FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status marital :
Tanggal masuk RS :
No. Med. Rec. :
Ruang/Kamar :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan saat ini :
(dikembangkan dengan metode PQRST)
3. Riwayat kesehatan dahulu :
(Penyakit yang pernah diderita, pengobatan dan perawatan yang pernah
dijalani, alergi)
4. Riwayat kesehatan keluarga :
(Penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh keluarga  penyakit
menular/keturunan, genogram)

c. Keadaan Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
- Kwalitas :
- Kwantitas (GCS) :
- Fungsi kortikal (orientasi) :
3. Berat badan/Tinggi badan :
4. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, respirasi, tekanan darah) :
d. Pemeriksaan Fisik
 1. Kepala dan rambut :
(Bentuk, keadaan kulit kepala dan rambut, kebersihan, keluhan)
2. Mata :
(Conjungtiva, Sclera, pupil (bentuk, ukuran, reflek terhadap cahaya), lapang
pandang, alat bantu penglihatan, keluhan)
3. Hidung :
(Bentuk, fungsi penciuman, kebersihan, alat yang terpasang : mis. Nasal canule,
keluhan)
4. Telinga :
(Bentuk, fungsi pendengaran, kebersihan, alat bantu dengar, keluhan)
5. Oral cavity :
(Mukosa bibir, kondisi gigi, fungsi menelan, fungsi pengecapan, kondisi lidah,
keluhan)
6. Leher :
(Peninggian JVP, pembesaran KGB, pembesaran kelenjar tyroid, pergerakan,
keluhan)
7. Dada :
(Bentuk, pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi, pola nafas, frekwensi
pernafasan, bunyi nafas, bunyi jantung, keluhan lain)
8. Abdomen :
(Bentuk abdomen, bising usus, masa saat palpasi (pembesaran dan pengerasan),
keluhan nyeri, keluhan lain)
9. Punggung dan bokong :
(Lesi, decubitus, kebersihan, keluhan lain)
10. Ekstrimitas :
(Atas/bawah : bentuk, kondisi kuku, cappilarry refill, alat-alat yang terpasang
(infus, traksi, dll), kelainan warna, oedem/tidak, pergerakan, keluhan)
Kekuatan otot :

11. Genetali :
(Edema, varices, perdarahan, kebersihan, keluhan)
12. Integumen :
(Kebersihan, oedema, suhu, turgor, kelainan warna, lesi, keluhan)

e. Pola Aktivitas

NO. AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. Nutrisi dan cairan
Nutrisi :
- Jenis, frekwensi, tambahan,
pantangan, keluhan
Minum :
- Jenis, frekwensi, jumlah/hari,
keluhan
NO. AKTIVITAS DI RUMAH DI Rumah Sakit
2. Eliminasi
BAB :
- Konsistensi, frekwensi, warna,
keluhan
BAK :
- Warna, frekwensi, keluhan
3. Istirahat/tidur

4. Personal hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti pakaian

f. Data Penunjang
1. Data sosial (Hubungan klien dengan lingkungan rumah/lingkungan RS,
rekreasi, dukungan keluarga)
2. Data ekonomi (kondisi ekonomi keluarga)
3. Data spiritual (kebiasaan beribadah, perubahan kebiasaan beribadah setelah
sakit, keyakinan akan kesembuhannya)
4. Data psikologis (persepsi terhadap penyakit, suasana hati, daya konsentrasi)
5. Pemeriksaan lab. dan diagnostik (disertai nilai normal dan waktu)

g. Terapi
(dosis, cara pemberian, waktu, efek samping yang timbul)

II. ANALISIS DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO. DP PERKEMBANGAN PELAKSANA

S (SUBJEKTIF)

O (OBJEKTIF)

A (ANALISA)

P (PLANNING)

I (IMPLEMENTASI)

E (EVALUASI)

