Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “S” GIIP10001 UK 40 MINGGU

DENGAN INARTU KALA 1 AKTIF MEMANJANG

1. PENGKAJIAN
Tanggal : 12 mei 2009
Jam : 17.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin RS. Mardiwaluyo

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama istri “ ny. S
Umur ; 38 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan SMU
Pekerjaan : -
Alamat : jl. Kenari no. 5 Blitar

Nama Suami : Tn. R


Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa/ Bangsa : Jwa/ Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Kenari no. 5 Blitar
2. Status Perkawinan
perkawinan ke : 1
lama kawin : 12 tahun
umur kawin : 26 tahun
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sejak kemarin tanggal 10 mei sampai sekarang belum juga
melahirkan padahal perutnya terasa sakit sekali, semakin lama semakin sakit dan
sudah mengelurkan kawah.
4. Riwayat kebidanan
a. Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : hari 1-3 ganti kotek 3x, hari 4-6 ganti kotek 2x
Warnanya : hari 1-2 merah segar, hari 3-6 merah kecoklatan
Baunya : anyir
Disminore : ada hari 1-2
Fluor albus ; ada, sebelum dan sesudah menstruasi
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

N Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB


o. Ke Uk Peny jenis Penl tmp Peny BB seks H/ umur peny A
/m . . M S
gg I

1 1 39 - spon bida BP - 31 lk H 10 th - + Su
tan n S 00 nti
gr k

c. Riwayat kehamilan sekarang


HPHT : 3-6-2008
ANC : 8x dibidan pada trimester 1,2,3
Trimester 1 : 2x dibidan dengan keluhan mual-mual
Trimester 2 : 2x dibidan tanpa keluhan
Trimester 3 : 4x dibidan tanpa keluhan
Imunisasi TT sebanyak 2x pada hamil 2 bulan & 3 bulan
Penyuluhan yang didapat selama hamil adalah ;
- Makanan bergizi bagi ibu hamil
- Perawatan payudara
- Personal hygiene
Gerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan
5. Riwyat Kesehatan
Dulu : ibu tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi,
penyakit menurun seperti asma, DM, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, AIDS
dan tidak pernah mengalami operasi.
Sekarang : ibu tidak sedang menderita penyakit menahun, menurun, maupun penyalit
menular.
6. Riwayat kesehatan keluarga
- Dalam keluarga tidak ada yang menderia penyakit menular, menurun dan
manahun.
- Dalam keluarga tidak ada keturunan kembar
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil : makan 3x sehari, porsi sedang, nasi, lauk pauk, sayuran, buah-
buahan, minum air putih 7-8 gelas/ hari, tidak ada keluhan.
Selama hamil : makan 4x sehari, porsi 2x dari porsi sebelum hamil, nasi, lauk
pauk, sayur, buah-buahan, air putih 7-9 gelas/ hari, tidak ada
keluhan.
b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil ; BAB 1x sehari, konsistensi lunak
BAK 4-5x sehari warna jernih, bau khas, tidak nyeri.
Selama hamil : BAB 2x sekali, konsistensi keras
BAK 6-7x sehari, warna jernih, bau khas, tidak nyeri.
c. Pola Istirahat
Sebelum hamil : Tidur siang ± 2 jam
Tidur malam ± 6-8 jam
Selama hamil ; Tidur siang ± 2 jam
Tidur malam ± 6-8 jam
d. Pola Aktivitas
Sebelum hamil : ibu terbiasa mengerjakan rumah sendiri seperti memasak,
menyapu, mengepel, mencuci, sambil berjualan dirumah.
Selama hamil ; ibu terbiasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri sama seperti
sebelum hamil.
e. Pola Hygiene
Sebelum hamil : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x/ miggu, ganti
baju 2x sehari dan setiap kali kotor
Selama hamil : sama seperti kebiasaan sebelum hamil
8. Riwayat KB
Kontrasepsi : KB suntik selama 4 tahun
KB pil selama 2 tahun
9. Data Psikososial
