Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

Tonsilitis Kronis + GEA

Pembimbing :

dr. Arsi Widyastriastuti, Sp.A

Disusun Oleh :

Azmilla Nurrachmalia Adha

201620401011136

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmatNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus stase Ilmu Kesehatan Anak

dengan topik “Tonsilitis”.

Laporan ini disusun dalam rangka menjalani kepaniteraan klinik bagian

Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri. Tidak lupa penulis

ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam

penyusunan laporan kasus ini, terutama kepada dr. Arsi Widyastriastuti, Sp.A

selaku dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingan kepada penulis

dalam penyusunan dan penyempurnaan laporan kasus ini. Tidak lupa pula, penulis

juga mengucapkan terima kasih kepada dr.Nieken Susanti, Sp.A, M.Biomed dan

dr. Taufik Raffendi, Sp.A atas ilmu yang beliau berikan kepada penulis.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari

sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis

harapkan. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat dalam bidang

kedokteran khususnya Bagian Ilmu Kesehatan Anak.

Kediri, Desember 2017

Penyusun

2
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. 2

Daftar Isi........................................................................................................... 3

BAB I Laporan Kasus ..................................................................................... 4

BAB II Pembahasan ......................................................................................... 20

Daftar Pustaka .................................................................................................. 34

3
BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SA Nama ibu : Ny. E
Usia : 6 th 8 bln Usia : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
BB : 18 kg Pendidikan : SMA
Masuk RS : 21-12-17 pukul 21.00
Alamat : Dusun Takat, KampungBaru, Nganjuk

ANAMNESIS (Heteroanamnesis)
1. Keluhan utama : Panas badan
2. RPS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien panas badan tiba-tiba sudah 2
hari ini. Panas badan disertai nyeri saat menelan. Terasa mual dan hari ini
muntah 4 kali, , badan terasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien
mengeluh batuk (+) dan pilek (+) sejak 2 hari ini. BAK dan BAB lancar,
mencret (-).
3. RPD : Riwayat TB Paru 3 tahun lalu (+). Riwayat alergi makanan/obat (-
). Riwayat sakit thypoid (+), gastritis (-), DHF (-), malaria (-), asma (-),
kejang (-).
4. RPK : Tidak ada keluarga dirumah yang sakit seperti pasien..
5. RPSos : Bapak dari pasien tidak merokok, lingkungan rumah tidak
berpolusi jauh dari jalan utama kendaraan, pasien suka beli jajanan di luar
rumah.
6. Riwayat Pengobatan : sanmol (+) Lagesil (+)
7. Riwayat Kehamilan dan persalinan : Kontrol rutin ke bidan saat
kehamilan, riwayat muntah berlebihan (-), riwayat hipertensi (-),
perdarahan (-) atau keadaan patologi lainnya (-). Anak ke-1, perempuan,
cukup bulan, SptB, berat badan lahir 3000 gram, langsung menangis.

4
8. Riwayat Gizi : Dari lahir minum ASI usia 2 tahun. MPASI mulai
diberikan saat usia 6 bulan. Pasien makan 2-3x/hari namun sedikit
porsinya.
9. Riwayat Imunisasi :
Imunisasi Frekuensi Usia
Hepatitis B 3 0, 1, 6 bulan
Polio 5 0, 2, 4, 6, booster 18 bulan
BCG 1 2 bulan
DTP 4 2, 4, 6, booster 18 bulan
Campak 2 9, booster 24 bulan
MMR 1 15 bulan

5
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN AWAL DI IGD (18 November 2017, jam 19.00)

Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum : Cukup

- Kesadaran : Komposmentis

- Tanda vital :

 Nadi : 106x/ menit

 RR : 22 x/ menit

 Suhu : 37,7° C

 BB : 18 kg

Kepala/Leher

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebral (-)

Cekung -/-, konjungtiva hiperemi (-/-)

Mulut : Pucat (-), sianosis (-),lidah kotor (-), mukosa bibir basah,

faring

hiperemis (-), tonsil hiperemi +/+, tonsil T2/T2 + bercak-

bercak putih

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax

Pulmo : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) , vesikuler +/+

Cor : S1/S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Bising usus (+) normal, soefl, hepar dan lien tidak teraba, NT (+) regio

epigastrik, timpani seluruh lapangan abdomen

9
Ekstremitas Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik, edema -/-

Riwayat terapi di IGD


 IVFD D5 ½ NS 1400cc/24jam
 Inj Ondancentron 3 x 2 mg
 P.O Puyer Cetirizin 1/3 / Ambroxol 1/3 3x 1
 P.O Puyer Eritromisin 3x200 mg
 Jam 00.15 pasien merasaka gatal dan kemerahan di tangan dan kaki lalu
diberikan Inj. Diphenhiramin ½ amp dan Puyer Cetirizin

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DILAKUKAN DI IGD


- DL
- UL
- Swab Tenggorok

10
PEMERIKSAAN SAAT PASIEN di R. Melati (23 Desember 2017 14.00)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum : Cukup

- Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6

- Tanda vital :

 Nadi : 100x/ menit

 RR : 20 x/ menit

 Suhu : 36,,2° C

 BB : 18 kg

Kepala dan leher

Kulit dan wajah : wajah dalam batas normal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

Lidah dan bibir : sianosis (-) bibir normal, lidah kotor (-), faring hiperemis

(-), tonsil hiperemi +/+, tonsil T2/T2, detritus (+)

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax Pulmo :

-Inspeksi : retraksi suprasternal (-)

-Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris

-Perkusi : suara sonor lapang paru dextra dan sinistra

Ves +/+ Rh - - Wh - -
- - - -
Auskultasi:

11
Thorax Cor :

-Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

-Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)

-Perkusi : Batas jantung dbn

-Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Soefl (+), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, turgor kulit normal

Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (21-12-17) Swab Tenggorok (21-12-17) Urin Lengkap (21-12-17


 RBC 4,95 x 106 ul - Tidak Ditemukan bakteri
 Hb 13,5 g/dl Pool Correl Basil
- Ditemukan Bakteri
 Hct 38,2%
diplococcus dan Batang
 PLT 272 x 103 ul Gram Negatif
 WBC 12,7 x 103 ul
 Neu 82,8 %
 Lym 9,3 %
 Mon 4,6 %
 Eos 2,5 %
 Bas 0,8 %
 LED 18 /jam

Diagnosis

Problem List

An. MA, 4 th 7 bln Hidung buntu

Febris Tidur mengorok

12
Nyeri tenggorokan Sering terbangun saat tidur

Nausea Tonsil hiperemi, T3/T2

Pusing Sudah ke-4x sakit seperti ini

Initial Diagnosis

 Tonsilitis Kronik dd Tonsilofaringitis

Perencanaan/Planning

Planning Diagnosis:

DL (sudah dilakukan)

ASSESMENT :

SUSPECT TONSILITIS KRONIS

PLANNING TERAPI:

 Infus RL 1250cc/24jam

 Injeksi Ranitidine 2x10mg

 Injeksi Cefadroxil 2x500mg

 P.O Paracetamol syr 3x 1 ½ cth p.r.n

Planning Monitoring

1. Monitoring keluhan (demam, nyeri tenggorokan, mual, pusing, hidung

buntu)

2. Vital Sign (N, RR, t)

3. Pemeriksaan Fisik (Faring dan tonsil)

Planning Edukasi

1. Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, bahaya penyakit,

pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan, terapi yang akan diberikan

dan pencegahan penyakit.

13
2. Setelah KRS orang tua diminta kontrol, untuk mengetahui perkembangan

kesembuhan dari pasien, dan mencegah perburukan dari penyakitnya.

3. Langkah promotif/preventif: asupan nutrisi tetap diberikan sama seperti

keadaan anak saat sehat dan mengurangi makanan yang banyak

mengandung pengawet, pemanis buatan, dan pewarna makanan,

kebersihan perorangan, kebersihan lingkungan, higiene mulut yang baik,

mengurangi jumlah polusi udara disekitar tempat tinggal. Mengajak anak

untuk aktif berolahraga seperti diajak berjalan saat pagi hari, untuk

meningkatkan daya tahan tubuh anak.

14
FOLLOW UP

TGL Subjektif Objektif Assessment Planning


22-11-17 Panas (+), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis Planning Tx :
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis
Infus RL 1250cc/24jam
mual (+), muntah GCS E4V5M6
Injeksi Ranitidinie 2x10mg
(+), nyeri perut (-) Tanda vital :
 Nadi : 110x/ menit Injeksi Cefadroxil 2x500mg
 RR : 20x/ menit P.O Ondansentron syr
 Suhu : 38,0 ° C
4mg/5ml, 2 x ½ cth
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/-
Tonsil merah muda, Tonsil P.O Paracetamol syr 3x1,5
T3/T2 cth p.r.n
Thorax: retraksi dinding
dada (-), stridor (-)
vesikuler/vesikuler+,
ronchi, wheezing

- - - -

- - - -

Abdomen: flat ,soefl, NT (-)


hepar-lien tidak teraba besar
Ekstremitas: akral hangat
(+), CRT <2 detik , edema -/-
23-11-17 Panas (-), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis Planning Dx : FL, DL
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis + Planning Tx :
mual (-), muntah (- GCS E4V5M6 GEA - Infus RL 1250cc/24jam
), nyeri perut (-), Tanda vital : - Injeksi Cefadroxil
BAB cair ±10x,  Nadi : 100x/ menit 2x500mg
ampas (-), nafsu  RR : 20x/ menit - Injeksi Ranitidinie
ma ↓  Suhu : 36,6 ° C 2x10mg
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/- - Oralit 5-10ml tiap BAB

15
Tonsil merah muda, Tonsil cair
T3/T2 - Zinc 1tab20mg/hari
Thorax: retraksi dinding selama 10 hari
dada (-), stridor (-) - L-Bio 250mg 3x1
vesikuler/vesikuler+, - P.O Paracetamol syr 3x1,5
ronchi, wheezing cth p.r.n

