Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN

KOTA SAMARINDA

I. Analisi Data
Nama Pasien : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
No. Rekam Medis : ________________________________________

No. Data Etiologi Masalah Paraf


PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN
KOTA SAMARINDA

II. Diagnosa Keperawatan


Nama Pasien : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
No. Rekam Medis : ________________________________________

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kretia Hasil Intervensi


PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN
KOTA SAMARINDA

III. Tindakan Keperawatan


Nama Pasien : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
No. Rekam Medis : ________________________________________

Tanggal
Tindakan Paraf Jam Evaluasi Tindakan Paraf
/ Jam
PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN
KOTA SAMARINDA

IV. Evaluasi Keperawatan


Nama Pasien : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
No. Rekam Medis : ________________________________________

Diagnosa
Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan

Anda mungkin juga menyukai