Anda di halaman 1dari 16

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M. H

TTL : Jakarta , 6 Agustus 1995

Usia : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kaswari

Masuk RS tanggal : 3 Januari 2015

No. Rekam Medis : 00 20 XX

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Demam sejak 6 hari SMRS

Keluhan Tambahan : BAB cair, mual, muntah, batuk kering, nyeri ulu hati

Riw. Peny. Sekarang : Os datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, demam

dirasakan terutama pada sore menjelang malam hari dan

meningkat pada malam hari. Os mengaku demam setiap

8
harinya. BAB cair sejak 5 hari SMRS. BAB cair, berwarna

kuning, berampas, namun untuk lendir dan darah disangkal.

BAB 2x setiap harinya. Selain itu Os juga mengeluh mual

mual, muntah 2x yaitu berupa sisa makanan, tidak banyak dan

disertai nyeri ulu hati. Os juga mengeluh batuk kering namun

jarang. Pilek disangkal, BAK dalam batas normal.

Riw. Peny. Dahulu : Os belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya,

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal.

Riw. Peny. Keluarga : Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

Riw. Alergi : Alergi makanan, obat-obatan disangkal

Riw. Pengobatan : Minum obat penurun panas (3 hari ) Setelah minum obat panas

menurun namun timbul kembali. Os belum berobat ke dokter

untuk keluhan saat ini.

Riw. Psikososial : Os tingal di kost-kostan, sering makan diwarung pinggir jalan.

Merokok, mengkonsum alkohol dan obat-obatan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

• Suhu : 37.9 oC

9
• TD : 100/60 mmHg

• Nadi : 84x/menit

• RR : 16 x/menit

Antropometri

• BB : 63 kg

• TB : 170 cm

• Status Gizi : Normal ( 21,79 )

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

Mata : Sklera ikterik -/-, konjuctiva anemis -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokhor +/+

Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-, pembengkakan konka inferior -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri normal

Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru

10
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung pada ICS IV linea parasternal dekstra

Batas kiri jantung pada ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ1 & BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), splenomegali (-), hepatomegali (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Superior :

Akral : hangat

RCT <2 dtk : <2 detik

Edema :-/-

Ekstremitas Inferior :

Akral : hangat

RCT <2 dtk : <2 detik

11
Edema :-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (3/01/2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 14,5 g/dl (11,7-15,5)

Leukosit 3,7 ribu/mm3 (5,60-11)


Ht 42,8 % (33-47)

Trombosit 156 ribu/mm3 (150-440)

WIDAL

S. Typhi H negatif negatif

S. Paratyphi AH negatif negatif

S. Paratyphi BH 1/160 negatif

S. Typhi O 1/320 negatif

S. Paratyphi AO negatif negatif

S. Paratyphi BO 1/160 negatif

FOLLOW UP

Hari/Tanggal S O A P

12
Senin, 5 Demam (-), TD : 100/60 mmHg, Febris ec Typhoid Infus RL

Januari 2015 Mual (+), lemas fever


N: 84x/menit Domperidone (3x1)
(+), Muntah (-),
S: 36,8oC Ranitidin (2x1)
nafsu makan

sudah mulai RR: 20 x/menit New diatabs (3x1)

membaik, batuk
PF : Mukosa bibir Ciprofloxacin (2x500)
(-)
lembab, Nyeri tekan

epigastrium (+),

Selasa, 6 Febris ec
Infus RL
Januari 2015 Demam (-), TD : 90/60 mmHg, Typhoid fever

Mual (+), lemas Domperidone (3x1)