- - - Edukasi
- -
- - - -

Abdomen: flat ,soefl, NT (-)


hepar-lien tidak teraba besar,
BU ↑
Ekstremitas: akral hangat
(+), CRT <2 detik , edema -/-
24-11-17 Panas (-), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis Planning Tx :
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis + - Infus RL 1250cc/24jam
mual (-), muntah (- GCS E4V5M6 GEA - Injeksi Cefadroxil
), nyeri perut (-), Tanda vital : 2x500mg
BAB cair ±4-5x,  Nadi : 100x/ menit - Injeksi Ranitidinie
ampas (-), nafsu  RR : 20x/ menit 2x10mg
ma ↓  Suhu : 36,6 ° C - Oralit 5-10ml tiap BAB
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/- cair
Tonsil merah muda, Tonsil - Zinc 1tab20mg/hari
T3/T2 selama 10 hari
Thorax: retraksi dinding - L-Bio 250mg 3x1
dada (-), stridor (-) - P.O Paracetamol syr 3x1,5
vesikuler/vesikuler+, rh-/-, cth p.r.n
wh-/- - Edukasi
Abdomen: flat ,soefl, NT (-)
hepar-lien tidak teraba besar,
BU ↑
Ekstremitas: akral hangat

16
(+), CRT <2 detik , edema -/-
25-11-17 Panas (-), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis Planning Tx :
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis + - Infus RL 1250cc/24jam
mual (-), muntah (- GCS E4V5M6 GEA - Injeksi Cefadroxil
), nyeri perut (-), Tanda vital : 2x500mg
BAB cair ±3-4x,  Nadi : 100x/ menit - Injeksi Ranitidinie
ampas (+), nafsu  RR : 22x/ menit 2x10mg
ma ↓  Suhu : 36,8 ° C - Oralit 5-10ml tiap BAB
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/- cair
Tonsil merah muda, Tonsil - Zinc 1tab20mg/hari
T3/T2 selama 10 hari
Thorax: retraksi dinding - L-Bio 250mg 3x1
dada (-), stridor (-) - P.O Paracetamol syr 3x1,5
vesikuler/vesikuler+, rh-/-, cth p.r.n
wh-/- - Edukasi
Abdomen: flat ,soefl, NT (-)
hepar-lien tidak teraba besar,
BU (+)
Ekstremitas: akral hangat
(+), CRT <2 detik , edema -/-
26-11-17 Panas (-), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis Planning Tx :
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis + - Infus RL 1250cc/24jam
mual (-), muntah (- GCS E4V5M6 GEA - Injeksi Cefadroxil
), nyeri perut (-), Tanda vital : 2x500mg
BAB lembek ±3x,  Nadi : 100x/ menit - Injeksi Ranitidinie
nafsu ma (+)  RR : 22x/ menit 2x10mg
 Suhu : 36,2 ° C - Oralit 5-10ml tiap BAB
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/- cair
Tonsil merah muda, Tonsil - Zinc 1tab20mg/hari
T3/T2 selama 10 hari
Thorax: retraksi dinding - L-Bio 250mg 3x1
dada (-), stridor (-) - P.O Paracetamol syr 3x1,5

17
vesikuler/vesikuler+, rh-/-, cth p.r.n
wh-/- - Edukasi
Abdomen: flat ,soefl, NT (-)
hepar-lien tidak teraba besar,
BU (+)
Ekstremitas: akral hangat
(+), CRT <2 detik , edema -/-
Laboratorium DL
 RBC 4,15 x 106 ul
 Hb 11,8 g/dl
 Hct 34,0%
 PLT 209 x 103 ul
 WBC 7,4 x 103 ul
 Neu 45,7 %
 Lym 41,1 %
 Mon 8,8 %
 Eos 1,5 %
 Bas 2,9 %
LED 45 /jam
27-11-12 Panas (-), nyeri Keadaan umum: cukup Tonsilitis  KRS
tenggorokan (-), Kesadaran: Komposmentis, Kronis + Obat pulang
mual (-), muntah (- GCS E4V5M6 GEA  Cefixime 45mg 3x1
), nyeri perut (-), Tanda vital :  L-Bio 250mg 3x1
BAB lembek 1x,  Nadi : 100x/ menit  Pulv. Asam mefenamat/
nafsu ma (+)  RR : 20x/ menit Pseudephedrine/
 Suhu : 36,5 ° C Cetirizine/
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/- Salbutamol/
Tonsil merah muda, Tonsil Metilprednisolone
T3/T2 3x1
Thorax: retraksi dinding  Sol Epinefrine
dada (-), stridor (-)
vesikuler/vesikuler+, rh-/-,
wh-/-
Abdomen: flat ,soefl, NT (-)

18
hepar-lien tidak teraba besar,
BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat
(+), CRT <2 detik , edema -/-

