No RM. : Pekerjaan :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Diagnosis (deviasi) :
Tanggal pengisian :
1. Saya khawatir tentang apa yang akan orang lain pikirkan mengenai keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
2. Saya merasa orang lain sedang memikirkan tentang mata saya saat mereka sedang diam.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
4. Saya mengira-ngira apa yang orang lain pikirkan saat mereka melihat mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
9. Orang-orang memberikan perlakukan yang berbeda terhadap saya karena keadaan mata
saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
10. Saya sulit memulai kontak dengan orang lain karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
11. Untuk dapat melihat dengan baik, saya harus menutup salah satu mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
13. Saya berhenti melakukan kegiatan saya karena sulit berkonsentrasi. Hal ini diakibatkan oleh
keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
14. Saya sulit memperkirakan jarak.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
16. Saya mengalami kesulitan saat membaca karena kondisi mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
19. Saya tidak dapat menikmati hobi saya karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
20. Saya harus sering beristirahat saat membaca karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu