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Semergen. 2016;42(3):172---176

www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

Actualización de la retinopatía diabética para médicos

de atención primaria: hacia una mejora de la
medicina telemática
J.E. Muñoz de Escalona-Rojas ∗ , A. Quereda-Castañeda y O. García-García

Unidad de Gestión Clínica de Oftalmología, Empresa pública sanitaria, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España

Recibido el 24 de abril de 2015; aceptado el 17 de junio de 2015

Disponible en Internet el 31 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La retinopatía diabética (RD) está considerada como la causa más frecuente de
Retinopatía ceguera en la población activa en países industrializados. El edema macular diabético es la
diabética; causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los diabéticos. De acuerdo con los
Edema macular; resultados de los grandes estudios multicéntricos, la prevención de la ceguera por RD pasa por
Telemedicina; la realización de revisiones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos de manera
Prevención y control que puedan ser tratadas a tiempo. El uso de cámaras no midriáticas y la telemedicina han
demostrado ser útiles para este fin (sensibilidad > 80% y especificidad > 90%). Si se sigue este
método, la primera retinografía debería realizarse a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos
tipo 1 y en el momento del diagnóstico en los diabéticos tipo 2.
Por tanto, el papel del médico de atención primaria es fundamental para la detección precoz
de esta enfermedad.
© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update of diabetic retinopathy for Primary Care physicians: Towards an improvement
Diabetic retinopathy; of telematic medicine
Macular oedema;
Telemedicine; Abstract Diabetic retinopathy (DR) is considered the most common cause of blindness
Prevention and in the working-age population in industrialised countries, with diabetic macular oedema being
control the most common reason of decreased visual acuity in diabetics. According to the results
of large multicentre studies, blindness prevention for RD involves conducting periodic check-
ups, which include examinations of the back of the eye, so they can be treated in time. The
use of non-mydriatic cameras and telemedicine have been shown to be useful in this regard

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jemder78@hotmail.com (J.E. Muñoz de Escalona-Rojas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2015.06.006
1138-3593/© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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Actualización de la retinopatía diabética para médicos de atención primaria 173

(sensitivity > 80% and specificity > 90%). If this procedure is followed, the first retinography
should be performed 5 years from diagnosis in type 1 diabetics and immediately after diagnosis
in type 2 diabetics.
Therefore the role of the Primary Care physician is crucial to enable early diagnosis of this
disease.
© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción permeabilidad da lugar a extravasación, exudación y edema.

La retinopatía diabética (RD) está considerada como la causa
más frecuente de ceguera en la población activa en paí-
ses industrializados. El edema macular diabético (EMD) es
la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual
en los diabéticos y la RD proliferativa la responsable de los
déficits visuales más severos1,2 (figs. 1---4).
Aproximadamente el 25% de las personas afectadas de
diabetes mellitus (DM) tienen algún grado de RD y entre el
2 y el 10% de los diabéticos presentan edema macular clíni-
camente significativo (EMCS). Incluso, entre los diabéticos
con DM tipo 2, un 20% presentará algún grado de RD a los
2 años del diagnóstico. La incidencia del problema aumenta
con la duración de la enfermedad, de forma que a los 15 años
de evolución el 15% de los diabéticos tienen EMCS y a los
20 años más del 90% presentará algún grado de RD2,3 .
Fisiopatología
La RD es una microangiopatía que afecta a arteriolas, pre-
capilares, capilares y vénulas de la retina. Hay que tener en
cuenta que a veces pueden ser afectados también los vasos
de mayor tamaño. Se caracteriza por presentar oclusión
microvascular, hemorragias y alteración de la permeabili-
dad microvascular por la pérdida progresiva de pericitos. Las
oclusiones microvasculares dan lugar a isquemia retiniana,
cuyas consecuencias principales son la formación de shunts
arteriovenosos y la neovascularización4 . El aumento de la
Los procesos neovasculares pueden producir hemorragias
vítreas, glaucoma neovascular y desprendimiento de retina
traccional. La exudación produce edema macular. Ambos
mecanismos (los procesos neovasculares y el edema) son
causa de una importante pérdida progresiva de visión, e
incluso de ceguera.
Clasificación
De acuerdo con los resultados de los grandes estudios mul-
ticéntricos, la prevención de la ceguera por RD pasa por la
realización de revisiones periódicas del fondo de ojo de los
pacientes diabéticos de manera que puedan ser tratadas a
tiempo. Esto exige el empleo de criterios homogéneos de
clasificación y tratamiento de la RD. La clasificación pro-
puesta por el Early Treatment Diabetic Retinopaty Study
(ETDRS) perseguía este fin, sin embargo, no se utiliza habi-
tualmente en la práctica clínica debido a su complejidad y
a los numerosos niveles o estadios. Por ello, la clasificación
más utilizada en la práctica clínica diaria es la propuesta por
un grupo de expertos del Global Diabetic Retinopathy Pro-
yect Group (GDRPG)5 , que está basada en los resultados del
ETDRS y, por lo tanto, se apoya en la evidencia científica,
y proporciona una base de manejo sencilla y adecuada (ver
tabla 1).

