CIRUGIA BUCAL

TÉCNICAS DE ANESTESIA.

TÉCNICAS ESPECIÍFICAS POR REGIONES ANATÓMICAS

Las anestesias locales desde un punto de vista técnico-práctico se dividen en:

1. Anestesia por contacto, (aplicación de la sustancia anestésica directamente sobre la mucosa en

forma de pomada o aerosol)

2. Anestesia por refrigeración, (aplicación de sustancias hipotermizantes, como el cloruro de etileno,

directamente sobre la mucosa en forma de aerosol.)

3. Anestesia por infiltración, (inyección de anestesia por debajo de la mucosa) que se divide en:
 Anestesia infiltrativa: infiltración del anestésico local en la proximidad de las terminaciones
nerviosas.
 Anestesia de conducción o troncular, bloqueo directo de la conducción por inyección de
anestesia local en un tronco nervioso.
 Anestesia intraligamentaria, infiltración de sustancia entre el ligamento dental y l a encía.

La anestesia de contacto y por refrigeración pueden ser utilizadas como preparación a una anestesia
por infiltración o bien para obtener una anestesia superficial en intervenciones rápidas o poco
invasivas (ejemplo: la avulsión de dientes deciduos móviles, el drenaje de abscesos o la inhibición de
un reflejo faringe muy acentuado).

Con la anestesia infiltrativa que se obtiene inyectando el anestésico por debajo de la mucosa se utiliza
donde no es posible o no sea necesario alcanzar un tronco nervioso.
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La anestesia troncular consigue incluso con dosis bajas un bloqueo completo de la sensibilidad de
todo el territorio de inervación de un tronco nervioso.

La anestesia intraligamentaria, se utiliza normalmente como refuerzo de otras dos modalidades

precedentes para la avulsión de los elementos dentarios.

Otro aspecto a analizar brevemente es la elección entre anestésicos con y sin vasoconstrictores.
La presencia de un vasoconstrictor tiene la ventaja de reducir el sangrado intraoperatorio y prolongar
el efecto anestésico. Las potenciales desventajas pueden estar representadas por una menor difusión y
por la inyección accidental de un vasoconstrictor como la adrenalina, que puede desencadenar efectos
sistémicos sobre el sistema cardiocirculatorio.

En particular el uso de adrenalina es generalmente desaconsejable en pacientes que presentan

riesgo de isquemia cardiaca y en hipertiroideos. En realidad se ha observado que la presencia de
dolor relacionado con la utilización de anestésicos sin vasoconstrictores a causa de su más corto
tiempo de acción puede provocar la secreción de una dosis de catecolamina endógena superior a las que
se puede inyectar con las soluciones anestésicas locales.

El efecto final sobre el paciente podría ser por lo tanto peor. Según las actuales orientaciones el uso
de una mezcla de anestésicos vasoconstrictores resulta indicado en la mayoría de los casos.

Los carpules estándar de uso en el campó odontológico contienen una media de 1.8 ml de solución por
concentraciones variables de vasoconstrictor entre 150.000 y 1.200.000.

Esta indicado no sobrepasar 10 carpules, con el fin de evitar posibles tóxicos.

MANDÍBULA POSTERIOR

Los troncos nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada están representados principalmente por:

 Nervio dentario inferior

 Nervio lingual
 Nervio bucal
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ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR

El bloqueo de su conducción determina la anestesia de la hemimandíbula, del hemilabio inferior, del

hemimentón homolateral y también de la mucosa vestibular, excepto los sectores molares en la vertiente
vestibular.

INDICACIONES:

• Intervenciones sobre dientes de la hemiarcada correspondiente, ejemplo: extracciones

dentarias erupcionados o incluidos, cirugía endodóntica.
• Intervenciones sobre la estructura ósea de la hemimandíbula correspondiente,
neoformaciones óseas, como quistes, odontomas.

TÉCNICA:

Manteniendo el paciente con la boca abierta se identifica el margen anterior de la rama mandibular
ascendente mediante palpación o con el auxilio de un espejito odontológico. El punto de penetración
de la aguja está localizado en la depresión pterigomandibular.

 Con la técnica directa se inserta la aguja manteniendo la jeringa inclinada desde los
premolares contralaterales. Una vez encontrado el plano óseo, en relación con la espina de Spix, se
retrae la aguja aproximadamente 1mm, se aspira para excluir la penetración de la aguja en un vaso y
se inyecta con lentitud la solución anestésica.

• Con la técnica indirecta, la jeringa se mantiene paralela a la vertiente medial de la rama

mandibular. La aguja se hunde hasta alcanzar la espina de Spix y después se procede como antes.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO LINGUAL

El bloqueo de su conducción determina la anestesia de los dos tercios anteriores de la hemilengua

homolateral, de la mucosa mandibular, de la vertiente lingual y del hemisuelo de la boca
homolateral.
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Con frecuencia se verifica involuntariamente durante la ejecución de la anestesia del nervio dentario
inferior, dada la cercanía de los dos troncos en la espina de Spix.

INDICACIONES:

• Intervenciones sobre el suelo de la boca y de la mucosa sobre la vertiente lingual del cuerpo
mandibular.
• Intervenciones sobre la hemilengua anterior correspondiente.
TÉCNICA:

La penetración de la aguja se realiza en una posición parecida a la de la anestesia troncular del

dentario inferior, la aguja se hunde a menor profundidad mediante al trígono retromolar, en la
región del tercer molar el nervio lingual discurre muy superficial justo debajo de la mucosa.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO BUCAL

El bloqueo de conducción determina la anestesia de la mucosa y del surco vestibular relacionado

con los molares inferiores.

INDICACIONES:

• Avulsión de los molares erupcionados o incluidos.

• Intervenciones sobre la encía y mucosa vestibular en región molar.
TÉCNICA:

La aguja se hunde cerca de 1 cm. vestibularmente a la región del tercer molar, en relación con
la línea oblicua externa.

MANDÍBULA ANTERIOR

Los troncos nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada son principalmente el nervio mentoniano
y el nervio incisivo. El bloqueo se puede obtener mediante anestesia troncular del nervio
dentario inferior, o bien a través de una anestesia troncular del nervio mentoniano o con anestesia
infiltrativa.
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ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO MENTONIANO

El bloqueo de su conducción determina la anestesia de la hemimandíbula anteriormente al

segundo premolar, del hemilabio inferior y del hemimentón correspondientes.

INDICACIONES:

• Intervenciones sobre elementos anteriores al segundo premolar erupcionados o incluidos.

• Intervenciones sobre las estructuras óseas mandibulares.
• Intervenciones sobre la mucosa vestibular de la hemimandíbula correspondiente o del hemilabio,
hemimentón.

TÉCNICA:

Con la ayuda de una radiografía panorámica o intraoral, se identifica la zona correspondiente al

foramen mentoniano. La aguja se introduce perpendicularmente a la cortical ósea vestibular entre el
primer y el segundo premolar, precisamente por debajo de los ápices de estos dientes. El anestésico
puede ser inyectado alrededor del tronco nervioso, fuera del conducto mentoniano o bien se puede
introducir algún milímetro la aguja en el mismo conducto. Esta solución consigue una implicación más
eficaz de las fibras del nervio incisivo.

En los pacientes edéntulos, en particular con atrofia grave, el nervio puede discurrir muy
superficialmente y alguna vez se puede identificar con facilidad mediante la palpación.

ANESTESIA DEL NERVIO INCISIVO

El bloqueo de su conducción determina la anestesia de los elementos dentarios anteriores y la

encía vestibular de la hemiarcada correspondiente.

INDICACIONES:

• Intervenciones sobre los dientes anteriores al segundo premolar, erupcionados o incluidos.

• Intervenciones sobre el cuerpo óseo mandibular anterior.

TÉCNICA:

El nervio incisivo no se puede anestesiar con independencia por medio de un bloqueo troncular ya que
está contenido en el cuerpo óseo mandibular. La anestesia por tanto se obtiene automáticamente en
caso del bloqueo nervio dentario inferior o penetrando en el conducto mentoniano. Su bloqueo puede
obtenerse en realidad mediante anestesia infiltrativa en el surco vestibular con penetración el anestésico a
través del plano óseo

SUELO DE LA BOCA

Los troncos nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada están representados principalmente
por el nervio lingual y por sus ramas. Las anestesias del nervio lingual ya se han descrito con
anterioridad.

LENGUA

Para el tratamiento de lesiones localizadas en los dos tercios anteriores de la lengua, los troncos
nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada están representados principalmente por el nervio
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lingual y sus ramas. Es suficiente cuanto se ha mencionado sobre la anestesia mediante infiltración
regional alrededor de la lesión a tratar.

MAXILAR POSTERIOR

Los troncos nerviosos cuya conducción deben ser bloqueada están representados principalmente
por los nervios alveolares superiores posteriores y medios y por el nervio infraorbitario.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR

El bloqueo de su conducción determina la anestesia del proceso alveolar posterior de los molares y de la
mucosa vestibular del recubrimiento.

INDICACIONES

Todas las intervenciones que impliquen a los molares el proceso alveolar posterior y a la mucosa
vestibular de recubrimiento del maxilar superior posterior.

TÉCNICA

El nervio alveolar superior posterior proviene del nervio infraorbitario de la fosa pterigopalatina, a una
distancia variable del origen se divide en dos o tres ramas. Si la división tiene lugar en la relación con la
superficie maxilar las ramas del nervio penetran en dos o tres orificios que se introducen en los
estrechos canalículos alveolares superiores posteriores contiguos a la pared posterolateral del seno
maxilar. El bloqueo se realiza penetrando con la aguja en relación al tercer molar hasta alcanzar la
porción más alta de la tuberosidad.

Nervio
infraorbitario

Nervio
alveolar
superior
posterior

ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO.

El bloqueo de su condición determina la anestesia del proceso alveolar y de los elementos premolares y
también de la mucosa correspondiente.
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INDICACIONES

Todas las intervenciones que impliquen a los premolares y al proceso alveolar posterior y a la mucosa
vestibular de recubrimiento correspondiente.

TECNICA

El nervio alveolar superior medio deja al nervio infraorbitario junto al surco infraorbitario y discurre en
un primer momento por el techo del seno maxilar para proseguir sobre la pared lateral del seno. El
tronco no puede ser alcanzado directamente por tanto su anestesia puede ser obtenida por medio de
un bloqueo infiltrativa. El anestésico se inyecta por debajo de la mucosa por encima de los ápices de los
premolares.

ANESTESIA DEL NERVIO INFRAORBITARIO

El bloqueo de su conducción determina la anestesia del maxilar superior, incluido los elementos
dentarios y también de la mucosa vestibular del recubrimiento de la hemiarcada correspondiente, del
hemilabio superior de la piel de la hemipiramide nasal de la región subpalpebral y de la región naso
geniana.
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NERVIO
INFRAORBITARIO

INDICACIONES:

Por norma para

1. Las intervenciones en el proceso alveolar

2. En los elementos dentarios superiores,
3. También sobre la localización,
4. Es suficiente una anestesia infiltrativa de sus terminaciones.
5. Solo en caso de intervenciones más extensas y sobre los planos más profundos puede estar
indicada la anestesia troncular del nervio infraorbitario sobre el seno maxilar
6. Dientes incluidos altos y profundos, intervenciones sobre los planos cutáneos.

