BAB 1

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Herpes zoster otikus atau Ramsay Hunt syndrome adalah berupa sindrom yang terdiri
dari nyeri telinga hebat, gangguan pendengaran, pusing, erupsi vesikel pada kulit biasanya
pada aurikula dan meatus akustikus eksternus disertai dengan parese fasialis. Herpes zoster
otikus merupakan salah satu manifestasi penyebaran virus varicella zoster pada telinga.
Herpes zoster virus selain dapat menginfeksi secara langsung, juga dapat timbul oleh karena
reaktivasi dari infeksi endogen yang sebelumnya merupakan infeksi laten virus varicella.
Virus ini secara laten bersarang pada akar ganglion saraf sensoris selama bertahun-tahun pada
pasien yang menderita chicken pox stadium awal.1,2,3Individu-individu dengan sistem imun
yang rendah seperti penderita kanker yang menjalani radioterapi atau kemoterapi, penderita
HIV mempunyai risiko yang lebih besar terhadap reaktivasi infeksi laten virus varicella
zoster. Stress fisik dan emosional juga merupakan faktor presipitasi terjadinya Ramsay Hunt
Syndrome.4,5
Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka
kesakitan antara laki-laki dan perempuan. Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan
usia. Diperkirakan terdapat antara 1,3 – 5 per 1000 orang per tahun. Lebih dari 2/3 kasus
berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia di bawah 20 tahun.3,4
Ramsay Hunt Syndrome adalah penyebab 2-10% dari seluruh kasus paralisis fasialis
yang meliputi 3-12% pada orang dewasa dan ± 5% pada anak-anak. Insidens laki-laki dan
wanita adalah sama. Insiden Ramsay Hunt syndrome ± 5 kasus/100.000 populasi. Kedua
terbanyak penyebab paralisis fasial atraumatik dibandingkan dengan Bell’s palsy, Ramsay
Hunt Syndrome onset paralisisnya lebih berat dan prognosisnya jelek. Pada beberapa studi
kasus, hanya 10-22% individu dengan paralisis fasialis yang signifikan dapat sembuh
sempurna. Penelitian Mayo menemukan insiden Ramsay Hunt Syndrome 130 kasus / 100.000
populasi. Penyakit ini meningkat secara signifikan pada usia lebih dari 60 tahun, 10% dari
populasi ini berisiko menurunnya sistem imun yang meliputi karsinoma, trauma, radioterapi
atau kemoterapi.2,3,4
Pengobatan herpes zoster otikus secara keseluruhan sama dengan terapi herpes zoster
karena pada dasarnya herpes zoster menimbulkan manifestasi herpes zoster otikus.
Komplikasi herpes zoster otikus yang sering ditemukan adalah neuralgia pasca herpatik dan
infeksi sekunder.1,2
Pada laporan ini dipaparkan tentang kasus seorang penderita herpes zoster otikus dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penanganan yang diberikan. Serta komplikasi yang dapat
terjadi pada penderita herpes zoster otikus.
 BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama lengkap :

Jenis kelamin : perempuan

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Riwayat penyakit

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli klinik THT dengan keluhan ...

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Status Generalis
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Pemeriksaan Fisik : Tidak dilakukan

Kepala & Leher

- Kepala : Bulat simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
- Leher : Simetris, Trakea di tengah, Pembesaran KGB (-)
STATUS LOKALIS THT

1. Pemeriksaan Telinga
No Pemeriksaan Telinga kanan
telinga
1 Tragus Nyeri tekan (-), edema (-)
2 Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam
(pinna) batas normal, hematoma (-),
nyeri tarik aurikula (-)
3 Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-)
di sekitar membran timpani,
mukosa eritem (+) furunkel
(-), edema ringan, otorrhea
(-),
Telinga kiri
Nyeri tekan (-) edema (-)
Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), nyeri
tarik aurikula (-)
Serumen (-), hiperemis (-) di
sekitar membran timpani,
mukosa eritem (+) furunkel (-),
edema ringan, otorrhea (-),

4 Membran Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-),

timpani hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
(dilihat perforasi (-), refleks cahaya perforasi (-), refleks cahaya (+),
setelah (+), gambaran pulsasi (-) gambaran pulsasi (-)
sekret/debris
dibersihkan)

Normal Normal
 2. Pemeriksaan Hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk normal, hiperemis (-), Bentuk normal, hiperemis (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-) nyeri tekan (-), deformitas (-)
Rinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)
Cavum nasi Bentuk normal, mukosa warna Bentuk normal, mukosa
merah muda, rhinorrhea (-) warna merah muda,
rhinorrhea (-)
Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-) Mukosa normal, sekret (-)
Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemis (-) Edema (-), mukosa pucat (-)
Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-), mukosa warna merah muda

