SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PRO

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: IRENE LOPEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré
Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14 Nueva incorporación:
De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos, h
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado h
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en el a
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condicio
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
 Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará al

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
NTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

LES CORTS

Nueva incorporación:
de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
ra el puesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
simismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
ertinente referente al EPI’ recibido, condiciones de
etc.

Talla
XL
2XL
41
tamento de enfermería éste los solicitará al
 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIP

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: NURIA GIMENEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré
Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14
De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el e
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establec
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibid
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impacto
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes quími
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6
8, 9)
Guantes de protección frente agen
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los s

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
ICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

RIA GIMENEZ
SIDÈNCIA LES CORTS
mí Farré
Nueva incorporación:
el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
ntificado para el puesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
ormación pertinente referente al EPI’ recibido, condiciones de
nimiento, etc.

EPI’s Talla
Ropa de trabajo: CASACA M

Ropa de trabajo: PANTALON XL

Calzado Nº: 42

Gafas de seguridad contra impactos*

Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Fecha de recepción:

en el departamento de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: PILAR ESTEBAN

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré
Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14 Nueva incorporación:
De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condic
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:

Gafas de seguridad contra impactos*

Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
 Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

EBAN
A LES CORTS
é
Nueva incorporación:
7 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
para el puesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
Asimismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
n pertinente referente al EPI’ recibido, condiciones de
, etc.

Talla
P
M
38
artamento de enfermería éste los solicitará al