19
BAB II

PEMBAHASAN

Melaporkan kasus An.MA, laki-laki, 4 tahun 7 bulan dengan keluhan


panas badan tiba-tiba mulai Sabtu pagi. Malam sebelumnya pasien makan jajan
maklor, kemudian mengeluh tenggorokan sakit dan nyeri saat menelan. Hidung
pasien dirasa buntu, saat pasien tidur mulutnya terbuka dan mengorok, sering
terbangun saat tidur , juga mengeluhkan mual tanpa muntah, dan pusing. Pasien
tidak batuk/pilek, nafsu makan dan minum dbn. BAK dan BAB lancar, tidak ada
mencret.
Saat ini adalah ke-4x pasien sakit serupa dalam 1 tahun ini. Pasien tidak
mempunyai riwayat alergi makanan/obat. Ibu dan kakak pasien mempunyai
riwayat amandel. Bapak dari pasien tidak merokok, lingkungan rumah tidak
berpolusi jauh dari jalan utama lalu lalang kendaraan, pasien suka beli jajanan di
luar rumah seperti maklor, tahu krispi, chiki, dan es sirup.
Dari riwayat prenatal, pasien merupakan anak ke-2, berjenis kelamin laki-
laki, lahir cukup bulan, berat badan lahir 3900 gram, panjang badan 52cm, lahir
secara normal pervaginam dan langsung menangis. Dari lahir hingga usia 1 bulan
pasien minum ASI + SuFor Lactogen karena disuruh bidannya. ASI mulai tidak
keluar setelah usia 5 bulan keatas, sehingga hanya minum SuFor saja. MPASI
mulai diberikan saat usia 6 bulan. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien melakukan imunisasi lengkap dengan
imunisasi terakhir yang sudah dilakukan pasien adalah imunisasi campak.
Dari pemeriksaan fisik awal di IGD didapatkan suhu 38,6°C, tonsil
hiperemis, tonsil T3/T2, dan tidak tampak detritus. Pemeriksaan laboratorium
menunjukan adanya leukositosis. Hasil Foto Water’s menunjukan tak tampak
kelainan pada sinus paranasalis.
Data Follow up mulai tanggal 22-11-17 menun jukan bahwa pasien juga
mengalami BAB cair ± 10x yang keluar sedikit-sedikit, tidak ada ampas, lendir,
ataupun darah, sebelumnya pasien juga mual, muntah, panas badan, tidak ada
nyeri perut, serta nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik awal didapatkan mata

20
cekung, bising usus meningkat, tidak didapatkan nyeri tekan pada perut, akral
hangat, turgor kulit kembali cepat, dan CRT< 2 detik.

21
Penegakan Diagnosa
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik awal, kemungkinan
diagnosa adalah tonsilitis kronis. Menurut American Academy of Pediatrics tahun
2007, tonsilitis adalah inflamasi pada tonsil yang biasanya diakibatkan oleh
adanya infeksi. Beberapa tanda yang menunjukan tonsilitis termasuk :
- Tonsil hiperemi dan bengkak
- Ada selaput kuning atau putih yang menutupi tonsil
- Throaty voice
- Nyeri tenggorokan
- Rasa tidak nyaman atau nyeri pada saat menelan
- Pembesaran kelenjar getah bening pada leher
- Fever
Pada pasien telah ditemukan nyeri tenggorokan, nyeri pada saat menelan,
fever, pemeriksaan fisik ditemukan tonsil yang hiperemi serta bengkak (tonsil
T3/T2) dimana pasien dapat didiagnosis mengalami tonsilitis.
Klaus Stelter pada tahun 2014 menyebutkan bahwa tonsilitis kronis terjadi
akibat adanya perubahan secara kronis pada tonsil karena perburukan saat fase
akut tonsilitis. Pada beberapa kasus, menyarankan untuk lebih menyebutkannya
sebagai tonsilitis rekuren karena tidak ada tonsilitis kronik yang nyata dengan
gejala yang konsisten selama lebih dari 4 minggu dengan pengobatan yang
adekuat. Paradise et al pada penelitiannya tahun 1984 menjelaskan adanya
tonsiltis rekuren didefinisikan sebagai tonsilitis akut yang berulang lebih dari 7
kali dalam 1 tahun, 5 kali setiap tahun selama 2 tahun, atau 3 kali setiap tahun
selama 3 tahun, dimana American Academy of Otolaryngology - Head and Neck
Surgery tahun 2017 menyebutkan bahwa diagnosis tonsilitis rekuren dapat
dilakukan saat seseorang memiliki multiple episode tonsilitis akut dalam setahun.
Tonsilitis dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kriptanya secara
aerogen yaitu droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung kemudian
nasofaring terus masuk ke tonsil maupun secara foodborn yaitu melalui mulut
masuk bersama makanan. Terjadinya infeksi pada tonsil berhubungan erat dengan
lokasi maupun fungsi tonsil sebagai pertahanan tubuh terdepan. Terjadi
perlawanan antara tubuh dengan antigen dan kemudian terbentuk fokus infeksi.