N: 72x/menit
(-), Muntah (-), Ranitidin (2x1)
o
nafsu makan S: 36,4 C
Ciprofloxacin (2x500)
sudah RR: 16 x/menit
membaik, batuk
PF : Mukosa bibir
(-)
lembab, Nyeri tekan

epigastrium (+),

RESUME

13
Os datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, demam dirasakan terutama

pada sore menjelang malam hari. BAB cair sejak 5 hari SMRS, cair, berwarna kuning,

berampas, 2x setiap harinya. Mual, muntah 2x berupa sisa makanan, tidak banyak, disertai

nyeri ulu hati, batuk kering namun jarang, pusing dan anoreksia. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan suhu: 37,9oC, bibir kering (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan

penunjang didapatkan S.Typhi O = 1/320

ASSESSMENT

Manifestasi Klinis Demam Tifoid Temuan Kasus

Demam > 7 hari - (demam 6 hari, suhu : 37,9 oC)

Demam terasa lebih tinggi saat sore atau malam +


hari dibandingkan pagi harinya

step ladder temperature chart +

perasaan tidak enak diperut (nyeri ulu hati) +

mual muntah, +, muntah 2x

obstipasi atau diare Diare sejak 5 hari SMRS

Batuk, pilek Batuk Kering

nyeri kepala/pusing, nyeri otot, anoreksia Pusing, anoreksia

Riwayat Jajan Sembarangan +

Coated tongue -

Bradikardi Relatif -

Hepatomegali, Splenomegali -

Rose spot -

Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Lab:


 Hb ↓  -
 leukopenia/leukositosis/ leukosit normal  Leukopenia
 Trombositopeni  -
 SGOT dan SGPT ↑  Tidak dilakukan
 ↑ titer S. Typhi. O /S. Typhi. H 4x  S.typhi O 1/320

14
Gejala klinis DHF lainya yang tidak ditemukan :

 Perdarahan spontan,

 Rumpleed positif

 Demam tinggi tiba-tiba

A : Febris ec DD Typhoid fever

DD/ DHF

DD/ GEA

P : - R/ cek darah lengkap

- R/ Serologi IgM & IgG salmonela

- levofloxacin tab 1x 500 mg

- Paracetamol tab 3x500 mg

- Domperidone tab 3x10 mg

- Ranitidin inj 2x 25mg/ml

- Tirah baring

- Pemberian makanan lunak ( bubur saring, jika kondisi membaik ditingkatkan)

TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM TIFOID

15
Definisi

Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh

Salmonella typhi. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama dnegan

demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini disebabkan oleh Salmonella

enteriditis. Terdapat 3 bioserotipe Salmonella enteriditis yaitu bioserotipe paratyphi A,

paratyphi B (S. Schotsmuellen) dan paratyphi C (S. Hirschfeldii)

Etiologi

Penyebab demam tifoid adalah Salmonella typhi. Salmonella adalah bakteri

Gram-negatif, tidak berkapsul mempunyai flagella dan tidak membentuk spora. Bakteri

ini akan mati pada pemanasan 57˚C selama beberapa menit. Kuman ini mempunyai tiga

anti gen yang penting untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu :

 Antigen O (somatic), yang terdiri dari oligosakarida

 Antigen H (flagella), yang terdiri dari protein

 Antigen K (selaput). Yang terdiri dari polisakarida

Etiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S. paratyphi A, S.

paratyphi B (S. Schotmuelleri) dan S. paratyphi C (S. Hirschfeldii). Masa inkubasinya

adalah 10-20 hari, meskipun ada yang menyebutkan angka 8-14 hari. Adapun pada gejala

gastroenteritis yang diakibatkan oleh paratifoid, masa inkubasinya berlangsung lebih

cepat, yaitu sekitar 1-10 hari. Mikroorganisme dapat ditemukan pada tinja dan urin

setelah 1 minggu demam (hari ke-8). Jika penderita diobati dengan benar, maka kuman

tidak akan ditemukan pada tinja dan urin pada minggu ke-4. Akan tetapi, jika masih

terdapat kuman pada minggu ke-4 melalui pemeriksaan kultur tinja, maka penderita

dinyatakan sebagai carrier.