Sinus Paranasal
Tidak dilakukan
Rinoskopi Posterior
Tidak dilakukan
1. Pemeriksaan Tenggorok

Uvula

Tonsila palatina

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda

Mulut Mukosa mulut basah, berwarna merah muda
Geligi Normal
 Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembran (-)
Uvula Bentuk normal, hiperemis (-), edema (-), pseudomembran (-)
Palatum mole Ulkus (-), hiperemis (-), edema (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), refleks muntah (+), pseudomembran (-),
sekret (-)
Tonsila palatina Kanan Kiri
T1 T1
Fossa tonsilaris Hiperemis (-) Hiperemis (-)
dan arkus
faringeus

Diagnosa kerja
Diagnosis banding
a) Presbiakusis

Pemeriksaan
Audiometri
Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
Medikamentosa

Prognosis
Dubia et bonam
 PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang perempuan usia 20 tahun dengan diagnosis kerja Herpes
Zoster Otikus.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

yaitu:

a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa...
b. Pemeriksaan fisik
Telinga kiri
Daun telinga :
Liang telinga :
Belakang telinga :
Membran timpani :
c. Pemeriksaan penunjang

Herpes zoster otikus merupakan penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi dari virus
varicella zoster. Herpes zoster otikus bermanifestasi sebagai otalgia berat dan berhubungan
dengan cutaneous vesicular eruption, biasanya pada aurikuladan meatus akustikus eksternus.
Jika berhubungan dengan kelumpuhan wajah atau fasial paralisis, penyakit ini disebut
sindrom Ramsay Hunt.

Pada kasus ini dipaparkan seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan
nyeri hebat pada telinga kiri, keluarnya cairan dari telinga dan penurunan fungsi pendengaran
tanpa ada fasial paralisis. Insidens laki-laki dan wanita adalah sama.
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Telinga

Telinga adalah bagian panca indra untuk pendengaran dan keseimbangan, terletak di
sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Telinga terdiri dari 3 bagian, yaitu telinga luar (auris
eksterna), telinga tengah (auris media), dan telinga dalam (auris interna).5
Telinga luar terdiri dari daun telinga (aurikula) dan liang telinga (meatus akustikus
eksternus) sampai membran timpani. Aurikula atau pinna adalah cuping telinga yaitu bagian
menonjol dan membentuk daun telinga yang terdiri dari heliks, antiheliks, tragus, konka
aurikularis dan lobulus. Kerangka aurikula terdiri dari tulang rawan elastik kecuali pada
lobulus yang hanya terdiri dari jaringan ikat dan lemak.Meatus akustikus eksternus adalah
liang telinga yang bermula dari konka aurikularis sampai membran timpani. Panjangnya pada
orang dewasa berkisar antara 25 mm. Meatus akustikus eksternus dibagi 2 yaitu:
1. Pars kartilageneus: terletak 1/3 lateral yang kerangkanya terdiri atas tulang rawan elastik
sehingga dapat digerakkan, arah sumbunya medialkranio dorsal. Kulit yang melapisinya
ditumbuhi rambut dan mengandung glandula serumenosa.
2. Pars osseus: terletak 2/3 medial terdiri dari tulang keras dengan arah sumbu medio
ventralkaudal. Kulit yang melapisinya tidak mengandung jaringan lemak, folikel rambut dan
kelenjar.6,7