R (REASSESMENT/
REEVALUASI)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PENYAKIT DALAM DAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status marital :
Tanggal masuk RS :
No. Med. Rec. :
Ruang/Kamar :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan saat ini :
(dikembangkan dengan metode PQRST)
3. Riwayat kesehatan dahulu :
(Penyakit yang pernah diderita, pengobatan dan perawatan yang pernah
dijalani, alergi)
4. Riwayat kesehatan keluarga :
(Penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh keluarga  penyakit
menular/keturunan, genogram)

c. Keadaan Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
- Kwalitas :
- Kwantitas (GCS) :
- Fungsi kortikal (orientasi) :
3. Berat badan/Tinggi badan :
4. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, respirasi, tekanan darah) :
d. Pemeriksaan Fisik
 1. Kepala dan rambut :
(Bentuk, keadaan kulit kepala dan rambut, kebersihan, keluhan)
2. Mata :
(Conjungtiva, Sclera, pupil (bentuk, ukuran, reflek terhadap cahaya), lapang
pandang, alat bantu penglihatan, keluhan)
3. Hidung :
(Bentuk, fungsi penciuman, kebersihan, alat yang terpasang : mis. Nasal canule,
keluhan)
4. Telinga :
(Bentuk, fungsi pendengaran, kebersihan, alat bantu dengar, keluhan)
5. Oral cavity :
(Mukosa bibir, kondisi gigi, fungsi menelan, fungsi pengecapan, kondisi lidah,
keluhan)
6. Leher :
(Peninggian JVP, pembesaran KGB, pembesaran kelenjar tyroid, pergerakan,
keluhan)
7. Dada :
(Bentuk, pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi, pola nafas, frekwensi
pernafasan, bunyi nafas, bunyi jantung, keluhan lain)
8. Abdomen :
(Bentuk abdomen, bising usus, masa saat palpasi (pembesaran dan pengerasan),
keluhan nyeri, keluhan lain)
9. Punggung dan bokong :
(Lesi, decubitus, kebersihan, keluhan lain)
10. Ekstrimitas :
(Atas/bawah : bentuk, kondisi kuku, cappilarry refill, alat-alat yang terpasang
(infus, traksi, dll), kelainan warna, oedem/tidak, pergerakan, keluhan)
Kekuatan otot :

11. Genetali :
(Edema, varices, perdarahan, kebersihan, keluhan)
12. Integumen :
(Kebersihan, oedema, suhu, turgor, kelainan warna, lesi, keluhan)

e. Pola Aktivitas

NO. AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. Nutrisi dan cairan
Nutrisi :
- Jenis, frekwensi, tambahan,
pantangan, keluhan
Minum :
- Jenis, frekwensi, jumlah/hari,
keluhan

2. Eliminasi
BAB :
- Konsistensi, frekwensi, warna,
keluhan
BAK :
 - Warna, frekwensi, keluhan
3. Istirahat/tidur

4. Personal hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti pakaian

f. Data Penunjang
1. Data sosial (Hubungan klien dengan lingkungan rumah/lingkungan RS,
rekreasi, dukungan keluarga)
2. Data ekonomi (kondisi ekonomi keluarga)
3. Data spiritual (kebiasaan beribadah, perubahan kebiasaan beribadah setelah
sakit, keyakinan akan kesembuhannya)
4. Data psikologis (persepsi terhadap penyakit, suasana hati, daya konsentrasi)
5. Pemeriksaan lab. dan diagnostik (disertai nilai normal dan waktu)

g. Terapi
(dosis, cara pemberian, waktu, efek samping yang timbul)

II. ANALISIS DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO. DP PERKEMBANGAN PELAKSANA

S (SUBJEKTIF)

O (OBJEKTIF)

A (ANALISA)

P (PLANNING)

I (IMPLEMENTASI)

E (EVALUASI)

R (REASSESMENT/
REEVALUASI)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRE NATAL

