1

BERITA ACARA
KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD
TENTANG SUSUNAN ORGANISASI DAN TATA KERJA PEMERINTAH
DESA.............KECAMATAN ......... KABUPATEN BENGKAYANG

Pada hari ini ................tanggal ...... bulan..........tahun dua ribu.........., Kepala

Desa dan Badan Permusyawaratan Desa............,mengadakan rapat/ musyawarah
membahas Rancangan Peraturan Desa tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa.................., yang dihadiri :
1. Kepala Desa beserta perangkat;
2. Ketua dan anggota BPD;
3. Camat / staf Kecamatan.
Setelah mendengar penjelasan Kepala Desa dan mendengar pengarahan Camat /
staf Kecamatan .........serta tanggapan dan pertimbangan dari seluruh anggota
Badan Permusyawaratan Desa, rapat / musyawarah menyepakati dan menyetujui
Rancangan Peraturan Desa tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa menjadi Peraturan Desa dengan susunan sebagai berikut :
I. Organisasi Pemerintah Desa ...................... pola .....................dengan
susunan sebagai berikut :
a) Kepala Desa
b) Sekretariat Desa terdiri dari :
1. Sekretaris Desa;
2. Urusan.........................
3. Urusan.........................
4. Urusan.........................
c) Pelaksana Teknis terdiri dari :
1. Kasi.............................
2. Kasi.............................
3. Kasi............................
d) Pelaksana Kewilayahan terdiri dari :
1. Dusun........................ meliputi wilayah..............
2. Dusun........................ meliputi wilayah...............
3. Dst.............................
II. Lembaga kemasyarakatan bidang pemerintahan terdiri dari.........RT, sebagai
berikut:
a. RT........ meliputi wilayah........................
b. RT........ meliputi wilayah........................
c. RT........ meliputi wilayah .......................
d. Dst.......
Rapat / musyawarah pembahasan Raperdes Susunan Organisasi dan tata
Kerja Pemerintah Desa berjalan dengan aman dan lancar dan berakhir pada
pukul....................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, selanjutnya
ditandangani oleh Kepala Desa dan Ketua BPD.

Kepala Desa Ketua BPD

Cap / ttd Cap/ttd

........................... ................................
 2

DAFTAR HADIR
RAPAT / MUSYAWARAH PEMBAHASAN RAPERDES SUSUNAN
ORGANISASI............................ DAN TATA KERJA PEMERINTAH
DESA...............ECAMATAN..............KABUPATEN BENGKAYANG
TANGGAL :..............................
HAARI :..............................
TEMPAT :..............................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 Ketua BPD 1....................

2 Anggota BPD 2......................

3 Anggota BPD 3....................

4 Anggota BPD 4......................

5 Anggota BPD 5......................

6 Anggota BPD 6......................

7 Anggota BPD 7......................

8 Anggota BPD 8......................

9 Anggota BPD 9......................

10 Kepala Desa 10....................

11 Camat/ Staf Kec 11....................

12 Perngkat Desa 12...................

13 Dst...............................

Ketua BPD Notulen Rapat

............................... ...............................