1.1.1. Gambar Anatomi Telinga8

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas luar membran timpani, batas depan tuba
eustachius, batas bawah vena jugularis (bulbus jugularis). Membran timpani berukuran
kurang lebih 3-6 mm, mempunyai posisi miring menghadap ke bawah.Bentuknya tidak rata,
tetapi menyerupai kerucut dengan diameter sekitar 10 mm. Membran ini terdiri dari bagian
keras di bawah (pars tensa) yang merupakan bagian terbesar dan bagian lunak (pars flaccida)
di bagian atas.Bagian tengahnya dinamakan umbo, merupakan kedudukan tulang
pendengaran (os maleus). Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah
bawah, yaitu jam 7 untuk membran timpani kiri dan jam 5 untuk membran timpani kanan. Di
dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar ke dalam,
yaitu maleus, incus dan stapes.8,9
Ke arah depan, rongga ini mempunyai saluran yang berhubungan dengan nasofaring,
yaitu melalui tuba auditiva atau tuba eustachius. Saluran ini diperlukan untuk menyesuaikan
tekanan di dalam ruangan dengan tekanan udara luar. Penyesuaian tekanan dilakukan melalui
gerakan menelan ludah jika seseorang merasa telinganya tidak nyaman.8
Dinding dalam telinga tengah berbatasan dengan tulang pembatas telinga dalam.Pada
tulang ini terlihat penonjolan akibat keberadaan kanalis semisirkularis (penerima rangsang
keseimbangan). Selain itu, juga terdapat tempat lekat tulang pendengaran, yaitu os stapes, di
bawahnya terdapat foramen rotundum, yang menutup membran mukosa yang penting untuk
memelihara keseimbangan tekanan di ruang telinga dalam.8
Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis.Bentuk telinga dalam
sedemikian kompleks sehingga disebut labirin.Tulang dan membranlabirin memiliki bagian
vestibular dan bagian koklear.Bagian vestibular (skala vestibuli) berhubungan dengan
keseimbangan, sementara bagian koklear (skala timpani)merupakan organ pendengaran.8
Telinga di inervasi oleh beberapa saraf, yaitu n.VII, n.VIII, dan n. X. Saraf
fasialis(n.VII) mempunyai dua subdivisi, subdivisi pertama merupakan saraf fasialis yang
mempersarafi otot-otot ekspresi wajah, dan subdivisi kedua adalah saraf intermediate.8,9
2.1. Herpes Zoster Otikus
Herpes zoster otikus adalah infeksi pada telinga bagian dalam, tengah, dan luar oleh
virus herpes zoster. Herpes zoster otikus merupakan salah satu manifestasi klinis herpes
zoster, biasanya sudah terjadi infeksi virus yang lama pada penderita sehingga sampai terjadi
infeksi pada saraf kranial.Disebut juga geniculate neuralgia atau otalgia, herpes zoster
auricularis atau oticus, otic neuralgia, dan Hunt’s syndrome, disease atau neuralgia. Herpes
zoster otikus ditandai dengan otalgia pada daerah telinga.Ketika berhubungan dengan
kelumpuhan wajah, maka penyakit ini disebut sindrom Ramsay Hunt. Sindrom Ramsay Hunt
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1907 oleh James Ramsay Hunt pada pasien yang
mengalami otalgia dan ruam kulit, yang dianggap berasal dari infeksi virus varicellazoster
(VZV).4-7

(a) (b)
2.2.1. (a) Gambaran vesikel pada aurikula sinistra pada herpes zoster otikus; (b)
Gambaran krusta pada auris destra pada herpes zoster otikus, tampak seperti gambaran
madu10,11

(a) (b)
2.2.2. (a) Gambaran krusta dan erosi yang telah mengering pada auris destra pada
herpes zoster otikus; (b) Tampak gambaran krusta kehitaman dengan discharge yang
keluar dari MAE11

2.2. Epidemiologi
Ramsay Hunt syndrome adalah penyebab 2-10% dari seluruh kasus parese fasialis
yang meliputi 3-12% pada orang dewasa dan ±5% pada anak-anak. Insidens laki-laki dan
wanita adalah sama. Insiden Ramsay Hunt syndrome ±5 kasus/100.000populasi.Penyakit ini
merupakan penyakit kedua terbanyak penyebab paralisis fasial atraumatik dibandingkan
dengan Bell’s palsy, Ramsay Hunt syndromeonset paralisisnya lebih berat dan prognosisnya
jelek. Penelitian Mayo menemukan insiden Ramsay Hunt syndrome130 kasus / 100.000
populasi. Penyakit ini meningkat secara signifikan pada usia lebih dari 60 tahun, 10% dari
populasi ini berisiko karena menurunnya sistem imun yang meliputi karsinoma, trauma,
radioterapi atau kemoterapi. Di RSUP H. Adam Malik Medan, sejak tahun 2008 – oktober
2010 terdapat 15 pasien herpes zoster otikus yaitu 7 wanita dan 8 laki-laki dengan usia rata-
rata di atas 40 tahun.3,4

2.3. Etiologi
Virus varicella zoster adalah anggota dari famili herpes viridae yang berukuran 140-
200 mikron, mempunyai struktur yang khas seperti nukleokapsid yang dikelilingi oleh lemak.
Golongan virus ini mempunyai struktur yang sama dengan DNA virus. Berdasarkan sifat
biologinya seperti siklus replikasi, penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten
diklasifikasikan ke dalam 3 subfamilia yaitu alfa, beta, dan gamma. Virus varicella zoster
dalam subfamilia alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang
menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes
zoster alfa biasanya menetap dalam bentuk laten di dalam neuron dari ganglion. Virus yang
laten ini pada saatnya akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro herpes
zoster alfa mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang
pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA
polymerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel
yang terinfeksi.7,8
Adapun yang menjadi faktor risiko herpes zoster adalah :5
1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia lanjut, disebabkan oleh daya
tahan tubuh melemah. Semakin tua usia penderita herpes, semakin tinggi pula risiko
terserang.
2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan
leukemia
3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi
4. Orang dengan transplantasi organ mayor, seperti transplantasi sumsum tulang.