22
Setelah terjadi serangan tonsilitis akut ini tonsil akan benar-benar sembuh atau
bahkan tidak dapat kembali sehat seperti semula. Penyembuhan yang tidak
sempurna akan menyebabkan peradangan ringan pada tonsil. Apabila keadaan
ini menetap atau berulang, bakteri patogen akan bersarang di dalam tonsil dan
terjadi peradangan yang kronis.
Brook dan Gober seperti dikutip oleh Hammouda tahun 2009 menjelaskan
tonsilitis kronis adalah suatu kondisi yang merujuk kepada adanya pembesaran
tonsil sebagai akibat infeksi tonsil yang berulang. Gejala klinis tonsilitis kronis
didahului gejala tonsilitis akut seperti nyeri tenggorok yang tidak hilang
sempurna. Infeksi yang berulang dan sumbatan pada kripta tonsil mengakibatkan
peningkatan stasis debris maupun antigen di dalam kripta dan dapat menyebabkan
halitosis, serta dapat menjadi sumber infeksi berikutnya karena terjadi penurunan
integritas epitel kripta sehingga memudahkan bakteri masuk ke parenkim tonsil.
Pembesaran tonsil dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi sehingga timbul
gangguan menelan, obstruksi sleep apnea dan gangguan suara. Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemukan tonsil yang membesar dalam berbagai ukuran, dengan
pembuluh darah yang dilatasi pada permukaan tonsil, arsitektur kripta yang rusak
seperti sikatrik, eksudat pada kripta tonsil dan sikatrik pada pilar.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya saat tidur membuka mulutnya dan
mengorok, dimana dicurigai terjadi obstuction sleep apnea (OSA). Anak juga
mudah terbangun saat tidur. Gejala ini juga bisa menjadi suatu pertanda bahwa
terjadi enlargement of adenoid karena infeksi terkait tonsilitis yang terjadi pada
pasien.. Menurut American Academy of Pediatrics tahun 2007, beberapa tanda
enlargement of adenoid adalah :
- Bernafas lebih sering melalui mulut daripada melalui hidung
- Nose sounds "blocked" ketika anak berbicara
- Noisy breathing during the day
- Mengorok saat tidur
Tanda enlargement of adenoid juga dapat terjadi oleh karena sinusitis,
namun dari pemeriksaan radiologi Foto Water’s menunjukan hasil tidak ada
kelainan pada sinus paranasalisnya. Adanya leukositosis pada pemeriksaan darah
mengindikasikan bahwa mungkin tonsilitis yang terjadi dikarenakan oleh bakteri.

23
Menurut Udayan et al pada tahun 2017, penyebab tersering pada tonsilitis
akut adalah virus, namun pada beberapa kasus tonsilitis kronik yang lebih sering
menyebabkan adalah karena bakteri terutama oleh group A beta-hemolytic
Streptococcus pyogenes (GABHS).
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa pasien diagnosis yang
mungkin pada pasien adalah suspect tonsilitis kronis et causa bacterial infection.

Dari data Follow up mulai tanggal 22-11-17 menyebutkan bahwa pasien


mengeluh panas badan, mual, muntah, dan diikuti BAB cair ±10x. Pemeriksaan
fisik ditemukan BU meningkat, tidak ada nyeri tekan pada perut, dan tidak
ditemukan tanda-tanda dehidrasi. Berdasarkan hal ini kemungkinan pasien
mengalami infeksi sekunder Gastroenteritis akut (GEA).
Guarino et al (2014) mendefinisikan GEA sebagai penurunan konsistensi
tinja (lembek atau cair) dan / atau peningkatan frekuensi (biasanya 3 atau lebih
dalam 24 jam), dengan atau tanpa demam atau muntah. Namun, perubahan
konsistensi tinja versus konsistensi tinja sebelumnya lebih mengindikasikan diare
daripada jumlah tinja, terutama pada bulan-bulan pertama kehidupan. Diare akut
biasanya berlangsung <7 hari dan tidak> 14 hari.
Patogenesis terjadinya GEA pada pasien ini mungkin dikarenakan oleh
tonsilitis yang dialami pasien. Scadding (1990) menjelaskan, tonsil yang
merupakan salah satu jaringan limfa yang terletak dibagian pintu masuk dari
saluran pernafasan menjadikannya selalu terbombardir dengan antigen, tidak
seperti jaringan limfa lainnya. Ketika antigen kontak dengan permukaan tonsil,
antigen akan dibawa oleh sel micropore yang terdapat di dinding dan dasar kripta
tonsil. Antigen selanjutnya akan diambil alih oleh antigen presenting cell (APC)
dan akan dipresentasikan ke sel Th dan sel B. Kondisi ini akan menyebabkan sel
B memproduksi antibodi, yang dapat menyatu dengan determinan pada antigen.
Mereka kemudian dapat bermigrasi secara limfogen dan hematogen, dan
berkolonisasi pada struktur sekretori lainnya seperti usus, saluran pernafasan,
kelenjar saliva, dan kelenjar mamae. Ketika hal ini terjadi pada usus, maka dapat
timbul gejala GEA.

