BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia.

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal

karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara

berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive

carsinoma mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carsinoma

mammae insitu. Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5

%) setelah kanker leher rahim. Di indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru

kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.

Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat

diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang

sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha – usaha untuk mendeteksi dini

dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui

penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan

kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang

didasarkan pada ketetapan penentuan stadium dan pengenalan sifat – sifat biologis

kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.1,2,3,4

Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai

prevalensi cukup tinggi. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita,

hanya saja prevalensi pada wanita jauh lebih tinggi. Diperkirakan pada tahun 2006 di

1
Amerika, terdapat 212.920 kasus baru kanker payudara pada wanita dan 1.720 kasus

baru pada pria.2

Kanker payudara sebagian besar (sekitar 70%) ditandai dengan adanya

gumpalan yang biasanya terasa sakit pada payudara, juga adanya tanda lain yang

lebih jarang yang berupa sakit pada bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan

rasa gatal pada bagian puting, juga secara keseluruhan timbul kemerahan,

pembesaran dan kemungkinan penyusutan payudara.1,2

Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah faktor risiko

yang dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu asap rokok, konsumsi

alkohol, umur pada saat menstruasi pertama, umur saat melahirkan pertama, lemak

pada makanan, dan sejarah keluarga tentang ada tidaknya anggota keluarga yang

menderita penyakit ini.2

Berdasarkan asal dan karakter histologinya kanker payudara dikelompokkan

menjadi dua kelompok besar yaitu insitu karsinoma dan invasif karsinoma.

Karsinoma insitu dikarakterisasi oleh lokalisasi sel tumor baik di duktus maupun di

lobular, tanpa adanya invasi melalui membran basal akan rusak sebagian atau secara

keseluruhan dan sel kanker akan mampu menginvasi jaringan di sekitarnya menjadi

sel metastatik.5,6

Kanker payudara pada umumnya berupa ductal breast cancer yang invasif

dengan pertumbuhan yang tidak terlalu cepat. Kanker payudara sebagian besar

(sekitar 70%) ditandai dengan adanya benjolan yang biasanya terasa sakit pada

payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada bagian

2
payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga secara

keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan payudara.6

Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit

kuning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh

menjadi benjolan sebesar 1 cm dalam waktu 8-12 tahun. Pada tumor yang ganas,

benjolan ini bernsifat solid, keras, tidak beraturan, dan non-mobile. Pada kasus yang

lebih berat dapat terjadi edema kulit, kemerahan, dan rasa panas pada jaringan

payudara.6

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Karsinoma mammae merupakan tumor ganas yang yang berasal dari sel

epitelial parenkim mammae. Pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada

jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas serta tumbuh perlahan

karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak

mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera

bermetastase.5

Penyakit kanker payudara adalah penyakit keganasan yang berasal dari epitel

duktus laktiferus (70%), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai

jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara tumbuh lokal, lalu selang beberapa

waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ vital lain

seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.5

II.2. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita

meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara
berkembang. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan
telah terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.
Pada tahun 2002 di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita.
Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area dengan insiden tertinggi, Eropa Selatan,

4
Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika adalah area dengan
insiden rendah. Di China, khususnya di Shanghai pada tahun 1972 insiden karsinoma
mamma adalah 17/100.000, meningkat menjadi 38.2/100.000 pada tahun 2000.
Di Indonesia , insiden kanker payudara dalam 5 tahun terakhir cukup tinggi
yaitu sekitar 32% dari total jumlah kasus kanker. Data Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara
adalah 2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak
6380 kasus. Data RSUD dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar, tercatat pada tahun
2009 mencapai 376 kasus, pada tahun 2010 mencapai 617 kasus dan terakhir pada
tahun 2011 mencapai 439 kasus. 2,3,4

II.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kelenjar mammae dimiliki oleh kedua jenis kelamin baik wanita maupun pria.

Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespon estrogen pada

perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar

mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk proses laktasi

setelah melahirkan bayi.5

Payudara dewasa normalnya terletak dihemithorax kanan dan kiri dengan

dasarnya terletak dari kira – kira iga kedua sampai iga ke enam. Bagian medial

payudara mencapai pingir sternum dan di lateral sejajar garis aksillaris anterior.

Payudara meluas ke atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga

superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus

jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior

otot lattisimus dorsi.4

5
 Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita

tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal.

Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan

dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar

dibanding dengan yang sebelah kanan.4

1. Struktur

Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang

tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot

pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat.

Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak

jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual.5

a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus

dialiri laktiferusnya sendiri yang kemudian menjadi sinus laktiferus

(ampula).

b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen

suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).

c. Lobus mayor terbagi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus

kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli

sekretori.

d. Sentrum dari kelenjar mammae adalah papila mammae yang memiliki kulit

berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm

untuk membentuk areola.

6
 Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel skuamosa

berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar dibawah areola dilapisi sel

torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapis sel epitel

torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kubus. (3)

Gambar 2.1 Anatomi Payudara7

2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara

a. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus

intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatis.

Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit

paralisis dan mati rasa pasca pembedahan yakni nervus intercostobrakialis

dan nervus kutaneus brakhius medialis yang mengurus sensibilitas daerah

aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat

mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa didaerah tersebut.

Saraf n.pektoralis yang mempersarafi m.pektoralis mayor dan minor,

n.torakodorsalis yang mempersarafi m.latissimus dors, dan n.torakalis

7
 longus yang mempersarafi m.serratus anterior sedapat mungkin

dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.5

Gambar 2.2 Percabangan yang mempersarafi payudara8

b. Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial serta ada pula

aliran yang menuju ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata

50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena

brakhialis. Saluran limfe dari seluruh padyudara mengalir ke kelompok

anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang

lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal

bagian kaudal dalam di fosa supraklavikula.5

8
 Gambar 2.3 Nodus Limfatikus pada payudara8

c. Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes

anterior dari arteri mammaria interna, arteri thoracalis lateralis yang

bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri intercostalis.5

9
 Gambar 2.4 Arteri kelenjar mamma8

II.4. FAKTOR RISIKO

Etiologi karsinoma mammae masih belum diketahui secara pasti, namun

penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama
lain, antara lain:
a. Usia
Kanker payudara dijumpai pada meningkat tajam hingga usia sekitar
50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat
tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan
sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

b. Jenis kelamin
Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %. Kanker
payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.
Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih

10
 sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang
mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9

c. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah
usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause
2,3,6
terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini mungkin disebabkan karena
eksposure hormon estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang
mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.9

d. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga
hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan
anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai
banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker
payudara. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko
kanker payudara.2,4,6

e. Diet
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan
negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi
pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada
insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-

11
 anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola
makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan
dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Riwayat keluarga
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara
perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi
pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar
disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota
keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi
BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari
193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun
dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada
anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara
familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti
colon, ovarium dan uterus.2,4,6

g. Hormon
Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara
serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan,
namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan
konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya.
Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara
berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20%
lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker
payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok
kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.

12
 Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko
kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen
seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap
berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.

Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada

orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu
lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai

faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen,
peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2

II.5. PATOGENESIS

Kanker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan

supressor gen sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan

13
timbulnya sel kanker. Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen

sehingga terbentuklah protein abnormal.15

a. Protoonkogen : Gen pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi

mengakibatkan proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan.

b. Onkogen : Aktivasi dari protoonkogen – transformasi neoplastik.

c. Gen supresor tumor/anti-onkogen : Gen yang bertugas menghambat proliferasi

sel atau memacu apoptosis.

d. Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang

disebut : Protoonkogen.

Efek aktivasi onkogen : 15

a. Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang

berlebihan dan merangsang diri sendiri.

b. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus

menerus walau tidak ada rangsangan.

c. Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna

secara terus menerus walau tidak ada rangsangan.

d. Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang

pembelahan sel.

Proliferasi sel fisiologis : 15

a. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada

membran sel.

b. Aktivasi reseptor pertumbuhan.

14
c. Rangsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.

d. Merangsang, mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai.

e. Sel masuk siklus pembelahan.

Ada 3 tahap proses karsinogenesis : 15

1. Inisiasi

2. Promosi

3. Progresi

Inisiasi

Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi premaligna.

Pada tahap ini inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi

gen dan produksi copy multipel gen.

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan

oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi

(penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang

sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang

disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan

gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami

suatu keganasan.

Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching pada

kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara, diperkirakan

berperan sebagai aktivator lintasan tumorigenesis pada sel payudara yang diinduksi

15
oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator siklus sel berupa

siklin D1 untuk disekresi sel epitelial. Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 hingga 7

kali lipat dengan stimulasi hormon estrogen, oleh karena estrogen merupakan hormon

yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesteron pada sel epitelial. Selain itu,

progesteron juga menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis

kelenjar.