Figura 2 Retinopatía diabética moderada. Las flechas cuyas

puntas van hacia abajo señalan exudados duros y hemorragias,
Figura 1 Retinopatía diabética leve. Las flechas señalan mientras que la flecha cuya punta va hacia arriba señala un
microaneurismas. exudado blanco algodonoso.
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174 J.E. Muñoz de Escalona-Rojas et al.

Tabla 1 Clasificación clínica internacional de la retinopatía

diabética (GDRPG)

Sin RD aparente Ausencia de ␮A

RDNP leve Solo ␮A
RDNP moderada ␮A asociado a menos de 20
hemorragias intrarretinianas en cada
uno de los 4 cuadrantes, exudados
duros, exudados algodonosos,
arrosariamiento venoso en un solo
cuadrante.
RDNP severa ␮A junto a uno de los siguientes
hallazgos:
--- B26 hemorragias intrarretinianas
severas (>20) en cada uno de los
Figura 3 Retinopatía diabética severa. El círculo señala exu- 4 cuadrantes
dados duros en circinada. Las flechas cuyas puntas van hacia --- Arrosariamiento venoso
arriba señalan hemorragias intrarretinianas severas, y la flecha ≥2 cuadrantes
cuya punta va hacia abajo señala un exudado blanco algodo- --- Anomalías microvasculares
noso. intrarretinianas en ≥ 1 cuadrante
RDP Neovasos o hemorragia prerretiniana
Manejo de la retinopatía diabética o hemovítreo
RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no
Un buen manejo de la RD implica, en primer lugar, la proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa; ␮A:
identificación de aquellos pacientes con riesgo de pade- microaneurismas.
cer pérdida visual por la diabetes antes de que ocurra un
daño irreversible. Por ello, todos los pacientes diabéticos Sin retinopatía diabética aparente
deberían ser explorados, bajo midriasis, por un oftalmólogo
de forma periódica. El problema es la consiguiente sobre- - Examen oftálmico o CNM bienal si existe buen control
carga asistencial para los oftalmólogos. El uso de cámaras metabólico (HbA1c < 7%) y ausencia de factores de riesgo
no midriáticas (CNM) y la telemedicina ha demostrado ser asociados (HTA, dislipidemia, etc.).
útil para este fin (sensibilidad >80% y especificidad > 90%)6---8 . - Exploración oftalmológica o CNM anual si existen factores
Si se sigue este método, la primera retinografía debería de riesgo asociados o el control metabólico es dudoso o
realizarse a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos deficiente.
tipo 1 y en el momento del diagnóstico en los diabéticos
tipo 2. Con retinopatía diabética no proliferativa leve
En todos los estadios de la RD es esencial el control
metabólico y en concreto de la glucemia, hemoglobina glu-
Control oftalmológico o CNM anual. Adelantar en caso de
cosilada (HbA1c), la dislipidemia, la anemia, la hipertensión
mal control metabólico, gran número de lesiones cercanas a
arterial (HTA), el sobrepeso y el estado renal (microalbumi-
la fóvea y pacientes embarazadas (se hará un control cada
nuria en orina)9 .
trimestre y luego cada 6 meses durante el primer año tras
Una vez realizada la primera evaluación oftalmológica,
el parto).
el modo de actuación sería el siguiente:
En este estadio es fundamental insistir y concienciar al
paciente sobre la importancia del control metabólico, ya
que este influirá en la progresión de la RD.

Con retinopatía diabética no proliferativa

moderada

Control oftalmológico semestral. No precisa tratamiento

con láser (panfotocoagulación [PFC] retiniana), dado que el
riesgo de progresión a RD proliferativa (RDP) al año oscila
entre un 5,4 y un 26,3%.