24
Pasien dengan diare rentan mengalami dehidrasi. Beberapa gejala dapat
menjadi penentu derajat dehidrasi pada pasien menurut Departemen Kesehatan RI
tahun 2011 adalah sebagai berikut:

Pada pasien ini keadaan umumnya masih baik, pasien sadar, mata cekung,
keinginan untuk minumnya masih dalam batas normal, dan turgor kulitnya
kembali cepat. Maka, dapat disimpulkan pasien ini mengalami diare tanpa
dehidrasi.

Penatalaksanaan Tonsilitis Kronis


Antibiotik
Analisis Cochrane terbaru dari tahun 2013 dalam penelitian Klaus Stelter

(2014) menunjukkan efektivitas antibiotik yang berbeda pada tonsilitis. Penisilin,

khususnya pada anak-anak dan remaja, menunjukkan manfaat terbesar dan juga

biaya yang terendah. Cephalosporin lebih efektif pada anak di bawah usia 12

tahun dan untuk tonsilitis rekuren, karena dapat membasmi lebih banyak strain

streptokokus. Makrolida dan klindamisin pada anak-anak akan membangkitkan

lebih banyak efek samping dengan khasiat yang sama dan oleh karena itu hanya

25
diberikan untuk penderita yang alergi Penisilin. Dosis Penisilin V oral 15-

30mg/kgbb/hari terbagi dalam 3 dosis selama 10 hari atau Benzatin Penisilin G

dosis tunggal 600.000 IU (<30kg) 1.200.000 IU (>30kg) atau Amoksisilin

50mg/kgbb/hari terbagi dalam 3 dosis selama 6 hari. Cephalosporin yang sering

digunakan adalah Cefixime dengan dosis 8mg/kgbb/hari dosis tunggal atau

terbagi dalam 2 dosis.

Satu keuntungan dari antibiotik makrolida modern adalah durasi

pengobatan yang jauh lebih singkat, yang seharusnya meningkatkan kepatuhan.

Seperti sebelumnya, durasi terapi standar yang direkomendasikan dengan

Penisilin untuk infeksi streptokokus akut adalah 10 hari. Berkenaan dengan

pengurangan perjalanan penyakit dan pengurangan gejala, terapi jangka pendek

dengan Azitromisin (20 m /kg) selama 3 hari atau Klaritromisin dan Sefalosporin

selama 5 hari sama dengan terapi Penisilin jangka panjang dengan kepatuhan yang

lebih baik. Juga, penghentian awal Penisilin setelah 5 hari menunjukkan tidak ada

kerugian dalam proses penyakit, tingkat kekambuhan atau perkembangan

resistensi. Pemberian Azitromisin dosis rendah (10 mg /kg) tidak disarankan

karena tingkat kambuhan yang jauh lebih tinggi dapat ditunjukkan.

Penggunaan antibiotik pada pasien dengan nyeri tenggorokan yang


dicurigai karena infeksi Streptococcal mengacu pada Centor clinical scoring
system or rapid antigen test (1981).

26
Namun, peneltian terbaru yang dilakukan oleh Roggen et al (2013)
berjudul “Centor criteria in children in a paediatric emergency department: for
what it is worth” menunjukan hasil ketidakefektifannya Centor Score sebagai
faktor prediktif untuk mencari GABHS dalam kultur swab tenggorokan pada
anak-anak.
Terapi IGD memberikan antibiotik Ceftriaxone 3 x 1/3 vial. Karena telah
banyak kasus resistensi Ceftriaxone karena penggunaannya yang kurang tepat,
maka antibiotik yang dianjurkan pada pasien ini adalah Cefadroxil 2 x 500mg,
dimana Cefadroxil lebih efektif dalam membasmi bakteri gram (+) seperti
Streptokokus.
Terapi Suportif
Steroid
Steroid oral atau intramuskular pada anak-anak dan remaja juga
menunjukkan perbaikan yang signifikan pada gejala dengan efek samping
minimal dan tidak ada efek negatif pada perkembangan penyakit. Hasil terbaik