Proses inisiasi ini :

1. Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen

2. Cukup terkena sekali paparan karsinogen

3. Keadaan ini permanen dan ireversibel

4. Proses tidak mengubah ekspresi gen

Promosi

Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan

tidak menimbulkan amplifikasi gen.15

Sifat-sifat promotor ialah :

1. Mengikuti kerja inisiator

2. Perlu paparan berkali-kali

3. Keadaan dapat reversibel

4. Dapat mengubah ekspresi gen

Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini

timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna.12

16
Dalam karsinogenesis ada 3 mekanisme yang terlibat:

1. Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker

2. Anti-onkogen atau gen supressor yang mencegah timbulnya kanker

3. Gen modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker

payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtoma

hiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression. Metastasis

demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker

merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas

serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang

mengandung kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa

digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan

penggunaan enzim metaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi

tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker

payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF merupakan

mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor

angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF

sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks

ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

17
 Gambar 2.6 Proliferasi neoplasma15

II.6. JENIS-JENIS KANKER PAYUDARA

Untuk kanker payudara digunakan klasifikasi histologik berdasarkan WHO

Histological Classification of Tumours of the breast, tahun 2012 sebagai berikut:16

1. Karsinoma in situ: kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan

kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.

- Ductal carcinoma in situ: karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi

saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupa-

kan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa

menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan

mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan

kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu

di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan.

18
 Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif

(biasanya pada payudara yang sama).

- Lobular carcinoma in situ

2. Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah

menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram,

tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammo-grafi yang dilakukan

untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya

akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya

atau pada kedua payudara).

3. Karsinoma invasif: kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya,

bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian

tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan

10% adalah kanker lobuler.

II.7. METASTASIS 1,2

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan
utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena
sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v.
vertebralis.

19
 b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB
regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan
KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan
KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker
payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi
jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus
di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini
menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun

tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula
tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel
nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang
menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke
KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena
dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila
tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi
metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran
limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

II.6. STATUS PENAMPILAN

 KARNOFSKY : 0 – 100
Derajat Tingkat Aktivitas
100% Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidakadakelainan.

90% Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

20
80% Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.
70% Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.
60% Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.

Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

50%
Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
40%
Perlu pertimbangan rawat di RS.
30%
Sakit berat, perlu perawatan RS.
20%
Mendekati kematian.
10%
Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )
0%

 WHO: 0–4
Derajat Tingkat Aktivitas
0 Baik, dapat bekerja normal.
1 Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.
2 Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri
sendiri50% dari waktu sadar.
3
Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu
tiduran > 50% waktu sadar
4 Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran
saja.

 Skala ECOG

21
II.7. STAGING KARSINOMA MAMMA
Stadium kanker dinilai berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang

direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World

Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori

oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).12,16

Tumor primer (T)

 Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

 To : Tidak terbukti adanya tumor primer

 Tis : Karsinoma In Itu

Tis (DCIS) : Karsinoma ductal in situ

Tis (LCIS) : Karsinoma lobular in situ

Tis (Paget)

 T1 : Diameter tumor < 2 cm

 T1 mic : Mikroinvasi tumor <0,1 cm

 T1a : Tumor > 0,1 cm hingga < 0,5 cm

 T1b : Tumor > 0,5 tetapi < 1 cm

 T1c : Tumor > 1 tetapi < 2 cm

 T2 : Tumor 2 – 5 cm

 T3 : Tumor diatas 5 cm

 T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke

dinding thorax atau kulit.

 T4a : Melekat pada dinding dada

22
  T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit

 T4c : T4a dan T4b

 T4d : Mastitis karsinomatosis

Nodus limfe regional (N)

 Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

 N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional

 N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

 N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkoglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa

adanya metastase ke KGB aksila.

 N3 : Metastase pada KGB infraklavicula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada

KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya

metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB atau

adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsi lateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna.

Metastase jauh (M)

 Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

 M0 : Tidak ada metastase jauh

 M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula.

23
 Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1* M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N berapapun M0
T berapapun N3 M0
Stage IV T berapapun N berapapun M1

 Histopatologic grade
GX: Grade cannot be assessed
G1: Well-differentiated
G2: Moderately differentiated
G3: Poorly differentiated
G4: Undifferentiated
(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P, Wood
W.C, 2000).

