IDENTITAS PEMILIK

Nama : Windy Christine Sesa, S.Ked

NIM : N 111 16 015

Program : Reguler

Angkatan tahun : 2012

Lulus sarjana : 2016

Alamat / No Telp : BTN. Kelapa Asri Permai Blok B1/1

Tanggal Masuk : 30 Januari 2017

Selesai tanggal : 22 April 2017

Catatan :..........................................................................................

..........................................................................................

...........................................................................................

Pembimbing Klinik Pemilik

dr. Amsyar Praja, Sp. A Windy Christine Sesa S.Ked

NIP : NIM: N 111 16 015

*) Coret yang tidak perlu