2.4. Patofisiologi
Patofisiologi primer terletak pada ganglion genikulatum nervus fasialis.Ganglion
genikulatum ini mudah terinfeksi oleh virus Varicella zoster.Penyakit ini disebabkan
reaktivasi virus varicellazoster, bertanggungjawab untuk 2 infeksi klinis utama pada manusia,
yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster. Setelah infeksi primer (varicella) sembuh,
virus varicellazoster menjadi laten tinggal di dalam tubuh penderita selama bertahun-tahun
yaitu di dalam dorsal akar ganglion dari nervus spinalis atau ekstra ganglia medula dari saraf
kranialis. Pada 3-5 dari 1000 individu, virusvaricellazoster mengalami reaktivasi,
menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama herpes zoster atau reaktivasi virus
dihubungkan keadaan cell-mediated immune yang menurun, yang dapat disebabkan oleh
bertambahnya usia, proses keganasan, perawatan keganasan (kemoterapi atau radioterapi),
pemakaian obat-obat imunosupresan dan infeksi.12,13
Setelah reaktivasi, virus bermigrasi dari saraf sensoris ke kulit yang menyebabkan
ruam dermatomal yang disertai nyeri berat. Virus yang berdiam di dalam ganglion kranialis,
saat aktif akan menginfeksi persarafan termasuk saraf fasialis dan vestibulokoklearis.Akibat
infeksi langsung virus varicellazoster pada nervus vestibulokoklearis, maka timbul gejala
berkurangnya pendengaran, tinnitus, gangguan keseimbangan dan keluhan vertigo, karena
secara anatomi, letak nervus fasialis sangat dekat dengan nervus vestibulokoklearis, virus
dengan mudah menginfeksi nervus fasialis, sehingga tidak jarang herpes zoster otikus disertai
dengan parese wajah akibat infeksi pada nervus fasialis. Setelah terinfeksi vestibulokoklearis,
virus akan terdistribusi sepanjang saraf sensoris yang menginervasi telinga dan akan
menimbulkan timbulnya ruam merah yang kemudian terbentuk vesikel pada telinga.11,13

2.5.1. Patofisiologi Herpes Zoster13

2.5. Gejala Klinis

Setelah masa inkubasi 4 – 20 hari, muncul gejala prodromal berupa demam, sakit
kepala, malaise, kadang-kadang mual dan muntah. Kemudian diikuti dengan nyeri yang hebat
pada daerah telinga dan mastoid yang biasanya mendahului timbulnya lesi yang berupa
vesikula yang berada diatas kulit yang hiperemis. Virus yang menetap di ganglion
genikulatum akan menyebabkan hiperakusis, gangguan sekresi kelenjar lakrimalis, fasial
paralisis, gangguan sekresi kelenjar liur danpenurunan rasa pengecapan pada duapertigadepan
lidah. Bila lesi terjadi di distal korda timpani menyebabkan kelumpuhan otot- ototwajah
unilateral. Bila lesi lebih proksimal pons sampai ke meatusakustikus internus akan disertai
gejala strabismus,gangguan pendengaran dan keseimbangan.11-14

2.6.1 (A) Gambaran klinis kasus herpes zoster otikus. Wanita 53 tahun mengalami paralisis wajah sebelah kanan dengan
otalgia pada sisi kanan dan nyeri tenggorokan. Gejala ini muncul pada 3 hari setelah onset gejala dan tampak aktivitas yang
minimal dari motorik fasial dengan bangkitan elektromyografi. Pengobatan meliputi steroid oral selama 10 hari, dosis
diturunkan secara tappering off selama 2 minggu dan asiklovir diberikan secara intravena selama 1 minggu. (B) Tampak
perbaikan sempurna dari fungsi motor fasial 4 bulan setelah onset. (C) lesi kulit pada meatus eksternus telinga kanan pada
pasien dengan adanya pembentukan krusta.15

Secara klinis Ramsay Hunt syndromememiliki manifestasi yang bermacam-macam.

Tetapi Hunt membaginya menjadi 4 klasifikasi, yaitu :
a. Penyakit yang menyerang sensori dari saraf kranial VII
b. Penyakit yang menyerang sensori dan motorik dari saraf kranial VII
c. Penyakit yang menyerang sensori dan motorik dari saraf kranial VII dengan gejala
gangguan pendengaran
d. Penyakit yang menyerang sensori dan motorik dari saraf kranial VII dengan gejala
gangguan pendengaran dan sistem vestibuler.4
Terdapat tiga daerah dimana vesikel pada herpes zoster oticus dapat dijumpai yaitu:
deretan kecil pada permukaan kulit posteromedial telinga, mukosa palatum dan 2/3 anterior
lidah.3,4

