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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

CURSO: SEMIOLOGÍA MÉDICA


TEMA: ANEMIA
ALUMNOS: BENITES AGUIRRE, MAX
BRAVO TIRADO, MARÍA ELENA
CAHUI LARREA, GUSTAVO
CARREÑO MARTINEZ, FÁTIMA
CÉSPEDES ZAPATA, VICTOR

Piura, 14 Julio 2017


ÍNDICE

1. DEFINCIONES: .................................................................................................................. 3
2. SISTEMA DE ESTUDIO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................... 3
3. CLASIFICACIÓN................................................................................................................ 4
4. ANEMIAS NUTRICIONALES........................................................................................... 5
4.1. ANEMIA FERROPÉNICA ......................................................................................... 6
4.1.1. Etiología .............................................................................................................. 6
4.1.2. Cuadro Clínico .................................................................................................. 7
4.1.3. Diagnóstico ........................................................................................................ 8
4.2. ANEMIA MEGALOBÁSTICA ................................................................................... 9
4.2.1. Etiología ............................................................................................................ 10
4.2.2. Cuadro Clínico ................................................................................................ 11
4.2.3. Diagnóstico ...................................................................................................... 12
5. HEMOLISIS Y ANEMIA HEMOLÍTICA ........................................................................ 14
5.1. DIAGNOSTICO DEL SINDROME HEMOLÍTICO ............................................... 14
5.2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS ...................................... 17
5.2.1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS ............................................... 17
5.2.2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS ................................................... 19
6. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS ............................................................................ 21
6.1. CONCEPTO .............................................................................................................. 21
6.2. EPIDEMIOLOGÍA..................................................................................................... 21
6.3. ETIOLOGIA ............................................................................................................... 22
6.4. NOMENCLATURA Y CLASIFICACION............................................................... 22
6.5. CUADRO CLINICO .................................................................................................. 23
6.6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ........................................................ 24
6.7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................. 24
7. TERAPIA TRANSFUSIONAL ........................................................................................ 25
7.1. TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES ..................................................... 25
1.1.2. TRANSFUSION DE SANGRE COMPLETA: .............................................. 25
1.1.3. TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS: ................................................. 26
7.1.3. TRANSFUSIÓN DE PRODUCTOS ESPECIALES DE GLOBULOS
ROJOS: ............................................................................................................................ 27
7.1.4. TRANSFUSION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS: .................... 28
7.1.5. TRASFUSION DE CRIOPRECIPITADO:..................................................... 29
7.1.6. TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO: ......................... 30
7.2. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION: ......................................... 30
1. DEFINCIONES:

 Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo


insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que actúen
mecanismos compensadores. De manera práctica se define como la
hemoglobina <13 g/dL en varones, <12g/dL en mujeres y <11g/dL en
gestantes. (Manual Hematología Clínica – Manuel Sanz, Enric Carrera I
Pons – 5ta edición 2015)
 Disminución de la masa de glóbulos rojos circulante debajo del nivel normal,
en la práctica se utilizan los valores de hemoglobina, hematocrito y recuento
de glóbulos rojos. Un Hto menos a 40% y/o una Hb menor a 13 g/dL
representa anemia en el hombre y valores por debajo de 36% y 12 g/dL
representa anemia en mujer. (Semiología Medica – Argente, Álvarez, 2da
edición)
 Síndrome caracterizado por la disminución de los niveles de hemoglobina e
sangre, con o sin disminución del número de eritrocitos, de acuerdo con la
edad, sexo, altitud, para individuos normovolemicos. (HEMOGRAMA,
COMO HACER E INTERPRETAR – RAIMUNDO ANTONIO GOMES
OLIVEIRA, AMOLCA 1ERA EDICION 2011)

Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias en la que


existe un aumento del volumen plasmático que puede producir una
pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva,
esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglobulinemia)

En ocasiones, el descenso de los valores de un paciente con respecto a los


que se conocen previamente puede indicar anemia, aunque no se encuentren
por debajo del límite inferior normal. Las personas que viven en altura tienden
a tener valores mayores a lo normal, los gerontes en especial varones,
tienden a tener valores disminuidos.

Debe tenerse en cuenta que la anemia no constituye una enfermedad per se,
sino que siempre es secundaria o se asocia a otro trastorno que constituye la
enfermedad base.

2. SISTEMA DE ESTUDIO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes
estudios:

 Historia clínica y exploración física completas


 Hemograma (diagnóstico de anemia)
 Determinación de reticulocitos
 Estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y
 Morfología eritrocitaria (CONSTANTES CORPUSCULARES: VCM, HCM,
CHCM, RDW)

Para valorar los reticulocitos lo ideal es


combinar las cifras absolutas por mm 3 y el
índice de producción reticulocitaria (IPR)

3. CLASIFICACIÓN

Los valores para considerar anemia han sido relacionados con la aparición de
efectos adversos a la salud en una etapa de la vida y sexo determinado, por
estudios realizados en diversas poblaciones del mundo.
La anemia puede clasificarse de acuerdo con su Gravedad.

Pensar en clasificar una anemia es buscar establecer criterios que ayuden a


revelar su causa. Para ello se parte de datos clínicos, morfológicos y de
laboratorio, confrontándolos con su probable etiología. Esta establecido en la
hematología, la clasificación de la anemia bajo dos criterios; basándose en las
causas (CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA O ETIOLOGICA) o en los efectos
(TAMAÑO Y COLOR-HEMOGLOBINIZACION, CLASIFICACION
MORFOLOGICA O DE LABORATORIO)
ETIOPATOGENICA:
Toma por base el origen (causa) y el mecanismo fisiopatológico de la anemia.
1. ANEMIAS REGENERATIVAS
 PERDIDA DE SANGRE: Causa post – hemorragia.
 ANEMIAS HEMOLITICAS CORPUSCULARES:
 ALTERACIONES DE MEMBRANA: Puede deberse por la
ALTERACION DE LA FORMA NORMAL o por
HIPERSENSIBILIDAD AL COMPLEMENTO.
 DEFICIT ENZIMATICO: DEFICIENCIA DE GD6P, PIRUVATO
QUINASA Y DEFICITI DE PORFIRINAS.
 ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA: CUALITATIVAS O
HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES Y CUANTITAVIAS O
SINDROMES TALASEMICOS.
 ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
 AGENTES TOXICOS
 AGENTES INFECCIOSOS
 CAUSAS MECANICAS
 INMUNOLOGICAS
 HIPERESPLENISMO
2. ANEMIAS ARREGENERATIVAS
 ALTERACIONES EN CELULAS MADRE (INSUFICIENCIAS
MEDULARES)
 CUANTITTATIVAS: SELECTIVAS Y GLOBALES
 CUALITATIVAS: CONGENITAS Y ADQUIRIDAS
 DESPLAZAMIENTO
 DEFICIT Y/O TRANSTORNOS METABOLICOS DE FACTORES
ERITROPOYETICOS
 HIERRO
 VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO
 HORMONAS: ERITROPOYETINA, HORMONAS TIROIDEAS,
ANDROGENOS Y CORTICOIDES

SEGÚN VALORES CORPUSCULARES MEDIOS:

Ideada por Wintrobe en 1934, se basa en los índices hematimétricos (VCM,


HCM, CHCM).

 MICROCITICAS
 MACROCITICAS
 NORMOCROMICAS

4. ANEMIAS NUTRICIONALES
Las anemias nutricionales son la causa más importante de anemia en la
población mundial, especialmente la ferropenia, que es el déficit nutricional
específico más prevalente. La mayor prevalencia de ferropenia y anemia
ferropénica se da en los lactantes, seguidos de los adolescentes y mujeres en
edad fértil. Las anemias megaloblásticas producidas por déficit en la ingesta de
vitamina B12 y/o folatos tienen un interés creciente en la práctica clínica, debido
a la repercusión que las carencias subclínicas de estos nutrientes pueden tener
en la etiología de los defectos de cierre del tubo neural y en la etiopatogénesis
de la arteriosclerosis. La falta de inclusión de alimentos ricos en hierro y de
inhibidores de su absorción en la dieta, junto con una ingestión dietética
inadecuada, son algunos de los factores más importantes que subyacen a la
deficiencia de hierro en el organismo humano. Como se ha señalado, la causa
más frecuente de anemia megaloblástica es el déficit de vitamina B12 y/o de
ácido fólico, y dicho déficit se produce principalmente por una ingesta
inadecuada, defectos en la absorción, incremento de los requerimientos y el uso
de fármacos. Las anemias nutricionales pueden ser tratadas y controladas. Su
prevención y tratamiento, desde el punto de vista de la dieta, revisten un gran
interés, ya que la repercusión en el organismo humano puede ser multiorgánica.
El objetivo del tratamiento es la corrección, con nutrientes específicos y con una
dieta adecuada, de la deficiencia de los nutrientes que participan directamente
en la formación de las células sanguíneas. Estos nutrientes son
mayoritariamente el hierro, el ácido fólico y la vitamina B12.

