STATUS PASIEN BANGSAL

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : RIESKARIESHA KISWARA NIM : 1108114757

NAMA PASIEN : Tn. S PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 60 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RS :
ALAMAT : Rumbai TANGGAL : 13/1/2015
STATUS PERNIKAHAH : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Sisik yang terasa gatal dan panas di seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Pasien mengeluhkan adanya sisik yang terasa panas dan gatal di seluruh tubuhnya sejak
4 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bengkak dan nyeri pada
kemaluannya. Sebelum timbul sisik, pada kulit pasien terdapat bercak-bercak
kemerahan di seluruh tubuh, bibir bengkak dan menghitam dan mata merah.
- Pada awalnya pasien berobat ke RSUD AA karena patah tulang kaki dan mengalami
infeksi sebulan yang lalu. Kemudian pasien mengaku mendapat obat dan pasien tidak
ingat apa obat yang telah diberikan. Setelah meminum obat pasien mengaku timbul
keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital :
o TD : 140/80 mmHg
o Frekuensi nadi : 89 x/menit
o Frekuensi nafas: 22 x/menit
o Suhu : 37,20C (axilla)
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : baik
Pemeriksaan Thorak : tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ditemukan kelainan

1
 STATUS DERMATOVENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
I. Lokasi: Seluruh badan
Efloresensi: Skuama (+), erosi (+)
Penyebaran : universalis
II. Lokasi: Skrotum
Efloresensi: edema (+), erosi (+), ekskoriasi (+)
Penyebaran: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
Tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN MATA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak ditemukan hifa dan spora
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : -
PEMERIKSAAN ANJURAN :-

2
RESUME :
- Tn. S, 60 tahun, dirawat di Bangsal Kenanga RSUD AA dengan keluhan utama
timbul sisik yang terasa gatal dan panas di seluruh tubuh sejak 4 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga mengeluhkan adanya bengkak dan nyeri pada kemaluannya. Sebelum
timbul sisik, pada kulit pasien terdapat bercak-bercak kemerahan di seluruh tubuh, bibir
bengkak dan menghitam dan mata merah. Pasien mengaku sebelumnya mendapat obat
untuk infeksi.
- Pada pemeriksaan dermatovenereologis didapatkan pada seluruh tubuh terdapat skuama
(+) erosi (+) dengan penyebaran universalis, pada skrotum terdapat edema (+), erosi (+)
ekskoriasi (+) dengan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula sinistra
Erupsi alergi obat
Eritroderma

DIAGNOSIS : Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula sinistra

TERAPI
UMUM :
 Istirahat
 Hentikan pemakaian obat yang didapatkan
 Jangan menggaruk kulit yang sakit dan jaga kebersihan kulit

KHUSUS :
SISTEMIK:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
- Metilprednisolon 40 mg/ hari
- Omeprazol inj 1x1 amp

LOKAL :
- Gentamisin sulfat 0,1 % cr 10 mg

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

3
Subjective Objective Assessment Plan

Follow up
Tanggal
SOAP Catatan
- Sisik sudah mulai lepas, gatal (+), panas (+), tidak bisa tidur, mual
S
ketika makan
- Tampak sakit sedang
- Skuama (+), erosi(+), universal
- Skrotum edema (+), ekskoriasi (+)
O - TD 120/70 mmHg
- RR 22 x/menit
14/01/2015
- HR 80 x/menit
- T 38,1C
- Sindroma Stevens Johnson dengan post orif tibia dan fibula
A
sinistra
- IVFD NaCl 20gtt/menit
P - Metilprednisolon 40 mg/hari
- Paracetamol 500 mg 3x1 jika demam