Hubungan dengan suami, keluarga, tetangga dan tenaga kesehatan dalam keadaan
bai. Kehamilan sangat diharapkan dan dapat melahirkan normal seperti anak
pertama, jenis kelamin tidak jadi masalah yang penting anak yang dilahirkan dalam
kedaan sehat dan selamat.
10. Data Sosial Budaya
Kebiasaan yang dilakukan selama hamil mengikuti adat jawa yaitu selamatan pada
usia kehamilan 3 dan 7 bulan. Selamtan setelah melahirkan. Adat kebiasaan minum
jamu pada saat hamil dan setelah melahirkan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : CM
Raut wajah : kelihatan menahan sakit
BB : 57 kg
TB : 155 cm
Lila : 24,5 cm
Tanda-tanda vital
TD : 120/ 70 MmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 37ºC
RR : 18x/ menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Kepala : rambut hitam, tidak rontok, tidak berketombe, kulit kepala bersih.
Muka : simetris, tidak ada odema, tidak ada chloasma gravidarum.
Mata : simetris, tidak ada secret, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus,.
Telinga : simetris, tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran baik.
Mulut ; bersih, tidak stomatitis, lidah tidak kotor, bibir lembab.
Gigi : tidak caries, idak ada gigi palsu, bersih, tidak ada plas.
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada benjolan abnormal.
Dada ; simetris, hyperpigmentasi areola dan papilla mamae, putting susu
menonjol, tidak tampak benjolan abnormal.
Perut : tidak ada bekas luka operasi, ada linea nigrae, ada strie albican, tampak
gerakan anak pada perut.
Genetalia : bersih, tidak ada fluor albus, ada tanda Chadwick, tidak tampat
pembesaran kel. Bartholoni, tidak ada condiloma, bloody show (+).
Anus : bersih, tidak hemoroid.
Ekstremitas : Atas = pergerakan bebas, kuku tidak sianosis, tidak odema.
Bawah = pergerakan bebas, kuku tidak sianosis, tidak odema, tidak
varises.
b. Palpasi
Kepala : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Leher : tida ada pembesaran kel. Tyroid, tidak ada pembesaran kel. Limfe.
Dada : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, colostrums sudah
keluar.
Perut : TFU membesar sesuai UK (pertengahan px-pusat)
Leopold I : TFU pertengahan px-pusat, pada fundus teraba lunak, kurang
bundar, tidak melenting (bokong).
Leopold II : pada perur kiri ibu teraba keras (puki), dan di kanan perur ibu
taraba bagian kecil janin.
Leopold III : bagian terendah janin teraba keras, bundar, sudah tidak dapat
digoyang, kepala sudah maasuk PAP.
TFU :34 cm
TBJ (34-12) x 155 = 3.410 gr.
HIS : 3x 10’ 45”
c. Auskultasi
DJJ = 140x/ menit, teratur.
d. Perkusi
Reflex patella +/+
3. Pemeriksaan Dalam
- Pembukaan cerviks : 7-8 cm
- Effacement : 80%
- Ketuban : -
- Presentasi : kepala
- Dominator : UUK-Kidep
- Penurunan kepala : HII
4. Pemeriksaan penunjang
Lab ; Hb. 11,5 gr%

II. IDENTIFIKASI DATA DASAR


Tgl ; 12 maret 2009
Jam ; 18.00 WIB
DS. : ibu mengatakan kenceng-kenceng bertambah sering
DO. : - KU ibu : baik
- TTV : TD : 120/ 70 MmHg
N : 84x/ menit
S : 37 ºC
RR : 18x/ menit
- TFU pertengahan pusat-px, letkep, puki, kepala masuk PAP.
- DJJ 140x/ menit, teratur.
- His adekuat 3 x 10’ 45 “
- VT ; pembukaan 7-8 cm, effacement 80%, ketuban (-), presentasi kepala, denominator
UUK-Kidep, penurunan kepala HII.
- Blood show (+).
DX. : Ny. “S” GIIPIOOI UK 40 mgg dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang.

III. DIAGNOSA POTENSIAL


- Persalinan dengan penyulit (macet)
- Gawat janin

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


- Rehidrasi dilanjutkan
- Observasi CHPB
- Jika pembukaan lengkap, kepala HIII pimpin persalinan secara normal (sesuai
dengan APN).