27
terlihat pada faringitis streptokokus yang terbukti untuk Deksametason 10 mg,
serta Betametason 8 mg dan Prednisolon 60 mg dengan pengurangan rasa sakit
dan perasaan sakit yang jelas, baik pada tonsilitis akut, maupun faringitis atau
nyeri tenggorokan.
Untuk saat ini tidak dianjurkan pemberian steroid pada pasien karena
sedang mengalami gangguan GIT.
Analgesik
Obat antiinflamasi non steroid telah berhasil digunakan sebagai analgesik
pada anak-anak selama lebih dari 40 tahun . Untuk tonsilitis akut, Ibuprofen
menunjukkan kemanjuran tertinggi dengan efek samping minimal dibandingkan
dengan Parasetamol dan asam asetilsalisilat (ASA). Keuntungan lain Ibuprofen
adalah durasi kerja yang lebih lama 6-8 jam berbeda dengan Parasetamol. Kisaran
terapeutik kedua zat itu sama besar pada dosis yang benar dan potensi
keamanannya sebanding. Namun, dalam kasus overdosis dengan parasetamol,
kerusakan hati jauh lebih sulit diobati. Sebagai perbandingan, ASA menunjukkan
efek samping gastrointestinal yang lebih signifikan dan tidak boleh digunakan
untuk tonsilitis akut dengan kemungkinan tonsilektomi berikutnya karena
penghambatan agregasi platelet.
Diklofenak dan ketorolac pada anak-anak memiliki lebih sedikit docking
sites dan dimetabolisme lebih cepat, itulah sebabnya mengapa dosisnya harus
disesuaikan (dosisnya lebih tinggi daripada orang dewasa). Metamizol tidak
dianjurkan sebagai analgesik pilihan pertama atau kedua pada anak-anak karena
risiko agranulositosis yang ada di literatur dunia (Klaus Stelter, 2014).
Terapi analgesik dari IGD adalah Metamizole 3 x 200mg. Pada pasien ini
lebih dianjurkan Paracetamol sebagai analgesiknya dengan dosis 10mg/kgbb/x.
Paracetamol tersebut juga dapat digunakan sebagai antipiretik.
Terapi dari IGD juga memberikan Ranitidine. Ranitidine dapat diberikan
sebagai antireflux agents. Dosis Ranitidine 2-5mg/kgbb/x (2-3x/hari).
Antisecptic mouthwash
Obat kumur antiseptik dengan chlorhexidine atau benzydamine telah diuji
dalam penelitian dari Turki (double blind dan placebo-controlled) dan
menunjukkan perbaikan gejala pada anak-anak dan orang dewasa.

28
Operatif
Garetz et al (2017) menjelaskan Obstructive sleep-disordered breathing
(SDB) mencakup berbagai kelainan pernapasan nokturnal, mulai dari habitual
snoring hingga OSA yang nyata. OSA didefinisikan sebagai episode periodik
pembatasan aliran udara nokturnal (hypopneas) atau obstruksi (apnea) yang
berhubungan dengan gangguan tidur, gairah tidur, desaturasi oksigen, dan
kemungkinan hiperkapnia. American Academy of Pediatrics (2012) menjelaskan
gejala dan tanda dari OSA sebagai berikut:

Occasional snoring, misalnya karena infeksi saluran pernafasan bagian


atas kurang menjadi perhatian daripada mendengkur yang terjadi minimal 3 kali
seminggu dan dikaitkan dengan salah satu dari gejala atau tanda yang terdaftar.
Habitual atau unusually loud snoring juga harus menjadi perhatian.
Adenotonsilektomi direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama
pasien dengan hipertrofi adenotonsiler. Jika seorang anak memiliki OSA,

29
pemeriksaan klinis ditemukan hipertrofi adenotonsillar, dan anak tidak memiliki
kontraindikasi untuk operasi, dokter harus merekomendasikan adenotonsilektomi.

30
Kontraindikasi pada dilakukan adenotonsilektomi sebagai berikut

Berdasarkan penjelasan diatas, maka Adenotonsilektomi pada pasien ini


dapat direkomendasikan.
Pencegahan Tonsilitis
- Rajin sikat gigi setelah makan dan sebelum tidur
- Berkumur dengan obat kumur antiseptik
- Menghindari makanan yang berpengawet. Pengawet pada makanan akan
sulit dicerna oleh enzim pencernaan mulut dimana folikelnya dapat
menyumbat kripta tonsil. Di dalam kripta tonsil terdapat debris, leukosit,
antibodi, sehingga dapat terjadi peradangan dalam tonsil.
Penatalaksanaan GEA

Indikasi pemberian cairan intravena apabila :


- Pasien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral atau

muntah

- Ancaman syok atau dalam keadaan syok

Planning terapi pada pasien ini didasarkan pada 5 pilar tatalaksana diare
anak; rehidrasi, nutrisi, zinc, antibiotik selektif, serta edukasi pada pasien.
- Rehidrasi. Pada pasien didapatkan diare tanpa dehidrasi, maka
rehidrasi cairan dengan oralit/ CRO (Cairan rehidrasi oral). CRO
diberikan 5-10ml/kgbb tiap kali BAB cair atau berdasarkan usia,