2.6. Diagnosis
 Anamnesis3,4,7
 Biasanya pasien datang dengan otalgia berat. Keluhan meliputi rasa nyeri,
melepuh atau terbakar di dalam dan sekitar telinga, wajah, mulut, dan atau lidah.
 Terdapat lesi vaskuler seperti varisela pada telinga luar
  Bisa disertai fasial paralisis yang ditandai mulut mencong, tidak bisa
mengangkat alis
 Vertigo, mual dan muntah
 Gangguan pendengaran, hyperacusis, tinnitus
 Mata sakit, lakrimasi
 Timbulnya nyeri dapat mendahului ruam dengan beberapa jam atau hari, juga
pada pasien dengan Ramsay Hunt syndrome, vesikel dapat muncul sebelum,
selama atau setelah fasial paralisis
 Riwayat terkena varisela. Pasien yang memberikan riwayat herpes zoster infeksi
virus sebelumnya < 100%.
 Pemeriksaan Fisik3,4,7
 Exanthem vesikuler, biasanya dari meatus akustikus eksternus, konkha dan
aurikula.
 Ruam dapat muncul pada kulit postaurikula, dinding lateral hidung, dan lidah
anterolateral
 Vertigo dan gangguan pendengaran sensorineural. Kelumpuhan saraf wajah,
seperti bell’s palsy
 Dysgeusia (perubahan dalam rasa)
 Ketidakmampuan untuk sepenuhnya menutup mata ipsilateral, yang dapat
menyebabkan mata kering dan iritasi kornea.
Adapun kriteria diagnosis pada sindrom Ramsay Hunt adalah:
 Kelumpuhan wajah yang terjadi secara akut disertai nyeri pada telinga
 Terdapat lesi seperti varisela pada telinga luar
 Dapat disertai berkurangnya pendengaran, dysakusis dan vertigo
 Sering meluas sampai saraf kranial ke V, IX dan X dan cabang dari saraf kranial
yang beranastomosis dengan saraf fasialis
 Dapat dibedakan dengan bell’s palsy berdasarkan perubahan kulit dan tingginya
kejadian disfungsi cochleosaccular.
 Pemeriksaan Penunjang7,11
Pada pemeriksaan penunjang penderita dengan Ramsay Hunt Syndrome
sebelum terapi acyclovir dimulai dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium darah
yaitu pemeriksaan darah rutin, Blood urea nitrogen (BUN), kreatinin dan elektrolit.
Jika diagnosis Ramsay Hunt Syndrome tidak dapat ditegakkan hanya dengan
 pemeriksaan fisis dipertimbangkan pemeriksaan CT scan kepala untuk mencari
etiologi lain dari penyebab fasial paralisis.Pemeriksaan dengan audiogram
menunjukkan ketulian retrocochlear dan pada tes vestibular menunjukkan nistagmus
spontan dan penekanan pada respon suhu labyrinthine. Pemeriksaan tambahan
termasuk serologi dan pemeriksaan pada cairan serebrospinal menunjukkan adanya
peningkatan sedikit pada jumlah sel-sel dan kadar protein yang disebabkan oleh
meningitis serosa. Pemeriksaan hantaran saraf dilakukan untuk menentukan tingkat
kerusakan dari saraf fasial dan untuk mengetahui potensi untuk penyembuhan.
Pemeriksaan darah dilakukan untuk menentukan ada tidaknya virus varicella
zoster. Pemeriksaan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat mendeteksi
sejumlah virus DNA yang sangat kecil. Teknik ini sekarang banyak digunakan.
Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi virus varisella-zoster dalam saliva, air mata dan
cairan telinga tengah. Tetapi pemeriksaan ini tidak terlalu bermakna dalam
menegakkan diagnosis Ramsay Hunt Syndrome. Penggunaan neuroimaging dengan
MRI (Magnetic Resonance Imaging) dengan menggunakan gadolinium diethylene-
triamine pentaacetic acid (Gd-DTPA)kadang-kadang dapat menunjukkan tanda
peradangan pada saraf fasial dan menentukan penyebaran infeksi ke saraf lain atau
otak.

2.7. Pengobatan1,5-7
 Simptomatis
Istirahat dan meningkatkan daya tahan tubuh.Analgesia yang cukup adalah
penting bagi individu dengan nyeri yang signifikan dari herpes zoster otikus.
Antiemetik/antimualdan vitamin B kompleksjuga diperlukan untuk meringankan
gejala.
 Medikamentosa
Sampai saat ini, terapi untuk herpes zoster otikus umumnya analgesik dan
antibiotik untuk infeksi bakteri sekunder, namun agen antiviral jelas berperan dalam
membatasi tingkat keparahan dan lamanya gejala jika diberikan pada awal perjalanan
penyakit. Pemberian acyclovir dalam waktu sebelum 72 jam post muncul ruam
menunjukkan tingkat peningkatan pemulihan fungsi saraf wajah dan mencegah
degenerasi saraf lebih lanjut. Selain itu, penggunaan antiviral telah menunjukkan
penurunan kejadian dan keparahan neuralgia post herpetik.Pemberian topikal losion
berisikan calamine dapat digunakan pada ruam atau gelembung dan bersifat
mendinginkan, kadang-kadang untuk derajat nyeri parah memerlukan obat opioid
seperti morfin.Pengobatan topikal tergantung pada stadiumnya.Jika masih stadium
vesikel, diberikan bedak yang mengandung asam salisilat 1% dengan tujuan protektif
untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder.Bila erosi,
diberikan kompres terbuka, kalau terjadi ulserasi, dapat diberikan salep antibiotik,
misalnya salep kloramfenikol.
Kortikosteroid sistemik digunakan untuk menghilangkan rasa sakit akut,
mengurangi vertigo dan membatasi terjadinya neuralgia postherpetik.Pasien yang
diobati dengan acyclovir dan prednison memiliki hasil yang lebih baik.Dari studi
kasus memperlihatkan bahwa secara statistik terjadi perubahan yang signifikan pada
pasien yang diterapi prednisone dan acyclovir dalam waktu 3 hari. Terjadi
penyembuhan sempurna pada 75% pasien yang diterapi prednisone dan acyclovir
dalam 3 hari pertama, hanya 30% pasien yang sembuh sempurna bila terapi baru
diberikan setelah 7 hari. Kombinasi terapi antara acyclovir dengan steroid
menunjukkan pemulihan fungsi nervus fasialis lebih baik dan mencegah degenerasi
saraf dibanding hanya dengan steroid atau acyclovir saja.Pemberian acyclovir secara
cepat yaitu dalam waktu kurang dari 3 hari menunjukkan pemulihan fungsi nervus
fasialis meningkat dan mencegah terjadinya degenerasi saraf yang lebih lanjut.
Untuk pengobatan herpes zoster pada pasien dengan HIV, rejimen parenteral
rawat inap harus disediakan dengan immunosupresi berat, keterlibatan saraf
trigeminal, lesi okuler, atau keterlibatan multidermatomal.Untuk rawat jalan,
direkomendasikan famcyclovir atau valacyclovir selama 7-10 hari.Menggunakan
steroid secara rutin tidak disarankan karena efek samping imunosupresif.
Pengobatanpada ibu hamil sama seperti pada pasien HIV.Antidepresan,
antikonvulsan, opioid, dan analgesik topikal kadang-kadang digunakan dalam
pengobatan neuralgia post herpetik.
Terapi medikamentosa untuk fasial paralisis pada Ramsay Hunt Syndrome
bertujuan untuk mengatasi inflamasi dan iskemik pada saraf.Dosis steroid yang
direkomendasikan untuk dewasa adalah 1 mg/kgBB/hari per oral dalam dosis terbagi
selama 5 hari kemudian diturunkan.Obat antivirus seperti acyclovir digunakan untuk
mencegah replikasi partikel virus.Acyclovir diberikan 800 mg 5 kali sehari per oral
selama 7-10 hari. Pada infeksi berat diberikan 10-12 mg/kgBB/IV setiap 8 jam selama
7-14 hari. Selain acyclovir, telah dikembangkan antiviral lainnya, yaitu valacyclovir
 (3 x 1000 mg)yang diberikan selama 10-14 hari dan famcyclovir (3 x 500 mg) selama
10 hari. Pada kasus yang disertai paralisis wajah dapat dilakukan electrotherapi saraf
fasial untuk mencegah atropi.

2.8. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada Ramsay Hunt syndromemeliputi Bell’s palsy, otitis eksterna
dan neuralgia trigeminal.11

2.9. Pencegahan
Pencegahan herpes zoster dengan vaksinasi dianjurkan untuk semua orang yang
berusia lebih dari 60 tahun, bahkan jika mereka telah menderita cacar air di masa lalu.
Kelompok usia ini menderita morbiditas yang signifikan dari zoster. Vaksin VZV berisikan
virus yang telah dilemahkan. Banyak orang yang telah di vaksin sejak kecil akan tetap
mendapat penyakit cacar saat dewasa. Sejauh ini, data klinis telah membuktikan bahwa
vaksin bisa efektif selama lebih dari 10 tahun dalam mencegah infeksi varisela dan pada
individu yang sehat.11,12