TÉCNICA

El nervio infraorbitario puede ser bloqueado de dos maneras:

Vía intraoral:
 se introduce la aguja lateralmente a la fosa canina y se dirige hacia arriba subiendo a la pared
anterior del maxilar hasta 1 cm. aproximadamente por debajo del reborde orbitario inferior,
junto al foramen infraorbitario .la palpación sobre la vertiente cutánea puede ayudar a verificar
que el anestésico sed distribuya en el área correcta.
 los límites de esta técnicas debe a que la aguja no puede penetrar en el conducto horizontal, lo
que impide un bloqueo adecuado de las ramas que se desprenden antes de la salida de dicho
foramen.

Vía extraoral:

 la aguja se introduce perpendicularmente al plano maxilar.

 el punto de entrada se encuentra cerca de 1 cm por el lado y por encima de la base del ala de la
nariz.
 facilita su identificación el apoyo de un dedo sobre el reborde orbitario inferior.
 la técnica percutánea consigue la penetración de la aguja también en el interior del conducto
infraorbitario, con un bloqueo más eficaz de las ramificaciones nerviosas que se forman antes
de la salida del nervio del foramen homónimo.
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MAXILAR ANTERIOR
Los troncos nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada están representados principalmente por:

 los nervios alveolares superiores anteriores

Nervios
alveolares
superiores
 las ramas terminales del nervio infraorbitario.
anteriores

ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR Y DE LAS RAMAS TERMINALES DEL NERVIO
INFRAORBITARIO
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El bloqueo de sus conducciones determina la anestesia del proceso alveolar en la región canino-incisiva
y de la correspondiente mucosa vestibular de recubrimiento.

INDICACIONES

Todas las intervenciones en los que se encuentran implicados los incisivos y los caninos, el proceso
alveolar.

La mucosa vestibular de recubrimiento del maxilar superior.

TÉCNICA
No se puede identificar los troncos nerviosos principales, por lo tanto se trata de una anestesia
infiltrativa que se obtiene mediante la inyección del anestésico por debajo de la mucosa del surco
vestibular anterior, penetrando más o menos hacia arriba según la zona a anestesiar.

PALADAR

En cuanto al paladar duro los troncos nerviosos cuya conducción debe bloquearse están representados
por:

 el nervio palatino mayor

 el nervio naso palatino,

 respecto al paladar blando, los troncos nerviosos a bloquear están representados por:

 los nervios platinos medios y posteriores

 las ramas del glosofaríngeo.
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ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO NASOPALATINO

 El bloqueo de su conducción determina la anestesia del muco periostio del paladar duro en la
región intercanina.
 En realidad los nervios son dos pero se unen en el conducto naso palatino creando desde un
punto de vista práctico una unidad.

INDICACIONES

 Todas las intervenciones en las que se encuentre implicado el muco periostio palatino en la
región intercanina
 Intervenciones que involucren el proceso alveolar y el plano óseo palatino incisivo y canino.

TÉCNICA

 En los pacientes dentados, el foramen naso palatino no se encuentra en la línea media

posteriormente a la papila incisiva.
 La aguja debe penetrar de manera vertical y más o menos paralela al eje de los incisivos
centrales.
 La anestesia en esta zona si se utiliza un vasoconstrictor, también ocasiona con frecuencia una
discreta isquemia de la mucosa palatina garantizando un campo operatorio mas limpio

 En pacientes edéntulos en particular los que tienen una importante atrofia maxilar, el foramen
puede aplicarse sobre la cresta. Esto es lo que se debe tomar en cuenta durante la realización de la
anestesia y durante la incisión de los tejidos blandos para evitar lesiones del tronco neurovascular.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO PALATINO MAYOR

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El bloqueo de su conducción determina la anestesia del muco periostio del hemipaladar duro
homolateral de la región entre el tercer molar y el canino, donde están presentes amplias anastomosis
con las ramas del nervio naso palatino.

INDICACIONES

 Todas las inervaciones en las que se encuentre implicado el mucoperiostio palatino.

 Intervenciones que involucren el proceso alveolar y los planos óseos palatinos y molares y
premolares.

TÉCNICA

En pacientes edéntulos, el punto de referencia está representado por el área correspondiente al tercer
molar, en el punto en el que el proceso alveolar se continúa con la bóveda palatina.la anestesia en esta
zona ocasiona una discreta isquemia de la mucosa palatina, garantizando un campo operatorio limpio.

En edéntulos que presentan una importante reabsorción ósea maxilar el nervio discurren mucho más
cerca de la cresta.

ANESTESIA TRONCULAR DE LOS NERVIOS PALATINOS MEDIOS Y POSTERIORES

Son más difícilmente identificables como troncos que como nervios propios. El bloqueo de su
conducción causa la anestesia de paladar blando. Por tanto se trata más de una anestesia infiltrativa que
de una verdadera troncular.

INDICACIONES

Todas las anteriores en las que se encuentre implicado el paladar blando.

TÉCNICA

 El anestésico debe de ser inyectado posteriormente y medialmente al nervio palatino mayor, en el

punto en el que el paladar duro se convierte en paladar blando.
 La zona a tratar es particularmente delicada, tanto por la estimulación del reflejo faríngeo como por
sus implicaciones funcionales sobre la musculatura. Por tanto se desaconseja intervenciones en la
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que se encuentren implicados los planos profundos del paladar blando a los cirujanos que no tengan
suficiente especialización.

LABIO INFERIOR

La anestesia del labio inferior, Tanto en su vertiente mucosa intraoral como en su vértice cutánea
extraoral, se obtiene mediante el bloqueo troncular del nervio mentoniano, cuya técnica de realización
ya se ha descrito. Puede ser ocasionalmente reforzada por anestesia infiltrativa perilesional, con el fin
de obtener si se utiliza un vasoconstrictor asociado, una reducción del sangrado intraoperatorio. Para
lesiones superficiales de pequeñas dimensiones, la anestesia infiltrativa puede ser también la única
modalidad.

LABIO SUPERIOR

La anestesia del labio superior tanto en lo relativo a la vertiente mucosa intraoral como a su vertiente
cutánea extraoral, se obtiene mediante el bloqueo troncular del nervio infraorbitario cuya técnica ya se
a descrito. Puede ser eventualmente reforzada con una anestesia infiltrativa perilesional con el fin de
obtener, si se utiliza un vasoconstrictor asociado, un reductor del sangrado intraoperatorio. Para
lesiones superficiales de pequeñas dimensiones, la anestesia infiltrativa pude ser también la única
modalidad

TECNICA TRONCULAR DE GOW-GATES

Creada por Gow-Gates en el año 1973, esta técnica es la más eficaz ya que no presenta mucha
complicación y es considerada una alternativa en caso de fracaso de la Técnica de Spix.

Consiste en anestesiar en una sola inyección a los nervios, dentario inferior, lingual y bucal (ramas
colaterales del nervio maxilar inferior), bloqueando la sensibilidad de todas las piezas dentarias del
maxilar inferior hasta la línea media, además de los dos tercios anteriores de la lengua y el piso de boca.

Para la realización de dicha técnica, el paciente debe estar en posición supina, con la cabeza inclinada
hacia atrás y con la boca completamente abierta. Los pasos a seguir son:

a) El cuerpo de la jeringa se ubica en la cúspide del canino inferior contralateral y la aguja apoyada en la
cúspide mesio palatina del segundo molar superior del lado a anestesiar.
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b) El lugar de punción es en la cara interna de la rama de la mandíbula, que se encuentra más arriba de
la punción de la técnica de spix. El punto de entrada de la aguja es inmediatamente distal del último
molar, con una aguja larga se introduce lentamente hasta tocar hueso del cuello del cóndilo, ubicada a
la altura del trago a una profundidad media de 2.5 cm.

c) Una vez ubicada la aguja, se deposita lentamente 2.2 ml de anestésico.

d) Cumplido los anteriores pasos se proseguirá a retirar la aguja y el paciente podrá cerrar la boca, se
espera de 3 a 5 minutos para empezar el procedimiento dental.

TECNICA TRONCULAR DE VAZIRANI-AKINOSI

Su característica principal es que se la realiza a boca cerrada cuando el paciente presenta trismus o
limitación a la apertura bucal, que impide la realización de las demás técnicas de anestesia.

Con esta técnica se anestesia los nervios: alveolar inferior, incisivo, mentoniano, lingual y milohioideo,
que anestesiarán todas las piezas dentarias del maxilar inferior hasta la línea media, los dos tercios
anteriores de la lengua y el piso de la boca, los pasos a seguir son:

a) Se ubica al Paciente en posición supina con la boca suavemente cerrada.

b) Con la ayuda de los dedos separamos la mejilla lateralmente para tener buena visibilidad; la aguja y el
cuerpo de la jeringa deben ir paralelos al plano oclusal y casi al mismo nivel de los ápices de los últimos
molares superiores.

c) Una vez ubicada la aguja, esta se deberá introducir aproximadamente a una profundidad de 2,5 cm,
hasta llegar al punto medio del espacio pterigomandibular y se deposita 1,5 a 1,8 ml de anestésico.

COMPLICACIONES ANESTÈSICAS

COMPLICACIONES ANESTESICAS
La piedra angular de la prevención de complicaciones es la realización de una historia clínica correcta y
completa.
Se recomienda por lo tanto:
· Diligenciamiento completo de la historia clínica
· Dosis en relación con peso teniendo en cuenta la dosis máxima en niños y adultos.
· En determinados casos, el uso de anestesia local sin epinefrina para minimiza los efectos simpáticos
miméticos.
· Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duración del procedimiento, así como los factores
de riesgo.
1. FRACASO DE LA ANESTESIA
En líneas generales, el éxito de la anestesia reside en el uso adecuado de la técnica anestésica.
La anestesia falla en porcentajes variables según el autor consultado. Se cifra en aproximadamente un
10% en los casos de bloqueo del nervio alvéolo-dentario inferior y en un 7% en la anestesia general en la
práctica dental general.
Se sabe que cuanto mas falla la anestesia es en casos de patologías agudas y procesos infecciosos.
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Cuando hay presencia de infección e inflamación, la reabsorción intravascular de los anestésicos se ve

disminuida y el bajo PH influye negativamente en su difusión. La aplicación repetida de anestesia puede
inducir el fenómeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada por una disminución de respuesta a
una dosis estándar de anestésico local, requiriéndose incrementar la dosis para mantener el mismo
efecto analgésico; Este es un fenómeno que interfiere en procedimientos clínicos de alguna complejidad
y de larga duración.
El índice de fracaso de la aplicación de anestésicos locales es mayor en la técnica de tuberosidad,
siguiendo con la técnica de para el nervio dentario inferior, infraorbitario e infiltrativas.
A continuación mencionaremos las posibles causas del fracaso de la anestesia:
A) TECNICA INCORRECTA
Nos referimos al hecho de depositar la anestesia en el lugar anatómico equivocado, ésto es debido en
cierto modo al desconocimiento de la anatomía de la región y de la técnica anestesica indicada para
cada caso.

· Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior hay detalles que son
importantes a tener en cuenta:

1 SITIO DE PUNCION:
La dirección de la aguja no debe estar demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior,
paralela a la rama ascendente, medial al ligamento pterigio-maxilar, muy alta, demasiada interna,
demasiada alta y demasiado posterior.
Cuando la inyección es baja se produce una anestesia lingual con una inadecuada anestesia de los
dientes y estructuras óseas. Cuando es muy profunda, se puede alcanzar la celda parotídea, viéndose
afectado el nervio aurículotemporal y por tanto apareciendo una anestesia y parálisis temporal del
nervio facial hasta la reabsorción del mismo.
También puede ocurrir que la aguja esté demasiada alta, llegando a contactar con el cuello del cóndilo o
alojarse en la escotadura sigmoidea, no anestesiándose correctamente la zona deseada.