4.1. ANEMIA FERROPÉNICA


La deficiencia de hierro cursa con tres etapas. En su fase inicial los depósitos de
hierro se agotan, existe una disminución en la concentración de ferritina en
plasma por debajo de 12 µg/l, aumenta la absorción del hierro alimentario y de
otros compuestos de hierro, y los valores de saturación de transferrina no se
modifican. La siguiente etapa consiste en una disminución del hierro sérico pero
sin evidencia de anemia, alteración en la eritropoyesis o deficiencia
eritropoyética, y disminución del hierro transportado por la transferrina en el
plasma hacia la médula ósea.
Por último, disminuye la síntesis de hemoglobina y así surge una anemia franca
denominada anemia ferropénica. En los países desarrollados, la causa más
frecuente de deficiencia de hierro con o sin anemia, es el aporte insuficiente de
hierro en la dieta. Los niños prematuros, lactantes, preescolares, adolescentes y
mujeres embarazadas son particularmente susceptibles, debido a su rápido
crecimiento y a las necesidades aumentadas de hierro.
En los países en vías de desarrollo, la anemia ferropénica se debe a deficiencias
nutricionales a las que se asocian las pérdidas crónicas de sangre debidas a las
infecciones parasitarias y a la malaria. La anemia ferropénica se ha asociado a
trastornos en el desarrollo y a alteraciones en la conducta, disminución de la
capacidad y rendimiento físico laboral y deportivo; en la mujer embarazada se
duplica o triplica el riesgo de parto prematuro y neonato con bajo peso al nacer;
en pacientes mayores, su prevalencia aumenta con la edad y afecta a la calidad
de vida, a la función cognitiva y física, y es una condición de comorbilidad que
afecta a otras enfermedades (enfermedad cardíaca, insuficiencia
cerebrovascular) e incluso se asocia con riesgo de muerte.

4.1.1. Etiología
La ferropenia es un proceso secundario que se observa tanto en países
subdesarrollados como en los más avanzados. La infección por helmintos es la
principal causa de hemorragia crónica gastrointestinal en todo el mundo. En los
países occidentales las causas de anemia ferropénica son bien distintas y ésta
suele deberse a una absorción inadecuada como consecuencia de un aporte
dietético insuficiente, o bien a una excreción aumentada de hierro orgánico a
través de una amplia serie de potenciales conductos de pérdida.
Estos mecanismos son el reflejo de un aumento de las demandas, como ocurre
en la infancia y en la adolescencia, o de múltiples causas de pérdidas
sanguíneas por la presencia de trastornos digestivos crónicos en el varón,
embarazo y metrorragias en la mujer o en estados críticos. Otra posible causa
es la presencia de la mutación del exón 7 del gen de la transferrina G277S, que
origina una alteración del metabolismo férrico que desencadena deficiencia
férrica8. Los trastornos de absorción suelen estar en relación con síndromes
malabsortivos generalizados como el esprue o la enfermedad celíaca, o tras
gastrectomías totales o parciales. Otras causas menos frecuentes suelen ser
hemorragias genitourinarias crónicas, donde se incluyen la hemoglobinuria
crónica o la hemosiderinuria resultante de enfermedades como la
hemoglobinuria paroxística nocturna o hemólisis crónica intravascular.

4.1.2. Cuadro Clínico


Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la
rapidez de su instauración. Otros factores que pueden influir son la edad del
paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardíaca o
insuficiencia respiratoria previa.
Los síntomas que se observan en la anemia aguda incluyen: debilidad (astenia),
palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea). También puede aparecer
síntomas cardiovascular como taquicardia, disnea de esfuerzo
marcada, angor, claudicación intermitente. En ocasiones se producen cambios
de carácter que se manifiestan como irritabilidad, desinterés, tristeza, falta de
sueño y abatimiento.

En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es


voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de
sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión, y
aparecen signos de shock hipovolémico, tales como confusión, respiración de
Kussmaul, sudoración, y taquicardia.

En la anemia crónica de mucho tiempo de evolución, muchos pacientes se


adaptan a la situación y sienten muy pocos síntomas a menos que haya un
descenso brusco en sus niveles de hemoglobina.

Otros síntomas de deficiencia grave son la glositis, la queilosis, las uñas


cóncavas (coiloniquia) y, rara vez, una disfagia causada por una membrana
esofágica poscricoidea (síndrome de Plummer-Vinson).

4.1.3. Diagnóstico

La deficiencia de hierro puede presentar diversos grados de gravedad en el


momento del diagnóstico, desde la depleción de las reservas férricas únicamente
hasta el síndrome anémico por deficiencia de dicho mineral. Varios indicadores
biológicos marcan la situación del paciente en cada estadio. Entre los métodos
directos de diagnóstico destaca el examen de la médula ósea, que, aunque
constituye la prueba definitiva, únicamente estaría indicado ante la coexistencia
de deficiencia férrica y otros trastornos como pueden ser cualquier proceso
inflamatorio o tumoral.
El estudio morfológico de sangre periférica, así como los valores de hematocrito
y hemoglobina, el número de hematíes y otros datos como el volumen
corpuscular medio y la amplitud de la curva de distribución eritrocitaria, son
parámetros indirectos útiles que sirven para diferenciar la anemia por déficit de
hierro de la anemia secundaria a trastornos crónicos o determinadas
hemoglobinopatías. Por otro lado, algunos indicadores del metabolismo férrico,
como la ferritina, el índice de saturación, la capacidad de saturación de la
transferrina y las concentraciones basales de hierro, permiten igualmente
establecer el diagnóstico diferencial entre ferropenia y otros tipos de anemias
microcíticas e hipocromas.
La concentración del receptor soluble de la transferrina es otro indicador indirecto
de los valores del hierro disponible en el organismo y es igualmente útil en el
diagnóstico diferencial de otros trastornos. El descenso de sus concentraciones
es indicativo de hipoplasia eritroide, que se observa fundamentalmente en las
situaciones de aplasia medular e insuficiencia renal crónica, mientras que sus
valores se incrementan en situaciones de depleción férrica e hiperplasia
eritroide, generalmente secundaria a hemólisis crónica.