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
No. Med. Rec. :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Golongan darah :
Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama :
B. Riwayat kesehatan sekarang :
C. Riwayat kesehatan dahulu :
D. Riwayat kesehatan keluarga :
E. Riwayat keperawatan prenatal :
1. GPA :
2. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Jenis :
Mulai menggunakan :
Terakhir menggunakan :
Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Keluhan :
Banyak darah :
HPHT :
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan :
Berapa kali menikah :
Usia pernikahan :
Lama pernikahan :

5. Riwayat kehamilan sekarang

 Usia kehamilan :
Test kehamilan :
Keluhan atau masalah :
Mulai pergerakan anak :
Pemakaian obat-obatan :
Kebiasaan (merokok/minum alkohol) :
Pemeriksaan kehamilan (ANC) :
Keikutsertaan pada kelas persalinan :
Imunisasi :
6. Riwayat kehamilan/persalinan dahulu

Usia Usia Lahir Tindakan Kondisi bayi

No. Tahun
ibu kehamilan di persalinan PB BB Patologis

III. ASPEK BIOLOGIS

Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital :
2. BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
3. Rambut dan kulit kepala :
(bentuk, kebersihan, distribusi rambut, keluhan) :
4. Muka
(sembab/tidak, Cloasma gravidarum) :
Mata
(conjungtiva, sclera, pupil, fungsi penglihatan) :
Hidung
(kebersihan, pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman) :
Telinga
(kebersihan, fungsi pendengaran, kesimetrisan, fungsi pendengaran) :
Oral cavity
(mukosa bibir, stamatitis, kondisi gigi, kondisi lidah) :
5. Leher
(peninggian, JVP, pembesaran KGB, tyroid) :
6. Dada
(simetris/tidak, retraksi sternal, bunyi jantung, bunyi nafas, pola nafas, mamae
simetris, massa, putting susu, areola, kebersihan, keluhan) :
7. Abdomen
Bentuk :
Lingkar perut :
Pemeriksaan leopold
- Tfu :
- DJJ :
- Ballotemen :
- Letak janin :
- Presentasi :
 - Masuknya presentasi :
Linea dan striae gravidarum :
Pergerakan janin :
HIS :
8. Genetalia
Fluor albus :
Perdarahan :
Kebersihan :
Keluhan :
9. Tungkai
Edema :
Varices :
Rf. Patela :
Kesemutan :

IV. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
2. Istirahat/tidur :
3. Personal hygiene :
4. Eliminasi :
5. Pola aktivitas :

V. ASPEK PSIKOLOGIS
1. Persepsi klien terhadap kehamilan :
2. Persepsi keluarga terhadap kehamilan :
3. Konsep diri
(harga diri, ideal diri, body image, peran) :

VI. ASPEK SOSIAL

VII. ASPEK SPIRITUAL

VIII. PENGETAHUAN KLIEN DAN KELUARGA TENTANG :

1. Perawatan payudara :
2. Perawatan kehamilan :
3. KB :
4. Persiapan persalinan :

IX. PEMERIKSAAN LAB DAN DIAGNOSTIK

X. THERAPY
B. ANALISA DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
INTRA NATAL

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
No. Med. Rec. :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Golongan darah :
Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama :
B. Riwayat kesehatan sekarang :
C. Riwayat kesehatan dahulu :
D. Riwayat kesehatan keluarga :
E. Riwayat keperawatan prenatal :
1. GPA :
2. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Jenis :
Mulai menggunakan :
Terakhir menggunakan :
Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Keluhan :
Banyak darah :
HPHT :
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan :
Berapa kali menikah :
Usia pernikahan :
Lama pernikahan :

5. Riwayat kehamilan sekarang

 Usia kehamilan :
Test kehamilan :
Keluhan atau masalah :
Mulai pergerakan anak :
Pemakaian obat-obatan :
Kebiasaan (merokok/minum alkohol) :
Pemeriksaan kehamilan (ANC) :
Keikutsertaan pada kelas persalinan :
Imunisasi :
6. Riwayat kehamilan/persalinan dahulu