2. LONGITUD DE LA AGUJA: Uso de agujas coras de longitud de 21mm.

3. REPAROS ANATÓMICOS:
Variaciones nerviosas. Lo más importante de este apartado son los trayectos nerviosos, por ejemplo,
anastomosis nerviosas, como ocurre en las regiones centrales de ambos maxilares, en que hay
anastomosis con los mismos nervios, pero del lado opuesto. En los últimos años se han hecho revisiones
que actualizan algunos detalles sobre la distribución de las ramas del nervio trigémino.
Gran abultamiento de tejido muscular y de tejido adiposo.
La posición del orificio del conducto dentario en el niño esta situado más bajo que en el adulto. En el
desdentado, por el contrario, esta mas alto con respecto a la apófisis alveolar remanente, que en el
adulto dentado. La rama ascendente con anormalidades de orientación o anchura antero posterior.
Los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente, el tercer molar inferior ipsilateral se
encuentra incompletamente anestesiado algunas veces por la presencia casual de una rama aberrante
del nervio dentario inferior que se desprende por encima del foramen mandibular y que entraría en uno
antero superior de la rama para recorriendo su propio conducto.
La bifurcación del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede ser causa de
anestesia inadecuada en un porcentaje de casos. Hay inervaciones aberrantes que proceden del nervio
alveolar posterosuperior, aurícula-temporal o ramas del nervio lingual o de una rama retromolar
aberrante del nervio mandibular que puede inervar el tercer molar.
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Otra variación anatómica anómala es el dentario inferior bífido con un segundo conducto dentario
situado inferiormente al habitual. Esta rama podrá no ser anestesiada por el bloqueo tradicional en la
espina de spix.

· Técnica de Tuberosidad: se debe evitar la punción del plexo venoso pterigoideo y el maxilar interno o la
bola adiposa de Bichat. En caso contrario se formara un hematoma con gran trasendencia hacia la piel
que requiere varios días para resolverse

· Anestesia del nervio naso palatino: la inyección profunda conducirá al paso de la solución anestésica a
la cavidad nasal y a la hemorragia correspondiente de esta zona.
· Anestesia del nervio palatino anterior: si la punción y depósito de la solución anestésica se realiza en la
zona posterior del conducto o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirán
molestias deglutorias y fonatorias por anestesia del paladar blando.
Hoy día es muy infrecuente la necrosis de la fibromucosa palatina, complicación inherente al uso de
ciertos productos anestésicos (ya sin presencia en el mercado), a la elevada concentración de
vasoconstrictor, así como al deposito de una excesiva cantidad de solución anestésica.

B. FACTORES DEPENDIENTES DEL INDIVIDUO

La anestesia puede fracasar en pacientes muy ansiosos o con experiencias de fracasos en la técnica
anestésica. Guisado Moya y cols, estudiaron el compartimiento de los pacientes y encontraron una
relación significativa entre ansiedad dental, mala higiene oral, intensidad del dolor a la anestesia local y
eficiencia de los procedimientos dentales rutinarios.
Si la acción amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por
ejemplo, en el medio ácido de la inflamación) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base
libre para la difusión a través de los tejidos y por consiguiente el anestésico local tiene menor actividad.

Otros piensan que la inflamación modifica la actividad de los nervios sensoriales periféricos. La
inflamación produce un área de hiperestesia primaria mediada por sustancias químicas que disminuyen
el umbral de los receptores sensoriales. Dado que la inflamación induce hiperestesia, un estimulo dado
produce una sensibilidad incrementada. Esta respuesta nerviosa incrementada es bloqueada de formas
menos efectiva por una cantidad dad de anestesia. Este problema puede ser resuelto simplemente
mediante el incremento de la concentración (no necesariamente del volumen) de anestésicos para
disminuir el potencial de acción de los nervios.
Se observa predisposición en niños menores de 6 años de edad y adultos mayores de más de 65 años.
Dicha situación se presenta dado que a dichas edades fisiológicamente el metabolismo, absorción y
excreción de fármacos se encuentra en una mayor o menor medida disminuidos. En los primeros por
carecer éste de un madurez adecuada y en los segundos por la degeneración del sistema propia del
envejecimiento.
Padecimiento de alguna patología, debido a que ella puede provocar alguna alteración en cualquier
nivel de los sistemas implicados en el metabolismo y excreción de los AL situación que pueda favorecer
el aumento de éstos en la concentración sanguínea de nuestro paciente. Un clásico ejemplo de esto
resulta el padecimiento de alguna afección hepático renal en el individuo al inyectar.
C. DEPENDIENTES DEL FARMACO
Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto ha
caducado. Otros motivos de fracaso son: la hipo dosificación del anestésico, el almacenamiento
inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.
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Acción vasodilatadora del anestésico lo cual facilitaría la fácil difusión de la solución anestésica hacia la
circulación viéndose por dicho motivo aumentado el riesgo de una sobredosis anestésica.
Dosis Administrada ya que a una mayor dosis elevará el riesgo de sobredosis en el individuo inyectado,
gracias a una administración de mayor cantidad de droga que se distribuirá en el organismo.
Vía de administración utilizada, dado que el efecto deseado se focaliza en el tejido inyectado, se
obtendrán niveles sanguíneos pequeños, una inyección intravascular involuntaria, sin embargo podría
elevar esos niveles en sangre a concentraciones altísimas que pudiesen provocar una reacción de
sobredosis anestésica.
Una inyección muy rápida combinada con una punción y administración de la droga intravascular
involuntaria se relacionan con la mayor cantidad de las reacciones de sobredosis anestésicas.
Vascularizacion del sito de la inyección, factor que facilita la difusión del anestésico local al torrente
sanguíneo en un menor periodo de tiempo.
Presencia de vasoconstrictor en la solución anestésica que disminuye la probabilidad de una sobredosis
por tener una directa implicación en contrarrestar la acción vasodilatadora propia del anestésico. Así
mismo, permite el uso de una menor concentración del anestésico local en la solución a inyectar para la
obtención de un mismo efecto.

2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES
a. DOLOR
El dolor de la inyección persiste como una fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestésicos
tipo amida, por ejemplo la lidocaina y la bupivacaina, son conocidos por su propensión a causar malestar
cuando son infiltrados.
El dolor durante la administración del líquido anestésico puede estar producido por diferentes motivos:
La punción y lesión de un determinado nervio ocasionará dolor que persiste por horas o días, el
desgarro de los tejidos gingival y del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad
variable.
El dolor de la punción, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la región labial superior puede ser
disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la tracción del mismo. Se han
comprobado los efectos de la distracción en el control del dolor en niños de 3 a 7 años, encontrándose
que determinadas técnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del procedimiento realizado, del accidente y realizar
formulación analgésica. Se controlara el paciente 1 semana después para determinar evolución.

b. Ruptura de la aguja de inyección.

La ruptura de la aguja de punción puede considerarse un accidente excepcional, siendo la técnica de
dentario inferior la de mayo probabilidad de que suceda el accidente. La extracción tardía de una aguja
rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizara siempre
bajo control radiológico y objetos radiopacos guías.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante usar agujas de buena calidad, y evitar que el paciente realice movimientos bruscos
inesperados, que usemos una técnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la punción, que
intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos
extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la extracción inmediata o
por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extracción suele ser, por lo general, difícil.

c. Hematoma
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A veces, durante la punción de la solución anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran

vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una
salida de sangre de intensidad variable según la región inyectable y las características del paciente.
Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algún trastorno de la
hemostasia, que drenará siguiendo las vías naturales ya sea hacia la región geniana, la celda submaxilar
o hacia el cuello.
Es conocida la recomendación de la inyección intraligamentosa del anestésico en todos los pacientes
que sufran de hemofilia. De este modo, no se presentan complicaciones de hemorragia o formación de
hematoma y se ofrece una buena calidad anestésica.
En las inyecciones para tuberosidad, el hematoma suele ser instantáneo, alarmante y tarda varios días
en su resolución.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente y recomendar frio local por 10 minutos en el
lugar afectado. Se citara al paciente 1 semana después para determinar evolución.

d. Parálisis facial
Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama
ascendente, se inyecta la solución en la glándula partida o en el espacio retromandibular y aparece una
parálisis facial. Aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente, es excepcional y solo se
explica por variaciones anatómicas individuales.
Los ejemplos de la parálisis son citados relacionados, en su mayor parte, con la anestesia del nervio
alveolo-dentario inferior. La parálisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo de inmediato la parálisis
ocurre en los primeros minutos después de la inyección, recuperándose la función cuando han
desaparecido los efectos anestésicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el
comienzo de la parálisis puede aparecer varias horas o varios días después de la inyección. La
recuperación puede suceder después de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado del daño del
nervio. Parece que la causa de la parálisis es la misma solución anestésica.
En el tiempo inmediato, la solución anestésica afecta el nervio facial en el espacio retromandibular o
bien dentro de la parótida. En el tipo retardado la solución probablemente estimula el plexo simpático
conectado con la arteria carótida externa, la cual a su vez, tiene comunicación con el plexo que recubre
la arteria estilo mastoideo. Esta simpática causa un espasmo reflejo de los vasos nervorum del nervio
facial, conduciendo a una neuritis isquemia y edema secundario.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente y recomendar calor local con compresa
húmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar la circulación.
Reeducación muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto
funcionamiento de la oclusión del ojo y de la boca. Remisión a Fisioterapia para rehabilitación de
movimientos.

e. Parálisis del velo del paladar

Si la punción y depósito de la solución anestésica se realizan en la zona posterior al conducto palatino
posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirán molestias deglutorias y
fonatorias por anestesia de los músculos estafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos
fonatorios y de la respiración.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente para disminuir los niveles de ansiedad, explicar
que el efecto disminuirá de 2-4 horas de realizada la aplicación. Se deja el paciente en observación hasta
 19

que el paciente refiera ausencia de los sintomas. Se citara al paciente 1 semana después para
determinar evolución.

f. Isquemia de la piel de la cara

En algunas ocasiones a raíz de cualquier anestesia se nota sobre la piel de la cara del paciente zonas de
intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta región.
El blanqueamiento suele aparecer en el mismo instante de la inyección, generalmente en el maxilar
superior y sobre todo en las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio
palatino anterior.
Muchas veces se acompaña de dolor orbital y la duración de dicho dolor suele ser corta, en estos casos,
el paciente se alarma profundamente.
Existen tres explicaciones teóricas:
· La epinefrina en la solución anestésica causa vasoconstricción a lo largo de las ramas de los vaso
próximos al lugar de inyección.
· El anestésico se inyectaría dentro de un vaso y conducido a la periferia donde, debido a la epinefrina y
su vasoconstricción, aparecería el blanqueamiento cutáneo
· La aguja dañaría o existiría las fibras simpáticas asociadas a vasos arteriales del lugar de la
inyección, induciendo un reflejo que termina en las ramas periféricas de un determinado vaso; la
excitación conduce a una vasoconstricción localizada de los vasos cutáneos periféricos.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente e indicar que el blanqueamiento se resuelve,
por lo general, antes de la desaparición del efecto anestésico.

g. Inyección de las soluciones anestésicas en los órganos vecinos.

El líquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio nasopalatino,
ocasionando una pequeña hemorragia, si más problemas, pero que suele alarmar al paciente.
La inyección en la órbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior
puede acarrear diplopía y estrabismos que duran lo que el efecto anestésico.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente e indicar que el blanqueamiento se resuelve,
por lo general, antes de la desaparición del efecto anestésico.

h. Accidentes oculares
Los accidentes oculares relacionados con las técnicas de anestesia local para uso dental son
extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones.
La descripción de la visión doble (diplopía) que sigue a la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior
se debe a que la solución del anestésico se inyecto inadvertidamente directamente en la arteria alveolar
inferior y que, debido a la velocidad de inyección, apareció un flujo retrogrado de la solución anestésica.
El flujo propuesto atraviesa la primera división de la arteria maxilar y después superiormente llega a la
arteria meníngea media y accede al cráneo. Se acepta la conexión entre la arteria meníngea media y la
arteria lagrimal, a través de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrimal recurrente. El
mecanismo propuesto de la visión doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstricción de
ramas que afectan el músculo recto externo. Además, hay una anastomosis entre la rama lacrimal
recurrente y ramas de la arteria oftálmica.
Se propone también, otro mecanismo. Existe un trauma al plexo simpático que rodea la carótida
primitiva, las carótidas externas e internas y todas sus ramas cuando la aguja anestésica
inadvertidamente irrita la pared de una arteria. En el caso de anestesia alveolar inferior, la arteria
 20

alveolar inferior estaría involucrada. En el caso de una infiltración maxilar, estarían involucradas las
arterias alveolares superiores posteriores. En ambas instancias el trauma podría ocasionar un impulso
que viajaría a lo largo de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. De allí, el impulso simpático
pasaría a lo largo del nervio petroso profundo al plexo carotideo interno, luego a lo largo de la arteria
carótida interna y finalmente a la arteria oftálmica, en la orbita. Dado que la respuesta secundaria al
daño traumático disminuye la actividad simpática, entonces, el parasimpático vería aumentada su
acción, con los consiguientes signos de lagrimeo, salivación y blanqueamiento de los tejidos.
AJUSTE POR RIESGO
Informar al paciente de la complicación e indicar que los síntomas normalmente encontrados son
diplopía, midriasis, ptosis palpebral y dificultades de ablución del ojo afectado. Estos efectos ocurrien
unos minutos después de la inyección del anestésico, seguida por la resolución completa sin secuelas
una vez que ceso el efecto anestésico.

i. Inyección intravascular
La inyección intravascular es un accidente indeseable de la aplicación de la anestesia local; las
reacciones adversas que sobrevienen a este método pueden ser graves.
La frecuencia de aspiraciones positivas es algo variable según el autor consultado y llegan a citarse cifras
del 8.9%, o del 67.2% de niños entre 8 y 10 años. El lugar de más frecuente aspiración es durante la
técnica anestesica del nervio dentario inferior.
La incidencia de reacciones clínicamente observadas a la inyección intravascular se cifra en una reacción
cada 450 inyecciones, pero algunos autores sospechan una incidencia aun mayor, sobre todo en los
niños. Se estima que la inyección intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestésicos
locales.
Es muy importante estar atentos al realizar la aspiración, ya que si la sangre aspirada es arterial y por lo
tanto entra en el cartucho a mucha presión, el color rojo sanguíneo puede percibirse con mas dificultad
que si la sangre es venosa y penetra en el cartucho a una presión menor.
Las investigaciones sobre la extensión de las soluciones anestésicas administradas de forma
intraligamentosa han revelado hallazgos conflictivos. Algunos estudios demuestran que la solución
anestésica alcanza la cresta alveolar, profundiza bajo el periostio y entra en el hueso esponjoso a lo
largo de los canales vasculares, ocurriendo una penetración vascular. Parece haber una entrada en los
vasos, mas que una simple difusión en el tejido alveolar. Este hallazgo es clínicamente significativo, dado
que está bien documentado que las reacciones de toxicidad transitorias pueden ocurrir incluso con
bajos niveles de anestésicos locales en sangre.
La presencia de epinefrina (1:100.000) en las soluciones anestésicas que se administran vía intraosea,
intraligamentosa e intravenosa causan rápidos pero transitorios periodos de hipotensión y taquicardia
que probablemte son significativas. Dado que la lámina dura alveolar es realmente un hueso de tipo
cribiforme, parece lógico que las soluciones inyectadas en el espacio periodontal bajo presión puedan
fluir rápidamente a los espacios medulares adyacentes que contienen venulas que se anastomosan con
los vasos del espacio y ligamento periodontal. Las altas presiones pueden forzar el fluido hacia el
microcirculación antes de que el músculo liso vascular pueda reaccionar a la epinefrina. Se demuestra
claramente que la epinefrina es el agente responsable de las respuestas sistémicas a estas inyecciones.
Así pues, las soluciones anestésicas que contienen catecolamina no deben ser usadas de forma
intraosea en pacientes médicamente comprometidos.
AJUSTE POR RIESGO
La reacción adversa a la aplicación de anestesia con vasoconstrictor en pacientes odontológicos,
especialmente aquellos hipertensos, mujeres embarazadas y pacientes de la tercera edad, es una
 21

entidad que puede ir desde un aumento de la frecuencia cardiaca hasta pérdida de la conciencia ; los
episodios sincopales se manejan de forma inicial en el sitio de ocurrencia con valoración médica,
estabilización y toma de signos vitales, cuando hay signos de gravedad referir y al dar inicio a una
situación de emergencia se estabiliza y se solicita traslado inmediato en ambulancia hacia un servicio de
urgencias.

COMPLICACIONES INMEDIATAS
Parálisis facial que puede acompañarse de alteraciones del gusto en la parte anterior de la lengua, lo
que indicaría afectación de la cuerda del tímpano, que es una anastomosis entre los nervios facial y
lingual; la infiltración de la cuerda del tímpano podría ser responsable de esta anestesia.
Hay bacteriemia tras la inyección intraligamentosa y la anestesia infiltrativa.
Se ha descrito un caso de facticia gingival tras aplicación de anestesia tópica.

ACCIDENTES MEDIATOS
Persistencia de la anestesia que puede ocurrir después de una lesión nerviosa en la punción. El nervio se
regenera lentamente y después de un periodo de tiempo variable se recupera la sensibilidad. Pogrel y
Thamby, deducen que la incidencia se sitúa entre 1:26.762 y 1:160.571. De los agentes anestésicos
usados, la prilocaina parece ser el agente mas frecuente involucrado en este estudio. En la mayoría de
los casos solo hay daño parcial, pero la recuperación es incompleta.
Como publican Haas y Lermon, el programa de responsabilidad canadiense entre 1973 y 1993 incluye
143 casos de parestesia no asociados con la cirugía. No hay diferencias significativas en lo que respecta a
la edad del paciente, sexo o aguja usada. Todos los casos involucran la anestesia del arco mandibular,
siendo la zona más sintomática la lengua, seguida del labio. Se acompaño de dolor en el 22% de los
casos. Solamente en 1993 hubo 14 casos de parestesia no asociada con cirugías, lo que proyectado
arroja una incidencia de 1:785.000 inyecciones. Los productos anestésicos mas involucrados en la
parestesia fueron la articaina y la prilocaina. La articaina fue responsable de 10 de esos casos y la
prilocaina de los otros 4. Estos resultados sugieren que los anestésicos locales en si mismos tienen ciego
potencial de neurotoxicidad.

l. Necrosis
Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis más típica era la de la
fibromucosa palatina, en relación fundamentalmente con la utilización de un determinado producto
anestésico (fosfato de butanilicaina) o con la inyección de excesiva cantidad de solución anestésica que
además contuviese una gran concentración de vasoconstrictor. La escara se desprende en unos cuantos
días, dependiendo de la extensión y, posteriormente, comienza un dilatado proceso de granulación por
segunda intención.
AJUSTE POR RIESGO
Informar al paciente de la complicación, controlar la cantidad de anestésico inyectado.Sii hay presencia
de dolor se recomendara consumo de analgésico y se realizara seguimiento para controlar al paciente a
las 72 horas para la observación de cicatrización.

m. Irritación por contaminación iónica

Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la inyección, la solución
anestésica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja, con la manifestación
clínica de edema al cabo de dos o tres días o de persistencia anormalmente larga de los efectos
anestésicos.
 22

AJUSTE POR RIESGO

Informar al paciente de la complicación, controlar la cantidad de anestésico inyectado. El tratamiento es
de tipo conservador, prevenir la infección. Después de que la membrana se elimina hay que mantener la
superficie ósea limpia hasta que el tejido de granulación y una nueva mucosa se forme, una placa
palatina puede ayudar a proteger la superficie dañada. Si hay presencia de dolor se recomendara
consumo de analgésico.

n. Auto mordeduras
Es relativamente frecuente, sobre todo en los niños, la auto mordedura de los labios, generalmente el
inferior, aunque también en la mucosa yugal, lengua o incluso arañazos en la piel, durante el tiempo que
estas zonas permanecen insensibles tras la administración de una solución anestésica local. Bastará con
que el niño esté informado del problema y que los padres estén atentos durante el tiempo que dure la
sensación de anestesia.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente y recomendar frio local por 10 minutos en el
lugar afectado, dieta blanda, evitar alimentos acidos, salados, picantes, calientes, se formula analgésico
y se citara al paciente 1 semana después para determinar evolución.

o. Trismus y afectación muscular

La aparición de trismus es poco común, pero se presenta más cuando se bloquean los nervios alveolo
dentario y lingual y se infiltra la región posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaina con
epinefrina, cloro procaína y piperocaina producen daño a las fibras musculares.
La administración de múltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del músculo o de daño de los
vasos sanguíneos.
El trauma muscular o de los vasos sanguíneos en el espacio infratemporal es el factor etiológico mas
común tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo
muscular y a la limitación del movimiento. Si no se instaura el tratamiento, habrá una progresión hacia
la limitación crónica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organización del hematoma
con la consiguiente fibrosis por la cicatrización. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la
prevención de la hipomovilidad crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares). Si el paciente tras
48 horas, no responde y el dolor continua, puede haber una infección del espacio infatemporal. A todo
el tratamiento anterior hay que añadir antibióticos.
Además hay que realizar un estudio con TAC y RM para descartar patologías asociadas a los síntomas.
Una vez que la hipomoviliad crónica mandibular se desarrolla, se requiere intervención quirúrgica.
Cuando la concentración de epinefrina es alta, el daño muscular puede ser atribuido a ella debido a la
isquemia muscular local. Adicionalmente se sabe que la epinefrina deprime el glicógeno muscular e
incrementa el consumo de oxigeno. Estos efectos combinados con la isquemia pueden inducir la
necrosis muscular.
AJUSTE POR RIESGO
Es importante que informemos al paciente del accidente. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia
la prevención de la hipomovilidad crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares). Si el paciente tras
48 horas, no responde y el dolor continua, puede haber una infección del espacio infatemporal. A todo
el tratamiento anterior hay que añadir antibióticos. Además hay que realizar un estudio con TAC y RM
para descartar patologías asociadas a los síntomas. Una vez que la hipomoviliad crónica mandibular se
desarrolla, se requiere intervención quirúrgica. Reeducación muscular frente a espejo: las principales
acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusión de la boca.
 23

p. Alveolitis
Con la anestesia intraligamentosa no hay mayor incidencia de alveolitis que con la anestesia infiltrativa o
troncular. Sin embargo, se ha publicado que la incidencia de alveolitis es significativamente alta después
del uso de lidocaina comparada con la prilocaina y que el uso de repetidas inyecciones o técnicas
intraligamentosas incrementa la probabilidad de este doloroso problema postoperatoio.

