MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY” S ” DENGAN INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS BENU-BENUA
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2017

No. Medrec :
Tgl masuk : 04 September 2017
Tgl pengkajian : 04 September 2017
Nama pengkaji : Putri anawula dakunde

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS Istri Suami
Nama : Ny. S Tn. I
Umur : 29 tahun 30 tahun
Suku : Muna buton Betawi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran diponegoro
Lama menikah : ± 5 Tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Alasan utama masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan merasakan tanda-tanda persalinan seperti nyeri
perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah dari
vaginanya, dan datang keruang bersalin untuk bersalin/melahirkan
2. Keluhan utama : Nyeri perut tembus ke belakang disertai
pengeluaran lendir dan darah dari vaginanya
3. Riwayat keluhan utama
a. Timbul sejak : tanggal 04-09-2017, pukul 03.00 wita
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Factor Pencetus : adanya kontraksi uterus (his)
d. Lokasi keluhan : pada daerah abdomen bagian bawah
e. Pengaruh keluhan pada aktivitas : sangat mengganggu
f. Usaha mengatasi keluhan : istirahat ditempat tidur sambil
menarik nafas panjang dan mengelus-elus perut dan
pinggangnya
4. Riwayat obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang : GIIPIA0
1) HPHT : 25-11-2016
2) TP : 01-09-2017
3) Umur kehamilan : 40 minggu 3 hari
4) Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak
umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang
5) Keluhan saat hamil muda : Pusing
6) Imunisasi TT : TT1 pada umur kehamilan 20 minggu dan
TT2 pada umur kehamilan 32 minggu
7) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri yang hebat
selama hamil
8) Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi jamu atau obat-
obatan lain selain yang diberikan oleh bidan seperti SF,
Kalk dan B comb
b. Riwayat haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : 28 – 30 hari, teratur tiap bulan
3) Lamanya : 5 hari
4) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
 5) Keluhan : tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun Usia Jenis
penolong kehamilan& Peny
ke partus kehamilan partus JK BB PB ASI
persalinan ulit
1 2014 Aterm Normal Dukun - P - - ±1 thn -
Kehamilan sekarang
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat infertilitas, tumor, operasi
ataupun penyakit lainnya yang berhubungan dengan penyakit
kandungan
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : KB sunrik 3 bulan dan pil
b. Lama pemakaian : 3 tahun
c. Keluhan : Tidak ada
d. Alasan berhenti : Ingin mempunyai anak lagi
7. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti jantung, hipertensi, diabetes melitus, ginjal, asma
maupun penyakit lainnya
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS
c. Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit
apapun
8. Pola Nutrisi
a. Selama hamil
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah-buahan
- Porsi : 1 piring
 - Frekuensi minum : 5-6 gelas sehari
- Jenis minum : Air putih
- Keluhan : Tidak ada keluhan pada makan dan
minum
b. Selama hamil
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah-buahan
- Porsi : 1 piring
- Frekuensi minum : 8 gelas sehari
- Jenis minum : Air putih
- Keluhan : Tidak ada keluhan pada makan dan
minum
c. Selama inpartu
Nafsu makan ibu berkurang karena sakit yang dirasakan
9. Pola Eliminasi
a. Selama hamil
- BAK : 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas
amoniak
- BAB : 1 kali sehari, konsistensi lunak
- Keluhan : tidak ada keluhan pada BAK dan BAB
b. Selama hamil
Frekuensi BAK lebih dari 5 kali sehari dan frekuensi BAB tetap
c. Selama inpartu
Ibu sudah 4 kali BAK dalam 6 jam terakhir dan belum BAB
10. Pola Istrahat/tidur
a. Selama hamil
- Tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00-05.00 WITA)
- Tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00-15.00 WITA)
 - Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola istirahat ibu
c. Selama inpartu
Ibu tidak bisa tidur karena sakit yang dirasakan

C. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 57 kg
4. Tinggi badan : 145 cm
5. LILA : 23,5 cm
6. Tanda-tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,70 Celcius
Pernafasan : 22 x/menit
7. Kepala
Inspeksi : Rambut tamppak ikal, panjang, hitam, tidak
berketombe, dan tidak rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
8. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ibu tampak meringis jika sakitnya
datang, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
9. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tidak anemis
10. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak
ada polip
11. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
caries, tidak ada gigi yang tanggal
12. Telinga
Inpeksi : simetris kiri dan kanan, daun telinga berbentuk
sempurna, tidak ada pengeluaran secret, pendengaran ibu baik
13. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran
vena jugularis, refleks menelan baik
14. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, ada
hipergmentasi
Palpasi : tidak ada benjolan, belum ada pengeluaran ASI
15. Abdomen
a. Inspeksi : terdapat striae albicans, dan linea nigra, tidak ada
luka bekas operasi
b. Palpasi
1) Tonus otot perut : tegang dan tidak ada nyeri tekan
2) Lingkar perut : 110 cm
3) TFU : 29 cm
4) Leopold I : TFU 29 cm, tinggi fundus uteri 3 jari
dibawah prosesus sifoideus, tidak bulat dan tidak
melenting (teraba bokong)
5) Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba
keras, datar seperti papan (punggung kanan) dan pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
 6) Leopold III : Pada simfisis, bagian terendah
janin teraba keras dan bulan tetapi tidak melenting
karena tidak bisa digoyangkan lagi (presentasi kepala)
7) Leopold IV : Kedua tangan tidak bertemu
menandakan bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul (Divergen)
8) Kontraksi Uterus 3 x 10 menit durasi 30 detik
9) TBJ : 110 x 29 = 3190 gram
c. Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi
16. Genitalia luar
Pengeluaran pervaginam berupa lendir dan darah, tidak
varises, terdapat bekas luka/jahitan perineum, rambut pubis
telah dicukur, tidak oedema
17. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : elastis
b. Portio : lunak dan tipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentasi : kepala
f. Posisi UUK : UUK kiri depan
g. Penurunan kepala : Hodge III
h. Molase : tidak ada
i. Penumbungan tali pusat : tidak ada
j. Kesan panggul : Normal
k. Pelepasan : lendir dan darah
18. Anus
Tidak ada haemoroid dan oedema
 19. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda
Palpasi : tidak ada oedema
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kuku kaki merah
muda, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : tidak dilakukan

D. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami : menemani dan memenuhi kebutuhan istri
2. Dukungan keluarga : keluarga senang dengan kelahiran bayi
tersebut
3. Masalah : tidak ada

E. DATA PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk data penunjang

II. DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIPIA0, umur kehamilan 40 minggu 3 hari, intra uterin, janin
tunggal, janin hidup, punggung kanan, presentase kepala,
kepala sudah masuk PAP, inpartu kala I fase aktif, keadaan
ibu baik, keadaan janin baik, dengan keluhan nyeri pinggang
dan perut bagian bawah disertai pengeluaran lendir campur
darah
1. GIIPIA0
DS : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, pernah
melahirkan 1 kali, dan tidak pernah keguguran.
DO :
- Tonus otot perut tampak tegang
- Tampak adanya linea nigra dan striae albicans

Analisa dan interpretasi data

- Pada kehamilan pertama, tonus otot masih tegang karena belum

mengalami peregangan sebelumnya dan akibat adanya hormon MSH
dalam tubuh sehingga menimbulkan hyperpigmentasi pada perut dan
timbullah linea nigra dan striae livide. Pada kehamilan primi belum
terdapat striae albicans. (Sinopsis Obstetri Fisiologi jilid 1, hal : 46)

2. Umur Kehamilan 40 minggu 3 hari

DS : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 28-12-2014
DO :
- HPHT : 25-11-2016
- TP : 01-09-2017
- Tanggal pengkajian : 04-09-2017
Analisa dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal 25-11-2016 sampai dengan tanggal pengkajian 04-
09-2017 maka masa gestasi atau umur kehamilan ibu adalah 40
minggu 3 hari (Ilmu kebidanan, 2012)
HPHT : 25-11-2016
TK : 04-09-2017
25-11- 2016 : 5 hari
12 : 4 minggu 3 hari
1 : 4 minggu 3 hari
 2 : 4 minggu
3 : 4 minggu 3 hari
4 : 4 minggu 2 hari
5 : 4 minggu 3 hari
6 : 4 minggu 2 hari
7 : 4 minggu 3 hari
8 : 4 minggu 3 hari
04-09-2017 : 4 hari +
36 minggu + 31 hari 4 minggu 3 hari
36 minggu + 4 minggu 3 hari
40 minggu 3 hari

3. Intra Uterine
DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen saat palpasi
Analisa dan interpretasi data
Tidak adanya nyeri tekan pada abdomen serta ibu tidak pernah
merasakan nyeri perut hebat selama hamil, menunjukkan bahwa janin
tumbuh dan berkembang didalam uterus tepatnya dicavum uteri.
(Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 96)

4. Janin Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO :
- Pada pemeriksaan leopold, hanya teraba 2 bagian besar janin
yaitu bokong dan kepala
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah bawah perut ibu dengan frekuensi 141x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda dan gejala kehamilan gemeli bisa ditegakkan bila pada palpasi
abdomen teraba 3 atau lebih bagian besar janin, saat auskultasi DJJ
terdengar 2 DJJ pada 2 tempat berbeda yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung
bersamaa terdapat selisih 10x/menit (Muchtar R : ilmu kebidanan, 2006)

5. Janin Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO : Djj terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 141x/menit
Analisa dan interpretasi data
Djj terdengar kuat, jelas, dan teratur dengan doppler atau leneck dan ibu
merasakan janinnya bergerak, menunjukkan janin hidup (Fat TT: Obstetri
dan ginekologi, 2011)

6. Punggung kanan
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakansejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering sisi kiri perut ibu
DO : pada palpasi leopold II, bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar seperti papan dan pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-
bagian kecil janin
Analisis dan Interpretasi data
Letak punggung janin dapat ditandai dari bagian perut ibu yang teraba
tahanan paling besar yaitu bagian keras, lurus dan datar seperti papan
dan pada auskultasi terdengar denyut jantung janin ( Fat TT obstetri
dan ginekologi, 2011)
7. Presentase kepala
DS :-
DO :
- Leopold I, fundus teraba lunak, tidak bulat dan tidak melenting
- Lepold III, teraba keras dan bulat tetapi tidak melenting karena
tidak bisa digoyangkan lagi
Analisa dan interpretasi data
Saat leopold I pada fundus teraba lunak, bundar dan tidak melenting
menunjukkan bahwa itu bokong dan apabila teraba keras, bundar dan
melenting saat leopold III menunjukkan bahwa itu kepala dan menjadi
indikator diagnosa presentasi kepala (Fat TT: Obstetri dan ginekologi,
2007)

