BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dhompo, Kraton - Pasuruan
No. RM : 00-35-13-98
Tanggal MRS : 1 Januari 2018
Ruangan : Krissan - HCU

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Lumpuh setengah badan sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari Puskesmas Purwosari datang ke IGD RSUD Bangil
pada tanggal 09 Juli 2017 pukul 12.05 dengan keluhan badan sebelah kanan tidak
bisa digerakkan. Istri pasien mengatakan bahwa awalnya sekitar pukul 02.00
pasien pulang dari kerja sempat merokok dan minum kopi. Kemudian pukul 03.00
saat pasien ingin tidur tiba-tiba pasien mengeluh separuh badannya tidak bisa
digerakkan serta bicaranya pelo.Nyeri kepala (-) mual (-) muntah (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : ada (terkontrol)
Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
Riawayat Stroke : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

13
 Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
4. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
5. Riwayat Alergi
Tidak ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
7. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat meminum alcohol : disangkal
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan
anaknya serta cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 101 kali/menit
RR : 21 kali/menit
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 98%
Kepala/Leher :a/i/c/d : -/-/-/-
Pembesaran KGB : (-)
Kelenjar Tiroid : dbn
Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal reguler,murmur (-),Gallop(-)
Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Soefl; Meteorismus (-); Nyeri tekan (-)
Bising usus (+)
Pembesaran organ (-)
Ekstremitas : Akral hangat; Oedem (-)

14
STATUS NEUROLOGIK
a. Keadaan umum
Kesan umum : Lemah
Kesadaran
 Kualitatif : Composmentis
 Kuantitatif : GCS  456
Pembicaraan
 Disartria :-
 Afasia
Motorik :-
Sensorik :-
Amnestik :-
Kepala
 Asimetri :-
 Sikap Paksa :-
 Tortikolis :-
Muka
 Mask :-
 Myopatik :-
 Full Moon :-

b. Pemeriksaan khusus
Rangsangan selaput otak
 Kaku kuduk :-
 Kernig :-
 Brudzinski I :-
 Brudzinski II :-
 Brudzinski III :-
 Brudzinski IV :-
 LASEQUE test :-

15
Saraf otak
 Nervus I : tde
 Nervus II : tde
 Nervus III, IV, VI :

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata dbn Dbn
Gerak Bola Mata dbn Dbn
- Ke Lateral dbn dbn
- Ke Medial dbn dbn
- Ke Nasal Inferior dbn dbn
- Ke Nasal Superior dbn dbn
- Ke Lateral Atas dbn dbn
- Ke Lateral Bawah dbn dbn
Eksophtalmus - -
Celah mata (ptosis) - -
Pupil
- Bentuk bulat bulat
- Lebar 3 mm 3 mm
- Perbedaan lebar - -
- Refleks cahaya + +

 Nervus V :
Cabang Motorik
Kanan Kiri
Otot Masseter Tde Tde
Otot Temporal Tde Tde
Otot Pterygoideus Tde Tde

16
 Cabang Sensorik
Kanan Kiri
Raba, Nyeri, Suhu
V1 tde tde
V2 tde tde
V3 tde tde
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensual + +

 Nervus VII :
Kanan Kiri
Waktu Diam
- Mengerutkan dahi simetris simetris
- Tinggi alis simetris simetris
- Sudut mata simetris simetris
- Lipatan nasolabial simetris simetris
Waktu Gerak
- Mengerutkan dahi simetris simetris
- Menutup mata simetris simetris
- Mencucu-bersiul simetris simetris
- Memperlihatkan gigi simetris simetris
- Pengecapan 2/3 lidah tde tde
- Hyperakusis tde tde
- Sekresi air mata tde tde

 Nervus VIII : tde

 Nervus IX dan N X : tde
 Nervus XI :
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tde tde

17
 Memalingkan kepala Tde tde

 Nervus XII :
Kanan Kiri
Kedudukan lidah
simetris
- Waktu istirahat simetris
simetris
- Waktu gerak simetris
Kekuatan lidah pada bagian
Tde Tde
dalam pipi