AJUSTE POR RIESGO

Se anestesia la zona afectada se debe retirar cualquier sutura que evite una correcta exposición del sitio
de extracción. Se debe irrigar el alveolo abundantemente con una solución salina a temperatura
corporal (o al menos no fría) , seguido de un aspirado cuidadoso del material que desborde el alveolo. El
legrado del alveolo para forzar el sangrado del mismo y la formación de un nuevo coágulo. Se deben
prescribir analgésicos potentes e informar al paciente sobre su patología. Formular al paciente con
analgésicos y controlar a las 24 horas para determinar evolución.

En ocasiones tras la administración del anestésico local se presenta complicaciones o accidentes

indeseables los cuales se manifiestan de forma inmediata o tardía y se clasifican de la siguiente manera
a) Acción sobre el sistema nervioso central (SNC): El SNC es extremadamente sensible a las reacciones
del anestésico local, ya que éste cruza la barrera hematoencefálica y provoca depresión o excitación de
funciones encefálicas, pudiendo producir reacciones nerviosas e incluso un paro cardiaco por depresión
respiratoria.

Se inicia con desorientación, zumbidos, cefalea, lenguaje incoherente, naúseas, vómitos e incluso
pérdida de la conciencia con estado convulsivo donde la respiración es insuficiente e ineficaz y el
paciente se vuelve cianótico y finalmente puede provocar la muerte.

b) Acción a nivel cardiovascular:

Los efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en líneas generales por el siguiente
orden:
1. depresión de la contractilidad,
2. excitabilidad y velocidad de conducción,
3. disminución del volumen/minuto,
4. hipotensión ligera-moderada,
5. vaso- dilatación periférica,
6. hipotensión severa,
7. bradicardia sinusal y
8. olapso cardiovascular.

Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presión sanguínea a
parada cardiaca. Casi todos los agentes anestésicos locales poseen in vitro una acción vasodilatadora a
excepción de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensión que
producen.

La complicación cardiovascular usualmente es ocasionada por el uso del anestésico en dosis altas y la
acción del vasoconstrictor que este posee. Siendo así la epinefrina, uno de los vasoconstrictores
adrenérgicos, que comúnmente es responsable de la broncodilatación y taquicardia.
Proceso inmunológico que se produce cuando el cuerpo es expuesto o ha sido invadido por un antígeno.
 24

Los signos clínicos que muestra el paciente son: eritema, prurito, urticaria, edema oral y facial
posteriormente puede haber convulsiones, shock y coma.
Existen tres tipos de hipersensibilidad inmediata:

a. shock analítico:
Esta complicación ocurre durante o después de la administración de una sustancia que el paciente ha
sido previamente sensibilizado.

b. Enfermedad del suero:

Es una respuesta del sistema inmunitario, similar a la alergia, se puede presentar después de la primera
inyección o de varias de una sustancia potencialmente antígenica c.

c.Reacción de Arthus:
Respuesta cutánea inflamatoria localizada, se produce por el depósito de anticuerpos en los vasos
sanguíneos y la inflamación del endotelio de la pared vascular, con necrosis tisular debido a vasculitis
por imnunocomplejos.

COMPLICACIONES TARDÍAS
Como reacciones tisulares de carácter local hay descritos casos de tromboflebitis tras la administración
de lidocaina, así como cambios histológicos en los músculos esqueléticos al usar lidocaina, mepivacaina,
prilocaina, bupivacaina y etidocaina pero siempre reversibles, con regeneración muscular completa a las
dos semanas.

a. Sobredosis Anestésica:
Los signos y síntomas de la sobredosis se manifestarán en todo órgano que alcance su nivel crítico de
concentración sanguínea. Inicialmente provocarán una depresión de las membranas excitables
sintiéndose mayormente susceptibles el sistema cardiovascular y en especial el SNC.
· Signos exitatorios determinantes de verborrea
· Un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria
· A medida del progreso de la reacción podrán presentarse mareos y desorientación terminando con una
perdida de conciencia.
· Ante concentraciones mas elevadas la situación progresa hacia un estado convulsivo generalizado con
un periodo siguiente de supresión nerviosa central, que estará determinado con la mayor o menor
profundidad de esta.

MANEJO DEL PACIENTE CON SOBREDOSIS

· Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento rápido):
1 Tranquilizar al paciente
2 Administrar oxigeno
3 Iniciar soporte vital básico
4 Monitoreo de los signos vitales
5 Administración de anticonvulsivantes (opcional)
6 Recuperación del paciente.

· Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento lento)

1 Tranquilizar al paciente
2 Administración de oxigeno e instruir al paciente que hiperventile
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3 Iniciar soporte vital básico

4 Monitoreo de los signos vitales
5 Administración de Diazepam (2 mg/min.) hasta el termino de la reacción
6 Obtener asistencia medica
7 Recuperación del paciente

· Reacción severa de sobredosis (de establecimiento rápido)

1 Poner al paciente en posición supina
2 Soltar elementos que sean ajustados y prevenir potenciales heridas
3 Realizar soporte básico de signos vitales
4 Asegurar la vía aérea del paciente
5 Administrar oxigeno
6 Monitoreo de signos vitales
7 Administración de anticonvulsivantes (Diazapam 2 mg/min endovenoso si es posible) tras 4 a 5 min.
8 Manutención de la vía aérea y ventilación artificial
9 Obtener asistencia medica
10 Monitoreo de los signos vitales
11 Realizar CPR si se indica
12 Administrar Methoxamina 20 mg. I M ante una baja presión sanguínea.
13 Permitir la recuperación del paciente previa derivación al hospital

· Reacción severa de sobredosis (de establecimiento lento)

1 Finalizar terapia dental
2 Soporte vital básico y administración de oxigeno
3 Administración de un anticonvulsivante si los síntomas progresan
4 Obtener asistencia medica
5 Permitir la recuperación del paciente previa derivación del hospital

AVULSIÓN DENTARIA

La avulsión de un diente es uno de los primeros actos de cirugía oral al que se enfrenta el
odontólogo al comienzo de su actividad profesional, necesita un cuidadoso análisis y planificación
preoperatoria, así como la aplicación de un protocolo establecido y no casual.

Los protocolos quirúrgicos para la extracción de un diente se han modificado gradualmente, con el
fin de conservar el proceso alveolar.

INDICACIONES
 26

La avulsión de un elemento dentario está indicada cuando éste, dañado en sus componentes
anatómicos, no es susceptible de recuperación mediante terapia conservadora, periodontal,
protésica o quirúrgica.

Las siguientes situaciones pueden precisar la avulsión.

Caries dentaria: Una amplia lesión cariosa, que ha llegado a extenderse subgingivalmente, cuando su
recuperación es ya muy difícil o imposible.

Periodontitis periapical: la extracción está indicada:

a) la lesión periapical no responde a la terapia endodóncica;

b) no es posible realizar una terapia endodóntica ortógrada por la presencia de obstáculos no

removibles en el sistema de conductos, o

c) el paciente rechaza la posibilidad de realizar una cirugía periapical o ésta está contraindicada por
el riesgo de lesionar estructuras anatómicas importantes.

Enfermedad periodontal: Cuando hay una excesiva pérdida del apoyo periodontal del diente, la
movilidad tiende a aumentar de forma progresiva y se origina un traumatismo oclusal secundario,
la extracción representa a menudo la única solución terapéutica.
 27

Extracciones estratégicas en el ámbito de rehabilitaciones complejas: Puede tener ventajas para

obtener un mejor resultado estético y funcional, y facilitar el mantenimiento periodontal, en el ámbito de una
rehabilitación periodontal y protésica.

Lesiones intraperiodontales: La presencia simultánea de lesiones de tipo endodóntico y periodontal

graves en el mismo elemento dentario empeora el pronóstico haciendo que el tratamiento sea más complicado
y aumenta la indicación para la extracción.

Fracturas radiculares: en el caso de fracturas radiculares verticales, que se encuentran típicamente en

dientes tratados con endodoncia y restaurados con pernos intradentarios.

Tratamiento ortodóncico: el tratamiento de los casos de apiñamiento grave mediante terapia ortodóncica
requiere a menudo la extracción de los premolares y, en algún caso, de otros dientes. Las extracciones
realizadas por razones ortodóncicas deben respetar un criterio de simetría.
 28

Elementos dentarios mal posicionados: En algunos casos, la mal posición de un diente puede traumatizar los
tejidos blandos que se encuentran en su proximidad. También un diente extruido, por la ausencia del
antagonista, debe ser extraído en el caso de que entre en contacto con los tejidos blandos de la arcada
antagonista.

Extracciones previas a la radioterapia: los pacientes que deben recibir terapia radiante para el
tratamiento de una neoplasia maligna en la región cervicocefálica, está indicado eliminar cualquier potencial
foco infeccioso antes de Iniciar la terapia.

Elementos dentarios implicados en fracturas de los maxilares: en muchos casos es posible conservar los
dientes implicados en una fractura de los maxilares a menos que:

a) representen un obstáculo insuperable para la correcta recolocación de la fractura;

b) presenten lesiones cariosas rampantes no susceptibles de tratamiento, o

c) presenten periodontitis grave. En este caso la conservación del diente podría causar una infección en el
límite de la fractura que de hecho impedirá su reparación.

Elementos dentarios incluidos o semiincluidos

 29

Eliminación de focos infecciosos en pacientes inmunodeprimidos, en diálisis y en los que deben

recibir un trasplante de órgano: en todos estos pacientes, para prevenir infecciones locales o externas,
cardíacas o renales, es más prudente extraer los elementos dentarios implicados en procesos infecciosos de
origen endodóncico o periodontal.

Caries o procesos infecciosos periapicales de un diente deciduo: si el elemento dentario deciduo

está próximo a permutar, la extracción previene una extensión del proceso infeccioso al elemento
dentario permanente. Cuando la extracción de un diente deciduo comprometido debe ser realizada
mucho antes de la fecha de su permuta, es necesario proveer a la inserción de un mantenedor de espacio
para conseguir una correcta erupción del diente permanente.

Anquilosis de un diente deciduo: La extracción debe ser efectuada en cuanto se confirme el diagnóstico de

anquilosis.
 30

Posibilidad de sustituir los elementos dentarios comprometidos por implantes osteointegrados:

aunque se deben realizar todos los esfuerzos posibles para la conservación de un elemento dentario,
en algunos casos, su sustitución con implantes osteointegrados puede ser la solución más fiable.

Factores de tipo económico: en algunos casos, el paciente rechaza el tratamiento conservador de un diente
porque no puede sostener el coste económico, que puede ser elevado, sobre todo en caso de un
tratamiento combinado endodóncico conservador periodontal y, en ocasiones, protésico.

Contraindicaciones

Contraindicaciones sistémicas: las contraindicaciones generales son comunes a cualquier intervención

quirúrgica. Todo estado de inmunodeficiencia debe valorarse con precaución; así, por ejemplo, la
diabetes y otros procesos que se englobarían genéricamente como nefropatías y hepatopatías, etc.