4.2. ANEMIA MEGALOBÁSTICA


La sangre contiene tres tipos de células. Los glóbulos blancos que defienden al
organismo contra las infecciones, los glóbulos rojos que transportan el oxígeno
por el organismo en un elemento denominado hemoglobina, y las plaquetas que
contribuyen a la coagulación de la sangre. Todos los días se forman millones de
glóbulos rojos para reemplazar a las células viejas que se descomponen. Los
nutrientes de los alimentos, como el hierro, y las vitaminas, como la B12 y el
folato (también denominado ácido fólico), contribuyen a que el organismo pueda
formar células constantemente. La anemia es una enfermedad que aparece
cuando se reduce la cantidad de glóbulos rojos o la concentración de
hemoglobina. Existen varios tipos de anemia y la causa de cada uno es diferente.
La forma más común de la enfermedad es la anemia ferropénica (carencia de
hierro), mientras que otros tipos se deben a la deficiencia de vitamina B12 o de
folato. Ahora, solo nos ocuparemos de la anemia por deficiencia de vitamina B12
y de folato. Una deficiencia de vitamina B12 o de folato es más común en los
mayores de 75 años.
La anemia megaloblástica es la expresión de un trastorno madurativo de los
precursores eritroides y mieloides que da lugar a eritropoyesis ineficaz y cuyas
causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12, de ácido fólico o de ambos.
Esta alteración está presente en las tres líneas celulares de la médula ósea
(glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), así como en células no
hematopoyéticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio
gastrointestinal).
La vitamina B12, o cobalamina, desempeña un papel clave como coenzima en
la síntesis de ADN y en la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos
neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla, por lo que debe
aportarse con los alimentos; luego de atravesar el intestino delgado, unida al
factor intrínseco, proteína sintetizada por las células parietales del fundus
gástrico, su absorción se realiza en el íleon distal; por ello, aunque es secretada
por un gran número de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina
es mínimo, debido a que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico
de absorción.
Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina varían alrededor de 2-5
µg/día y se estima que las reservas corporales y la circulación enterohepática
generan un importante ahorro de la vitamina y son suficientes para cubrir los
requerimientos diarios, luego de un periodo de 3 a 4 años con déficit de aporte
vitamínico.
4.2.1. Etiología
Las causas por déficit de B12 tenemos:
Aporte insuficiente (vegetariano estricto, desnutrición extrema; alimentos ricos
en B12: riñón, hígado, pescado, lácteos).
Malabsorción:
- Gastritis atrófica (aclorhidria), déficit del factor intrínseco producido en las
células parietales del estómago necesario para su absorción en el íleon
(anemia perniciosa).
- Gastrectomía parcial o total
- Síndrome de malabsorción intestinal, en el íleon terminal (síndrome de
asa ciega, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, resección de íleon,
parasitosis D. latum)
- Alcoholismo
- Medicamentos: omeprazol, colchicina, PAS, metformina, neomicina
- Déficit de transcobalamina II

Las principales causas de deficiencia de vitamina B12 se pueden dividir en tres


grupos: bajo aporte exógeno, mala digestión y malabsorción de la vitamina. El
primero se produce en vegetarianos estrictos y es poco frecuente. Por lo tanto,
ante todo paciente con signos o síntomas de deficiencia de B12, hay que
plantearse la posibilidad de que exista un problema de digestión o absorción de
base.
La principal causa de anemia
megaloblástica es la carencia de vitamina
B12, que a su vez está provocada
principalmente por anemia perniciosa,
que se manifiesta como fase final de la
gastritis atrófica autoinmunitaria; sin
embargo, la gastritis atrófica crónica
ambiental asociada con H. pylori puede
provocar déficit en la absorción de
vitamina B12 y como consecuencia, llevar
a una anemia megaloblástica. La anemia
perniciosa es una enfermedad
reconocida en diferentes grupos étnicos y
edades; suele ser subclínica y los
pacientes suelen tener síntomas relacionados con dispepsia. Se relaciona con
hipotiroidismo autoinmunitario en 40% de los pacientes, así como con otras
enfermedades autoinmunitarias, como diabetes y vitíligo. La endoscopia alta con
toma de biopsia es el pilar fundamental para identificar la existencia y tipo de
atrofia gástrica; los hallazgos típicos son ausencia de los pliegues gástricos,
palidez de la mucosa y visualización de vasos submucosos; estos hallazgos
deben confirmarse por vía histopatológica y posteriormente determinar la
existencia o no de gastritis autoinmunitaria con marcadores serológicos para
tener un adecuado seguimiento, diagnóstico y tratamiento.
Las causas por déficit de folato tenemos:
 Aporte insuficiente: hígado, vegetales de hoja verde, nueces, cereales,
frutas
 Alcoholismo
 Malabsorción (duodeno-yeyuno): enfermedad celiaca, esprue tropical,
enfermedad de Whipple, resección quirúrgica de intestino delgado, etc.
 Medicamentos: anticonvulsivantes (fenitoína), barbitúricos, trimetropima,
anticonceptivos orales.

4.2.2. Cuadro Clínico


Los pacientes con deficiencia de B12 suelen presentar un síndrome anémico con
macrocitosis (volumen copuscular medio > 100), a menudo sin compromiso de
otras series hematológicas.
La causa de la anemia es la deficiencia de vitamina B12 también pueden darse
otros síntomas. Uno de ellos es la coloración amarillenta de la piel (causada por
la ictericia, una enfermedad que se desarrolla cuando se acumula en la sangre
una sustancia química denominada bilirrubina). Y otros síntomas son: dolor y
enrojecimiento de la lengua (glositis), úlceras en la boca, y alteración o
disminución del sentido del tacto.
Más síntomas de la deficiencia de vitamina B12 son: disminución de la capacidad
para sentir dolor, alteración en la forma de caminar o moverse, trastornos
visuales, irritabilidad y depresión.
Además de los síntomas generales de la anemia, una carencia de folato puede
causar pérdida de sensación, incapacidad de control muscular y depresión.
Las manifestaciones de la deficiencia de vitamina B12 pueden ser muy sutiles e
incluso pasar inadvertidas. Básicamente se dividen en sintomatología anémica,
alteraciones digestivas y neurológicas.
Los síntomas gastrointestinales suelen ser muy inespecíficos, en forma de
diarrea, glositis y, a veces, anorexia.
Las manifestaciones neurológicas son las que más deben preocupar por su
gravedad y la posibilidad de llegar a ser irreversibles. La deficiencia de B12
acarrea una deficiente síntesis de mielina y, por lo tanto, síntomas de
desmielinización a distintos niveles, degeneración axonal y, finalmente, muerte
neuronal. Con más frecuencia se afectan los cordones laterales y posteriores de
la médula espinal, nervios periféricos y, en estadios avanzados, el cerebro. Los
síntomas más tempranos son parestesias, debilidad, ataxia y mala coordinación
manual. También pueden aparecer alteración de reflejos osteotendinosos,
signos piramidales, irritabilidad, olvidos, demencia y psicosis franca. Es
importante sospechar la afección neurológica en pacientes con factores de
riesgo de deficiencia, porque puede aparecer en ausencia de alteraciones
hematológicas o de otra índole.

4.2.3. Diagnóstico

Déficit de B12:
 Hemograma: anemia macrocítica, hipersegmentación, leucopenia y
plaquetopenia. Alteraciones de la serie roja: macroovalocitos, inclusiones
intraeritrocitarias: cuerpo de Howeel-Jolly, punteado basófilo, anillos de
Cabot.
 Laboratorio:
o Dosaje de B12 sérico (<200 ng/L)
o Test de Schilling: ingesta de B12 radioactiva y estudio de
eliminación por orina. Normalmente se elimina el 10% de la dosis
administrada; en la anemia perniciosa se elimina menos del 5%
o Anticuerpos anti factor intrínseco: positivos en el 70% de los
enfermos con anemia perniciosa
o Bilirrubina Indirecta levemente aumentada por eritropoyesis
inefectiva y hemólisis
o LDH-1 y 2 marcadamente elevadas
o Aumento de homocisteína (VN: 5-15 umol/L)
o Elevación del ácido metilmalónico: es igual de sensible y más
específico que la elevación de homocisteína para el diagnóstico de
deficiencia de cobalamina
 Biopsia Gástrica: gastritis atrófica, predisposición al CA gástrico.

Déficit de Folato:
 Hemograma: anemia macrocítica, hipersegmentación, leucopenia y
plaquetopenia. Alteraciones de la serie roja: macroovalocitos, inclusiones
intraeritrocitarias: cuerpo de Howeel-Jolly, punteado basófilo, anillos de
Cabot.
 Laboratorio:
o Dosaje de folato sérico (<3 ug/L)
 Médula Ósea: hipercelular, hiperplasia eritroide con cambios
megaloblásticos.
5. HEMOLISIS Y ANEMIA HEMOLÍTICA

La palabra hemolisis significa “destrucción de la sangre”, y hace referencia al


acortamiento de la vida o sobrevivencia de los eritrocitos en la circulación
sanguínea. La hemolisis puede obedecer a causas muy diversas, pero su
denominador común es una lesión del eritrocito que condiciona su desaparición
precoz de la circulación.