16
Patofisiologi

Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh

manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Pada saat melewati

lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak kuman yang mati namun sebagian lolos

masuk ke dalam usus dan berkembang biak. Bakteri yang masih hidup akan mencapai

usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi

mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan jejunum. Sel-sel M

merupakan sel epitel khusus yang melapisi PeyerPatch, merupakan port de entry dari

kuman ini dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak

dan difagosit oleh sel- sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan

berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke peyer patch di ileum

distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika.

Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini

masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya

asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ Retikuloendotelial tubuh terutama hati dan

Limpa. Di organ- organ RES ini kuman meninggalkan sel- sel fagosit dan kemudian

berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke

sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda

dan gejala infeksi sistemik.

Dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan

bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian

kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah

menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah

teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa

pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi

17
inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare

diselingi konstipasi.

18
19
Manifestasi Klinis

Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang

timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga

gambarab penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,

anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut dan batuk. Pada

pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat

perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-

gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relatif ( adalah peningkatan suhu 1oC

tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi

merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa

somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola jarang ditemukan pada orang Indonesia

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Rutin : anemia normokromi normositik (akibat perdarahan usus atau

supresi pada sumsum tulang), leukopenia/leukositosis/ leukosit normal, dapat juga

terjadi trombositopeni. SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali

menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan

penangan khusus.

- Uji serologi Widal : dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. Typhi.

antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela (H). Semakin tinggi titernya

semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan glutinin mulai terjadi

pada akhir minggu pertama demam.

20
- Uji TUBEX : Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang

sederhana, cepat (kurang lebih 5 menit) dan sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut

demam tifoid karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM Anti-Salmonella dan tidak

mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Pembacaan hasil tes TUBEX

berdasarkan atas warna yang terlihat setelah reaksi pencampuran tersebut. Rentang

warna yang muncul bisa dari merah hingga biru tua. Pada penyangga magnet sudah

tercantum skala warna sebagai panduan pembacaan hasil. Terdapat 0 sampai 10 skor,

skor 0 menunjukan semakin merah warna yang terlihat dan semakin negatif hasil yang

didapat, sedangkan skor 10 menunjukan semakin biru warna yang muncul dan semakin

positif hasilnya. Kalau di spesifikkan angkanya, skor 0-3 negatif, 4-5 positif lemah, 6-

10 positif kuat.

Penatalaksanaan

- Tirah baring

- Simtomatis

- Diet

Penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian ditingkatkan

menjadi bubur kasar dan akhirny diberi nasi, yang perubahan diet tersebut

disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring

tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau

perforasi usus.

- Antibiotik :

o Kloramfenikol : 4 x 500 mg sampai dengan 7 hari bebas demam.

o Tiamfenikol 4 x 500 mg

o Kotrimoksazol 2 x 2 tablet selama 2 minggu

21
o Ampisilin dan amoksisilin 50 - 150 mg/kgBB selama 2 minggu

- Transfusi darah (bila disertai penyulit perdarahan usus)

Pencegahan

- Perhatikan kualitas makanan dan minuman

- Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57°C beberapa menit dan secara merata

dapat mematikan kuman S. typhi

- Pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah, serta kesadaran individu

terhadap higiene pribadi

- Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

Vaksin Tifoid

Vaksin parenteral yakni ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), ada juga vaksin

parenteral non aktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak

seefektif dibandingkan dengan ViCPS maupun vaksin oral.

Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a)

diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya

perlindungan 5 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun.

Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan

intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun. Vaksin yang ada di

indonesia saat ini hanya ViCPS.

22
DAFTAR PUSTAKA

 Widoyono. 2011. PENYAKIT TROPIS Epidemiologi, Penularan, Pencegahan &

Pemberantasanya. Jakarta : Erlangga Medical Series

 Sudoyo W, Aru, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbit FKUI.

 Rani A, Soegando S, Uyainah A, Prasetya I, Mansjoer A. 2009. PANDUAN PELAYANAN MEDIK.

Jakarta : Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.

23