Usia Usia Lahir Tindakan Kondisi bayi

No. Tahun
ibu kehamilan di persalinan PB BB Patologis

III. ASPEK BIOLOGIS

Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital :
2. BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
3. Rambut dan kulit kepala :
(bentuk, kebersihan, distribusi rambut, keluhan) :
4. Muka
(sembab/tidak, Cloasma gravidarum) :
Mata
(conjungtiva, sclera, pupil, fungsi penglihatan) :
Hidung
(kebersihan, pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman) :
Telinga
(kebersihan, fungsi pendengaran, kesimetrisan, fungsi pendengaran) :
Oral cavity
(mukosa bibir, stamatitis, kondisi gigi, kondisi lidah) :
5. Leher
(peninggian, JVP, pembesaran KGB, tyroid) :
6. Dada
(simetris/tidak, retraksi sternal, bunyi jantung, bunyi nafas, pola nafas, mamae
simetris, massa, putting susu, areola, kebersihan, keluhan) :
7. Abdomen
Bentuk :
Lingkar perut :
Pemeriksaan leopold
- Tifu :
- DJJ :
- Ballotemen :
- Letak janin :
- Presentasi :
 - Masuknya presentasi :
Linea dan striea gravidarum :
Pergerakan janin :
HIS :
Keluhan :
8. Genetalia
Varices :
Perdarahan :
Bidang hodge :
Presentasi :
Posisi :
Portio :
Ketuban :
Pembukaan :
Keluhan :
9. Panggul
Lingkar panggul :
Ukuran :
(distansia kristarum/spinarum) :
Keluhan :
10. Tungkai
Edema :
Varices :
Rf. Patela :
Kesemutan :

IV. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
2. Istirahat/tidur :
3. Personal hygiene :
4. Eliminasi :
5. Pola aktivitas :

V. ASPEK PSIKOLOGIS
1. Persepsi klien terhadap persalinan :
2. Persepsi keluarga terhadap persalinan :
3. Konsep diri
(harga diri, ideal diri, body image, peran) :

VI. ASPEK SOSIAL

VII. ASPEK SPIRITUAL

VIII. PEMERIKSAAN LAB. DAN DIAGNOSTIK

IX. THERAPY

X. OBSERVASI KELAHIRAN

TANDA- PERIKSA OBAT-OBATAN

KALA JAM BJJ HIS
TANDA VITAL DALAM YANG DIBERIKAN
B. ANALISA DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
No. Med. Rec. :
Tanggal masuk :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama :
B. Riwayat kesehatan sekarang :
C. Riwayat kesehatan keluarga :
(Genogram)
D. Riwayat keperawatan prenatal :
1. GPA :
2. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Jenis :
Mulai menggunakan :
Terakhir menggunakan :
Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
Menarche :
Keluhan :
Banyak darah :
HPHT :
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan :
Berapa kali menikah :
Usia pernikahan :
Lama pernikahan :
5. Riwayat kehamilan sekarang
Usia kehamilan :
Test kehamilan :
Keluhan :
Mulai pergerakan anak :
Pemakaian obat-obatan :
Kebiasaan (merokok/minum alkohol) :
Pemeriksaan kehamilan :
 Imunisasi :
Keikutsertaan pada kelas persalinan :
6. Riwayat kehamilan dahulu