Desde que salen de la medula ósea hasta que son eliminados por el sistema
mononuclear fagocitico (SMF), los eritrocitos viven aproximadamente
120 días y cuando este periodo disminuye existe hemolisis. Una consecuencia
inmediata de la hemolisis es la disminución de la concentración de hemoglobina
(anemia) que tiende a ser contrarrestado por un estímulo de la eritropoyesis
secundario a un aumento de la eritropoyetina. Bajo condiciones de máximo
estimulo, la medula ósea normal es capaz de aumentar entre seis y ocho veces
la producción de eritrocitos, lo que en teoría permite evitar la aparición de anemia
incluso en casos de supervivencia eritrocitaria inferior a 20 días. Por ello
encontramos:

 Hemólisis compensada: ausencia de anemia y se caracteriza por


la existencia de un aumento de la concentracion de reticulocitos
(reticulocitosis).

 Hemólisis leve, moderada o intensa: que es la llamada anemia


hemolítica

5.1. DIAGNOSTICO DEL SINDROME HEMOLÍTICO

El diagnostico de un síndrome hemolítico tiene dos objetivos principales:


demostrar la existencia de hemolisis e investigar su causa.

 Demostración de la existencia de hemolisis: Demostrar la existencia de


hemolisis requiere, en primer lugar, la realización de diversas pruebas
generales de laboratorio que permiten objetivar, aunque de forma
indirecta, la eliminación precoz de los eritrocitos circulantes. Entre ellas
destacan:

 El hemograma.
 El recuento de reticulocitos.
 El examen morfológico de la sangre.
 El análisis de indicadores biológicos de hemolisis.

Hemograma: En la anemia hemolítica, el VCM suele ser normal (anemia


normocítica), aunque no es infrecuente observar ligeros aumentos (98-105 fL)
debido a la reticulocitosis coexistente (los reticulocitos tienen un VCM muy
superior al de los eritrocitos maduros). La disminución del VCM en el curso de
una anemia hemolítica debe hacer pensar en talasemia o hemoglobinopatía. El
valor de la CCMH suele hallarse disminuido en la anemia hemolítica debido a los
reticulocitos, cuyo contenido hemoglobinico es inferior al de los eritrocitos
maduros. Por ello, ante un valor de CCMH elevado (CCMH > 350 g/L) debe
sospecharse la existencia de un trastorno con hiperconcentración de la
hemoglobina eritrocitaria (hipercromía) como, por ejemplo, la esferocitosis
hereditaria (EH) o la xerocitosis congenita.

Recuento de reticulocitos: Es característico el aumento de su concentración


en sangre (reticulocitosis). Normalmente, los reticulocitos, inmediatamente
después de la expulsión del núcleo eritroblástico, se caracterizan por presentar
un aspecto globuloso y superficie invaginada (reticulocito inmaduro o tipo I) que,
antes de salir a la sangre, permanecen en la medula unos cuatro días hasta
adoptar la forma de un eritrocito adulto. En la anemia hemolítica, la aceleración
del proceso madurativo eritroblástico va
acompañada de una salida prematura de reticulocitos tipo I a la sangre periférica,
con lo que a veces estos pueden visualizarse por su mayor tamaño y tonalidad
algo azulada (macrocito policromático).

Examen morfológico de la sangre: Contribuye a confirmar las alteraciones del


hemograma, especialmente en lo que se refiere a variaciones en el tamaño o
concentración hemoglobínica de los eritrocitos (anisocitosis), y resulta
imprescindible para conocer la existencia de alteraciones de la forma. Los
analizadores electrónicos informan, a través del VCM, de las alteraciones de
tamaño eritrocitario, pero nunca sobre las alteraciones de la forma, las cuales,
en algunos casos, constituyen un criterio hematológico fundamental.
El examen morfológico de los eritrocitos permite apreciar alteraciones del
contenido hemoglobínico, como la hipocromía, la hipercromía o la presencia de
inclusiones u otras alteraciones de posible valor diagnóstico. Finalmente, la
observación morfológica de los leucocitos y plaquetas que acompaña a la de los
eritrocitos también puede contribuir al diagnóstico de la causa o causas que han
originado una determinada anemia hemolítica. Indicadores generales:

 Bilirrubina plasmática. Su concentración en plasma aumenta cuando


existe un hipercatabolismo de la hemoglobina. Este aumento se realiza a
expensas de su fracción prehepática o no conjugada, debido a lo cual no
se elimina por la orina como sucede en caso de hepatopatía (coluria). El
depósito del exceso de bilirrubina en la piel da lugar a ictericia, y cuando
esta es acolurica el origen hemolítico de la anemia es muy probable.

 Lacticodeshidrogenasa (LDH plasmatica). Es una enzima del plasma


cuya actividad suele aumentar en la hemolisis debido a su elevada
concentración intraeritrocitaria.

 Haptoglobina (Hpt) plasmática. La disminución de Hpt sérica o


plasmática constituye otro signo de hemolisis. La haptoglobina es una a
2-glucoproteina
sintetizada en el hígado, cuya estructura se halla determinada
genéticamente en tres fenotipos principales, con diferente capacidad para
fijar la hemoglobina. La Hpt solo se fija a la hemoglobina cuando esta se
halla libre en el plasma, pero no en grupos hemo libres o mioglobina, y
forma con ella un complejo hemoglobina-haptoglobina (Hb-Hpt) que es
degradado por el hígado y, finalmente, eliminado.
Normalmente, pequeñas cantidades de hemoglobina pasan al plasma y
son rápidamente eliminadas por la Hpt, evitando así que el complejo Hb-
Hpt atraviese el glomerulo renal. En caso de hemolisis, se produce un
aumento de la cantidad de Hb libre en plasma, y cuando este es superior
a cierto límite se sobrepasa la capacidad de fijación de la Hpt y esta
disminuye o desaparece por completo y la hemoglobina libre se elimina
por el riñón. Los valores de referencia de la Hpt varían entre 0,5 y 1,5 g/L,
y en caso de hemolisis el valor puede ser de 0. Este descenso suele durar
unas 48 horas, y después asciende lentamente hasta adquirir valores
normales, aunque el proceso hemolítico no haya remitido aun por
completo o persista durante un tiempo prolongado.

 Hemopexina (Hpx) plasmática. En la hemolisis se observa también un


descenso de la hemopexina plasmática cuyo curso es similar al de la Hpt,
pero de menor valor practico. Ello obedece a que la Hpx presenta valores
mucho más variables y su presencia solo es apreciable en caso de
hemolisis intravascular muy intensa.

 Glicohemoglobina (HbA1c). La hemoglobina glicosilada o HbA1c


también puede ser un indicador útil de hemolisis, ya que suele disminuir
hasta valores del 2 al 5% (valores de referencia: 6-8%). Esta prueba
pierde gran parte de su valor cuando la anemia hemolitica coexiste con
diabetes mellitus o hemorragia.

 Estercobilinogeno fecal. Se encuentra aumentado. Un adulto normal


elimina entre 50 y 300 mg de estercobilinogeno por las heces en 24 horas.
En un proceso hemolítico, esta cifra es prácticamente siempre superior a
400 mg/día,
 En casos de anemia hemolítica intensa, el aumento de la eliminación fecal
de estercobilinogeno va acompañado de cierto grado de urobilinuria, lo
que confiere una coloración oscura a la orina que puede sobreanadirse a
la hemoglobinuria.

 Vida media eritrocitaria. Aunque la determinación de la vida media


eritrocitaria mediante cromo marcado (51Cr T/2) continúa siendo el
procedimiento más directo y específico para cuantificar el grado de
destrucción eritrocitaria, su carácter engorroso y molesto para el enfermo
hace que se reserve únicamente para aquellos casos en los que es
estrictamente necesario. Se basa en marcar los eritrocitos del paciente
con cromo radiactivo (51Cr) y reinyectarlos, procediendo luego a practicar
extracciones seriadas (cada 3 o 4 días durante un mínimo de 20 días) y
medir, cada vez, la intensidad de radiactividad residual. A partir de la
radiactividad inicialmente inyectada (100%), la vida media eritrocitaria
(51CrT/2) corresponde al tiempo en que esta se reduce a la mitad (50%).
En un individuo normal, el valor de 51CrT/2 varía entre 25 y 32 días.

 Examen morfológico de la medula ósea. No se realiza prácticamente


nunca como criterio para establecer el diagnostico de hemolisis excepto
en caso de que las pruebas anteriores sean inconsistentes y se requiera
para establecer un diagnóstico diferencial. En cualquier caso, la anemia
hemolítica se caracteriza por una hiperregeneración celular con un gran
aumento del número de eritroblastos, principalmente a expensas de los
de tipo ortocromático.