Ekstremitas superior dan inferior

 Motorik
Atrofi (-)
Tonus otot
Kanan Kiri
dbn
dbn

Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 0
5 0

 Refleks fisiologis
BPR +2│+2
TPR +2│+2
KPR +2│+2
APR +2│+2

 Refleks patologis

18
 Babinsky -│+
Chaddock -│-
Hoffman -│-
Tromner -│-
Openheim -│-
Gordon -│-
Gonda -│-
Schaffer -│-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium (01 Januari 2018)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 12,83 3,70-10,1
Neutrofil 10,9
Limfosit 1,1
Monosit 0,8
Eosinofil 0,0
Basofil 0,0
Neutrofil % 85,0 % 39,3-73,7

Limfosit % 8,4 % 18,0-48,3

Monosit % 6,3 % 4,40-12,7

Eosinofil % 0,1 % 0,600-7,30

Basofil % 0,3 % 0,00-1,70

Eritrosit (RBC) 4,955 106 /uL 4,6-6,2

Hemoglobin (HGB) 14,19 g/dL 13,5-18,0
Hematokrit (HCT) 38,85 % 40-54
MCV 78,41 um3 81,1-96,0

19
MCH 28,65 Pg 27,0-31,2
MCHC 36,53 g/dL 31,8
RDW 10,21 % 11,5-14,5
PLT 406 103/uL 155-366
MPV 6,965 Fl 6,90-10,6
KIMIA KLINIK
LEMAK
Trigliserida 272 mg/dL < 150
Kolesterol 244 mg/dL < 200
Kolesterol HDL 35,18 mg/dL < 34
Kolesterol LDL 109,46 mg/dL < 100
FAAL GINJAL
BUN 31 mg/dL 7,8-20,23
Kreatinin 2,056 mg/dL 0,8-1,3
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 130,80 mmol/L 135-147
Kalium (K) 4,06 mmol/L 3,5-5
Klorida (Cl) 90,12 mmol/L 95-105
Kalsium Ion 1,074 mmol/L 1,16-1,32
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 169 mg/dL < 200

2. Pemeriksaan Radiologi
CT Scan (1 Januari 2018)

20
Hasil bacaan :
Tampak hipodens, batas tidak tegas di lobus parietal kiri
Sulci dan gyri diluar lesi tampak baik
Pons dan cerebellum normal
Tak tampak midline shift
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Orbita, mastoid dan sinus paranasales kanan kiri normal
Calvaria normal

EKG (09 Juli 2017)

21
 Hasil EKG :
- Heart Rate = 100 x/menit
- Irama Sinus Reguler
- Tidak ditemukan atrial fibrilasi

V. DIAGNOSIS
Skor Siriraj = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 80) - (3 x 0) – 12
= 0 + 0 + 2 + 8 - 0 - 12
= -2  Stroke Infark

Diagnosis Klinis : Acut Hemiplegi Dextra Tipe LMN (Cereberal Shock)

Acut Disatria Lingualis
Acut Cephalgia
Acut Facial Palsy Dextra Tipe LMN
Acut Lingual Palsy Dextra Tipe UMN
Diagnosa Etiologi : Stroke Infark Emboli
Diagnosa Topis : Hemisfer Sinistra Cerebri

VI. PENATALAKSANAAN
Umum :
Bed Rest
Monitoring kondisi pasien, GCS, Tekanan Darah
Khusus :
- Inf. Asering 2 fl/hr

22
 - Inj. Kalmeco 1x500
- Inj. Citicholin 2x250 mg
- Inj. Pumpicel 1x40
- Inj. Santagesik 2x1 amp
- Po : Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

VIII. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

10/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/80 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 84 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 36,1 C
digerakan.
Pusing (+) RR: 20 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
bicaranya pelo Motorik : 0-5/0-5 mg
(+) N.III : dbn
N.VII : Inj. Santagesik 2x1
- Mengerutkan dahi : amp
asimetris
- Mengangkat alis ; Po :
asimetris Concor 1x2,5 mg
- Mencucu-bersiul : Cpg 1x75 mg
asimetris Atorvastatin 1x20 mg
- Memperlihatkan Rehab medik
gigi : asimetris