Contraindicaciones locales:

 Flogosis aguda de los tejidos periodontales, Los depósitos de placa bacteriana y sarro, aumenta el
riesgo de complicaciones infecciosas y la duración del procedimiento de curación, además de hacer más
difícil el manejo de los tejidos y disminuir el efecto de la anestesia local. En particular, la gingivitis ulceronecrótica
en estos casos, podrá realizarse la extracción después de resolver el cuadro de inflamación aguda y reducir
la carga bacteriana oral.

 estomatitis e inflamación aguda de las mucosas orales. La estomatitis de origen herpético, es una
contraindicación para la avulsión, ya que ésta puede causar su difusión.

 pericoronaritis agudas de un diente semiincluido y de los abscesos dentoalveolares deberían ser

tratadas mediante terapia antibiótica y local antes de realizar la avulsión del diente.
 Tumores malignos bucales. No se recomienda la extracción de un diente incluido en una
neoplasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, facilitar su diseminación y
además la herida local no curará.
 31

 En casos de post radioterapia debe ser realizada con particulares precauciones, debido a la hipoxia
de los tejidos, con riesgo de infección y osteorradionecrosis.

Valoración preoperatoria

La valoración preoperatoria debería conseguir establecer el grado de dificultad de una extracción para elegir la
técnica quirúrgica más adecuada. Existen dos diferentes abordajes quirúrgicos:

• La técnica quirúrgica básica, que no prevé el despegamiento de un colgajo, se realiza principalmente con
los fórceps de extracción y se aplica para las llamadas exodoncias simples.

 La técnica quirúrgica abierta el despegamiento de un colgajo y, en general, osteotomía. Además,

puede ser oportuno la odontosección, en este caso se habla de exodoncias complejas.
La técnica quirúrgica básica, puede transformarse en técnica quirúrgica abierta cuando se presentan
dificultades imprevistas; es decir cuando una extracción programada como sencilla se convierte en
compleja.
 32

Debería ser posible seleccionar la técnica quirúrgica menos traumática, que en muchos casos está
representada por la técnica quirúrgica abierta. La correcta planificación también es importante desde el
punto de vista ergonómico, para una, adecuada evaluación de los tiempos y del instrumental. Las
extracciones complejas precisan, en efecto, un instrumental específico, más amplio que del requerido para una
extracción simple.

FACTORES QUE SE DEBEN VALORAR CON OCASIÓN DE LA VISITA PREQUIRÚRGICA PARA PLANIFICAR
CORRECTAMENTE LA AVULSIÓN

1. Valoración radiológica: la extracción de un diente no debe realizarse antes de su valoración

radiológica. Podemos utilizar: La radiografía intraoral, radiografía panorámica pero cuando es necesario
disponer de un cuadro más amplio de las relaciones entre un diente y las estructuras anatómicas
circundantes es mejor efectuar una. La tomografía computarizada está indicada sólo en casos
particulares.

2. Valoración de la anatomía radicular: El número de raíces en algunos dientes presentan un número

anómalo de raíces y su conocimiento permite modificar la técnica quirúrgica (mediante separación de las
raíces) evitando, por ejemplo, la fractura. La forma de las raíces, cuando existen curvaturas acentuadas y
de una longitud considerable, el diente no puede ser extraído íntegro, sin que se realice cierta cantidad
 33

de ostectomía o sin que las raíces sean separadas entre sí. Muy a menudo, además, el diámetro de la zona
de emergencia de un molar desde el proceso alveolar es netamente inferior al diámetro en las raíces: en
estos casos, la extracción con fórceps requiere la aplicación de una fuerza mayor, por lo que resulta más
traumática para el paciente y presenta un mayor riesgo de fractura del proceso alveolar. Por esta razón,
es preferible una técnica abierta con separación de las raíces, sobre todo cuando es importante conservar
el proceso alveolar.

La presencia de reabsorción radicular, tanto interna como externa, hace que la raíz sea más frágil y
puede ser causa de fractura, sobre todo si la extracción se realiza mediante fórceps. También los
dientes que con anterioridad han recibido una terapia endodóncica presentan un mayor riesgo de
fractura durante la extracción. En todos estos casos, la técnica quirúrgica abierta consigue una extracción
más rápida y menos traumática

3. Valoración de la movilidad del diente: la extracción de un diente con una elevada movilidad,
 34

hallazgo frecuente en caso de enfermedad periodontal, presenta generalmente escasa dificultad.

En cambio, la completa ausencia de movilidad de un diente debe hacer sospechar su anquilosis.
Una anquilosis parcial de un elemento deciduo a menudo impide la erupción normal del
permanente: en estos casos, el deciduo debe ser extraído y esta intervención debe ser considerada
como complicada.

4. Evaluación de las relaciones con las estructuras anatómicas adyacentes: antes de

extraer un molar superior es importante conocer las relaciones existentes entre sus raíces y el
suelo del seno maxilar. En presencia de una fina capa ósea entre las raíces y el seno maxilar, es
más probable que tras la extracción se produzca una comunicación orosinusal. En estos casos, es
más oportuno proceder mediante técnica quirúrgica abierta. Esto permite mantener los septos
interradiculares y el proceso alveolar vestibular, que utilizando el fórceps se podrían fracturar: la
comunicación orosinusal será, por tanto, de menor entidad y más fácil de controlar. Las
relaciones entre las raíces de los molares inferiores, sobre todo de los te rceros molares
inferiores, sobre todo de los terceros molares, y el conducto mandibular, deberían
investigarse. También hay que considerar la posición del foramen mentoniano.

5. Situaciones clínicas de la corona del diente: la presencia de una amplia lesión cariosa en la parte
coronal de un diente, sobre todo cuando la caries se extiende por debajo del margen gingival y afecta
la raíz, puede hacer imposible la utilización del fórceps y exigir un abordaje quirúrgico.
 35

En los dientes con grandes restauraciones coronales, el uso del fórceps debe ser muy cauto para
evitar un estallido de la corona, es importante que el fórceps agarre el diente lo mas apicalmente
posible, evitando actuar sobre la corona protésica.

6. Valoración de la posición del diente que se debe extraer en el ámbito de la arcada dental: la
extracción de un diente mal posicionado en presencia de apiñamiento dentario puede complicar la
utilización del fórceps y requerir un abordaje quirúrgico abierto o con instrumentos.

7. Mineralización del hueso alveolar circundante: cuando el hueso alveolar presenta una
radiopacidad superior a lo normal la extracción puede ser más compleja a causa de la mayor
mineralización y menor elasticidad. En los pacientes bruxistas estas características están presentes.

8. Presencia de lesiones periapicales: es necesario realizar una cuidadosa revisión del alveolo
después de la extracción para evitar que restos de tejidos presentes en el fondo del alveolo puedan
dar lugar a lesiones quísticas.
 36

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA EXTRACCIÓN

Generalmente realizadas con técnicas quirúrgicas y los pacientes son preparados según los principios
que ya se hallan analizados.

El instrumental básico esta formado por:

Insatrumentales de anestesia

Jeringas tipo Carpule

Sindesmótomo o despegador: Instrumento empleado para separar el tejido blando de la pieza dental,
introduciéndonos levemente en el surco gingival.

Elevadores rectos y angulados

Fórceps de extracción

Fórceps para maxilar superior y fórceps para mandíbula

 37

Curetas alveolares (cucharillas quirúrgicas)

Curetas periodontales

Bisturís y pinzas quirúrgicas

Tubo de aspiración

Jeringa para irrigar con suero fisiológico

Gasas estériles

Instrumental de sutura.

Clínica quirúrgica básica

 38

PROTOCOLO PARA UNA EXODONCIA

Extracciones sencillas

La técnica quirúrgica básica consta de las siguientes fases:

1. Anestesia local

Para la avulsión de dientes de la arcada superior se utiliza una anestesia infiltrativa, tanto el lado
vestibular como en el palatino. En la arcada inferior se utiliza anestesia infiltrativa en el sector frontal

En algunos casos, también se puede utilizar una anestesia intraligamentaria

2. Protección de tablas óseas.

3. Sindesmotomía
La sindesmotomía, no es más que la interrupción de la parte más coron al del ligamento
periodontal. Se realiza con un despegador muy bien afilado; también puede ser realizada con
una hoja de bisturí, aunque requiera un mayor control.
4. Despegamiento de las papilas
Es necesario proceder al despegamiento de las papilas proximales con un despegador sólo cuando se
prevea utilizar el elevador recto durante la luxación. El despegamiento de las papilas puede ser
realizado inicialmente con el mismo bisturí.

5. Luxación del diente mediante elevador recto

El elevador recto se utiliza como alternativa o asociado, al fórceps para la luxación del diente. Se
inserta en los espacios interproximales de forma perpendicular al eje del diente, que se debe extraer.
El elevador se empuña a manera de un destornillador, nunca debe apoyarse en un diente adyacente
sino actuar con movimientos de rotación.
 39

El primer elevador utilizado debe ser estrecho para poder penetrar con facilidad en los espacios
interdentarios

Está poco indicado utilizar el elevador recto en el caso de dientes aislados en la arcada.

6. Prensión del diente, luxación y expansión del alveolo por medio del fórceps de
extracción
El fórceps de extracción es el instrumento principal en la ejecución de una extracción simple. Existen
fórceps específicos para la extracción de cada cliente y para cada posición en las arcadas:

Fórceps para la arcada mandibular.

Presentan un ángulo de aproximadamente 90° entre el mango y la parte activa.

Fórceps para los incisivos inferiores: Tienen valvas estrechas para adaptarse al diámetro reducido
de estos dientes.

Fórceps para la avulsión de los caninos y premolares inferiores: Son más robustos, con valvas más
anchas, y en algunos casos presentan un ángulo de 110° entre la parte activa y el mango.

Fórceps para molares inferiores: Presentan una prolongación en punta en la parte media de la valva
vestibular y lingual.

Los fórceps mas utilizados para la avulsión de los molares inferiores son curvos en el dorso, o de agarre
lateral.

Además del fórceps para molares inferiores estándar, que puede utilizarse en ambos lados de la boca,
existen fórceps para molares inferiores (uno para el lado derecho y otro para el izquierdo) que
presentan una angulación de 45-° en la-parte terminal del mango y tienen la ventaja de reducir la
tracción en la comisura labial durante las maniobras de extracción.

Existen, finalmente, fórceps para molares inferiores curvos de agarre anterior.

Fórceps para la extracción de los dientes maxilares anteriores (incisivos y caninos).

Son rectos, mientras que los de avulsión de premolares y molares presentan una angulación de 45° entre la
parte activa y el mango.

Fórceps para molares superiores.- Uno para cada lado de la boca, presentan un pico en la valva
vestibular para ser introducidos en la furcación entre las raíces vestibulares de estos elementos dentarios.

Además, existen fórceps específicos para la avulsión de los terceros molares superiores que presentan
una conformación en bayoneta con valvas lisas.
 40

Fórceps para la avulsión de restos radiculares y para la avulsión de diente deciduo

Son parecidos a los utilizados para la extracción de los incisivos, pare con extremos finos y cercanos. Los
fórceps para la extracción dé restos radiculares en la mandíbula son parecidos a los utilizados para la
extracción de los incisivos, pero con extremos finos y cercanos.