2.10. Komplikasi
Secara garis besar komplikasi yang dapat terjadi pada pasien herpes zoster meliputi
neuralgia pasca herpetik, infeksi sekunder dan paralisis motorik, dan yang jarang, dapat
menyebabkan herpes zoster encephalitis. Paralisis motorik terjadi saat virus menyerang
ganglion anterior, bagian motorik kranialis. Beberapa paralisis dapat terjadi, misalnya di
wajah, diafragma batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus, sedangkan komplikasi
neuralgia pasca herpetik dan infeksi sekunder terjadi pada daerah yang terdapat erupsi
vesikula, contohnya seperti pada herpes zoster otikus pada daerah telinga.5,6Paralisis yang
berat akan mengakibatkan tidak lengkap atau tidak sempurnanya kesembuhan dan
berpotensi untuk menjadi paralysis fasial yang permanen dan synkinesis.Terjadi infeksi
sekunder oleh bakteri sehingga menyebabkan terhambatnya penyembuhan dan akan
meninggalkan bekas sebagai sikatriks. Vesikel pada daerah telinga dapat terjadi ulkus dan
jaringan nekrotik.11
Neuralgia pasca herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas
penyembuhan.Neuralgia ini dapat berlangsung berbulan-bulan sampai beberapa tahun.
Keadaan ini cenderung terjadi pada penderita di atas usia 40 tahun dengan gradasi nyeri yang
bervariasi. Makin tua penderita, makin tinggi persentasinya. Sepertiga kasus di atas usia 60
tahun dikatakan akan mengalami komplikasi, sedangkan pada usia muda, hanya terjadi 10%
kasus. Kemungkinan hal ini berhubungan dengan perbedaan daya imun tubuh antara usia
muda dengan usia lanjut.7,11,12

2.12 Paralisis fasialis pada Herpes Zoster Otikus

Untuk dapat menilai sebab-sebab paralisis wajah, perlu dimengerti anatomi dan
fungsisaraf. Nervus kranialis VII (fasialis) berasal dari batang otak, berjalan melalui tulang
temporal, danberakhir pada otot-otot wajah. Sedikitnya ada lima cabang utama. Selain
mengurus persarafanotot wajah, Nervus VII juga mengurus lakrimasi, salivasi, pengaturan
impedansidalam telinga tengah, sensasi nyeri, raba, suhu dan kecap.19

2.12.1 Anatomi nervus fasialis10

Nervus fasialis merupakan nervus kranialis yang mengandung serabut
motorik,somatosensorik serta serabut nervus intermedius. Nervus ini sering mengalami
gangguan karenamempunyai perjalanan yang panjang dan berkelok-kelok, berada di dalam
saluran tulang yangsempit dan kaku.6,7Saraf fasialis mempunyai 2 subdivisi , yaitu:
1.Saraf fasialis propius: yaitu saraf fasialis yang murni untuk mempersarafi otot-otot
ekspresiwajah, otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga
tengah.
2.Saraf intermedius (pars intermedius wisberg), yaitu subdivisi saraf yang lebih tipis
yangmembawa saraf aferen otonom, eferen otonom, aferen somatis7,8
-Aferen otonom: mengantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga depan lidah.
Sensasipengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual ke korda
timpanidan kemudian ke ganglion genikulatum dan kemudian ke nukleus traktus solitarius.7
-Eferen otonom (parasimpatik eferen): datang dari nukleus salivatorius superior. Terletak di
kaudal nukleus. Satu kelompok akson dari nukleus ini, berpisah dari saraf fasialis padatingkat
ganglion genikulatum dan diperjalanannya akan bercabang dua yaitu ke glandulalakrimalis
dan glandula mukosa nasal. Kelompok akson lain akan berjalan terus ke kaudaldan menyertai
korda timpani serta saraf lingualis ke ganglion submandibularis. Dari sana,impuls berjalan ke
glandula sublingualis dan submandibularis, dimana impulsmerangsang salivasi.7
-Aferen somatik: rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba) dari sebagiandaerah
kulit dan mukosa yang disarafi oleh saraf trigeminus. Daerahoverlapping (disarafioleh lebih
dari satu saraf atau tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatusakustikus eksterna,
dan bagian luar membran timpani.7
Bermula dari nucleus motorik VII di medulla oblongata serabut-serabut motorik
langsung membuat lengkungan mengitari nucleus motorik VI. Karena masih di dalam
medulla oblongata maka lengkungan ini dinamai “internal genu”. Kemudian keluar dari
medulla oblongata di bawah pons bersama-sama dengan N.Intermedius. Nervus gabungan ini
disebut N.Intermediofacialis; langsung masuk ke telinga melalui meatus akustikus interna
(dinamai segmen meatal N.VII). Pada dasar meatus internus, N.VII langsung masuk kanal
tulang di sekitar labirin dinamakan segmen labirin N.VII. Segmen ini membentuk
lengkungan dengan segmen timpanik berupa Genu pertama N.VII. pada Genu pertama ini
terletak ganglion genikulatum, yang merupakan neuron sensoris dari pengecapan lidah.7
Pada segmen labirin keluar cabang N.VII, masuk ke dalam kranium lagi membentuk
N.petrosus superficialis mayor; sifat saraf ini adalah visceromotorik untuk glandula lakrimal
dan kelenjar-kelenjar mukosa hidung.
Setelah menyusuri dinding kavum timpani dan antrum, N.VII berbelok ke bawah – Genu ke
II, menuju processus mastoid N.VII memberi dua cabang :
1. Untuk m.stapedius
2.Untuk nervus chorda tympani, berisi serabut sensoris khusus untuk 2/3 anterior lidah.