N. XII :
Lidah mencong ke
kanan

23
11/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr
mengeluh TD: 100/70 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 84 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 36,2 C
digerakan.
Pusing (+) RR: 19 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
bicaranya pelo Motorik : 0-5/0-5
(+) nyeri telan N.III : dbn Inj. Santagesik 2x1
(+) N.VII : amp
- Mengerutkan dahi :
asimetris Po :
- Mengangkat alis ; Concor 1x2,5 mg
asimetris Cpg 1x75 mg
- Mencucu-bersiul : Atorvastatin 1x20 mg
asimetris
- Memperlihatkan
gigi : asimetris

N. XII :
Lidah mencong ke
kanan

12/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/80 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 76 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 35,3 C
digerakan.
Nyeri kepala RR: 16 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
cekot-cekot (+) Motorik : 0-5/0-5
nyeri telan (+) N.III : dbn Inj. Santagesik 2x1
N.VII : dbn amp
N. XII : dbn
Inj. Antrain 3x1 amp

Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
24
 Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa 3xC I

13/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/70 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 80 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 36 C
digerakan.
Nyeri kepala RR: 20 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
cekot-cekot (+) Motorik : 0-5/0-5
nyeri telan (+) N.III : dbn Inj. Santagesik 2x1
N.VII : dbn amp
N. XII : dbn
Inj. Antrain 3x1 amp

Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa 3xC I

14/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/90 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 65 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 36,2 C
digerakan.
Pusing (+) mata RR: 20 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
kiri cekot- Motorik : 0-5/0-5
cekot, semalam N.III : dbn Inj. Santagesik 2x1
tidak bisa tidur, N.VII : dbn amp
tidak bisa BAB N. XII : dbn
Inj. Antrain 3x1 amp

Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa 3xC I
Fleet enema k/p

15/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/70 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 73 x/menit Inj. Citicholin 2x250

25
 belum bisa Suhu: 36,3 C mg
digerakan.
Pusing (+) mata RR: 18 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
kiri cekot-cekot Motorik : 0-5/0-5 mg
N.III : dbn
N.VII : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N. XII : dbn
Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg

16/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 100/60 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 68 x/menit Inj. Citicholin 2x250
belum bisa mg
Suhu: 35 C
digerakan
RR: 18 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
Motorik : 0-5/0-5
N.III : dbn Inj. Santagesik 2x1
N.VII : dbn amp
N. XII : dbn
Inj. Antrain 3x1 amp

Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg

17/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 90/60 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 70 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
belum bisa
Suhu: 36,2 C
digerakan. Inj. Santagesik 2x1
Mata sebelah RR: 22 x/menit amp
kiri cekot-cekot Motorik : 1-5/0-5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn
N. XII : dbn Po :
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Piracetam 2x1,2 gr

26
18/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr
mengeluh TD: 110/80 mmHg infark Inj. Kalmeco 1x500
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 66 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
belum bisa
Suhu: 36,6 C
digerakan. Inj. Santagesik 2x1
Mata sebelah RR: 24 x/menit amp
kiri cekot-cekot Motorik : 1-5/0-5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn
N. XII : dbn Po :
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Piracetam 2x1,2 gr

19/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Inf. Asering 2 fl/hr

mengeluh TD: 110/70 mmHg infark
badan sebelah emboli Inj. Citicolin 2x1amp
kanan masih Nadi: 68 x/menit
belum bisa Po :
Suhu: 36 C
digerakan Cpg 1x75 mg
RR: 20 x/menit Atorvastatin 1x20 mg
Motorik : 1-5/1-5
N.III : dbn
N.VII : dbn
N. XII : dbn

20/07/2017 Pasien Gcs : 456 Stroke Citicolin 2x1amp Cp

mengeluh TD: 120/80 mmHg infark Atorvastatin 1x20 mg
badan sebelah emboli
kanan masih Nadi: 86 x/menit KRS
belum bisa
Suhu: 36,3 C
digerakan
RR: 20 x/menit
Motorik : 1-5/1-5
N.III : dbn
N.VII : dbn
N. XII : dbn

27