar apabila buru – buru melakukan operasi karena takut usus
menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk.
Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan
umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan
bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan
pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan
oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan – kelainan itu akan
irreversible.

Tindakan untuk mereposisi usus


Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi
manual dengan cara “milking” dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung
pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini

14
dilakukan secara transversal (melintang), pada anak – anak dibawah umur 2 tahun
dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi.
Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih
mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan
apendektomi bila dibutuhkan.
Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu.
Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara
manual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai
penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis ”end to end”,
apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan “exteriorisasi”
atau enterostomi.

1.8. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Invaginasi


Komplikasi post operatif :
- Adynamis usus yang berkepanjangan
- Demam, infeksi pada luka operasi, urinary tract infection
- Enterostomy stenosis, subhepatic abses
- Gangguan keseimbangan elektrolit
- Sepsis

1.9. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Invaginasi


Penyebab salah satu invaginasi yaitu rotavirus, jadi diperlukannya vaksin
rotavirus.

1.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Invaginasi


Apabila pasien anak dengan intususepsi tidak ditangani dengan baik,
prognosisnya buruk. Kemungkinan untuk sembuh tergantung dari waktu
reduksi intususepsi, perbaikan intususepsi dalam 24 jam pertama lebih baik
dari pada harus menunggu sampai hari kedua. Nilai rata-rata rekurensi setelah
reduksi intususepsi adalah 10 % dan setelah melalui pembedahan untuk
reduksi adalah sebesar 2-5%, dan tidak ada rekurensi pada yang telah di
reseksi.

15
DAFTAR PUSTAKA
1. Syamsuhidayat, R dan Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. p 617, 626-628, 646.
2. M. Kliegman, Robert. Nelson Text Book of Pediatric-18th Ed. USA :
Saunders El sevier. 2007. p 1569-1570
3. M. Towsend Jr, Courtney. Sabiston Text Book of Surgery 18th Ed. USA :
Saunders El sevier. 2007. p 551, 569 (e-book).
4. Pengarang : bedah UGM, tanggal 8 januari 2009
http://www.bedahugm.net/Bedah-Anak/Invaginasi.html diakses tanggal 20
mei 2009.
5. Pengarang : Amy fackler, tanggal 22 agustus 2006
http://www.health-yahoo.com/digestive-treatment/intussusception-treatment-
overview/healthwise--hw43897.html diakses tanggal 20 mei 2009.
6. Rasad, Syahriar. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai penerbit
FKUI.2008. p 245-253, p 256-258, p 415-416

16