31
yaitu umur < 1 tahun sebanyak 50-100 ml, umur 1-5 tahun
sebanyak 100-200 ml, dan umur di atas 5 tahun semaunya.
- Nutrisi. Jika anak terbiasa minum susu maka diberikan susu rendah
gula (low lactose). Berikan makan yang biasa dimakan anak saat
sehat, dan juga makanan yang tinggi kalium seperti buah pisang,
makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein pula. Beri makan
dengan frekuensi lebih sering.
- Zinc. Pada anak usia >6 bulan diberikan 1tab (20mg) per hari
selama 10 hari berturur-turut. Zinc berguna untuk reepitelisasi vili
usus.
- Antibiotik selektif. Antibiotika tidak diberikan secara rutin pada
diare akut, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3
hari tanpa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotika yang tidak
tepat akan memperpanjang keadaan diare akibat disregulasi
mikroflora usus. Antibiotik diindikasikan pada pasien dengan
gejala dan tanda diare yang berdarah, curiga kolera, diare dengan
penyakit lain (pneumonia), dan diare pada pasien
immunocompromise.
- Edukasi. Berikan edukasi dan cek pemahaman Ibu tentang cara
pemberian oralit, zinc, makanan, dan tanda-tanda untuk segera
membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak : BAB cair lebih
sering, muntah berulang-ulang, mengalami rasa haus yang nyata,
makan atau minum sedikit, demam, tinjanya berdarah, atau tidak
membaik dalam 3 hari.
Pada pasien ini, maka tatalaksana GEA nya :
Rencana tatalaksana diare akut
- pemberian cairan intravena karena anak muntah, RL 1250cc/24jam
- oralit 5-10ml/kgbb tiap kali BAB cair
- zinc 1tab per hari selama 10 hari
- antibiotik yang diberikan pada pasien adalah antibiotik yang juga
digunakan untuk mengobati tonsilitisnya
- pemberian nutrisi dan edukasi

32
Rencana terapi suportif
- Antipiretik Paracetamol 10mg/kgbb/x
- Antiemetik. Muntah sering mengganggu terapi peroral. Muntah
juga dapat menyebabkan pasien kehilangan cairan dan elektrolit.
Maka pemberian antiemetik perlu dilakukan. Sebuah studi
menyebutkan bahwa Ondansetron dianggap alternatif sebanding
yang aman terhadap Domperidone yang sering dipakai pada anak
dengan gastroenteritis akut yang disertai muntah. Walaupun
memiliki efek samping ekstrapiramidal yang lebih besar daripada
Domperidone, tetapi efikasi dalam mengatasi muntahnya lebih
baik. Maka, antiemetik yang dianjurkan pada pasien ini adalah
Ondansetron 0,2mg/kgbb/x.

33
Bagan Rencana Terapi pada Anak Diare
34
Diagnosis Banding pada kasus ini adalah

Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning Dx

- An. MA, 4th 7bln - Nyeri - Tonsilitis Kronik DL

- Febris tenggorokan - Tonsilofaringitis

- Nyeri

tenggorokan

- Nyeri telan

Nausea

- Pusing

- Hidung buntu

- Tidur mengorok

- Tonsil hiperemi,

T3/T2

- Sudah ke-4x sakit

seperti ini

- An. MA, 4th 7bln - BAB cair - GEA DL

- BAB cair ± 10 FL

hari

- Sering flatus

- Nausea

- Vomit

- Febris

- Mata cekung

- Turgor kulit

kembali cepat

35
- CRT <2detik

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2017.


Tonsilitis. [Internet][cited 2017 Dec 07] Available from:
http://www.entnet.org/content/tonsillitis

American Academy of Pediatrics. 2007. Tonsilitis. [Internet][cited 2017 Dec 07


2017] Available from: https://www.healthychildren.org/English/health-
issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/Tonsillitis.aspx

American Academy of Pediatrics. 2017. Clinical Practice Guideline Diagnosis


And Management Of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome.
[Internet][cited 2017 Dec 13]. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/content/130/3/576

Departemen Kesehatan RI. 2011. Lima Langkah Tuntas Diare. Dalam Buku Saku
Petugas Kesehatan. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan

Garetz, Susan L, et al. 2017. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in


children. [Internet][cited 2017 Dec 13]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/adenotonsillectomy-for-obstructive-
sleep-apnea-in-children

Guarino, et al. 2014. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute


Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for
Pediatric Infectious Diseases, JPGN, Volume 59, Number 1

Hammouda, Mostafa. 2009. Chronic Tonsillitis Bacteriology in Egyptian


Children Including Antimicrobial Susceptibility. Department of ENT,
Department of Medical Microbiology and Immunology, Faculty of
Medicine, Cairo University and Department of Pediatrics, Research Institute
of Ophthalmology. Giza, Egypt, Australian Journal of Basic and Applied
Sciences, 3(3): 1948-1953

Levine A, Bachur R. 2013. Pediatric Gastroenteritis. Medscape [Internet][cited


2017 Dec 08]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/801948-overview

36
Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. 2013. Randomized study of ondansetron
versus domperidone in the treatment of children with acute gastroenteritis. J
Clin Med Res. 2013 Dec;5(6):460-6

Roggen, Inge, et al. 2013. Centor criteria in children in a paediatric emergency


department: for what it is worth. BMJ Open 2013;3:e002712

Scadding, Glenis K. 1990. Immunology of the tonsil: a review. Journal of the


Royal Society of Medicine Volume 83 February 1990 pp 104-107

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1985. Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Stelter, Klaus. 2014. Tonsillitis and sore throat in children. GMS Current Topics
in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery 2014,Vol.13, ISSN1865-
1011

Udayan, et al. 2017. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess. Medscape


[Internet][cited 2017 Dec 08]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/871977-overview

37