5.2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se clasifican en dos grandes grupos: hereditarias y adquiridas, de acuerdo con


el siguiente esquema:

1. Anemias hemolíticas hereditarias

 Membranopatías
 Enzimopatías
 Hemoglobinopatías
 Talasemias

2. Anemias hemolíticas adquiridas:

 Mecanismo inmune
 Anemia hemolítica autoinmune

 Mecanismo no inmune

5.2.1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

A. MEMBRANOPATÍAS:

Son aquellas anemias que se producen por defectos estructurales o funcionales


de la membrana eritrocitaria debidos a mutaciones genéticas de alguna proteína
constituyente (esqueleto o canales iónicos).
Según la alteración morfológica se clasifican en dos grupos:

Esferocitosis hereditaria (HS): conocida también con el nombre de


enfermedad de Minkowski-Chauffard, es el tipo de anemia hemolítica congénita
más frecuente en los sujetos de raza blanca, y se caracteriza por la presencia,
en la extensión de sangre, de eritrocitos esféricos y osmóticamente más frágiles.
En el 80% de casos, aproximadamente, la HS se transmite con carácter
autosómico dominante, mientras que en el 20% restante la transmisión
hereditaria es variable (autosómico-recesivas, dominante con escasa
penetrancia genética) o esporádica.
El cuadro clínico, caracterizado clásicamente por ictericia, anemia con
reticulocitosis y esplenomegalia, presenta una intensidad variable desde
prácticamente asintomático hasta un cuadro de anemia hemolítica grave,
dependiente de transfusiones, o más raramente, hidropesía fetal.
Manifestaciones clínicas
La EH presenta un cuadro clínico de intensidad variable. La sintomatología suele
aparecer durante las primeras décadas de la vida, y rara vez en la edad adulta.
En el 40-50% de casos existe, no obstante, el antecedente de hemolisis
neonatal. En los individuos adultos, las formas clinicas de EH se clasifican según
la intensidad de la anemia en leve, moderada y grave.

 Forma leve de HS: Se observa en el 20-30% de pacientes con EH


autosómica dominante. Constituye la forma más difícil de diagnosticar, ya
que la anemia es prácticamente inexistente (hemolisis compensada), al
igual que la esplenomegalia. Estos casos suelen ir acompañados de
subictericia conjuntival.
 Forma moderada de HS: Se observa en el 60-75% de todos los casos, y
se caracteriza por una anemia discreta o leve, ligera esplenomegalia e
ictericia intermitente.
 Forma grave de HS: Es menos frecuente que las anteriores y aparece en
solo el 5%, aproximadamente, del total de casos. Clínicamente, se
caracteriza por anemia hemolítica intensa, subsidiaria de transfusiones,
ictericia y esplenomegalia palpable. Ocasionalmente, pueden observarse
también alteraciones del desarrollo óseo (alargamiento de los huesos
frontal y parietal, y cráneo “en cepillo”), y una incidencia relativamente
elevada de malformaciones óseas (polidactiIia, epicanto, etc.). En casi
todos los casos, esta forma clínica de EH presenta un patrón hereditario
autosómico recesivo.

Eliptocitosis hereditaria (EH): Membranopatía en la que la alteración


característica de la forma eritrocitaria (ovalada o elíptica) constituye, aun hoy día,
el principal criterio diagnóstico. Esta enfermedad se transmite con carácter
autosómico dominante. Se caracteriza por un notable polimorfismo clínico,
genético y molecular.
Manifestaciones clínicas: similares a los que se describieron para la HS. Si bien
el bazo no siempre interviene de manera tan específica como en la HS, en los
casos graves la esplenectomía es favorable. La prevalencia de HE sintomática
es similar a la de la HS. Sin embargo, hay una variedad asintomática,
denominada “ovalocitosis del sureste asiático”, que tiene una frecuencia hasta
de 7% en determinadas poblaciones, al parecer como resultado del paludismo.

B. EZIMOPATÍAS

Cuando hay un defecto importante en la membrana o en el citoesqueleto, la


hemolisis es una consecuencia directa de la estructura anormal del eritrocito. En
cambio, cuando una de las enzimas es defectuosa, las consecuencias
dependerán de la función precisa que desempeña la enzima en el aparato
metabólico del eritrocito, el cual, en términos generales, tiene dos funciones
importantes: 1) proporcionar energía en forma de ATP y 2) prevenir la lesión
oxidativa a la hemoglobina y a otras proteínas.

 Anomalías en la vía glucolítica: Debido a que los eritrocitos


durante la evolución de su diferenciación han sacrificado no solo
su núcleo y sus ribosomas sino también sus mitocondrias,
dependen en forma exclusiva de la porción anaerobia de la vía
glucolítica para producir energía en forma de ATP. Si esto fracasa,
debido a un defecto de alguna de las enzimas de la vía glucolítica,
el resultado será una enfermedad hemolítica. La más común es la
deficiencia de piruvato cinasa. Su cuadro clínico es el de una
anemia hemolítica que a menudo se presenta en el recién nacido
con ictericia neonatal; la ictericia persiste y suele asociarse a una
reticulocitosis muy elevada. La anemia es de gravedad variable; a
veces es tan grave que son indispensables transfusiones
sanguíneas con regularidad; en ocasiones es leve, y consiste en
un trastorno hemolítico casi compensado.

 Anomalías del metabolismo de oxidación-reducción: la más


común es la deficiencia de G6PD se mantienen clínicamente
asintomáticas durante toda su vida. Sin embargo, todas ellas tienen
un mayor riesgo de presentar ictericia neonatal y el riesgo de sufrir
anemia hemolítica aguda cuando se les administran diversas
sustancias oxidativas.

5.2.2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Son consecuencia de situaciones adversas que aparecen después del


nacimiento y que, de alguna forma, inciden sobre los eritrocitos normales
circulantes disminuyendo su viabilidad.
Tales situaciones pueden ser de muy diversa índole, aunque la más frecuente
en la práctica clínica es la aparición de anticuerpos contra los eritrocitos (anemia
hemolítica autoinmune).

A. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Causada por un autoanticuerpo dirigido contra un antígeno eritrocítico, es decir,


una molécula presente en la superficie de los eritrocitos. El autoanticuerpo se
une a los eritrocitos.
Una vez que un eritrocito es recubierto por anticuerpo, será destruido por uno o
más mecanismos.

 Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: Es más


frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta décadas de la vida; entre
otros padecimientos se asocia a lupus eritematoso sistémico y a leucemia
linfocítica crónica.5 El curso puede ser agudo o crónico, con remisiones y
exacerbaciones; el paciente produce anticuerpos clase IgG, sensibiliza al
eritrocito a 37 °C, puede activar la cascada del complemento hasta C3, lo
que coadyuva a la opsonización y a la fagocitosis por los macrófagos. La
subclase de la inmunoglobulina producida con más frecuencia es IgG1,
aunque también puede encontrarse IgG3, con mayor capacidad de activar
el complemento; si esto sucede podemos encontrar hemólisis
extravascular con un pequeño componente intravascular. Cuando se
produce IgG4 la destrucción puede estar ausente o ser mínima. La
especificidad del anticuerpo se dirige contra todo el sistema Rh; hay que
tener claro que ninguna sangre va a ser compatible ya que tanto la sangre
Rho (D) positiva como la Rho(D) negativa poseen los otros antígenos del
sistema Rh-Hr, como el c, C, e, E en diferentes combinaciones.
 Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: Se llama
también síndrome de aglutininas frías y se producen anticuerpos contra
los propios eritrocitos. Es menos frecuente que la anterior, con un pico de
incidencia en pacientes ancianos; se asocia a infecciones por
Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y linfoma; la
hemólisis suele ser crónica y se agrava con la exposición al frío; puede
observarse ictericia, esplenomegalia y acrocianosis. Las
inmunoglobulinas involucradas son de clase IgM que actúan con mayor
eficiencia entre los 4 y 30 °C; la especificidad más frecuente es contra el
sistema I o HI; se distinguen de los anticuerpos fríos naturales irregulares
(que son inocuos) porque en esta entidad el anticuerpo aunque reacciona
mejor en frío, presenta un mayor rango térmico y el título suele ser muy
elevado.6 La hemólisis que se produce en estos casos es intravascular,
ya que la IgM es eficiente en la activación de la cascada del complemento
hasta C9