Setelah keluar dari processus mastoid melalui foramen stylomastoid, bagian N.VII ini disebut
segmen ekstra temporal, lalu bercabang lima :
1. Cabang temporal
2. Cabang zygomatik
3. Cabang buccal (pipi)
4. Cabang mandibular
5. Cabang cervical; ke m.platysma.7

2.12.2 Topografi nervus fasialis11

Studi dari saraf fasial intratemporal menunjukkan bahwa Bell’s palsy dan herpes
zoster oticus adalah hasil dari gangguan konduksi saraf wajah di dalam tulang temporal. Di
segmen labirin dari kanal falopi, nervus facialis menempati >80% dari luas penampang dari
kanal fasialis sekitarnya antara foramen meatus dan fossa geniculata (berbeda dengan <75%
di segmen timpani dan segmen vertikal kanal). Karena diameter foramen meatus sempit dan
keberadaan sebuah berkas yang mengelilingi dari periosteum yang hampir menutup tempat
masuk dan menyempitkan saraf di lokasi ini, foramen meatus tampaknya merupakan zona
tekanan transisi atau "hambatan fisiologis" adanya edema pada saraf. Rasio dari luas
penampang dari saraf ke foramen meatus secara signifikan relatif lebih kecil di tulang
temporal pediatrik terhadap orang dewasa, mungkin hal ini dapat menjelaskan rendahnya
insiden Bell’s palsy pada populasi pediatrik.15
Persarafan supranuklear dari otot-otot dahi, terletak pada kedua hemisfer cerebri,
sedangkan otot wajah sisanya mendapat persarafan dari girus presentralis kontralateral.
Akibatnya, gangguan unilateral dari traktus kortikonuklear oleh suatu lesi membiarkan
persarafan otot frontalis tetap utuh (paralisis sentralis). Tetapi jika sebuah lesi melibatkan
nukleus saraf perifer, semua otot fasial ipsilateral mengalami kelumpuhan (paralisis
perifer).15
 Gambar 2.12.3Lesi saraf fasialis16
Beberapa skala pengukuran untuk menilai derajat kelemahan otot wajah telah
dikembangkan. Diantaranya adalah skala House-Brackmann yang sering digunakan. Skala
House-Brackmannfacial neuropati :
1- Normal
2 –disfungsi ringan (sedikit kelemahan, hanya tampak pada inspeksi)
3 –disfungsi moderat (kelemahan lebih nyata, tetapi tidak tampak perbedaan pada kedua sisi
wajah)
4 –disfungsi moderat berat (kelemahan nyata dan tampak perbedaan pada kedua sisi wajah)
5 –hanya memiliki sedikit fungsi motor persepsi 6 - Complete paralysis

2.11. Prognosis
Prognosis Ramsay Hunt Syndrome sangat tergantung pada cepatnya pengobatan
dimulai.Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum72 jam setelah
onset memberikan hasil yang lebih baik. Kemungkinan terjadi paralisis fasialis yang
permanen, pada beberapa pasien paralisis parsial dapat sembuh sempurna.Dalam penelitian,
hanya 10-22% dari individu dengan kelumpuhan wajah signifikan sembuh sempurna. Dalam
satu studi, 66% dari pasien dengan kelumpuhan tidak lengkap telah sembuh dengan
sempurna..11,14
 BAB 4

KESIMPULAN

Herpes zoster oticus merupakan penyakit infeksi virus yang mengenai ganglion
genikulatum.Herpes zoster oticus yang disertai dengan paralisis nervus facialis disebut
Sindrom RamsayHunt tipe I. Herpes zoster oticus yang disertai dengan paralisis nervus
facialis merupakan urutan kedua paling sering dari kejadian paralisis facialis
akut.Penegakkan diagnosis herpes zoster berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan berupa pengobatan simptomatis dan
medikamentosa seperti antiviral dan kortikosteroid. Diagnosis yang ditegakkan lebih cepat
dan mendapat terapi sebelum 72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik. Pada
laporan kasus didapatkan penegakkan diagnosis tidak dilakukan secara dini sehingga
penatalaksanaan tidak diberikan secara dini akibatnya prognosis pada pasien menjadi dubia
ad malam dalam mencapai pemulihan sempurna.