V. INTERVENSI
Tgl : 12 maret 2009
Jam : 18.30 WIb
DX. : Ny. “S” GIIPIOOI UK 40 mgg dengan inpartu kala I fase aktif memanjang.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selam 1 x 24 jam diharapkan persalinan dapat
memasuki kala II.
Criteria Hasil :
- KU ibu : baik
- TTV dalam batas normal
- DJJ dalam batas normal (120-160 x/ menit)
- His adekuat > 3 x dalam 10 menit lama > 45 detik
- Pembukaan lengkap, effacement 100 %, ketuban (-), penurunan kepala H III-
IV
- Terdapat tanda gejala kala II ; ada dorongan untuk meneran, ada tekanan pada
anus, perineum menonjol dan vulva mebuka.
Rencana :
1. Lakukan pendekatan secara terapeutik kepada klien dan keluarga.
R/ ; dengan melakukan pendekatan secara terapeutik dapat terjalin kerjasama yang baik
antara klien dan keluarga.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologi ke ibu.
R/ : ibu akan lebih tenang menghadapi persalinan
3. Bimbing ibu untuk rileks dan bernafas panjang sewaktu ada his.
R/ : rileks dan nafas panjang saat ada his mengurangirasa nyeri yang ditimbulkan oleh his
4. Lanjutkan rehidrasi
R/ : mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh
5. Member rasa nyaman pada pasien sesuai dengan kebutuhan spasien
R/ : pasien akan lebih nyaman dalam menghadapi persalinan
6. Penuhi kebutuhan nutrisi per oral
R/ : ibu akan memiliki power yang kuat untuk bersalin
7. Lakukan observasi CHPB dengan menggunakan partograf
R/ : dengan dilakukannya observasi yang sesuai dapat diketahui perkembangan kemajuan
persalinan dan deteksi dini adanya komplikasi.
8. Persiapan Asuhan Persalinan Normal sesuai dengan APN
R/ : melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan standart persalinan