Los Fórceps se utiliza para expandir el alveolo dentario, con su acción directa y con los movimientos que
éste transmite a\ diente, y para luxar este último del alveolo dentario rompiendo el ligamento
periodontal. Es fundamental la aplicación de una fuerza controlada.

El fórceps debe sujetar el diente en la posición más apical, posiblemente por debajo de la línea
amelocementaria.

-La luxación de un diente consiste en la interrupción total de las fibras del ligamento
alveolocementario, que unen el proceso alveolar al cemento radicular.

Una correcta luxación prevé movimientos lentos, amplios y con fuerzas crecientes, dirigidos
en primer lugar hacia la cortical más estrecha, que opone menor resistencia, y después hacia la
más robusta, para obtener a la vez la expansión del alveolo.

La presión debe aplicarse durante algunos segundos, para dar al hueso alveolar el tiempo de
expandirse

Es posible diferenciar cinco acciones mediante las cuales el fórceps expande el alveolo y luxa el
diente.

7. Presión apical: permite expandir el alveolo en su parte más coronal.

8. Presión en dirección vestibular: ocasiona la expansión de la tabla ósea vestibular, sobre todo en su
parte coronal.

9. Presión en dirección lingual-palatina: determina los efectos simétricos de la presión vestibular,

y es utilizada sobre todo para molares inferiores, donde la cortical lingual es menos resistente que la
vestibular.

10. Rotación: No puede ser aplicado a todos los dientes, sino sólo a los monorradiculares, como
los incisivos superiores y premolares inferiores, después de haber excluido
radiológicamente la presencia de anomalías radiculares.

11. Avulsión del diente del alveolo

Luego de la expansión del hueso alveolar y la luxación del diente, éste puede ser extraído con una
delicada tracción en sentido coronal y vestibular. Durante el movimiento de avulsión es necesario evitar
 41

la aplicación de una fuerza excesiva, porque una extracción imprevista del diente podría provocar la
fractura de un diente de la arcada antagonista

12. Verificación de la integridad del diente extraído

Después de que el diente haya sido extraído, debe ser secado con una gasa para verificar su integridad. Si
existe la sospecha de que se ha producido la fractura de una o más raíces

13. Curetaje alveolar y revisión de la cavidad

El tejido de granulación presente en las paredes o en el fondo del alveolo debe ser eliminado, especialmente
cuando se queda adherido a la raíz, sobre todo en relación con el ápice.

La eliminación del tejido de granulación resulta más fácil con una cureta quirúrgica cortante, más que con
una cureta en forma de cuchara. La completa eliminación reduce el riesgo de infecciones residuales En caso
de alveolos más estrechos, se indica utilizar una cureta de dimensiones reducidas.

14. Realización de la maniobra de Valsalva para los premolares y molares superiores

Si después de la valoración preoperatoria o las maniobras de extracción se sospecha una comunicación
entre el alveolo y seno maxilar, ésta puede ser confirmada a través de esta maniobra, que conste en la
expulsión de aire a través de la nariz con las fosas tapadas con los dedos.

Para facilitar el diagnóstico, se puede utilizar un espejito situado en la proximidad del alveolo que, en caso
de comunicación, se empañaría.

15. Eliminación del exceso de tejidos blandos;

Cuando se extraen dientes con un reducido soporte periodontal y bolsas profundas, puede quedar un
tejido de granulación hiperplásico en la cara interna de la encía. La remoción del exceso de tejidos blandos
consigue la formación de una cresta alveolar residual más regular, sin las llamadas crestas fluctuante.
Esto se verifica especialmente en caso de extracciones múltiples.

16. Irrigación del alveolo con soluciones fisiológicas

Por último el alveolo se irrigará con abundante suero fisiológico estéril para eliminar ocasionales
fragmentos de tejido dentario o cíe sarro, reduciendo el riesgo de alveolitis post extracción.

17. Compresión del alveolo y sutura

El hueso alveolar, expandido con anterioridad, debe ser ahora reconformado a
su dimensión normal. Esto es posible con una compresión digital de la pared
vestibular y lingual del alveolo

La siguiente palpación del hueso alveolar debería evidenciar la presencia de

puntuales espíenlas óseas sobresalientes, que pueden ser eliminadas en esta
fase con una pinza gubia. Esta maniobra se suele realizar en caso de extracciones múltiples.
 42

18. Control de la formación de un coágulo normal

También es necesario controlar que en el alveolo se haya formado un coágulo normal.

En caso de sangrado insuficiente, éste puede ser estimulado mediante curetaje de la pared alveolar con una
cureta afilada.

19. Posicionamiento de una gasa mojada encima de la herida

Para favorecer la hemostasia, se situará una gasa empapada de suero fisiológico encima del alveolo. La
gasa no debe ser demasiado grande para que ejerza presión sólo en la zona interesada. Después, el
paciente deberá cerrar ligeramente las arcadas.

El uso de una gasa mojada impide la adhesión de la parte más superficial del coágulo, de forma que
cuando se quita la gasa, el coágulo quede en el alveolo

EXTRACCIÓN DE LOS ELEMENTOS DENTARIOS

Antes de proceder a la extracción de un diente se debe realizar:

 Correcta historia clínica

 Adecuada exploración de la cavidad bucal, del diente a extraer y de las estructuras anatómicas
vecinas
 Detallado estudio radiográfico.

El paciente y el profesional adoptarán las posiciones adecuadas al caso, y se iniciará este acto quirúrgico
con las maniobras previas a la extracción: Antisepsia del campo operatorio y aplicación de la técnica
anestésica.

EXTRACCIÓN DE LOS ELEMENTOS DENTARIOS SUPERIORES (MAXILARES)

Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vestibular para todas las exodoncias del
maxilar superior, aunque a menudo hay que reforzar la anestesia efectuando una infiltración periapical
por palatino; a veces ésta puede reemplazarse por la anestesia del nervio nasopalatino (incisivos y
caninos) o el nervio palatino anterior (bicúspides y molares).

En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alveolar superior posterior para los molares o la del
nervio alveolar superior anterior para los dientes del frente anterior.

POSICIÓN DEL PACIENTE

El paciente estará reclinado en el sillón, de forma que el plano oclusal superior esté perpendicular al
piso.
 43

Para las extracciones de los dientes frontales, el paciente tendrá una inclinación de 60 grados. Para las
extraccionesen el sector latero posterior derecho, el paciente rotará la cabeza hacia la izquierda y
viceversa, permitiendo una mejor accesibilidad al cirujano.

POSICIÓN DEL CIRUJANO

Para las avulsiones en el maxilar superior, el operador se coloca a la derecha del paciente en dirección a
las manecillas del reloj.

En la hemiarcada superior derecha, el pulgar de la mano izquierda deberá separar el labio superior y la
mejilla, a la vez que palpa el proceso alveolar vestibular. El índice izquierdo está en dirección al proceso
alveolar palatino. Por lo tanto la mano izquierda del cirujano es utilizada para:

 separar los tejidos blandos,

 para estabilizar la cabeza del paciente y
 controlar las fuerzas aplicadas.

En la hemiarcada superior izquierda, se invierte la posición recíproca de pulgar e índice, el pulgar se

posiciona en contacto con la fibromucosa palatina y el índice sobre la cara vestibular.

El movimiento de luxación varía en función del elemento dentario que se va a extraer, teniendo en cuenta
la anatomía radicular.

INCISIVO CENTRAL

Durante la luxación del diente se realizan movimientos en dirección vestíbulo palatino asociados a
movimientos rotatorios, posibles por la forma cónica de la raíz. El movimiento de rotación sólo puede
realizarse después de haber verificado, a través de un correcto diagnóstico radiológico, que no existan
anomalías radiculares.

La luxación vestíbulo palatina es más acentuada en dirección vestibular, ya que la cortical vestibular es más
fácilmente expandible.

Por otra parte, la utilización de movimientos lentos y graduales debería evitar la fractura de dicha cortical.

INCISIVO LATERAL

El componente principal de la luxación está dirigido en sentido vestíbulo palatino, mientras que el
componente de la rotación debe ser reducido y limitado a la última fase de la luxación, a causa de la
conformación radicular, que es más plana en sentido mesiodistal, y más estrecha.
 44

Un adecuado diagnóstico radiológico debería permitir la visualización de las frecuentes anomalías

radiculares de este diente.

En cualquier caso, los movimientos de luxación deberían ser muy cuidadosos para evitar la fractura de la
frágil raíz.

CANINO SUPERIOR

Los movimientos de luxación son parecidos a los descritos para los incisivos y deben ser cuidadosos para
evitar fracturar el estrecho proceso alveolar.

Se debe tener en cuenta que la raíz del canino es más larga que la de los otros dientes, esta presenta una
sección transversal ovalada y forma en el maxilar superior, la llamada eminencia canina, donde a menudo la raíz
está recubierta por una fina capa ósea, que a veces está ausente.

La luxación se inicia con un lento movimiento en dirección vestibular, con la finalidad de expandir la cortical
vestibular, seguido de un movimiento hacia palatino. Cuando el alvéolo empieza a expandirse y la movilidad del
diente aumenta, se realiza movimientos de rotación en dirección mesial y distal.

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

Se caracteriza por la presencia de dos estrechas raíces una vestibular y una palatina, a veces unidas por el tercio
coronal y medio.

Debido a su conformación radicular, es el diente que más a menudo se fractura durante la extracción, aunque
una correcta luxación permite evitar la complicación en la mayoría de los casos.

La luxación con el fórceps puede estar precedida por una luxación con un elevador recto estrecho, que tiene un
menor riesgo de fracturar las raíces.

La luxación con el elevador recto presenta la máxima eficacia, cuando distalmente el elemento luxado se
encuentra en una zona edéntula. La luxación con el fórceps se realiza mediante un lento movimiento hacia el
vestíbulo, seguido de un movimiento palatino de menor amplitud. La cortical vestibular es la que más
fácilmente se expande durante la luxación.
 45

En el caso de una luxación palatina forzada, es más probable que se fracture la raíz palatina que es menos
accesible y más difícil de eliminar. El movimiento de rotación debe evitarse siempre.

En muchos casos es más conveniente enfrentarse a la extracción del primer premolar con técnica abierta,
es decir, despegando un colgajo y procediendo a la separación de las raíces.

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

Presenta una doble raíz sólo en el 15 % de los casos. Por tanto, su extracción presenta menor dificultad
con respecto al primer premolar, ya que la presencia de una única raíz reduce el riesgo de fractura.

En este caso es más prudente comenzar la luxación con un elevador recto y evitar movimientos de
rotación, que podrían realizarse en la última fase de la luxación, en presencia de una cierta movilidad
del diente. De igual modo, los movimientos de luxación se dirigirán hacia la zona vestibular y del palatino.

PRIMER Y SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

La compleja anatomía radicular de los molares superiores (sobre todo del primer molar), está
caracterizada por tres raíces más o menos divergentes entre sí, requiere una atenta valoración
preoperatoria de la morfología radicular y de las relaciones con el seno maxilar.

La raíz palatina es la más robusta y, a menudo, la más larga de las tres, y diverge del eje de la corona. La
raíz mesiovestibular es más aplanada en sentido mesiodistal.

En la raíz disto vestibular, los ápices de las dos raíces vestibulares pueden curvarse uno hacia el otro,
aumentando la retención de las raíces. La cortical vestibular suele ser más estrecha y más expandible ya
que la palatina presenta mayor espesor.
 46

El segundo molar superior generalmente tiene raíces menos divergentes y de menor longitud; en
algunos casos las dos raíces vestibulares o las tres, pueden presentarse fusionadas entre sí.