8. Kepala sudah masuk PAP

DS : -
DO :
- Pada palpasi leopold IV, kedua tangan tidak bertemu
menandakan kepala sudah masuk PAP
- Pada pemeriksaan dalam penurunan kepala telah setinggi SIAS
kanan dan kiri (Hodge III)
Analisis dan Interpretasi data
Leopold IV untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah
masuk PAP dan seberapa jauh masuknya dalam rongga panggul.
Pada leopold IV kedua tangan tidak bertemu (divergen) hal ini
menandakan bahwa kepala janin sudah masuk PAP (Winkjasastro,
ilmu kebidanan, 2008)
9. Inpartu kala I fase aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah dari vaginanya
DO :
- Kontraksi Uterus 3 x 10 menit durasi 45 detik
- VT I, tanggal 04 September 2017 pukul 10.20 wita
Vulva / vagina : elastis
Portio : lunak tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Posisi UUK : UUK kiri depan
Moulage : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Penurunan : hodge III
Kesan panggul : normal
Pelepasan : lendir dan darah
Analisa dan Interpretasi Data
- Teori plasenta menjadi tua menyebutkan dengan bertambahnya usia
kehamilan. Plasenta menjadi tua dan menyebabkan villi corialis
mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron
menurun. Hal ini menimbulkan kekejangan pembuluh darah dan
menyebabkan kontraksi rahim (Manuaba, ilmu kebidanan 2010).
- Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena
serviks mulai membuka dan mendatar. Kala I persalinan dimulai sejak
adanya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase,
yaitu fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung lambat
dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
 pembukaan secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung 7-
8 jam dan fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), selama 6 jam dan
dibagi dalam 3 sub fase (Winkjasastro, ilmu kebidanan 2010).

10. Keadaan ibu baik

DS : Ibu mengatakaan saat ini tidak menderita penyakit apapun
DO :
- Keadaan Umum ibu Baik, kesadaran composmentis
- TTV : TD : 100/80 mmHg S : 36,70 C
N : 90x/m P : 22x/m
- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
- Tidak ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi dan DM
Analisa dan Interpretasi Data
Keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal
merupakan indikator bahwa keadaan ibu baik ( winkjasastro, 2007 : Ilmu
kebidanan)

11. Keadaan janin baik

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur
kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan paling sering disisi kiri perut
ibu
DO : DJJ Terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut Ibu dengan frekuensi 141x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
- Adanya pergerakan janin yang kuat dan DJJ yang kuat, jelas dan
teratur menandakan janin dalam keadaan baik ( Sarwono P, ilmu
kandungan, 2007).
 12. Masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir
bercampur darah
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai
pengeluaran lendir bercampur darah dari vaginanya
DO :
- Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
- Pada pemeriksaan dalam terdapat pelepasan lendir bercampur
darah
Analisis dan Interpretasi data
- Nyeri perut terjadi karena adanya pembukaan mulut rahim disertai otot
polos rahim yang menimbulkan rangsangan kuat untuk terjadi nyeri
(Ilmu Kebidanan, 2010).
- Banyak data yang mendukung hipotesis nyeri persalinan kala I
terutama disebabkan karena dilatasi serviks dan segmen bawah rahim
oleh karena adanya dilatasi, peregangan dan kemungkinan robekan
jaringan selama kontraksi. Rasa nyeri pada setiap fase persalinan
dihantarkan oleh segmen saraf yang berbeda-beda. Nyeri pada kala I
terutama berasal dari uterus (Kampono, 2008).
- Keluarnya lendir/darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus
(Kampono, 2008).

III. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera
V. RENCANA TINDAKAN
A. Tujuan :
1. Agar ibu dan janinnya dalam keadaan baik/normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Kala I sampai IV berlangsung normal
B. Kriteria keberhasilan:
1. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal dan DJJ dalam batas
normal
a. TD : Sistolik (90 – 130) mmHg, Diastolik (60 – 90) mmHg
b. N : 60 – 100 x/menit
c. S : 36,5 – 37,5° C
d. P : 16 – 24 x/menit
e. DJJ : 120-160x/menit
2. Ibu bisa beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3. Ibu dapat menerima dukungan dari keluarga dan petugas
kesehatan
4. Pembukaan lengkap dan kontraksi uterus baik
C. Rencana asuhan
Tanggal 04 September 2017
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan
keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya
2. Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : Dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu
akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam
menjalani proses persalinan
3. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional : Dengan menjelaskan penyebab nyeri, ibu dapat
mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus yang
 dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
yang timbul
4. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya
kepala dan juga dapat memberikan perasaan tidak nyaman.
5. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Rasional : Dengan menjelaskan penyebab nyeri, ibu dapat
mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus yang
dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
yang timbul
6. Jelaskan pada ibu tentang kontraksi
Rasional : Kontraksi uterus dapat menjadi tanda persalinan nyata
atau persalinan palsu, kontraksi pada persalinan nyata biasanya
dimulai dipunggung dan meluas ke abdomen dan secara bertahap
frekuensi, durasi, dan intensitasnya meningkat, kontraksi palsu
dirasakan pertama kali diabdomen dan terus menetap di abdomen,
durasi, frekuensi dan intensitasnya tidak meningkat dan biasanya
menghilang jika ibu bergerak
7. Jelaskan pada ibu tentang pemeriksaan dalam (VT)
Rasional : Dengan menjelaskan pemeriksaan dalam, ibu dapat
mengerti bahwa ada kemajuan persalinan dan pembukaan serviks
telah lengkap sehingga tenaga kesehatan siap memimpin jalannya
persalinan
8. Ajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi dan pengaturan nafas
saat timbbul kontraksi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
 Rasional : Dengan melakukan tehnik relaksasi dan pengaturan
nafas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan
meningkatkan asupan oksigen
9. Anjurkan ibu makan dan minum bila sedang tidak ada kontraksi
Rasional : Karena kurang tenaga menyebabkan partus lama dan
dehidrasi menyebabkan his lemah sehingga terjadi partus lama
10. Lakukan massase pada punggung ibu
Rasional : Membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi
rasa nyaman pada ibu
11. Jelaskan pada ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan
lengkap dan jelaskan akibatnya
Rasional : Bila ibu mengedan sebelum pembukaan lengkap
kemungkinan mulut rahim bisa mengalami pembekakan/oedema.
Pembekakan ini bisa menghambat proses pembukaan dan
mengakibatkan proses persalinan menjadi lama, akibatnya ibu juga
bisa kehabisan tenaga
12. Anjurkan Ibu untuk senantiasa berdo’a kepada Tuhan
Rasional : Berdo’a kepada Tuhan dapat menjadikan ibu lebih
sabar dan ikhlas.
13. Lakukan observasi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan
partograf
Rasional : Bila melewati garis waspada dan melebihi waktu yang
seharusnya harus diambil tindakan
14. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan
Rasional : Keterlambatan penyediaan alat-alat persalinan dapat
membuat terlambatnya proses asuhan atau tindakan, ini akan
mengakibatkan resiko terjadinya penyulit pada ibu dan BBL sehingga
dapat membahayakan keselamatan jiwa ibu dan janin
VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 04 September 2017 Jam 10.30 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Memberi support dan motivasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
4. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin
5. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
6. Menjelaskan pada ibu tentang kontraksi
7. Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan dalam (VT)
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi dan pengaturan
nafas saat timbbul kontraksi yaitu dengan menarik nafas melalui
hidung dan menghembuskan melalui mulut
9. Menganjurkan ibu makan dan minum bila sedang tidak ada kontraksi
10. Melakukan massase pada punggung ibu
11. Menjelaskan pada ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan
lengkap dan jelaskan akibatnya
12. Menganjurkan Ibu untuk senantiasa berdo’a kepada Tuhan
13. Melakukan observasi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan
partograf
14. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan
a. Partus set
2 pasang handscone steril, kapas dan kassa DTT steril, 1 buah 1/2
koher, 2 buah klem koher, 1 buah gunting tali pusat, 2 buah
pengikat tali pusat
b. Hecting set
1 pasang handscone steril, kapas dan kassa DTT steril, 1 buah
nalfuder, 1 buah jarum hecting, benang catgut, 1 buah gunting
benang, 1 buah pinset anatomi, pinset serurgi
 c. Alat diluar bak partus
Spigmomanometer, stetoskop, termometer, pita cm,
leneck/doppler, nierbeken, com, spuit 3 cc dan 1 cc, abocath, infus
set, cairan infus, wadah DTT, wadah larutan klorin 0,5%, air DTT,
larutan klorin 0,5%, tempat plasenta, tempat sampah basah dan
kering, timbangan bayi, pengukur panjang badan bayi
d. Obat-obatan
Betadine, oksitosin, salep mata, vitamin K, vaksin hepatitis B
e. Pakaian ibu dan bayi
Ibu : sarung secukupnya, pakaian ibu, pampers/softeks, gurita
Bayi : baju bayi, loyor, topi, kaos tangan tangan dan kaki,
sarung/selimut bayi

VII. EVALUASI

Tanggal 04 September 2017 jam 10.40 wita

1. Keadaan umum ibu dan janin baik ditandai dengan tanda-tanda vital
ibu dan DJJ dalam batas normal, yaitu:
TD : 100/80x/menit S : 36,70C DJJ : 141x/menit
N : 90x/menit P : 22x/menit
2. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan
3. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran yang diberikan
4. Kontraksi Uterus 3 x 10 menit durasi 45 detik
5. Penurunan kepala hodge I
6. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri.
7. Ibu dapat bekerjasama dalam setiap asuhan yang diberikan.
8. Ibu telah mendapatkan dukungan fisik dan psikologi.
9. Alat-alat pertolongan telah disipakan
10. Partograf telah terisi
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP KALA I)

No. Medrec :-
Tgl masuk : 04 September 2017
Tgl pengkajian : 04 September 2017
Nama pengkaji : Putri anawula dakunde

IDENTITAS Istri Suami

Nama : Ny. S Tn. I
Umur : 29 tahun 30 tahun
Suku : Muna buton Betawi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran diponegoro
Lama menikah : ± 5 Tahun

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pinggang dan perut bagian bawah disertai

pengeluaran lendir dan darah dari vaginanya
2. Ibu mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang kedua, sudah
pernah melahirkan 1 kali melahirkan dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 25-11-2016
4. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan
4 bulan sampai sekarang dan paling sering disisi kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri yang hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apapun
7. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak
tanggal 04 September 2017 jam 04.00 wita

