MUNICIPALIDAD DISTRITAL FRONTERIZA DE NAMBALLE

SAN IGNACIO - CAJAMARCA

FORMATO 1

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Señores:
Comité para el Proceso de Concurso Público de Contratación de Personal en la Modalidad de
CAS para el Año Fiscal 2015
Municipalidad Distrital de Namballe
Presente.-

Yo, WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA, identificado con DNI Nº

46954714, con domicilio en el Centro Poblado de Cesara s/n, distrito de Namballe,
provincia de San Ignacio, departamento de Cajamarca.

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el Proceso de

Concurso Publico de Contratación de Personal en la Modalidad de Contrato
Administrativo de Servicios – CAS para el Año Fiscal 2015 en la Municipalidad distrital
de Namballe.

Código de Plaza: 002

Nombre de la Plaza: SECRETARIA GENERAL

Para lo cual me someto a los lineamientos establecidos en las bases del presente
proceso.

Adjunto al presente mi expediente contenido en un sobre manila cerrado.

Sin otro particular me suscribo.

Atentamente,

Namballe, 12 de Agosto del 2015

Firma: ______________________________
Nombres y Apellidos: Wagner Feliberto Castillo Medina.
DNI Nº:46954714

ANEXO Nº 01

Av. Carlos Carrión N° 423 Plaza de Armas - Namballe 1

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FORMATO DE HOJA DE VIDA

(Con carácter de Declaración Jurada)

I. DATOS PERSONALES:

WAGNER FELIBERTO / CASTILLO/ MEDINA

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Centro Poblado Cesara 23/ 02/ 1992

Lugar día mes año

ESTADO CIVIL : SOLTERO

NACIONALIDAD : PERUNAO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI Nº : 46954714

RUC Nº : 10469547146

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: : Av. Namballe s/n

DISTRITO : Namballe

PROVINCIA : San Ignacio

DEPARTAMENTO : Cajamarca

TELÉFONO : .................

CELULAR : 969598411

CORREO ELECTRÓNICO :
x
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO Nº _______________
Si la respuesta es afirmativa, indicar el Nº de inscripción en el registro nacional de las
personas con discapacidad.

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ NO x

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido
por la autoridad competente que acredite su condición de licenciado.

II. FORMACION ACADEMICA:

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa,
debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia
simple).

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FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIÓN
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD CIUDAD Nº FOLIO
ESTUDIOS DEL TITULO
(Mes / Año)
DOCTORADO
MAESTRÍA
POSTGRADO
DIPLOMADO
TÍTULO PROFESIONAL
TÉCNICO O
UNIVERSITARIO
Universidad Derecho y Noviembre Piura
Católica Los Ciencias 2013
BACHILLER/EGRESADO Ángeles de Políticas
Chimbote –
Sede Piura
Curso de Corporación
especializa Educativa
ESTUDIOS TÉCNICOS ción WIN ABACO- Noviembre Piura
(computación, idiomas OFFICE Piura 2011
entre otros)
empleo de
SOFWAR
E
Inglés: Escuela de
Nivel idiomas de
ESTUDIOS TÉCNICOS básico la Octubre Piura
(computación, idiomas Universidad 2013
entre otros)
Católica Los
Ángeles de
Chimbote
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

III. CAPACITACION: Cursos, talleres, Seminarios y/o Estudios de Especialización

Nº
FECHA DE
de Nº
CENTRO DE FECHA FECHA EXPEDICIÓN
Nº DENOMINACION Ho FOLI
ESTUDIOS INICO FIN DEL TITULO
ra O
(Mes / Año)
s

 2012 IV Seminario Defensoría

Internacional del Pueblo
29/05/1 29/05/1 0
1º Piura 05 Mayo 2013
“Acceso a la 3 3 5
horas
Información académicas

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Pública”

Seminario de derecho
administrativo general
“Principios del Circulo de
11/02/1 0
Procedimiento Estudios de 11/02/1 Febrero
2º 111111 4
Administrativo General” Derecho 14 2011
111 4
– El Procedimiento “SAYARI”
Administrativo
Sancionador”
Seminario de Derecho
Administrativo sobre
“Los Recurso
Impugnatorios y la ley de Circulo de
Procedimientos Estudios de 12/02/1 12/02/1 0
3º Febrero
Administrativos General Derecho 0 0 5
2010
Ley N° 26444 ” - “SAYARI”
“Naturaleza Jurídica del
Silencio Administrativo
Ley 29060”
01/02/1 31/04/1 Noviembre 1
4º
1 1 2011 4
5
°
6
°
7
°
8
°
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

IV. EXPERIENCIA LABORAL

El POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS
DATOS QUE SON REQUERIDOS EN LA PLAZA U CARGO AL QUE POSTULA, en el caso
de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los
datos respectivos.

a) Experiencia laboral (comenzar por la más reciente).

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia
requerida, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si
así lo requiere).

Fecha de
Fecha de Tiempo
Nombre de la Entidad o Inicio Nº
Nº Cargo desempeñado culminación en el
Empresa (mes/año Folio
(mes/año) cargo
)
01 Municipalidad Secretario de Febrero Julio 06
Distrital de Alcaldía 2015 2015 mese

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Namballe s
02 Municipalidad Asesor Enero Diciembre 01
Provincial de Administrativo 2013 2013 año
Huancabamba (coordinador)
Descripción del trabajo realizado:

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario,

autorizo su investigación. Me someto a las disposiciones de verificación posterior
establecidas por Ley.

NOMBRES Y APELLIDOS: WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA

DNI: 46954714
FECHA: 12/08/2015
FIRMA: Huella Digital

V. OTROS
Adjuntar la documentación solicitada en el perfil del puesto plaza.

ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSDD

Por la presente, yo WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA, identificado/a con DNI Nº

46954714, declaro bajo juramento no tener inhabilitación vigente para prestar
servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE
DESTITUCIÓN Y DESPIDO - RNSDD (*)

Namballe 12 de Agosto del 2015

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Huella Digital

---------------------------
Firma

(*) Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de

2007, se aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico
del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”. En ella se
establece la obligación de realizar consulta o constatar que ningún candidato se
encuentre inhabilitado para ejercer función pública conforme al RNSDD, respecto de
los procesos de nombramiento, designación, elección, contratación laboral o de
locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con
inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación, no
pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad

ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA, identificado/a con DNI Nº

46954714, declaro bajo juramento No tener deudas por concepto de alimentos, ya
sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo
conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por
pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N° 28970.

Namballe 12 de Agosto del 2015

Huella Digital

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Firma

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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA
(D.S. N° 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

Conste por el presente que el señor WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA

identificado con D.N.I. N°46954714 con domicilio en el Centro Poblado de Cesara en
el Distrito de Namballe.

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y/o cónyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUÑADO), DE NOMBRE (S)

..................................................................................................................................................

Quien (es) laboran en la municipalidad, con el (los) cargo (s) y en el Area(s):

..................................................................................................................................................

No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo

x de afinidad y/o cónyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUÑADO), que laboren en la UGEL-SI.

Namballe 12 de Agosto del 2015

---------------------------
Firma
Huella Digital

ANEXO Nº 05

DECLARACIÓN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena salud)

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Yo, WAGNER FELIBERTO CASTILLO MEDINA, identificado con DNI N° 46954714,

domiciliado en el Centro Poblado de cesara, declaro bajo juramento que:

 No registro antecedentes policiales.

 No registro antecedentes penales.
 Gozo de buena salud.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines

del caso, de conformidad a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación
Administrativa” y disposiciones legales vigentes.

Namballe 12 de Agosto del 2015

Hue

Huella Digital

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Firma

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