No. Keluhan Lahir di Tindakan Kondisi bayi Kondisi

persalinan BB PB Kelainan saat ini

7. Riwayat kesehatan dahulu :

8. Riwayat kesehatan keluarga :

III. Aspek Biologis

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
- Penampilan :
- Tanda-tanda vital :
- Kesadaran :
- BB/TB :
2. Muka
- Sembab/tidak :
- Cloasma gravidarum :
3. Kepala dan rambut :
(Bentuk, keadaan kulit kepala dan rambut, kebersihan, keluhan)
4. Mata
- Conjungtiva :
- Sclera :
- Pupil :
5. Oral cavity
- Mukosa bibir :
- Gigi :
- Lidah :
- Fungsi menelan :
- Fungsi pengecapan :
6. Hidung
- Kebersihan :
- Fungsi penciuman :
- Pernafasan cuping hidung :
7. Telinga
- Kebersihan :
- Fungsi pendengaran :

8. Leher
- Vena jugularis :
- Kelenjar Getah Bening :
- Kelenjar tyroid :
9. Dada
- Bentuk :
 - Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi :
- Retraksi sternal :
- Bunyi nafas :
- Pola nafas :
- Bunyi jantung :
- Mamae
 Simetris :
 Ada masa/tidak :
 Areola :
 Putting susu :
 Colostrum :
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak atau panas :
10. Abdomen
- Bentuk :
- Tinggi fundus uteri :
- Luk post. Op. SC :
- Nyeri :
- Bising usus :
11. Genetalia
- Kebersihan :
- Episiotomi :
- Edema :
- Nyeri :
- Lochea
 Warna :
 Bau :
 Jumlah :
 Jenis :
- Diuresis :
- Distensi blast :
12. Ekstrimitas
- Atas :
(Bentuk, kondisi kuku, capillary refiil, oedema, pergerakan)
- Bawah :
(Bentuk, kondisi kuku, oedema, pergerakan, varices, refleks, kesemutan)
- Kekuatan otot :

IV. Aspek Psikologis

V. Aspek Sosial

VI. Aspek Spiritual

VII. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO. AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. Makan
Minum
2. Eliminasi
BAB
BAK
3. Personal hygiene
4. Aktivitas/mobilissi

5. Istirahat/tidur

VIII. Interaksi Ibu dengan bayi

- Bertanya tentang bayi :
- Menyentuh bayi :
- Secara spontan berbicara dengan bayi :
- Memangku bayi dan kontak mata :
- Mengekspresikan perasaan dengan menggendong bayi :

IX. Pengetahuan Ibu dan Keluarga tentang

- Perawatan bayi :
- Perawatan payudara :
- Keluarga Berencana :

X. Pemeriksaan Lab. dan diagnostik

XI. Therapy
Tempat :
Tanggal lahir/jam :
Persalinan
Jenis :
* Spontan/dengan tindakan :
* Jika dengan tindakan, tindakan apa ? dengan indikasi ?
Tanda-tanda fetal distress :
Kondisi air ketuban :
Lama persalinan :
Letak anak :
Kondisi tali pusat :
Kondisi plasenta :
Keadaan bayi
- BB :
- Pb :
- Lingkar kepala :
- Lingkar lengan :
- Lingkar dada :
- Nilai APGAR :
- Tanda-tanda vital :
- Refleks :
(Glabellar, rooting, sucking, graps refleks)
- Masalah pada bayi (jelaskan) :
B. ANALISA DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO. DP PERKEMBANGAN PELAKSANA

S (SUBJEKTIF)

O (OBJEKTIF)

A (ANALISA)

P (PLANNING)

I (IMPLEMENTASI)

E (EVALUASI)

R (REASSESMENT/
REEVALUASI)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DALAM KONTEKS KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Anak ke- :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Tanggal masuk RS :
No. Med. Rec. :
Ruang/Kamar :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
2. Identitas Orang Tua
Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
3. Kedudukan anak dalam keluarga dan keadaan saudara kandung
Keadaan
sekaran
No. Kehamilan Abortus Lahir mati Lahir hidup P/L Umur
g
Sehat Sakit

B. Keluhan Utama :

C. Riwayat kehamilan dan kelahiran

- Prenatal :
- Natal :
- Post natal :