VI. IMPLEMENTASI
Tgl : 12 maret 2009
Jam : 19.00 WIB

DX. : Ny. “S” GIIPI00I UK 40 minggu dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang
1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan cara memperkenalkan diri bahwa kita petugas
yang akan merawat ibu.
2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan psikologi dengan
menganjurkan suami untuk mendampingi ibu pada saat persalinan.
3. Membimbing ibu untuk rileks dan bernafas panjang sewaktu ada his, agr dapat
mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan oleh his.
4. Mempertahankan cairan parenteral (infuse RL & D5) dengan tetsan 14 tts/ menit.
5. Memberi kebebasan pada ibu untuk mengatur posisi yang diinginkan, member alas pada
tempat tidur agar selalu kering.
6. Melakukan observasi CHPB untuk mengetahui perkembangan kemajuan persalinan dan
deteksi dini adanya komplikasi dengan membuat partograf jam 20.30 WIB pembukaan
lengkap ada tanda doran, teknus, perjol, vulva.
7. Melakukan pertolongan persalinan noramal, secara APN yaitu 58 langkah
1. Mengamati tanda gejala kala II seperti dorongan untuk meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka.
2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan, obat-obatan essensial untuk
penatalaksanaan ibu dan bayi baru lahir.
3. Memakai celemek plastic.
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan
sabun dan air yang mengalir, kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang
bersih dan bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk malakukan untuk
periksa dalam.
6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT). Pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
7. Membersihkan vulva dan perineum, dengan menyekanya hati-hati dari depan
kebelakang dengan kapas yang dibasahi dengan air DTT.
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 %, kemudian lepaskan
dan rendam dalam keadaan terbalik kedalam laruan klorin 0,5 % selama 10 menit lalu
mencuci tangan.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan DJJ dalam
bats normal (120-160 x/ menit).
11. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
membantu dalam menentukan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu.
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran, membantu ibu ke posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan ibu bila ada rasa ingin meneran dan
ada kontraksi kuat.
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu ada dorongan kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman
jika ibu belum ada dorongan untuk meneran.
15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu saat kepala bayi
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakkan kain bersih 1/3 bagian bawah bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan yang alin
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala,
menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Memriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan melakukan tindakan yang sesuai
bila hal itu terjadi.
21. Menunggu bayi melakukan putar paksi lusr secara spontan.
22. Setelah bayi melakukan putar paksi luar secara spontan, pegang secara biparental
menganjurkan ibu untuk meneran jika ada kontraksi dengan lembut gerakkan kepala
kearah bawah hingga bahu depan muncul dibawah arcus pubis dan kemudian
gerakkan kearah atas hingga bahu belakang lahir.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kearah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan, dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, melanjutkan penelusuran tangan atas kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki, memegang kedua kaki, memasukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan jari-jari lain.
25. Melakukan penilaian (secara selintas): a0. Apakah bayi menangis dengan kuat, dan
bernafas tanpa kesulitan.
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka kepala, kepala, bagian tubuh lainnya
kecuali tangan tanpa membersihkan verniks, mengganti handuk basah dengan handuk
kering, membiarkan tubuh bayi tetap berada diatas tubuh ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(gemeli).
28. Memberitahu ibu akan dissuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik.
29. Dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas
bagian distal (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah ibu dan jepit tali pusat pada 1 cm klem
pertama.
31. Melakukan pemotongan tali pusat dan pengikatan.
32. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit dengan ibu. Meletakkan bayi tengkurap di
dada/ perut ibu. Kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi kepala lebih
rendah dari pusat.
33. Menyelimutu ibu dan bayi dengan kain hangat.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-6 cm dari vulva.
35. Meletakkan satu tangan pada kain diatas perut ibu, di tepi atas simpisis untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan yang lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati
untuk mencegah involusi uterus.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu untuk meneran sambil penolong menarik tali pusat denagn arah sejajar lantai, dan
kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
38. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina,
memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta dalam wadah yang telah disediakan.
39. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir.
Meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dan lembut hingga uteris berkontraksi.
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi. Dan memastikan selaput
ketuban dan plasenta utuh dan lengkap. Memasukkan plasenta dalam wadah.
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada perineum dan vagina, melakukan
penjahitan jika ada laserasi yang menimbulkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetpa melakukan kontak kulit dengan ibu sekurang-kurangnya
selama 1 jam.
44. Melakukan pengukurangan dan penimbangan bayi setelah 1 jam.
45. Memberikan suntikkan Vit. K dan Hepatitis B.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
47. Mengajrkan pada ibu dan keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi, dan kandung kemih tiap 15 menit selama 2 jam PP.
50. Memeriksa kembali bayi dan memastikan bayi dapat bernafs dengan baik (40-60nx/
menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 ºC).
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0.5 % untuk
dekontaminasi selama 10 menit, cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban,
lender darah, bantu ibu memakai pakaian bersih.
54. Memastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu member ASI. Menganjurkan keluarga
untuk member makanan yang sesuai keinginan ibu.
55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %.
56. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan kloorin 0,5 % selama 10 menit.
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partogarf (halaman depan dan belakang), memastikan tanda-tanda vital
dan asuhan kala IV.

VII. EVALUASI
Tgl : 12 maret 2009
Jam : 22.00 WIB

DX. : Ny. “S” GIIPI00I UK 40 minggu dengan inpartu kala IV


S : - ibu mengatakan merasa lega dengan kelahiran anaknya
- Ibu mengatakan perutnya terassa mules
O : - Bayi lahir spontan, laki-laki, BB 3000 gram, PB 49 cm, jam 21.30 WIB
- Plasenta lahir lengkap, hetting secara jelujur
- KU ibu : baik
- UC : baik
- TTV : TD : 120/ 80 MmHg
N : 82 x/ menit
S : 37 ºC
RR : 20 x/ menit
- TFU 2 jari bawah pusat
- Pengeluaran darah 200 cc
- Lochea rubra
A ; inpartu kala IV
P ; rencana dilanjutksn, asuhan kala IV sampai dengan 2 jam PP