Con retinopatía diabética no proliferativa severa

En estos casos hay una alta probabilidad de progresión a RDP

en un año, en torno al 50,2%, por lo que se realizará con-
Figura 4 Retinopatía diabética proliferativa. Las flechas trol hospitalario cada 3-4 meses, pudiendo ser incluso más
señalan el hemovítreo. próximo en algunos casos, según el criterio del oftalmólogo.
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Actualización de la retinopatía diabética para médicos de atención primaria
En este estadio se puede considerar PFC retiniana tem-
prana en aquellos pacientes con mayor riesgo de progresar:
DM2 con mal control metabólico, pacientes que no cum-
plen las revisiones de forma habitual, RDP en el otro ojo,
evidencia de progresión de la retinopatía, pacientes con
cataratas que puedan limitar en un futuro próximo la PFC, de
modo previo a la cirugía de catarata, embarazo o intento
de lograrlo y áreas de isquemia angiográficas generalizadas.
Retinopatía diabética proliferativa
Ante este grado de RD debemos realizar PFC retiniana en el
plazo de un mes o mes y medio. Esto disminuye al 50%
el riesgo de pérdida visual severa en estos pacientes. Ade-
más también se puede asociar el uso de antifactores del
crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF) intravítreos
como el bevacizumab o ranibizumab que, aunque usados
fuera de indicación para este fin (en los próximos meses dis-
pondremos de la aprobación del uso de ranibizumab para
RDP), han demostrado beneficios con respecto a la PFC
aislada10 .
Láser en la retinopatía diabética
No se trata de un tratamiento inocuo, por lo que su uso se
realizará en los casos de RD no proliferativa (RDNP) severa
señalados anteriormente y en la RDP. No mejora la visión
y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sen-
sibilidad al contraste y la visión nocturna. Sin embargo,
disminuye ampliamente el riesgo de complicaciones severas
derivadas de la RD11 .
Se aplican entre 1.000 y 3.000 impactos en varias sesio-
nes, de forma ambulante.
Cirugía vitreorretiniana
Se realizará cirugía vitreorretiniana en los casos de hemoví-
treo persistente o desprendimiento de retina traccional.
En la tabla 2 se expone el resumen de las principales
recomendaciones terapéuticas en el tratamiento de la RD.
Complicaciones de la retinopatía diabética
Glaucoma neovascular
El glaucoma neovascular es un glaucoma secundario resul-
tante de la obstrucción de la red trabecular por elementos
fibrovaculares o sinequias asociadas.
Suele cursar con dolor ocular, disminución severa de
la agudeza visual, presión intraocular muy alta, hiperemia
conjuntival, edema corneal, tyndall, hipema, rubeosis de
iris, corectopia (descentralización pupilar), ectropión uveal
(eversión del epitelio pigmentario en borde pupilar, justo
en la cara anterior del iris) y goniosinequias (sinequias en el
ángulo iridocorneal) importantes.
Es imprescindible realizar un diagnóstico y tratamiento
precoces, ya que esta entidad tiene muy mal pronóstico en
los casos tardíos y puede llevar a la pérdida completa de
visión o, incluso, a la pérdida del globo ocular.
175
Tabla 2 Tabla resumen del manejo de la retinopatía
diabética
Control endocrinológico: es especialmente importante el
control de glucemia (HbA1c < 7%), HTA < 130/80, lípidos;
TG < 150 mg/dl; LDL colesterol < 100 mg/dl salvo en
pacientes con alto riesgo cardiovascular que debe
ser < 70 mg/dl. Estado cardíaco y renal. Evitar sobrepeso.
Ejercicio físico. Dejar de fumar
1. SIN RD APARENTE
Control oftalmológico anual o bienal
2. RDNP LEVE
Control oftalmológico anual
Adelantar en caso de mal control metabólico, gran
número de lesiones cercanas a la fóvea y pacientes
embarazadas
3. RDNP MODERADA
Control oftalmológico semestral
4. RDNP SEVERA
Revisión cada 3-4 meses
Considerar PFC temprana en caso de: DM2 con mal
control metabólico, pacientes que no cumplen las
revisiones de forma habitual, RDP en el otro ojo,
evidencia de progresión de la retinopatía, pacientes con
cataratas que pueda limitar en un futuro próximo la PFC,
previo a la cirugía de catarata, embarazo o intento de
lograrlo y áreas de isquemia angiográficas generalizadas
5. RDP
PFC±anti-VEGF intravítreo en un mes o mes y medio
Cirugía vitreorretiniana: en casos de hemovítreo
persistente o desprendimiento de retina traccional
anti-VEGF: antifactor del crecimiento del endotelio vascular;
PFC: panfotocoagulación; RD: retinopatía diabética; RDNP: reti-
nopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética
proliferativa.
El tratamiento consiste en tratar la causa, que es la
isquemia retiniana producida por la RD, mediante PFC
acompañada del uso de anti-VEGF intravítreos, así como
usar hipotensores oculares. En casos no respondedores será
necesario realizar cirugía.
Edema macular diabético
La clasificación utilizada es la del ETDRS y se planteará tra-
tamiento siempre que exista un EMCS.
Si en la RD el control sistémico es indiscutible, en el
edema macular esto resulta aún más evidente. El abordaje
de esta complicación debe ser multidisciplinar. Es preciso
insistir en el control de la glucemia (HbA1c), presión arte-
rial, sobrepeso y lípidos. Un mal control metabólico puede
justificar posponer el tratamiento hasta que este mejore, ya
que la respuesta al tratamiento será mucho peor e incluso
nula en los pacientes mal controlados sistémicamente.
Para el diagnóstico y tratamiento del edema macular
será crítico el resultado de la tomografía de coherencia
óptica12 y de la angiofluoresceingrafía (AFG). La tomogra-
fía de coherencia óptica macular es una técnica de imagen
que se lleva empleando desde 1995, aunque ha evolucionado
mucho desde entonces, y que permite el diagnóstico, con-
trol y seguimiento de los problemas de la mácula. Mediante
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emisión de luz y su reflexión en los tejidos del ojo, nos
proporciona una imagen de las diferentes estructuras y sus
capas a modo de escáner en una resolución de micras,
pudiendo valorar la existencia de alteraciones por muy
pequeñas que estas sean.
Manejo del edema macular diabético
- Edema macular focal o multifocal: área bien definida
(focal) o varias áreas bien definidas (multifocal) de difu-
sión de contraste en la AFG. Se trata con láser focal
dirigido mediante AFG, cuando no hay afectación central,
en cuyo caso se utilizará tratamiento con anti-VEGF intra-
vítreos. Si existe tracción vitreorretiniana hay que recurrir
a la cirugía.
- Edema macular difuso: de primera elección se utilizan
los anti-VEGF intravítreos si no existe tracción vitreorre-
tiniana (en estos casos es preciso realizar cirugía, como
se ha comentado anteriormente). En caso de no respuesta
o edemas maculares de gran tamaño se puede recurrir al
empleo de corticoides intravítreos, Ozurdex®, que es un
dispositivo biodegradable de polilaticoglicólico que libera
dexametasona durante 4-6 meses. Este dispositivo viene
a abordar el componente inflamatorio que sin duda tiene
el EMD, con buenos resultados.
- Edema macular quístico: englobado dentro del edema
macular difuso, se aborda de la misma manera.
- Anti-VEGF en EMD: la expresión del VEGF juega un papel
central en la patogénesis de la RD. La disregulación del
VEGF en los ojos de los pacientes con diabetes se asocia
a la rotura de la barrera hematorretiniana con aumento
de la permeabilidad vascular, dando lugar a las distintas
manifestaciones clínicas de la RD4 . Por eso, el tratamiento
con anti-VEGF se ha convertido en el gold standard en
el manejo del EMD. Los agentes utilizados son: bevaci-
zumab, ranibizumab y aflibercept, siendo estos 2 últimos
los aprobados para uso intraocular. Además de la terapia
antiangiogénica, las inyecciones intravítreas de corticoi-
des también obtienen buenos resultados en los estudios,
debido al componente inflamatorio que está presente en
el EMD13 , como se comentó anteriormente.
Conclusiones
Ha habido muchos avances en el abordaje y tratamiento de
la RD y sus complicaciones. Los pacientes con RD necesitan
una atención de por vida con enfoques versátiles en su trata-
miento. Los recientes avances en imagen y diagnóstico de la
RD y EMD y el uso de terapia intravítrea (anti-VEGF y corticoi-
des) ha mejorado el manejo de este gran problema de salud
pública. Sin embargo, sigue siendo de máxima importancia
realizar un diagnóstico precoz y un abordaje multidiscipli-
nar para conseguir buenos resultados y, en este aspecto, el
J.E. Muñoz de Escalona-Rojas et al.
médico de atención primaria tiene un papel crucial debido
a su participación activa en los procesos de telemedicina.
Por otro lado, el control metabólico se convierte en impres-
cindible y ayuda de forma significativa a reducir el riesgo de
pérdida de visión en los pacientes con RD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran la inexistencia de conflicto de intereses
de cada uno de los autores.
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