Anda di halaman 1dari 9

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny,M No Rekam Medis : 372446 Hari Rawat ke : 1

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI


1 Penurunan curah jantung b/d NOC : - Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama jantung - Cardiac Pump effectiveness - Catat adanya disritmia jantung
- Circulation Status - Catat adanya tanda dan gejala
- Vital Sign Status penurunan cardiac output
- Tissue perfusion: perifer - Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan - Monitor balance cairan
selama………penurunan cardiac output klien - Monitor respon pasien terhadap
teratasi dengan kriteria hasil: efek pengobatan antiaritmia
- Tanda Vital dalam rentang normal - Monitor toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah, Nadi, Respirasi) - Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada tekipneu dan ortopneu
kelelahan - Anjurkan untuk menurunkan stress
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
ada asites - Monitor jumlah, bunyi dan irama
- Tidak ada penurunan kesadaran jantung
- AGD dalam batas normal - Monitor frekuensi dan irama
- Tidak ada distensi vena leher pernapasan
- Warna kulit normal - Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
- kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
2 Nyeri akut b.d ketidak NOC - Lakukan pengkajian nyeri secara
seimbangan O2 dengan kebutuhan - Pain level komprefensif termasuk
- Pain control karakteristik, lokasi, surasi,
- Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil : prepitasi
- Mampu mengontrol nyeri ( tahu - Observasi reaksinonverbal dari
penyebab, megguanakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi - Gunakan tehnik komunikasi
nyeri ) terapeutik untuk mengetahui
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan managemen - Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri respon nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, - Evaluasi pengalaman nyeri masa
intensitas, frekuemsi, dan tanda nyeri ) lampau
- Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri - Evaluasi bersama pasien dan tim
berkurang kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
- Pilih lakukan penanganan nyeri
farmakologi dan non
farmakologi
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tehnik non farmakologi
- Berikan analgesic untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Tingkatkan istirahat
3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan
Ketidakseimbangan antara suplai - Toleransi aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
oksigen dengan kebutuhan - Konservasi eneergi - Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor nutrisi dan sumber energi
selama …. Pasien bertoleransi terhadap yang adekuat
aktivitas dengan kriteria - Monitor pasien akan adanya
hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa berlebihan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan - Monitor respon kardivaskuler
RR terhadap aktivitas (takikardi,
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari disritmia, sesak nafas, diaporesis,
(ADLs) secara mandiri pucat, perubahan hemodinamik)
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 1

No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)


1 5 – 7 – 2017 21.00 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan badan terasa berat
darah, nadi, suhu, RR) dan lemah dan meiliki rwayat HT
2. Mengajarkan pasien untuk O:
mengurangi stress - Ku lemah
3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis
jantung (EKG) - Hasil ekg PVC
4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 2,9 mml / I
- Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki dingin
- Amlodipin 1 x 5mg - Nadi teraba lemah
- Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT >2dtk
- TD : 111/62 mmHg
- N : 80x/m
- S : 36,9oC
- MAP : 78 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2 5 – 7 – 2017 21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing
PQRST dan berat
2. Mengobservasi TTV (tekanan O:
darah, nasi, suhu, RR) - Ku lemah
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh –
dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae +
4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah -
5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 111/68 mmHg
ranitidine 1 x 1 - Nadi 80x/m
- Suhu : 36,9oC
- P : vertigo
- Q : ditusuk-tusuk
- R : kepala bagian atas
- S:6
- T : sewaktu-waktu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 2

No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)


1 6 – 7 – 2017 04.00 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan badannya masih
darah, nadi, suhu, RR) terasa lemas
2. Mengajarkan pasien untuk O:
mengurangi stress - Ku lemah
3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis
jantung (EKG) - Hasil ekg PVC
4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 3,6 mml / I
Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki dingin
Amlodipin 1 x 5mg - Nadi lemah
Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT >2dtk
- TD : 122/64 mmHg
- N : 78x/m
- S : 36,7oC
- MAP : 83 mmHg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2 6 – 7 – 2017 05.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing
PQRST sudah agak berkurang
2. Mengobservasi TTV (tekanan O:
darah, nasi, suhu, RR) - Ku lemah
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh (–)
dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae (-)
4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah (-)
5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 122/64 mmHg
ranitidine 1 x 1 - Nadi 78x/m
- Suhu : 36,7oC
- P : vertigo
- Q : ditusuk-tusuk
- R : kepala bagian atas
- S:4
- T : sewaktu-waktu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.M No Rekam Medik : 372446 Hari Rawat ke : 3

No. DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)


1 7 – 7 – 2017 15.30 1. Mengobservasi TTV (tekanan S : pasien mengatakan sudah tidak lemah
darah, nadi, suhu, RR) lagi
2. Mengajarkan pasien untuk O:
mengurangi stress - Ku cukup
3. Melakukan pemeriksaan rekam - Kesadaran compos mentis
jantung (EKG) - Hasil ekg PVC
4. Memberikan terapi - Laborat Kalium 3,07 mml / I
Atorvastatin 0 – 0 – 20mg - Akral tangan dan kaki hangat
Amlodipin 1 x 5mg - Nadi teraba lemah
Bisoprolol 1 x 2,5mg - CRT <2dtk
- TD : 132/66 mmHg
- N : 74x/m
- S : 36oC
- MAP : 88 mmHg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2 7 – 7 – 2017 18,30 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan pusing sudah
PQRST bekurang dan jarang muncul
2. Mengobservasi TTV (tekanan O:
darah, nasi, suhu, RR) - Ku cukup
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas - Riwayat jatuh (–)
dalam untyuk mengurangi nyeri - Grimae (-)
4. Memposisikan pasien semifowler - Pasien gelisah (-)
5. Memberikan injeksi analgesic - TD : 132/66 mmHg
ranitidine 1 x 1 - Nadi 74x/m
- Suhu : 36,oC
- P : vertigo
- Q : ditusuk-tusuk
- R : kepala bagian atas
- S:3
- T : sewaktu-waktu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Anda mungkin juga menyukai