KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen Kualifikasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata
serta bersedia untuk dimasukkan daftar hitam (black list) sekurang-kurangnya selama
2 (dua) tahun.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memerlukan
dokumen asli untuk keperluan penilaian kualifikasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Stempel dan tanda tangan

Materai Rp.
6000
Nama yang membuat pernyataan