Badlina Fitrianisa Yulianingrum

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201620401011079

Nama : Nn. V
Usia : 21 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 25-09-2017
Alamat : Kediri

PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nn. V, 21 tahun. Nn. V, 21 tahun 1. Dispepsia 1.1 Gastritis akut - Endoskopi - MRS - Vital sign - Menjelaskan
Keluhan utama : Nyeri - Nyeri epigastrium 1.2 Tukak peptic - Inf RL 20 tpm (TD, nadi. kepada pasien dan
ulu hati (+) - Inj.Omeprazol RR, suhu) keluarga tentang
Anamnesis : - Nyeri dirasakan 1x40mg - Keluhan kondisi pasien dan
RPS: hilang timbul - Sucralfat syr pasien (mual, kemungkinan
- Nyeri ulu hati - Nausea (+), 4x1cth muntah, diagnosisnya
sejak 3 hari yang lalu, Vomitting (+) ± 5 nyeri - Menjelaskan
memberat 1 hari kali epigastrium) kepada pasien dan
SMRS - Vomitting saat keluarga tentang
- Nyeri dirasakan setelah diberi pemeriksaan
hilang timbul, tembus makan penunjang yang
belakang (-), menjalar - Perut terasa akan dilakukan
skapula (-), sering kembung (+) dan tujuannya
terbangun malam hari - Mulut terasa pahit - Menjelaskan
karena nyeri (-) (+) kepada pasien dan
- Mual (+) ,muntah - Riw. Sebelumnya keluarga tentang
(+) dirasakan sejak 2 minum kopi (+), terapi yang akan di
hari ini, mual muntah makan pedas (+) berikan dan
sebanyak ± 5x, - Nyeri tekan tujuannya.
setelah diberikan epigastrium (+) - Menjelaskan
makan beberapa saat dan suprapubic kepada pasien dan
lalu muntah (+), nyeri keluarga tentang
setelah diberi makan komplikasi dan
(-), dibuat istirahat prognosis dari
tambah nyeri (-) penyakitnya.
- Perut terasa - Menjelaskan
kembung (+), cepat pasien untuk
kenyang (-),terasa menghindari
 penuh (+),dada terasa makanan atau
panas/terbakar(-), minuman yang
mulut terasa pahit (+), memicu
sendawa (-). terulangnya sakit
- Demam (-), batuk yang dialami
(-) tidak berdahak, sekarang.
pilek (-), pusing (+)
- Makan sedikit,
minum dbn
- BAB (+)
hitam/lembek/cair (-)
- BAK dbn
- HPHT 23-09-
2017, nyeri haid (+)

RPD: HT (-), DM (-),

Jantung (-), Maag (+)
Riw.pengobatan : -
RPK: -
RPSos: Riw merokok (-)
Alkohol (-)
Riwayat 2 hari SMRS
belum makan nasi, lalu
minum kopi (+) dan
makan makanan pedas.
R. Alergi : makanan (-),
obat (-)
Pemeriksaan Fisik :
KU: tampak lemah
Kesadaran:
Composmentis
Vital sign:
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
RR: 18 x/m
Tax: 36,60C
K/L: A-/I-/C-/D-;
P. KGB (-); P. Thyroid (-
/-)
Thorax:
Pulmo:
I: normochest, simetris,
retraksi (-)
P: simetris, fremitus
sama D-S
P: depan/belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A: vesikuler/vesikuler;
Rh-/-; Wh -/-
Cor:
I: Ictus cordis tidak
tampak
P: Ictus cordis tidak kuat
angkat
P: dbn
A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I: massa (-)
P: supel, nyeri tekan (+)
di epigastrium dan
suprapubic
P : timpani
A: BU (+) normal
Ekstrimitas:
CRT < 2 detik
AH:
+ +
+ +
Edema:
- -
- -
Pitting (-)

Lab :
DL Hb 13,3
Hct 38,6%
PLT 242.000
WBC 7.600