La técnica de avulsión con el fórceps prevé una luxación sobre todo vestibular, considerando la
menor resistencia de la cortical vestibular. Los movimientos de luxación deben ser amplios y es nece-
sario mantener la presión en dirección vestibular y palatina durante algunos segundos, para que el
tejido óseo pueda expandirse.

Aún así en algunos casos, la extracción con el fórceps comporta una fractura parcial de la cortical
vestibular y de los septos interradiculares, sobre todo cuando éstos son muy finos.

Por esta razón cuando las raíces presentan una marcada divergencia y están en contacto con el suelo
del seno maxilar, la técnica de extracción más indicada para estos dientes es la abierta, que prevé
el despegamiento de un colgajo y la separación de las raíces.

La técnica abierta requiere la aplicación de menor fuerza, reduce el riesgo de fractura de la

cortical vestibular y permite en la mayoría de los casos, la conservación de los septos
interradiculares.

TERCER MOLAR SUPERIOR

El tercer molar superior presenta una gran variabilidad en la anatomía radicular. A menudo, sus
dimensiones son menores que las del primer y segundo molar, y posee una sola raíz. Sin embargo, en
algunos casos puede tener tres o cuatro raíces de longitud y curvaturas muy variables.

La luxación puede ser realizada con un elevador recto o angulado, éste debe ser insertado entre el
segundo y tercer molar, tras haber despegado la papila, de manera que actúe apoyándose en el septo
óseo interdentario y no en el segundo molarr y empuje el cordal en dirección distovestibular.

La luxación se debe realizar de manera cuidadosa y gradual para evitar la fractura de la tuberosidad
maxilar lo que constituye una complicación frecuente.

La luxación con fórceps prevé movimientos alternos en dirección vestibular y palatina, y es preferible en
el caso de raíces múltiples y divergentes.

Por suerte, el hueso alveolar es bastante expandible en la zona de la tuberosidad a causa de su

escasa mineralización, y a menudo es posible extraer molares superiores con anatomía radicular
compleja sin que sea preciso separar las raíces.
 47

EXTRACCIÓN DE LOS ELEMENTOS DENTARIOS INFERIORES (MANDIBULARES)

Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar inferior en la espina de Spix, más una
infiltración vestibular. Se recomienda no hacer infiltraciones por lingual.

En el sector anterior puede realizarse la anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltración vesti-
bular de la zona incisal inferior, ya que la inervación sensitiva va a cargo del nervio incisal que cruza la línea
media.

POSICIÓN DEL PACIENTE

Durante la extracción de los dientes mandibulares, el paciente se dispone en una posición menos
reclinada respecto a la adoptada para la arcada superior. El plano oclusal del paciente con la boca
abierta deberá ser paralelo al suelo.

POSICIÓN DEL CIRUJANO

Para la avulsión de los dientes del grupo frontal y de la hemiarcada derecha, el cirujano se posiciona a la
derecha del paciente, y éste volverá ligeramente la cabeza hacia el cirujano.

Para extraer los dientes inferiores izquierdos, el cirujano también puede posicionarse a la izquierda del
paciente. Como alternativa a estas posiciones, el cirujano puede posicionarse detrás del paciente.

Durante la extracción de los dientes mandibulares, y sobre todo de los molares, que requieren la
aplicación de una fuerza mayor, la mano izquierda del cirujano se utilizará para separar los tejidos
blandos y para estabilizar la mandíbula, evitando excesivos movimientos de la articulación
temporomandibular.

En la hemiarcada inferior derecha, el pulgar separa la mejilla y los otros dedos de la mano izquierda del
cirujano permiten estabilizar la mandíbula.

En la hemiarcada inferior izquierda, el índice izquierdo permite separar la mejilla y el dedo medio puede
ser posicionado lingualmente para separar la lengua, a la vez que el pulgar estabiliza la mandíbula.

INCISIVOS INFERIORES

La luxación prevé movimientos de igual amplitud en dirección vestibular y lingual, seguidos por reducidos
movimientos de rotación final que se deben realizar con delicadeza, dada la estrechez de la raíz.

Dada la menor cantidad de fuerza aplicada y, por ello, la menor necesidad de estabilizar la mandíbula, el
índice y el pulgar de la mano izquierda permiten palpar el proceso alveolar, respectivamente, en la zona
vestibular y lingual, consiguiendo un mayor control de la fuerza aplicada y reduciendo el riesgo de
fracturar las estrechas corticales vestibulares y linguales.

CANINO INFERIOR

La luxación empieza en dirección vestibular, hacia la cortical más estrecha, para continuar después en
dirección lingual. La avulsión del canino inferior requiere la aplicación de una fuerza superior respecto a
la necesaria para luxar los incisivos.

Es más prudente reservar los movimientos de rotación para la fase final de la extracción, ante la
posibilidad de que este diente tenga una raíz bífida.
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PREMOLARES INFERIORES

Los movimientos de luxación se realizan habitualmente en dirección vestibular y lingual, y pueden

acompañarse de movimientos de rotación ya que la raíz de los premolares suele ser recta y cónica, algo
aplanada en sentido mesiodistal.

La bifurcación de la raíz en la parte apical desaconseja los movimientos de rotación.

MOLARES INFERIORES

Los molares inferiores presentan generalmente dos raíces robustas, que en algunos casos pueden
presentarse fusionadas entre sí, ambas raíces están aplanadas en sentido mesiodistal. En raras
ocasiones, la raíz mesial puede dividirse en una raíz mesiovestibular y otra mesiolingual.

La cortical ósea vestibular es espesa y densa; la cortical lingual es más estrecha.

La extracción con fórceps sólo es aconsejable cuando la anatomía radicular es favorable y cuando la
corona del diente está bastante íntegra y en los pacientes jóvenes. En los otros casos es seguramente
aconsejable la extracción quirúrgica con separación de las raíces, que requiere la aplicación de fuerzas
menores, lo que aumenta la comodidad del paciente y reduce el riesgo de lesiones de la articulación
temporomandibular.

La luxación de molares inferiores requiere movimientos amplios y decididos en dirección

vestibulolingual. La presión mayor debe dirigirse hacia la cortical lingual y debe ser mantenida durante
algunos segundos, permitiendo así la expansión del alvéolo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA ELIMINACIÓN DE LOS ÁPICES RADICULARES

La fractura del tercio apical de un diente durante su luxación es una complicación frecuente y, en
algunos casos, inevitable. A continuación se analizará detalladamente la técnica quirúrgica para la
remoción de fragmentos radiculares.

Localización del fragmento radicular fracturado

Cuando se produce la fractura de un ápice radicular, ante todo es necesario observar con atención la
parte de diente extraído. Esto permite obtener algunas informaciones sobre el tamaño y la profundidad
del alveolo del fragmento fracturado.

La segunda maniobra consiste en la precisa localización del fragmento radicular fracturado: el alveolo
debe ser abundantemente irrigado y secado con la ayuda de un aspirador de diámetro reducido.

En esta fase es mejor que sea el mismo cirujano quien realice la aspiración. Una buena iluminación del
campo operatorio también tiene un papel fundamental. En caso de que existan dudas sobre la
localización precisa del fragmento radicular y de sus relaciones con las estructuras adyacentes, es
necesario realizar una radiografía intraoral.
 49

REMOCIÓN DEL FRAGMENTO RADICULAR

Exodoncia de resto radicular con botador y bayoneta

 Si el fragmento radicular ha sido suficientemente luxado antes de que se produjese la fractura,

la enérgica irrigación del alveolo y su siguiente aspiración podría ser en algunos casos suficiente para
eliminar el fragmento.

 Si el fragmento está más fuertemente anclado, se puede luxar con un elevador para ápices fino y
estrecho, introduciéndolo entre el residuo radicular y la pared alveolar. La maniobra se repite de forma
circunferencial, hasta movilizar el fragmento, que después se extrae con una pinza hemostática fina o se
aspira con el aspirador quirúrgico. La luxación con un elevador de ápices resulta mucho más favorable si
alrededor del fragmento se crea un espacio donde se pueda introducir el elevador y actuar. Para esta
maniobra, se utiliza una fresa redonda de dimensiones reducidas, o una fresa de fisura. La ostectomía
debe realizarse de forma más cuidadosa, ya que los ápices radiculares se encuentran a menudo cerca
del seno maxilar o del conducto mandibular.

 Si el conducto radicular es visible, se puede intentar introducir en él la punta de una lima

endodóncica para después ejercer una tracción

 En caso de ápices anquilosados, cuando todas las maniobras descritas resultan ineficaces, se
puede proceder con cuidado a la eliminación del ápice mediante el fresado con una fresa redonda. En
estos casos está siempre indicado verificar el final de la operación con una radiografía intraoral

 Si los intentos precedentes no han sido eficaces, es necesario despegar un colgajo

mucoperióstico y realizar una ventana en la cortical vestibular en relación con el mismo ápice. En el caso
de que el fragmento radicular esté localizado en profundidad, la medición de la raíz del diente ya
extraído puede resultar útil para localizar con precisión el fragmento residual.

ATENCIÓN POSTOPERATORIA DEL PACIENTE

Una correcta atención posoperatoria del paciente puede contribuir a acelerar la curación del paciente.
Los factores más habituales que se deben controlar son el edema, dolor, sangrado e infección. Esto
puede obtenerse mediante algunas normas domiciliarias y con ayuda farmacológica.

NORMAS DOMICILIARIAS.

Control del edema postoperatorio. Se obtiene mediante la aplicación tópica de hielo en el área operada
durante las primeras 6 a 8 horas tras la intervención, alternando 15 a 20 minutos de aplicación en
tiempos iguales de reposo.

Control del sangrado postoperatorio. Además de una buena hemostasia intraoperatoria, mediante la
compresión de la herida con gasas humedecidas con agua o suero fisiológico al menos unos 10 a 15
minutos, evitando quitar la gasa para verificar el estado de hemostasia.

Control de la infección. Se realiza mediante una adecuada higiene oral. Esta se suspende generalmente
durante las primeras 8 a 12 horas postoperatorias, evitando los enjuagues porque pueden derretir el
coágulo y producir la hemorragia. Tras 8 a 12 horas se puede producir un cepillado normal con mucho
cuidado. Los enjuagues se realizarán normalmente hasta la remoción de los puntos de sutura.

Alimentación. Alimentos fríos y líquidos durante las primeras 24 horas. Dieta blanda y templada,
masticando del lado contrario a la zona operada hasta que los puntos sean removidos.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

El control del dolor y del edema. Se obtiene mediante el suministro de AINES. Para los adultos como el
nimesulida, el ketoprofeno suministrados a partir del final de la intervención y prosiguiendo durante 2 a
3 días o más si es necesario.

En los niños menores de 12 años se aconseja la administración de paracetamol. En caso de un edema

más importante se puede administrar corticoides.

Control de la infección. Puede estar indicada una cobertura antibiótica. Los fármacos de primera
elección son las penicilinas o los derivados de la penicilina, como por ejemplo la amoxicilina y ácido
clavulánico. En pacientes alérgicos se usan los macrólidos o tetraciclinas. La administración del fármaco
se hace una hora antes dela intervención quirúrgica puede repetirse eventualmente 6 a 12 horas
después de la intervención o proseguir solo en los casos de alto riesgo de infección.