Anda di halaman 1dari 1

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

KLINIK JANTUNG

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN UJI LATIH TREADMILL

Dokter telah meminta agar saya menjalani tes latihan treadmill untuk mengevaluasi kapasitas
fungsional jantung, paru-paru, dan / atau pembuluh darah koroner. Informasi yang didapat
penting untuk diagnosis penyakit saya dan manajemen kesehatan di masa depan. Tes ini akan
mengukur toleransi saya terhadap latihan sampai target denyut jantung tercapai, kelelahan, sesak
napas, rasa tidak nyaman di dada, terjadi perubahan elektrokardiogram atau gejala lainnya
terjadi, yang dapat menghentikan tes.

Elektrokardiogram akan dipantau oleh dokter, dan tindakan pencegahan untuk keselamatan akan
diamati. Resiko dari prosedur pengujian minimal dan jarang antara lain pingsan, jatuh,
abnormalitas detak jantung, dan, sangat jarang, serangan jantung atau kematian (kurang dari 1
dari 10.000 kasus). Staf profesional akan menunggui selama pengujian dan perawatan darurat
akan tersedia jika diperlukan.

Sebelum menjalani tes ini, saya telah memberikan informasi kepada dokter untuk menentukan
apakah saya memiliki kondisi sehingga saya seharusnya tidak terlibat dalam tes ini. Informasi
yang diperoleh akan diperlakukan sebagai hak istimewa dan rahasia dan tidak akan diberikan
kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis saya. Saya mengerti bahwa bila terjadi cedera fisik
akibat prosedur ini, layanan dokter akan diberikan tanpa biaya tetapi bukan berupa kompensasi
atau biaya rawat inap yang dibutuhkan.

Saya secara sukarela setuju untuk melakukan tes latihan treadmill ini. Saya telah membaca hal
tersebut dan saya mengerti, dan semua pertanyaan saya telah dijawab.

Bantul, tgl _______________________

Dokter, Pasien,

Saksi RS, Saksi,

Source: Pina, IL, et al., Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories. Circulation, 1995;91:912