OBJEKTIF (O)

1. Tanggal pengkajian : 04-09-2017

2. GII PI A0
3. Keadaan umum ibu : baik
4. Kesadaran : Composmentis
5. Berat badan : 57 kg
6. Tinggi badan : 145 cm
7. LILA : 23,5 cm
8. Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg N : 90 x/m S : 36,70 C P : 22 x/m
6. Tidak ada oedema pada wajah
7. Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih
8. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
9. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi
pada areola mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan, colostrum (+)
10. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut
tampak tegang, tampak striae livide dan linea nigra, tidak ada bekas
operasi
11. Palpasi abdomen
- Lingkar perut : 110 cm
- Leopold I : TFU 29 cm, teraba bokong
- Leopold II : puka
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen)
- Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit durasi 45 detik
12. TBJ : 29 x 110 = 3190 gram
13. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi abdomen
14. DJJ : 141 x/menit
15. VT I, tanggal 04 September 2017, jam 10.20 wita
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : lunak tipis
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Moulage : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Penurunan : hodge III
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GII PI A0, Umur Kehamilan 40 Minggu 3 hari, Intra Uterine,

Janin Tunggal, Janin Hidup, punggung kanan, presentasi
kepala, kepala sudah masuk PAP, Inpartu kala I fase aktif,
Keadaan janin baik, Keadaan ibu baik dengan maslah nyeri
pinggang dan perut bagian bawah disertai pengeluaran lendir
bercampur darah.

PLANNING (P)

Tanggal 04 september 2017, jam 10.30 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Ibu mengerti
2. Memberi support dan motivasi pada ibu
Hasil : Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
4. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
5. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
6. Menjelaskan pada ibu tentang kontraksi
Hasil : Ibu mengerti
7. Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan dalam (VT)
Hasil : Ibu mengerti
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi dan pengaturan nafas
saat timbbul kontraksi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Menganjurkan ibu makan dan minum bila sedang tidak ada kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
10. Melakukan massase pada punggung ibu
Hasil : Ibu mengerti
11. Menjelaskan pada ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan
lengkap dan jelaskan akibatnya
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
12. Menganjurkan Ibu untuk senantiasa berdo’a kepada Tuhan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
13. Melakukan observasi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan
partograf
Hasil : Partograf telah terisi
14. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan
Hasil : alat telah disiapkan
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
KALA II PERSALINAN
04 SEPTEMBER 2017

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Ibu merasakan ingin BAB
3. Ibu merasakan ada tekanan pada anus
4. Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus belakang

B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital dan DJJ :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 24x/menit
DJJ : 140x/menit
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 55 detik
3. Perineum menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
5. Ketuban pecah spontan tanggal 04 september 2017, Pukul 15.25 wita
6. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 04 september 2017, Pukul 15.30
wita :
Vulva/vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketuban (-) jernih, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil,
penurunan kepala Hodge IV, tidak ada molase dan penumbungan tali
pusat, kesan panggul normal, ada pelepasan lendir bercampur darah.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Inpartu kala II persalinan, keadaan ibu dan janin baik

1. Inpartu kala II persalinan

DS : - Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan ingin BAB
- Ibu merasakan ada tekanan pada anus
- Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus belakang
DO : - Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 55 detik
- Perineum menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Hasil pemeriksaan dalam tanggal 04 september 2017, Pukul 15.30
wita :
Vulva/vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan serviks 10
cm, Ketuban (-) jernih, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil
depan, penurunan kepala Hodge IV, tidak ada molase,kesan
panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah.
Analisis dan Interpretasi
- Adanya his yang kuat mengakibatkan segmen bawah rahim
berkontraksi untuk mendorong janin turun kesegmen bawah rahim yang
merupakan gerakan pasif janin.
- Adanya penurunan bagian terendah janin menekan otot-otot dasar
panggul secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengedan.
- Adanya penurunan bagian terendah janin menyebabkan fleksus
frankenhauser tertekan hingga timbul rasa nyeri. (Winkjosastro, 2005)
- Kala II (pengeluaran) dimuali dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai
bayi lahir. Pada kala ini kontraksi(his) menjadi lebih kuat dan cepat
kurang lebih 2menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini
kepala janin sudah masuk dalam rongga panggul, maka pada saat his
 dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflekstoris
menimbulkan rasa mengedan, wanita juga akan merasakan adanya
tekanan pada rectum dan seperti akan BAB. Kemudian perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus (Sumarah dkk,
2008).

2. Keadaan ibu dan janin baik

DS : -
DO : Tanda – tanda vital dan DJJ :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 24x/menit
DJJ : 140x/menit
Analisis dan Interpretasi
- Keadaan ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu:
Tekanan darah : 90-130 mmHg (sistolik) dan 70-90 mmHg (diastolik)
Nadi : 60-100x/menit
Suhu :36,5ºC-37,5oC
Pernapasan : 16-24x/menit
Merupakan indikator bahwa keadaan ibu baik (Asuhan Persalinan
Normal, 2007).
- Gerakan janin kuat dan DJJ yang jelas, teratur dan kuat dengan
frekuensi normal yaitu antara 120-160x/menit merupakan indikator
bahwa janin dalam keadaan baik (Ilmu Kebidanan, 2012).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial.
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kala II berlangsung normal
3. Bayi lahir spontan tanpa trauma dan komplikasi

