Nama pasien : Pendidikan :

No RM. : Pekerjaan :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Diagnosis (deviasi) :
Tanggal pengisian :

Adult Strabismus Quality of Life Questionnaire (AS-20)

(Versi Mei 2008)

1. Saya khawatir tentang apa yang akan orang lain pikirkan mengenai keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

2. Saya merasa orang lain sedang memikirkan tentang mata saya saat mereka sedang diam.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

3. Saya merasa tidak nyaman saat orang melihat mata saya.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

4. Saya mengira-ngira apa yang orang lain pikirkan saat mereka melihat mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

5. Saya tidak diberi kesempatan karena keadaan mata saya.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
6. Saya malu dengan keadaan mata saya
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

7. Orang-orang tidak mau melihat saya karena keadaan mata saya

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

8. Saya merasa rendah diri karena kondisi mata saya

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

9. Orang-orang memberikan perlakukan yang berbeda terhadap saya karena keadaan mata
saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

10. Saya sulit memulai kontak dengan orang lain karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

11. Untuk dapat melihat dengan baik, saya harus menutup salah satu mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

12. Saya tidak suka membaca karena kondisi mata saya.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

13. Saya berhenti melakukan kegiatan saya karena sulit berkonsentrasi. Hal ini diakibatkan oleh
keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
14. Saya sulit memperkirakan jarak.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

15. Mata saya terasa lelah.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

16. Saya mengalami kesulitan saat membaca karena kondisi mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

17. Saya merasa stress karena kondisi mata saya.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

18. Saya mengkhawatirkan mata saya.

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

19. Saya tidak dapat menikmati hobi saya karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

20. Saya harus sering beristirahat saat membaca karena keadaan mata saya.
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu