Nama Klien : Ny,M No Rekam Medis : 372446 Hari Rawat ke : 1
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Penurunan curah jantung b/d NOC : - Evaluasi adanya nyeri dada gangguan irama jantung - Cardiac Pump effectiveness - Catat adanya disritmia jantung - Circulation Status - Catat adanya tanda dan gejala - Vital Sign Status penurunan cardiac output - Tissue perfusion: perifer - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Setelah dilakukan asuhan - Monitor balance cairan selama………penurunan cardiac output klien - Monitor respon pasien terhadap teratasi dengan kriteria hasil: efek pengobatan antiaritmia - Tanda Vital dalam rentang normal - Monitor toleransi aktivitas pasien (Tekanan darah, Nadi, Respirasi) - Monitor adanya dyspneu, fatigue, - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada tekipneu dan ortopneu kelelahan - Anjurkan untuk menurunkan stress - Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ada asites - Monitor jumlah, bunyi dan irama - Tidak ada penurunan kesadaran jantung - AGD dalam batas normal - Monitor frekuensi dan irama - Tidak ada distensi vena leher pernapasan - Warna kulit normal - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan - kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Sediakan informasi untuk mengurangi stress 2 Nyeri akut b.d ketidak NOC - Lakukan pengkajian nyeri secara seimbangan O2 dengan kebutuhan - Pain level komprefensif termasuk - Pain control karakteristik, lokasi, surasi, - Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor Kriteria Hasil : prepitasi - Mampu mengontrol nyeri ( tahu - Observasi reaksinonverbal dari penyebab, megguanakan tehnik ketidaknyamanan nonfarmakologi untuk mengurangi - Gunakan tehnik komunikasi nyeri ) terapeutik untuk mengetahui - Melaporkan bahwa nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien dengan menggunakan managemen - Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri respon nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, - Evaluasi pengalaman nyeri masa intensitas, frekuemsi, dan tanda nyeri ) lampau - Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri - Evaluasi bersama pasien dan tim berkurang kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau - Pilih lakukan penanganan nyeri farmakologi dan non farmakologi - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tehnik non farmakologi - Berikan analgesic untuk mengurangi nyeri - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Tingkatkan istirahat 3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan Ketidakseimbangan antara suplai - Toleransi aktivitas klien dalam melakukan aktivitas oksigen dengan kebutuhan - Konservasi eneergi - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor nutrisi dan sumber energi selama …. Pasien bertoleransi terhadap yang adekuat aktivitas dengan kriteria - Monitor pasien akan adanya hasil : kelelahan fisik dan emosi secara - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa berlebihan disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan - Monitor respon kardivaskuler RR terhadap aktivitas (takikardi, - Mampu melakukan aktivitas sehari hari disritmia, sesak nafas, diaporesis, (ADLs) secara mandiri pucat, perubahan hemodinamik) - Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 1
No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1 5 – 7 – 2017 21.00 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan badan terasa berat darah, nadi, suhu, RR) dan lemah dan meiliki rwayat HT 2. Mengajarkan pasien untuk O: mengurangi stress - Ku lemah 3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis jantung (EKG) - Hasil ekg PVC 4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 2,9 mml / I - Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki dingin - Amlodipin 1 x 5mg - Nadi teraba lemah - Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT >2dtk - TD : 111/62 mmHg - N : 80x/m - S : 36,9oC - MAP : 78 mmHg A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 2 5 – 7 – 2017 21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing PQRST dan berat 2. Mengobservasi TTV (tekanan O: darah, nasi, suhu, RR) - Ku lemah 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh – dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae + 4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah - 5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 111/68 mmHg ranitidine 1 x 1 - Nadi 80x/m - Suhu : 36,9oC - P : vertigo - Q : ditusuk-tusuk - R : kepala bagian atas - S:6 - T : sewaktu-waktu A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 2
No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1 6 – 7 – 2017 04.00 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan badannya masih darah, nadi, suhu, RR) terasa lemas 2. Mengajarkan pasien untuk O: mengurangi stress - Ku lemah 3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis jantung (EKG) - Hasil ekg PVC 4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 3,6 mml / I Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki dingin Amlodipin 1 x 5mg - Nadi lemah Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT >2dtk - TD : 122/64 mmHg - N : 78x/m - S : 36,7oC - MAP : 83 mmHg A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 2 6 – 7 – 2017 05.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing PQRST sudah agak berkurang 2. Mengobservasi TTV (tekanan O: darah, nasi, suhu, RR) - Ku lemah 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh (–) dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae (-) 4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah (-) 5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 122/64 mmHg ranitidine 1 x 1 - Nadi 78x/m - Suhu : 36,7oC - P : vertigo - Q : ditusuk-tusuk - R : kepala bagian atas - S:4 - T : sewaktu-waktu A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 3
No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1 7 – 7 – 2017 15.30 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan sudah tidak lemah darah, nadi, suhu, RR) lagi 2. Mengajarkan pasien untuk O: mengurangi stress - Ku cukup 3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis jantung (EKG) - Hasil ekg PVC 4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 3,07 mml / I Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki hangat Amlodipin 1 x 5mg - Nadi teraba lemah Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT <2dtk - TD : 132/66 mmHg - N : 74x/m - S : 36oC - MAP : 88 mmHg A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 2 7 – 7 – 2017 18,30 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan pusing sudah PQRST bekurang dan jarang muncul 2. Mengobservasi TTV (tekanan O: darah, nasi, suhu, RR) - Ku cukup 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh (–) dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae (-) 4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah (-) 5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 132/66 mmHg ranitidine 1 x 1 - Nadi 74x/m - Suhu : 36,oC - P : vertigo - Q : ditusuk-tusuk - R : kepala bagian atas - S:3 - T : sewaktu-waktu A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5