B. Kriteria Keberhasilan
1. Kala II berlangusng ≤60 menit
2. Bayi lahir dengan tenaga ibu sendiri, lahir spontan dan langsung
menangis kuat

C. Rencana Asuhan
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala II ibu
sudah dapat dianjurkan untuk mengedan saat ada
kontraksi,
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
Rasional : Kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan dalam proses
persalinan akan memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan perlindungan diri untuk menolong
Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh
penolong dari kontaminasi cairan lendir ataupun darah dari
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytocin dalam spoit
Rasional : Untuk memudahkan penolong pada saat melakukan
tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
sehingga dapat dilakukan amniotomi jika ketuban masih
utuh dan memastikan tidak teraba bagian-bagian kecil janin
dan penubungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi
10. Periksa DJJ
Rasional : Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu dapat mempersiapkan diri untuk mengedan jika
ada kontraksi.
12. Anjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu ibu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan
kepala.
13. Pimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan anjurkan ibu untuk
beristrahat diantara dua kontraksi
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik dapat
membantu mempercepat kelahiran dan istrahat diantara
dua kontraksi agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat
 proses persalinan ibu masih mempunyai kekuatan yang
adekuat.
14. Letakan handuk bersih di atas perut ibu
Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.
15. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke
pasien dan untuk menyokong perineum.
16. Buka tutup partu dan pakai sarung tangan DTT untuk menolong
Rasional : Untuk mencegah infeksi pada ibu.
17. Pimpin persalinan, lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya laserasi pada perineum dan
menahan kepala agar tidak terjadi laserasi pada bagian
klitoris.
18. Periksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
sehingga bisa terjadi asfiksia.
19. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar dengan sempurna.
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin
searah dengan punggungnya sehingga memudahkan
kelahiran bayi.
20. Lahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparetal
Rasional : Untuk mencegah robekan.
21. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala,
dan badan bayi.
Rasional : Untuk memudahkan proses pertolongan persalinan dan
mencegah terjadinya laserasi perineum.
22. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai.
 Rasional : Menyusuri punggung sampai tungkai untuk memudahkan
proses kelahiran tungkai.
23. Nilai bayi dengan cepat
Rasional : Menilai bayi dengan segera untuk mengetahui apakah ada
kegawatan pada bayi.
24. Letakan bayi di atas perut ibu dan keringkan dengan segera.
Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi.
25. Periksa uterus kembali dan pastikan tidak ada janin lagi
Rasional : Untuk memastikan tak ada janin lagi didalam uterus
26. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit di 1/3 paha bagian atas
distal
Rasional : Agar ibu mengetahui akan dilakukan injeksi pada
tungkainya
27. Suntikkan oksi 10 unit pada paha bagian distal
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta
lepas dan mencegah pendarahan
28. Jepit tali pusat dengan klem ±3 cm dari umbilicus dan 2 cm dan klem
pertama dengan pengurutan kearah ibu
Rasional : Untuk mencegah perdarahan melalui tali pusat pada tali
pusat dipotong.
29. Potong tali pusat dan ikat
Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi
dan kelahiran plasenta.
30. Letakkan bayi pada ibu dan tutup dengan kain kering dan bersih serta
diberi topi
Rasional : Agar bayi dapat melakukan IMD dan terjadi ikatan batin
antara ibu dan bayi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 04 september 2017, Pukul 15.35 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan semakin meningkat pada anus dan rektum
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
- Alat, bahan, dan obat-obatan telah disiapkan
3. Menyiapkan perlindungan diri untuk menolong yaitu celemek dan
menggunakannya
4. Mencuci tangan 7 langkah sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
10. .Memeriksa DJJ
11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap
12. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
13. Memimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan menganjurkan ibu
untuk istirahat diantara dua kontraksi
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu
15. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup bak partus dan memakai sarung tangan DTT untuk
menolong
17. Memimpin persalinan, melahirkan kepala sambil menyokong perineum
dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
18. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
19. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
20. Melahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparietal
21. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala
dan badan bayi
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai
23. Menilai bayi dengan cepat
24. Meletakan bayi di atas perut ibu dan keringkan segera
25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi
26. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit
27. Menyuntikan oksitosin pada 1/3 paha bagian distal
28. Menjepit tali pusat dengan klem diklem ± 3 cm dari umbilicus dan 2 cm
dari klem pertama dan lakukan pengurutan kearah ibu
29. Memotong tali pusat dan mengikat tali usat
30. Meletakkan bayi pada dada ibu dan menutup dengan kain kering serta
diberi topi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 004 september 2017, Pukul 16.00 wita
1. Kala II berlangsung ±30 menit
2. Keadaan umum ibu baik
3. Bayi lahir spontan LBK dan langsung menangis tanggal 04 september
2017, Pukul 16.00 wita
4. BBL/PBL : 3200 gram/49 cm
5. Apgar score : 8/9
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. TFU setinggi pusat
8. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP KALA II)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Ibu merasakan ingin BAB
3. Ibu merasakan ada tekanan pada anus
4. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBJEKTIF (O)

1. Tanda-tanda vital dan DJJ :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 24x/menit
DJJ : 140x/menit
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 55 detik
3. Perineum menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
5. Ketuban pecah spontan tanggal 04 september 2017, Pukul 15.25 WITA
6. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 04 september 2017, Pukul 15.30 WITA :
Vulva/vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketuban (-) jernih, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil, penurunan
kepala Hodge IV, tidak ada molase dan penumbungan tali pusat,kesan
panggul normal, ada pelepasan lendir bercampur darah.

ASSESMENT (A)
Inpartu kala II persalinan, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 15.35 WITA
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan semakin meningkat pada anus dan rektum
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-obatan yang siap
digunakan
- Alat, bahan, dan obat-obatan telah disiapkan
3. Menyiapkan perlindungan diri untuk menolong yaitu celemek dan
menggunakannya
4. Mencuci tangan 7 langkah sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
10. .Memeriksa DJJ
11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap
12. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk membantu dalam posisi
setengah duduk pada saat mengedan
13. Memimpin ibu untuk mengedan jika ada kontraksi dan menganjurkan ibu
untuk istirahat diantara dua kontraksi
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu
15. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup bak partus dan memakai sarung tangan DTT untuk
menolong
17. Memimpin persalinan, melahirkan kepala sambil menyokong perineum
dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
18. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
19. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
20. Melahirkan kedua bahu dengan kedua tangan biparietal
21. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bahu, kepala
dan badan bayi
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
sampai tungkai
23. Menilai bayi dengan cepat
24. Meletakan bayi di atas perut ibu dan keringkan segera
25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi
26. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit
27. Menyuntikan oksitosin pada 1/3 paha bagian distal
28. Menjepit tali pusat dengan klem diklem ± 3 cm dari umbilicus dan 2 cm
dari klem pertama dan lakukan pengurutan kearah ibu
29. Memotong tali pusat dan mengikat tali usat
30. Meletakkan bayi pada dada ibu dan menutup dengan kain kering serta
diberi topi
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
KALA III PERSALINAN
04 SEPTEMBER 2017

LANGKAHI. IDENTIFIKASI DATADASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan kelelahan
3. Ibu mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah

B. DATA OBJEKTIF
1. Riwayat Persalinan sekarang
a. Bayi lahir tanggal : 04 September 2017, Pukul 16.00 wita
b. Jenis persalinan : Spontan, LBK
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Apgar score : 8/9
e. BBL/PBL : 3200 gram/49 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. TFU setinggi pusat
b. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
c. Plasenta belum lahir
d. Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba-
tiba

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala III Persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah

1. Kala III Persalinan

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
 DO : - Bayi lahir tanggal : 04 september 2017, Pukul 16.00 wita
- Jenis persalinan : Spontan, LBK
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Apgar score : 8/9
- BBL/PBL : 3200 gram/49 cm
- TFU setinggi pusat
- Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
- Plasenta belum lahir
- Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba-
tiba
Analisis dan Interpretasi
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir, uterus teraba
dengan fundus sejajar pusat . Beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya(Sumarah
dkk, 2008).

2. Nyeri perut bagian bawah

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DO : - TFU setinggi pusat
- Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
- Plasenta belum lahir
- Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba-
tiba
Analisis dan Interpretasi
Nyeri perut bagian bawah setelah persalinan (setelah lahirnya bayi)
disebabkan karena uterus berkontraksi mengeluarkan plasenta dan
plasenta belum keluar sehingga fundus setinggi pusat (Fat tesno the,
2011).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kala III berlangsung normal
3. Tidak terjadi pendarahan

B. Kriteria Keberhasilan
1. Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit
2. Kotiledon, selaput amnion, dan korion lengkap
3. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar dan kandung
kemih kosong
4. Perdarahan dalam batas normal (Tidak lebih dari 500 cc)

C. Rencana Asuhan
1. Pindahkan Klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva
Rasional : Memudahkan penolong melakukan PTT
2. Lakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat mulai kontraksi
dan lakukan dorongan dorsocranial dengan tangan kiri
Rasional : Untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau belum
dari tempat implantasinya.
3. Lahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat, menarik tali pusat
kearah atas dan saat plasenta tampak diintroitus vagina, memutar
plasenta searah jarum jam sehingga plasenta terpilin
 Rasional : Untuk mencegah terjadinya robekan atau tertinggalnya
selaput ketuban yang dapat menyebabkan pendarahan
4. Lakukan masase fundus uteri selam 15 detik setelah palsenta lahir
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya
atonia uteri.
5. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Rasional : Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban
yang tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban
yang tertinggal bisa mengahalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
6. Periksa adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : Untuk mengetahui adanya robekan perineum yang dapat
menimbulkan pendarahan aktif
7. Observasi kontraksi uterus
Rasional :Untuk memastikan uterus berkontraksi baik dan tidak terjadi
perdarahan.
8. Evaluasi jumlah pendarahan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah pendarahan sehingga kita dapat
menilai apakah ibu mengalami pendarahan atau tidak

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.05
1. Memindahkan Klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva
2. melakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat mulai kontraksi
dan lakukan dorongan dorsocranial dengan tangan kiri
3. Melahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat, menarik tali pusat
kearah atas dan saat plasenta tampak diintroitus vagina, memutar
plasenta searah jarum jam sehingga plasenta terpilin
4. Melakukan masase fundus uteri selam 15 detik setelah plasenta lahir
5. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
6. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum
7. Mengobservasi kontraksi uterus
8. Mengevaluasi jumlah pendarahan