24
II.8 MANIFESTASI KLINIS 5,11

1. Nyeri fisiologis jika timbul sebelum atau sewaktu haid dan dirasakan oleh

kedua payudara. Kanker payudara dalam taraf permulaan tidak menimbulkan

rasa nyeri. Nyeri baru terasa jika berinfiltrasi ke daerah sekitar.

2. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan

retraksi pada areola mammae.

3. Kelainan kulit berupa kemerahan pada suatu tempat di payudara, edema kulit,

peau d’orange (gambaran seperti kulit jeruk). Pembesaran kelenjar getah

bening atau tanda metastasis jauh

4. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer

padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui.

II.9. DIAGNOSIS
II.9.1 Anamnesis
Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada
payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu;
adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,
ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema
lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur),
rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan
(nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara

25
 spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling
umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu
menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan
purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket
menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus,
berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau
karsinoma intraduktal (20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi

terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak;
menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam
keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor
payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-
faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko
tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan
payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan
metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri
tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

II.9.2. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa
performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor
hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan
payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu
setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan
pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker
payudara secara klinis cukup tinggi.

26
Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri
di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi
dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau
d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit;
kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar
rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan
bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi
dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II,
III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi
iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan
pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat
dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil.
Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan
daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti
daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat
membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan
daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi,
permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta
mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan
dinding dada.

27
a. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila
jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang
dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita
diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan
aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB
mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis
aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian
pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan
ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain
atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut
diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase
jauh.

II.9.3. Pemeriksaan Penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis
karsinoma mamma. Pemeriksaan penunjang disini dibagi 4 yaitu
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan patologi
anatomi dan pemeriksaan penanda tumor.
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai
dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function
tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk
metastase tulang.2,3

28
b. Pemeriksaan radiologi

1. Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue

technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun
15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan
mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi
sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan
memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer
berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit
kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi
duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya
vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler
tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis
dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-
wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75%
dan spesifisitasnya hampir 90%.6

2. Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau

kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.
Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang
berukuran < 3cm.

3. Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh
PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone
scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat
mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas
indikasi. Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

29
 memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran
yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura
yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra
akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran
osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

c. Pemeriksaan patologi anatomi

1. Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan
diekspertise oleh ahlinya.2,3
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard). Pemeriksaan
histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis
pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui
biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional
(untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi
definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian
diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak
dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
d. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin
berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang
sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2
(HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

30
II.10. TERAPI
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa
dipilih:

1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu radical
mastectomy, modified radical mastectomy, simple mastectomy, BCS
(breast conserving surgery), dan BCT (breast conversing teraphy)

 Pada mastektomi radikal merupakan jenis operasi pertama yang

digunakan. Mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara
dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis
minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

 Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh

mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada
mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan
sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada
dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat
dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,
atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti
menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan
survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.

 Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila diterapi
dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di
Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan
kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau

31
 cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan
sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi
atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan
prostesis eksterna.

 Jenis tindakan lainnya ialah dengan breast conversing therapy (BCS),

merupakan tindakan untuk kanker mamae. Dengan tujuan
mempertahankan payudara. BCS meliputi pengangkatan tumor dengan
beberapa jenis antara lain lumpektomi, kuadranektomi, atau eksisi
segmental ditambah dengan pengangkatan kelenjar getah bening
aksilla.

 Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving
therapy (BCT). BCT merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau
tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah
diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut, atau
dengan kata lain BCS diikuti dengan radioterapi. Penyinaran
diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari
jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma
multisentrik). BCT secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan
yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih
sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan
payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila
terhambat.

32
 Indikasi BCT:

 T: 3 cm (stadium I atau II)

 Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCT:

 Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

 Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
 Tumor terletak tidak sentral
 Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BCT
 Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
 Tumor tidak multipel
 Belum pernah terapi radiasi di dada
 Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
 Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah
tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

 Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

 Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

33
  Tumor sentral atau medial
 KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan
ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik.

4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-
duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

34
 menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,
megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien
pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate,
toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan
letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi
ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan
reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun
menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing
dan intermediate growing.

5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER-2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER-2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER-2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin
tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat
pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan
pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

35
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada
hasil pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan.
Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke
kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron,
dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi

negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-) Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) / PR (-) Ke

Usia tua ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) / PR (-) Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi

positif)

36
 Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-) Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam

ER (-) dan / PR (-) Ke

Usia tua ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-) Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk
paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.