Manifestaciones clínicas: El comienzo de la AIHA a menudo es repentino y


manifiesto. La concentración de hemoglobina desciende en un lapso de varios
días hasta 4 g/100 ml; la eliminación masiva de eritrocitos provoca ictericia y
algunas veces se acompaña de esplenomegalia.
Ante esta triada, se sospecha fuertemente de AIHA. Cuando la hemolisis es (en
parte) intravascular, el signo característico será hemoglobinuria, que el paciente
refiere o el médico debe averiguar. La prueba diagnóstica para AIHA es el
análisis de la antiglobulina, creado por R. R. A. Coombs y conocido desde
entonces por su nombre.
Cuando la prueba es positiva, confirma el diagnostico y cuando es negativa el
diagnóstico es poco probable.
En términos clínicos, una característica importante es que la AIHA puede
aparecer en forma independiente o presentarse como parte de una enfermedad
autoinmunitaria mas general, en particular, el lupus eritematoso sistémico, el cual
en ocasiones representa la primera manifestación. Por tanto, cuando se
diagnostica AIHA, es indispensable una detección completa de enfermedad
autoinmunitaria. En algunos casos, durante la primera presentación o después,
la AIHA se asocia a trombocitopenia autoinmunitaria (síndrome de Evans).

Prueba de Coombs: prueba de antiglobulina directa o prueba de antiglobulina


indirecta es un análisis de sangre que busca anticuerpos que puedan fijarse a
los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura (hemólisis). Esta prueba se
realiza para comprobar la existencia de anemia hemolítica autoinmune entre
otras enfermedades.

B. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

Se trata de una anemia hemolítica crónica adquirida caracterizada por hemolisis


intravascular persistente sujeta a exacerbaciones recurrentes. Además de
hemolisis, a menudo se acompaña de pancitopenia y clara tendencia hacia la
formación de trombosis venosas.
Esta triada convierte a la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) en un
trastorno clínico singular; sin embargo, cuando no se manifiestan estas tres
características al inicio del cuadro clínico, el diagnostico suele retrasarse,
aunque casi siempre se establece mediante los estudios de laboratorio
apropiados.

Manifestaciones clínicas: El paciente puede buscar atención medica debido a


que por la mañana ha expulsado “sangre en vez de orina”. Este episodio
perturbador o temible se considera el cuadro clásico, pero muy a menudo este
síntoma pasa desapercibido o se oculta.
Algunas veces, la anemia se acompaña desde el principio de neutropenia,
trombocitopenia o ambas, lo que indica la presencia de insuficiencia medular.
Otros enfermos manifiestan crisis recurrentes de dolor abdominal intenso, lo que
dificulta el establecimiento de un diagnostico especifico y al final se descubre
que es secundario a trombosis.
Cuando la trombosis afecta las venas hepáticas puede ocasionar hepatomegalia
aguda y ascitis, es decir, un síndrome de Budd-Chiari desarrollado, el cual,
cuando no se acompaña de una hepatopatía, hará pensar en la posibilidad de
una hemoglobinuria paroxística nocturna.
La evolución natural de la PNH puede prolongarse por décadas. Sin tratamiento,
la sobrevida media es de unos ocho a 10 años; la causa más común de defunción
es la trombosis venosa seguida de infección secundaria a neutropenia grave y
hemorragia consecutiva a trombocitopenia grave. La PNH puede evolucionar
hacia la anemia aplásica (AA) y la propia PNH puede manifestarse en pacientes
que con anterioridad tenían AA. Raras veces (cerca del 1 al 2% de los casos), la
PNH termina en una leucemia mieloide aguda. Por otra parte, está bien
documentada la recuperación espontanea completa después de la PNH, aunque
raras veces ocurre.

6. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
6.1. CONCEPTO

Los sindromes mielodisplasicos (SMD) forman un grupo heterogéneo de


enfermedades hematologicas clonales, caracterizadas por la presencia de
alteraciones morfologicas de las celulas hematopoyeticas, grados variables de
anemia, leucopenia y trombocitopenia que son consecuencia de una produccion
ineficaz de celulas sanguíneas , a pesar de una medula osea normocelular o
hipercelular y frecuente evolucion a leucemia mieloblastica aguda.

6.2. EPIDEMIOLOGÍA

El sindrome mielodisplasico idiopatico es una enfermedad del anciano; la edad


promedio al inicio supera los 70 anos. Existe un predominio ligero en varones. El
MDS es una variante mas comun de insufi ciencia de la medula osea, con tasas
de incidencia informadas de 35 a >100 casos/ millon de personas en la poblacion
general, y de 120 a >500/millon de ancianos. El MDS es raro en niños, pero
puede observarse en ellos leucemia monocitica. El MDS secundario o asociado
a farmacos no guarda relacion con la edad.
6.3. ETIOLOGIA
Es desconocida en la mayoría de los casos (SMD primarios). En ocasiones, se
reconocen factores genéticos o adquiridos que aumentan el riesgo de
desarrollarlos (SMD secundarios). Entre los factores adquiridos destacan
radioterapia, agentes alquilantes y medicamentos que actuan sobre la DNA-
topoisomerasa II (epipodofilotoxinas, antraciclinas y antracenodionas), globulina
antitimocitica (ATG) y exposición al benceno. La implicación de otros factores
ambientales es incierta.

6.4. NOMENCLATURA Y CLASIFICACION

El grupo Franco-americano- Británico (FAB) describió sus rasgos básicos, los


separo de la leucemia aguda mieloblastica y los agrupo bajo el nombre de SMD.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto una nueva


clasificación que se muestra en la siguiente tabla. La clasificación de la OMS
excluye la anemia refractaria con exceso de blastos en trasformación, que pasa
a considerarse leucemia aguda mieloblastica con mielodisplasia multilineal; la
leucemia mielomonocitica crónica, que pasa al grupo mixto de neoplasias
mielodisplasicas/mieloproliferativas, y los casos con anomalías citogenéticas
características de leucemia aguda mieloblastica, como t(8;21), inv(16) o t(16; 16)
y t(15; 17).
6.5. CUADRO CLINICO

En las primeras fases predomina la anemia. La mayoria de los pacientes se queja


de cansancio, debilidad, disnea y palidez de aparicion gradual, pero la mitad por
lo menos de ellos no tiene sintomas y la mielodisplasia se descubre en forma
casual en un analisis sistematico de sangre. Es importante el antecedente de
una exposicion a la radiacion o a la quimioterapia antineoplasica. Si hay fi ebre
y perdida de peso debe sospecharse un proceso mieloproliferativo mas que
mielodisplasico. Los ninos con sindrome de Down estan expuestos a la
mielodisplasia, y si hay antecedentes familiares se debe pensar en una forma
hereditaria de
la anemia sideroblastica o en la anemia de Fanconi.A veces se presentan
fenomenos autoinmunes como vasculitis, artritis, anemia hemolitica o
trombocitopenia. El examen físico puede revelar palidez, petequias o equimosis
o signos de infeccion y, en ocasiones, se observa hepatoesplenomegalia. Se ha
descrito la asociación de SMD y neoplasias linfoides y, mas raramente,
eritroblastopenia, urticaria pigmentosa, pioderma gangrenoso, policondritis
recidivante, vasculitis y artritis reumatoide. Tambien se han descrito casos en
enfermos con infeccion por el HIV.
6.6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sangre periférica
La mayoria de los pacientes presenta anemia normo o macrocitica en grado
variable, con cifra de reticulocitos normal o disminuida. La leucopenia con
neutropenia es comun y la plaquetopenia es mas frecuente e intensa en los
casos con exceso de blastos. En los diferentes subtipos pueden verse anomalias
morfologicas de hematies (anisocitosis, poiquilocitosis, esquistocitosis, punteado
basofilo, eritroblastos circulantes), leucocitos (hipogranulacion, vacuolizacion
citoplasmatica, segmentacion nuclear anormal, formas seudo-Pelger) y
plaquetas (anisocitosis, plaquetas gigantes, micromegacariocitos circulantes).