LANGKAH VII.EVALUASI
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.10
1. Kala III berlangsung normal (4 menit)
2. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 16.09 wita
3. Jumlah perdarahan ± 100 cc
4. TFU setinggi pusat
5. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
6. Keadaan umum ibu baik
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP KALA III)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan kelelahan
3. Ibu mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Riwayat Persalinan sekarang
- Bayi lahir tanggal : 04 september 2017, Pukul 16.00 WITA
- Jenis persalinan : Spontan, LBK
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Apgar score : 8/9
- BBL/PBL : 3200 gram/49 cm
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Plasenta belum lahir
5. Tali pusat bertambah panjang dan terdapat semburan darah tiba-tiba

ASSESMENT (A)
Kala III persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah

PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.05
1. Memindahkan Klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva
2. melakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat mulai kontraksi
dan lakukan dorongan dorsocranial dengan tangan kiri
3. Melahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat, menarik tali pusat
kearah atas dan saat plasenta tampak diintroitus vagina, memutar
plasenta searah jarum jam sehingga plasenta terpilin
4. Melakukan masase fundus uteri selam 15 detik setelah plasenta lahir
5. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban : Lengkap
6. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum : Tidak ada
laserasi jalan lahir
7. Mengobservasi kontraksi uterus : Kontraksi uterus baik, fundus teraba
keras dan bundar
8. Mengevaluasi jumlah pendarahan : ± 25 cc
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATALCARE FISIOLOGIS
KALA IV PERSALINAN
04 SEPTEMBER 2017

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Tidak ada laserasi jalan lahir

LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala IV persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah

1. Kala IV persalinan
DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DO : - Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- TFU 1 jari dibawah pusat
Analisis dan Interpretasi
Kala IV (observasi) dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama postpartum (Sumarah dkk, 2008).

2. Masalah nyeri perut bagian bawah

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
 DO : - Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
- TFU 1 jari dibawah pusat
Analisis dan Interpretasi
Setelah persalinan, uterus cenderung tetap berkontraksi yang
menimbulkan rasa nyeri yang berlangsung beberapa hari (Ambarwati
Wulandari, 2008).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kala IV berlangsung normal
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
4. Tidak terjadi perdarahan postpartum

B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 90-130 mmHg (sistolik) dan 70-90 mmHg (diastolik)
Nadi : 60-100x/menit
Suhu :36,5ºC-37,5oC
Pernapasan : 16-24x/menit
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 500 cc
C. Rencana Asuhan
1. Observasi kontraksi uterus
Rasional : Kontraksi uterus yang baik apabila teraba keras dan bundar
yang dapat mencegah pendarahan.
2. Lakukan pasca tindakan yaitu untuk bayi, ikat tali pusat, bungkus tali
pusat dan berikan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional : Untuk mencegah terjadinya pendarahan tali pusat, infeksi,
dan memberikan kontak batin antara ibu dan bayi.
3. Ajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uteri
Rasional : Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus
tetap baik dan dapat dengan segera melapor kepada
penolong jika kontraksi uterus tidak baik.
4. Evaluasi pendarahan dan massase fundus
Rasional : Untuk mengetahui jumlah pendarahan dan kontraksi uterus
5. Observasi TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua
Rasional : Sebagai indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu.
6. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban
Rasional : Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban
bertujuan agar ibu merasa nyaman.
7. Beri ibu makan dan minum
Rasional : Untuk mengganti energi yang habis saat persalinan.
8. Dekontaminasi tempat persalinan
Rasional : Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah
terjadinya infeksi silang.
9. Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit
 Rasional : Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 %
untuk membunuh kuman guna mencegah terjadinya infeksi
silang.
10. Lengkapi Partograf
Rasional : Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari
semua tindakan dan temuan yang kita lakukan serta
memiliki kekuatan Hukum.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.30 WITA
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Melakukan pasca tindakan yaitu untuk bayi, ikat tali pusat, bungkus tali
pusat dan berikan bayi pada ibunya untuk disusui
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uteri
4. Mengevaluasi pendarahan dan massase fundus
5. Mengobservasi TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua
6. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban
7. Memberi ibu makan dan minum
8. Mendekontaminasi tempat persalinan
9. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit
10. Melengkapi Partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 04 september 2017, Pukul 18.30 WITA
1. Kala IV berlangsung normal
2. TFU 1 jari dibawah pusat
3. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
4. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36˚C
Pernapasan :20x/menit
5. Perdarahan ± 60 cc
6. Ibu dan keluarga telah mengetahui cara melakukan masase uterus.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP KALA IV)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Kontraksi uterus baik, fundusteraba keras dan bundar
3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Tidak ada laserasi jalan lahir

ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan dengan masalah nyeri perut bagian bawah

PLANNING (P)
Tanggal 04 september 2017, Pukul 16.30 WITA
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Melakukan pasca tindakan yaitu untuk bayi, ikat tali pusat, bungkus tali
pusat dan berikan bayi pada ibunya untuk disusui
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uteri.
4. Mengevaluasi pendarahan dan massase fundus
5. Mengobservasi TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua (Partograf terlampir)
6. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
7. Memberi ibu makan dan minum
8. Mendekontaminasi tempat persalinan.
9. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit.
10. Melengkapi Partograf (Partograf terlampir)
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY” S ” DENGAN INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS BENU-BENUA
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2017

OLEH

PUTRI ANAWULA DAKUNDE

P00312015025

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN D-IV KEBIDANAN
2017