Anda di halaman 1dari 12

Nama :……………………………..

STIKes Hafshawaty NIM : ……………………………..


Zainul Hasan Genggong Probolinggo Ruangan : ……………………………..

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


ANAK

Data diambil tanggal :……………………. Jam………


Ruang rawat / kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….

I. BIODATA
A. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama :................................ Nama Ayah : ................................
Tanggal Lahir : ................................ Nama Ibu : ................................
Jenis Kelamin : ................................ Pekerjaan Ayah / Ibu : ................................
Tanggal MRS : ................................ Pendidikan Ayah / Ibu : ................................
Alamat : ................................ Agama : ................................
Diagnosa Medis : ................................ Suku / Bangsa : ................................
Sumber Informasi : ................................ Alamat : ................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama :

b. Alasan Masuk RS :

c. Upaya yang Telah Dilakukan :

d. Terapi / Operasi yang Dilakukan :

2. Riwayat keperawatan sebelumnya :


Pre Natal :

Natal :

Post Natal :

Riwayat kesehatan yang lalu :


 Penyakit yang pernah diderita :
 Demam  Mimisan
 Kejang  Lain-lain
 Batuk/pilek

 Operasi yang pernah dilakukan:


 Ya
 Tidak
 Tahun
1
 Alergi :
 Makan  Debu
 Obat  lainnya, sebutkan…
 Udara

a. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :


 BB :……..Kg, TB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm
 Status gizi anak : …………………………………………………………

b. Imunisasi :

2
 BCG  Campak
 Polio……….X  Hepatitis………X
 DPT………X
c. Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga :……………………………..

3. Riwayat kesehatan keluarga


a. Penyakit yang Pernah Diderita oleh Anggota Keluarga :

b. Lingkungan Rumah dan Komunitas :

c. Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan :

d. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anak :

4. Genogram ( 3 generasi ) :

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN


a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat Gigi, Cuci Rambut )
 Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

e. Pola Eliminasi Uri


 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

f. Pola Eliminasi Alvi


 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penyakit :
 Ringan  Akut
 Sedang  Kronik
 Berat
Kesadaran :
 Komposmetis  Sopor
 Apatis  Koma
 Somnolen
Suara Bicara :
 Jelas  Aphasia
 Serak
Pernafasan :
 Frekuensi........x/ menit  Tipe Pernafasan :....................
 Irama : .............  Kedalaman :..................
Suhu tubuh : .............. C
Nadi :
 Frekuensi............x /menit  Kualitas .....................
 Iramanya ....................
Tekanan Darah :........................mmHg
Lain-lain :………………………………………………………………………..

2. Kepala
Normo Chepalik
 Ya  Tidak
Simetris
 Ya  Tidak
Penonjolan
 Ya  Tidak
Nyeri Kepala
 Ya  Tidak
Trauma kepala
 Ya  Tidak
Lain – lain : ……………………………………………………….

3. Muka
Simetris
 Ya  Tidak
Oedema
 Ya  Tidak
Tics
 Ya  Tidak
Otot muka
 Ya  Tidak
Otot rahang
 Ya  Tidak
Lain- lain : ……………………………………………..

4. Mata
Alis mata
 Normal  Rontok
Kelopak mata
Oedema
 Ya  Tidak
Entropion
 Ya  Tidak
Ectropion
 Ya  Tidak
Konjungtiva
Hiperemi
 Ya  Tidak
Perdarahan
 Ya  Tidak
Sklera
Icterus
 Ya  Tidak
Bola Mata
Tekanan
 Normal  Meningkat
Kornea Infiltrat
 Ada  Tidak Ada
Visus : …………………..
Lain – lain : …………………………………

5. Telinga
Tes Suara Bisik :.............
Tes Weber
 Simetris  Lateralis Ki
 Lateralis Ka
Tes Rhine
 Positif  Negatif
Sekret
 Ada  Tidak
Serumen
 Ada  Tidak
Benda Asing
 Ada  Tidak
Membran tympani
 Ada  Tidak
Lain – lain : …………………………………

6. Hidung
Deformitas
 Ada  Tidak
Septum Deviasi
 Ada  Tidak
Mukosa Hiperemi
 Ya  Tidak
 Secret
 Mukoid  Purulent
 Mukopurulen
Bau
 Ya  Tidak
Obstruksi
 Ya  Tidak
Polip
 Ya  Tidak
Lain –lain : ……………………………………

7. Mulut dan faring


Cheiloshizis
 Ya  Tidak
Karies gigi
 Ya  Tidak
Gusi
Ulcus
 Ada  Tidak
Perdarahan
 Ada  Tidak
Lidah
Parese
 Kanan  Tidak
 Kiri
Papilla
 Normal  Hipertropi
 Atropi
Selaput
 Ada  Tidak
Tremor
 Ya  Tidak
Palatum
Palatoschizis
 Ya  Tidak
Ikterus
 Ya  Tidak
Tonsil
Membesar
 Ya  Tidak
Ukuran ……………
Selaput
 Ya  Tidak
Sifat ( warna, mudah berdarah / Tidak) ........................................................................
lain – lain : …………………………………………

8. Leher
Simetris
 Ya  Tidak
Kaku Kuduk
 Ya  Tidak
Kelenjar Limfe
 Ya  Tidak
Lokasi : …………………………………
Sifat : ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri / Tidak, konsestensinya, pergerakan ,soliter/ multiple)
……………………………………………………………………………………………………………

9. Thorak
Simetris
 Ya  Tidak
Bentuk
 Normal  barel ches
Lain – lain : …………………………..
Payudara
Simetris
 Ya  Tidak
Gynocomastia
 Ya  Tidak
Bentuk : ………………..………
Warna areola : ………………..………