37
II.11. DIAGNOSIS BANDING

1. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari

tumor payudara yaitu 45,28% di RS Dr Soetomo. Fibroadenoma mammae (FAM) ini

secara klinis diketahui sebagai tumor dipayudara dengan konsistensi padat kenyal,

dapat digerakkan dari aringan disekitarnya berbentuk bulat lonjong dan berbatas

tegas. Pertumbuhannya lambat tidak ada perubahan dengan warna disekitarnya, dan

tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15 – 30 tahun, dapat

dijumpai bilateral atau multilpel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase

regional dan jauh, pengobatanya cukup dengan eksisi tumor.18

2. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri

terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh, dan

nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai.

Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormon. Tumor jenis ini

umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,

dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang – kadang sukar dibedakan dengan kanker

payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga

jaringa payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umunya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan

keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi

operatif.18

38
3. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.

Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas ukuran bisa mencapai 20

– 30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kistik. Walaupun

ukuranya besar tidak ada perlengketan didasar atau kulit. Kulit payudara tegang,

mengkilat dan tampak venektasi. Chystosarcoma philloides tidak bermetastase karena

ini dalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas

yang disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya dalah simple

mastekstomy untuk encegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat

dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. 18

4. Galactocele

Galactocele bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu

massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu – ibu

yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tunot ini berbatas tegas, bulat dan kistik

karena berisi ait susu yang mengental.18

Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada

wanita yang sedang menyususi. Ditemukan tanda – tanda radang dan sering sudah

menjadi abses.18

39
II.12. PROGNOSIS
Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker
payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup pasien
kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate
berikut ini : 12

Stage 5-year survival rate

0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%

II.14 PENCEGAHAN

1. Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi

kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan

diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.

Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan

payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor

risiko terkena kanker payudara.

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

40
 Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan

benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama

setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat

untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita

pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka

setiap bulan (misalnya setiap awal bulan).

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

- Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran

payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran

antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya

tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari utting susu. Perhatikan apakah kulit

pada puting susu berkerut.

- Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang

kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka

akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan

perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

- Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin,

tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur

payudara.

- Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri

payudara kiri. Gerakkan jari- jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran

kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah

41
 dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan

atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan.

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk

terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal

merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan

dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami

perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari

semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada

mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan

dengan beberapa pertimbangan antara lain:

a. Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.

b. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat Referensi untuk dilakukan

mammografi setiap tahun.

c. Wanita normal mendapat Referensi mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai

usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih

sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara

Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi

42
kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka

sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

3. Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita

kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan

stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup

penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan

pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap

ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan

kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan

hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif

dengan obat herbal kanker payudara.

43
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control. 2009.

Available from : www.who.int

2. Ramli, Muchlis. Kanker payudara. Soelarto Reksoprojo dkk (editor), Kumpulan

Kuliah Ilmu Bedah. Edisi pertama. Binarupa Aksara 1995. Hlmn : 342 – 364.

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta,

edisi pertama. 2004. Hlm: 2 – 15.

4. Asrul. Hubungan Antara Besar Tumor dengan Tipe Histologi Kanker Payudara

dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003. Available from:

http://www.usu.ac.id

5. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

6. Desen, Wan. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

7. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.

Availablefrom:http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast

cancersurvival-by-stage.

8. Netter, Frank H. Atlas of Human Anatomy. Edition : 6th. Philadelphia. 2014.

44
9. Souhami, robert L. Et al (editor). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford

Press. Page: 110 – 116.

10. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato

and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott

Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

11. Karsinoma Mammae. 2009. [cited 22 Mei 2017]. Available from : URL :

http://www.usu.ac.id/anatomi-fisiologi-kelenjar-mamma//

12. American Cancer Society. Breast Cancer. The Journal of Breast Cancer. 2012.

13. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.

Availablefrom:http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast

cancersurvival-by-stage.

14. Woodson, Ashley H, et al. Breast cancer in the young : role of the geneticist.

Departement of Breast Medical Oncology, The University of Texas. 2013

15. Patofisiologi karsinoma mammae. [cited 22 Mei 2017]. Available from : URL :

http//patofisiologi-kanker-payudara.

16. Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Panduan Nasional Penanganan

Kanker. Versi 2015. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

17. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010

18. Yuliana. Deteksi dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.infi-sehat.com

45
46