Médula ósea
El aspirado medular muestra generalmente una celularidad normal o aumentada,
aunque a veces puede ser hipocelular. La hiperplasia eritroide con
diseritropoyesis marcada es caracteristica de la anemia refractaria
sideroblastica. El porcentaje medular de blastos puede estar aumentado, y su
correcta evaluacion es importante para establecer el pronostico. La
disgranulopoyesis (desgranulacion, formas seudo-Pelger, imagenes en espejo)
y la distrombopoyesis (micromegacariocitos, megacariocitos hiposegmentados,
megacariocitos con multiples nucleos de pequeno tamano) son mas frecuentes
en los subtipos con exceso de blastos. La presencia de sideroblastos en anillo
(con el hierro dispuesto alrededor del nucleo debido a su situacion
intramitocondrial) es el principal criterio diagnostico de la ARSA, si bien puede
darse en otros subtipos.

Parámetros bioquímicos y anomalías inmunológicas


Los pacientes con anemia refractaria sideroblastica presentan con frecuencia
hiperbilirrubinemia, probablemente por eritropoyesis ineficaz. La cifra de LDH
suele estar incrementada en los subtipos con exceso de blastos.

6.7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico de SMD es un diagnostico integrado, en ocasiones de exclusión,


que se basa en el examen cuidadoso de las células de sangre y medula ósea,
en busca de signos de mielodisplasia y de aumento de blastos, así como en el
estudio citogenetico de la medula ósea. Una vez sentado el diagnostico, el caso
debe clasificarse por criterios FAB y OMS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Deben descartarse procesos con rasgos mielodisplasicos, como carencias de


ácido fólico, vitamina B12 y hierro, anemia secundaria a enfermedad crónica,
citopenias inmunes e infección por HIV. En casos con cambios morfologicos
leves y cariotipo normal, la mejor opción es observar la evolución. La citometria
de flujo y las nuevas técnicas de DNA pueden ser de utilidad en estas
situaciones. La distinción de otras enfermedades hematológicas primarias es a
veces dificil. El estudio cromosomico y un detenido examen morfológico pueden
ser de ayuda para distinguir una aplasia medular moderada de un SMD
hipoplasico o un SMD con mielofibrosis y una mielofibrosis idiopatica.

7. TERAPIA TRANSFUSIONAL
Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de algunos de
sus componentes por productos similares de origen humano, obtenidos y
conservados mediante procedimientos apropiados. El concepto fundamental es
restablecer la función del componente deficiente y no su alteración cuantitativa.
La trasfusión sanguínea es u n procedimiento esencial para mejorar al paciente
y permitir mantener la vida mientras la terapia de la patología subyacente y que
motiva su indicación se hace efectiva. No está exenta de riesgos y es el criterio
clínico con la ayuda del banco de sangre el minimizarlo para así optimizar los
beneficios.
Existen principalmente tres situaciones clínicas en las que está indicada la
terapia transfusional:
 Para mantener o restaurar un volumen adecuado de sangre circulante
con el fin de prevenir o combatir el choque hipovolémico.
 Para mantener y restaurar la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre.
 Para reponer componentes específicos de la sangre, como proteínas
plasmáticas o elementos formados (glóbulos rojos, plaquetas o
leucocitos) cuyo déficit produce manifestaciones clínicas.
La Terapia transfusional es de responsabilidad compartida entre el Banco de
Sangre (BS) que debe realizar u na selección cuidadosa de los donantes y
estudiar la sangre con las pruebas que correspondan; la Unidad de Medicina
Transfusional (UMT) que efectuará las pruebas pre transfusionales
correspondiente e infundirá al paciente, y el médico tratante que la utilizará
cuando esté plenamente indicada, ya que conoce sus riesgos y avalúa
beneficios y riesgos.

7.1. TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES

1.1.2. TRANSFUSION DE SANGRE COMPLETA:


También conocida como “sangre total” o “sangre entera”. Es aquella que no ha
sido separada en sus diferentes componentes y su objetivo es reponer la
perdida aguda de capacidad transportadora de oxígeno y de volemia. En caso
de hemorragia aguda grave siempre debe preferirse el uso de los concentrados
de glóbulos rojos en combinación con soluciones salinas para restituir el
volumen intravascular. Sus indicaciones son muy restringidas.
Indicaciones:
 Corrección de hemorragia activa aguda con pérdida de volemia mayor a
50 %. y se cuenta con ST fresca de menos de 48 hrs.
 En procedimiento de circulación extracórporea.
 Exanguíneo transfusión en neonatos. Debe preferirse el uso de sangre
reconstituida en lugar de sangre completa (transfundir glóbulos rojos
compatibles más plasma proveniente de grupo AB).

1.1.3. TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS:


La transfusión de glóbulos rojos está indicada cuando el aporte de oxígeno, a
los tejidos está comprometido. Por lo tanto, el objetivo es proveer al organismo
de una suficiente y eficiente capacidad transportadora de oxígeno, que restituya
una función perturbada y no para normalizar una cifra de glóbulos rojos, una
concentración de hemoglobina o el valor de hematocrito.
La transfusión de glóbulos rojos generalmente es necesaria bajo 7 grs. /dL de
hemoglobina o 21% de hematocrito. Ocasionalmente es indicada sobre 10
grs/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Entre 7 y 10 grs /dL de
hemoglobina (21 a 30 % de hematocrito) la indicación se hará con criterio clínico
evaluando síntomas y signos de hipoxia tisular.

Indicaciones:

 Anemia crónica sintomática por déficit de producción de eritrocitos y en


las cuales no han tenido rendimiento las terapias específicas. En
pacientes sin comorbilidad cardio-respiratoria un umbral de 6 g/dL puede
ser apropiado.
 Anemia aguda sintomática luego de la normalización de la volemia o con
evidencias de hipoxia tisular, un umbral de 7 gr/dL puede ser apropiado.
 En pacientes críticos generales un umbral de 7 g/dL es apropiado. En
pacientes con comorbilidad cardio-respiratoria severa o isquemia
miocárdica activa puede considerarse un umbral más elevado (8-10
g/dL).
 Las pérdidas mayores al 20% del volumen sanguíneo suelen ser
deletéreas y sintomáticas. Requieren de transfusión de GR, siempre
precedida de aporte de cristaloides y/ o coloide.
 Anemia preoperatoria: la transfusión en este período sólo está indicada
antes de cirugía de urgencia y en aquellos pacientes con anemia
sintomática. No es recomendable transfundir en el preoperatorio a
aquéllos que tienen u na anemia que responde a terapia específica y
puedan ser operados en forma electiva.
 La transfusión intraoperatoria debe ser indicada después de evaluar la
cuantía de hemorragia quirúrgica y el estado clínico del paciente.
Rendimiento:

Una unidad de glóbulos rojos eleva la hemoglobina en 1 gr/dL, y el Hto. En 3 a


4 %, el cual debe ser medido a las 24 hrs. de la transfusión.

Volúmenes a transfundir:

Depende de la intensidad de la anemia; requerimiento de actividad física, edad


del paciente estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardíaca
y renal.
En un adulto, cuando la anemia es sintomática, se requiere de a lo menos 2
unidades de concentrados de glóbulos rojos. En todo caso se debe evaluar la
respuesta clínica, después de cada unidad.
En situaciones especiales, cuando existe el riesgo de sobrecarga de volumen
(por ejemplo, en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica y de
cardiopatías) puede transfundirse una unidad por día. También se puede
aprovechar la disminución de la volemia durante o post-diálisis.

7.1.3. TRANSFUSIÓN DE PRODUCTOS ESPECIALES DE GLOBULOS


ROJOS:

A. CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS IRRADIADOS:


Está indicado su uso para prevenir la enfermedad de injerto versus huésped en
pacientes con riesgo conocido y demostrado de presentar esta complicación:

a. Receptores de trasplante de médula ósea autólogo o alogeneico.


b. Paciente con inmunodeficiencia celular congénita.
c. Paciente con enfermedad de Hodgkin.
d. Recién nacido de pretérmino de menos de 1200 g.
e. Recién nacido que haya recibido transfusión intrauterina.
f. Transfusión intrauterina.
g. Exsanguíneo transfusión en recién nacido.
h. Donantes consanguíneos de primer grado con receptor

B. CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS DESLEUCOCITADOS:


Este componente se obtiene sometiendo la unidad de GR a un proceso de
filtración con el fin de remover los leucocitos. Existen diferentes filtros con
rendimientos distintos; los actualmente en uso, reducen en dos o tres logaritmos
la carga leucocitaria inicial, permitiendo disminuirla desde 2 x 10(9) a menos de
5 x 10(6).
Indicaciones:

1) Prevenir reacciones febriles postransfusionales en pacientes


politransfundidos y que hayan presentados al menos 2 reacciones
febriles previamente.
2) Prevenir inmunización a antígenos HLA en sujetos en quienes se esté
programando un trasplante de médula ósea, o paciente que será
politransfundido con GR o plaquetas.
3) Prevención de infección por CMV en sujetos inmunocomprometidos y
con serología negativa para CMV:
 Embarazadas.
 Recién nacido de menos de 1200 g. (hijo de madre seronegativa).
 Receptor de trasplante de médula ósea alogénico de donante
seronegativo para CMV.
 Candidato a trasplante de médula ósea.
 Receptores de trasplante de órgano sólido de donante
seronegativo para CMV.
 Paciente portador de infección por VIH.
 Paciente sometido a esplenectomía.

C. CONCENTRACION DE GLOBULOS ROJOS LAVADOS:


Están indicados en pacientes deficientes de inmunoglobulina A (IgA), en los que
se ha desarrollado anticuerpos anti IgA y también en pacientes portadores de
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y en caso que la madre sea la
donante de GR en púrpura aloinmune neonatal.

7.1.4. TRANSFUSION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS:


Existen evidencias clínicas que pacientes con trombocitopenia; con disfunción
plaquetaria presentan morbilidad hemorrágica e incluso mortalidad, tanto en
situaciones médicas como quirúrgicas/ obstétricas. Estas complicaciones,
aparecen o son más acentuadas a mayor intensidad de la trombocitopenia.
Se define como trombocitopenia cifras inferiores a 150x10 u L. Las hemorragias
se presentan, en general con cifras inferiores a 50 x 10 / u L.
La transfusión de concentrados plaquetarios está indicada en las siguientes
circunstancias.
 Transfusión terapéutica (pacientes con hemorragia activa):

 Paciente de patología médica con hemorragia atribuible a


trombocitopenia.
 Pacientes quirúrgicos y obstétricos con hemorragia de la microcirculación
y trombocitopenia.
 Pacientes con transfusión masiva, con hemorragia de la microcirculación
y recuento de plaquetas menor a 50 x 10 u/ L.
 Pacientes con trombocitopatía y hemorragia de la microcirculación, aun
cuando el recuento de plaquetas sea normal.

 Transfusión profiláctica (paciente sin hemorragia activa):

 Se indica en pacientes de patología médica con recuento plaquetario por


debajo de 10 x 10 u/L. Puede ser indicada con cifras mayores si además,
tiene asociado otras coagulopatías.
 En pacientes quirúrgicos y obstétricos con cifras menores a 50 x 10 / u
L. Entre 50 y 100 x 10 u/L, depende de la potencial gravedad de la
hemorragia.
 Procedimientos invasivos y cifra plaquetaria menor a 50 x 10 / u
L (Punción Lumbar Catéteres vasculares centrales y biopsias con riesgo
hemostático).

Contraindicaciones:

• Púrpura trombocitopénico autoinmuneidiopático


• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Púrpura trombocitopénico post-transfusional
• Trombocitopenia inducida por heparina

7.1.5. TRASFUSION DE CRIOPRECIPITADO:


Crioprecipitado: Es la fracción insoluble después de descongelar el plasma a
baja temperatura y contiene factor VIII coagulante y Von Willebrand (FVIII:VW);
fibrinógeno; fibronectina y factor XIII.
Indicaciones:
1) Pacientes con hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor
VIII. Para tratamiento de cuadros hemorrágicos y en profilaxis odontológica,
quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos.
2) Pacientes con disfibrinogenemias.
3) Pacientes con enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP
(dermopresina) o no se dispone del medicamento o liofilizado de factor VIII rico
en Von Willebrand.
4) Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.
5) Corrección de hemorragia de la microcirculación en paciente con transfusión
masiva, con niveles de fibrinógeno menor a 100 mg/dl.
6) Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII.
7.1.6. TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO:
Tratamiento de hemorragia o para disminuir su riesgo en pacientes con
coagulopatías. El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores
de la coagulación presentes en el sujeto normal, en este caso el donante de
sangre. A diferencia del plasma no congelado, es rico en los factores lábiles
(factores V y VIII) de la coagulación. Corrige el tiempo de protrombina y test de
generación de la tromboplastina (TTPK).

1) Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral.


2) Manejo de deficiencias únicas de factores de coagulación. Ej. Factor V.
3) Manejo de déficit de múltiples factores asociado a hemorragia severa o CID.
4) Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado.
5) Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de antitrombina III, proteína C
y proteína S; en ausencia de sus concentrados.
6) Tratamiento de la púrpura trombótico trombocitopénico.

7.2. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION:


Las reacciones adversas a la transfusión son todas aquellas situaciones
deletéreas que ocurren en un paciente relacionados con el acto de la
transfusión. Estas pueden ser inmediatas, hasta 24 hrs de iniciada y tardías,
después de este periodo.
A continuación, se describen los diferentes tipos de RAT:

 REACCIONES HEMOLÍTICAS AGUDAS Y RETARDADAS:


Son reacciones transfusionales debidas a la lisis o destrucción acelerada de los
glóbulos rojos transfundidos. La hemólisis puede ser de tipo inmune
(anticuerpos en el receptor o en el donante que reaccionan con antígenos
presentes en el donante, o receptor, respectivamente) o no inmunes. Entre
estas últimas las de: origen químico, infusión de soluciones hipotónicas,
mecánicas (por exceso de presión en la administración de la transfusión), por
congelación, por calentamiento excesivo, contaminación bacteriana, etc. Las
reacciones hemolíticas agudas características, son las producidas como
consecuencia de transfusiones ABO incompatibles.
Las reacciones hemolíticas que se producen durante las 24 horas siguientes a
la transfusión se denominan agudas. Si se producen después de este periodo
se denominan retardadas (habitualmente 5-7 días después de la transfusión).
Clínica:
Las reacciones hemolíticas agudas suelen cursar con síntomas de ansiedad,
mal estado general, náuseas, dolor en el lugar de venopunción, dolor
abdominal, dolor torácico, fiebre, calofríos, taquicardia, hipotensión, shock,
insuficiencia renal, hemorragia por sitios de punción, hemoglobinuria. En
pacientes inconcientes el cuadro puede pasar inadvertido y la hemorragia
aparecer como único síntoma, secundaria a un cuadro de coagulación
intravascular diseminada (CID).
Las reacciones hemolíticas retardadas cursan con caída brusca e inesperada
de la hemoglobina, con aumento de bilirrubina, ictericia y coluria.

 REACCION ALÉRGICA / ANAFILÁCTICA:


Se tratan de reacciones transfusionales agudas que aparecen durante la
transfusión o dentro de las 24 horas siguientes. Puede ser producida por
cualquier componente sanguíneo y evolucionan con signos y síntomas
característicos de alergia o anafilaxia.
Clínica:
Las formas leves se presentan con manifestaciones cutáneas como urticaria,
eritema y prurito.

Las formas graves se presentan con broncoespasmo: disnea, roncus,


sibilancias, estridor laríngeo, manifestaciones digestivas como nauseas,
diarrea; manifestaciones cardiacas como hipotensión, taquicardia, arritmia,
síncope y paro cardiorrespiratoria.

 PURPURA POSTRANSFUSIONAL:
Aparición de trombocitopenia severa, súbita y/ o progresiva, en u n paciente con
antecedentes de transfusión de glóbulos rojos y plaquetas en los últimos 5-12
días. Este fenómeno se observa preferentemente en pacientes con
antecedentes gestacionales o de transfusiones previas.

 ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUÉSPED ASOCIADA A


TRANSFUSIÓN:
Aparición en la 1ª a 6ª semanas después de u na transfusión sanguínea de
fiebre, exantema maculopapular (inicialmente central que luego se extiende a
extremidades y puede progresar a formación de vesículas), disfunción hepática,
diarrea, y pancitopenia, sin otra causa aparente.