Papilla retraksi
 Ya  Tidak
Lain – lain : …………………………………………

10. Paru
Inspeksi
Bentuk
Simetris
 Ya  Tidak
Pencembungan
Depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Penarikan :
Depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Palpasi :
Pergerakan
Simetris
 Ya  Tidak
Tertinggal
Depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Fremitus Dada
 Sama  Lebih keras/ lunak
Depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Perkusi:
Suara ketok
 Sonor di :……….
 Redup di : ………
 Hipersonor di : ………
Auskultasi :
Suara Nafas
 Vesikuler di :……….
 Bronkovesikuler di : ............
 Bronkial di : ............
Suara Tambahan :
Suara Gerak Pleura
 Tidak Jelas  ada
Suara Bisik
 Kabur ( Normal )  Jelas di :.............
Suara percakapan
 Kabur( Normal )  Jelas di :.............
Efogofoni
 Tidak ada  ada di :.............
Ronchi
 Tidak ada  ada di :.............
Sifat :
 Basah  Halus
 Kering  Kasar
Whezzing
 Tidak ada  ada di :.............
Lain – lain : ……………………………………

11. Jantung
Inspeksi :
Iktus
 tak tampak  terbatas
 tampak, letaknya di :............  melebar

Pulsasi jantung
 tak tampak  tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus
 tak Teraba  Teraba
Getaran
 tak ada  Letak : .................
 ada, fase : ............
Perkusi :
 Batasan kanan : ...............  Batasan kiri : ...............
Auskultasi :
Suara 1
 Tunggal  mendua (split)
Suara 2
 Tunggal  paradoksal
 mendua (split)  Fixed
 Normal
Suara 3
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Suara 4
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Lain – lain : ..................................................

12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk
 Membuncit  penonjolan setempat
 datar
Tampak peristaltic
 Ya  Tidak
Tampak pulsasi
 Ya  Tidak
Umbilikus
 Menonjol  masuk kedalam
Kulit
 Sicatrix  Kolateral
 Striae  Atropi
Hernia
 umbilicus  scrotal
 Inguinal

Auskultasi :
Peristaltic usus
 Normal  meningkat
 mengurang  Suara metabolik
 menghilang
Bising aorta
 Ada  Tidak
Perkusi :
Abdomen
 Timpani  pekak
 Redup
Pantulan Gelombang Cairan
 Ada  Tidak ada
Batas Timpani Redup
 Teraba  Tidak Teraba
Palpasi
Turgor
 Normal  jelek : .......................
Nyeri
 lokal  menyeluruh
Defan Muskuler
 Ya  Tidak
Fluktuasi
 Ya  Tidak
Hepar
 Teraba  Tidak Teraba : ………cm
Tepi
 Tumpul  tajam
Permukaan
 rata  benjol
Nyeri Tekan
 ada  Tidak ada
Konsistensi
 Lunak  Kenyal
 Keras
Lien
 Teraba  Tidak Teraba
Ginjal
 Teraba  Tidak Teraba
Lain – lain : ...................................................

13. Inguinal, Genital dan Anus


Hernia
 Ada : ( inguinalis, femoralis, scrotalis  Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe
 Ada  Tidak ada
jenis
 inguinalis Ka  Fomoralis Ka
 inguinalis Ki  femoralis Ki
Tumor
 Ada  Tidak ada
Abses
 Ada  Tidak ada
Penis
 Normal  ulkus
 fhimosis
Lain – lain :……………………..
Testis – scrotum
 Normal  hidrosches
 kriptorcrismus  edema
Genetalia wanita
 Vulvilitis  Secret
 Bartholinitis  Veruca
 Edema  Condyloma
 Abses
Anus
 Hemoroid  Fistula
 Perdarahan  Fisura
 Tumor
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
14. Integumen
Tampak Pucat
 Ya  Tidak
Permukaan kasar
 Ya  Tidak
Permukaan kering
 Ya  Tidak
Kelainan pigmentasi
 Vitilego  hiper figmentasi
Efloresensi :
- Lesi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- makula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- papula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak

- vesikulaYa, Lokasi : ....................................  Tidak
- pustula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- bulla
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- erosi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- ulkus
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- krusta
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- Squama
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- Spider Nevi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- Tumor
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
Rambut :
Ukuran
 Tebal  Tipis
Botak
 Ya  Tidak
Kelenturan
 Lentur  Rapuh
Tampak kusam
 Ya  Tidak
Kuku :
Warna
 
Pucat icterus

sianosis
Bentuk
- Clubbing Finger
 Ya  Tidak
- Irregular
 Ya  Tidak
- Permukaan Halus
 Ya  Tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………

15. Ektermitas dan Neurologis


 Deformitas  Arachnoidactili
 Eritema Palmaris
Sendi
 Pembengkakan  Nyeri Gerak
Jari - jari
 Tremor Halus  Clubing
 Tremor Kasar
Edema
 Pretibial  Non Pitting
 Ankle  Unilatelar
 Dorsum pedis  Bilateral
 Piting
Tanda Infeksi
 Ada, Lokasi : ................  Tidak Ada
Ulkus
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Cellulitis
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ganggren
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Reflek :

Dextra Sinistra
Biccep
Tricep

Dextra Sinistra

Knee
Achiles

Keterangan :
 Normal  Menurun
 Meningkat

Reflek patologis
 babibski  kering
Tulang belakang
 Normal  Skoliosis
 Kifosis  lordosis
Lain – lain :

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiology

3. Pemeriksaan Lain – lain

4. Terapi Medis
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5.
………..…,…………………2012……
Mahasiswa

………………………………...