D. Riwayat kesehatan masa lampau

- Penyakit sebelumnya :
- Riwayat perawatan di RS :
- Obat-obat yang digunakan :
 - Tindakan :
- Alergi :
- Kecelakaan :
- Imunisasi :
- Nutrisi :
- Tumbuh kembang :

E. Riwayat kesehatan keluarga :

F. Genogram :

G. Riwayat psikososial
- Yang mengasuh :
- Hubungan dengan anggota keluarga lain :
- Hubungan dengan teman sebaya :
- Pembawaan secara umum :
- Lingkungan rumah :
- Tanggapan orang tua/keluarga terhadap penyakit anak :

H. Kebutuhan dasar
- Nutrisi/cairan :
- Pola tidur :
- Personal hygiene :
- Aktivitas bermain :
- Eliminasi :

I. Keadaan kesehatan saat ini

- Diagnosa medis :
- Tindakan operasi :
- Status nutrisi :
- Status cairan :
- Obat-obatan :
- Hasil lab. :
- Pemeriksaan diagnostik :

J. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum (penampilan, kesadaran, tanda-tanda vital) :
- Tinggi badan/Berat badan :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar lengan atas :
- Kepala dan rambut :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
- Leher :
- Dada :
- Abdomen :
- Ekstrimitas :
- Genetalia :

K. Pemeriksaan tingkat perkembangan

- Kemandirian dalam bergaul :
 - Motorik halus :
- Kognitif dan bahasa :
- Motorik kasar :

II. ANALISA DATA

NO. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB/DAMPAK MASALAH

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tanggal masuk RS. :

Umur : No. med. Rec. :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO. DP PERKEMBANGAN PELAKSANA

S (SUBJEKTIF)

O (OBJEKTIF)

A (ANALISA)

P (PLANNING)

I (IMPLEMENTASI)

E (EVALUASI)

R (REASSESMENT/
REEVALUASI)
 FORMAT ASKEP KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. STRUKTUR KELUARGA
1. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2. Daftar susunan anggota keluarga

Status Imunisasi
Hub. L/ St.
No. Nama Umur Agama Pend. Pekerj. DPT POLIO Campak Hepatitis Ket
dg. KK P kawin BCG
1 2 3 1 2 3

3. Type keluarga :
 4. Tugas perkembangan keluarga :
5. Genogram :

B. SIFAT KELUARGA
1. Pengambilan keputusan :
2. Kebiasaan hidup sehari-hari anggota keluarga :
- Kebiasaan istirahat/tidur keluarga :
- Kebiasaan makan/minum keluarga :
- Kebiasaan personal hygiene keluarga :
- Kebiasaan rekreasi hiburan keluarga :
- Kebiasaan aktivitas keluarga :

II. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN
1. Pekerjaan :
- Jenis :
- Waktu kerja :
- Lama kerja :
2. Besar pendapatan rata-rata perbulan :
3. Besar pengeluaran rata-rata perbulan :
4. Pemenuhan kebutuhan dasar keluarga :
5. Simpanan keluarga :
6. Penentu/pengatur keuangan dalam keluarga :

B. PERAN MASING-MASING ANGGOTA KELUARGA

C. KEGIATAN KEAGAMAAN ANGGOTA KELUARGA

D. SUKU, BUDAYA, NILAI-NILAI KEYAKINAN YANG DIANUT KELUARGA

E. HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT

III. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Kepemilikan :
2. Ukuran rumah :
3. Tipe rumah :
4. Jumlah ruangan :
5. Kebiasaan membersihkan rumah :

B. VENTILASI DAN PENERANGAN

1. Ventilasi :
2. Penerangan :

C. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat pembuangan :
2. Cara pengelolaan :

D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Cara pembuangan :
2. Keadaan :
3. Kelancaran :

E. FASILITAS JAMBAN/WC
1. Jenis :
2. Saluran :
3. Konstruksi :

F. LINGKUNGAN RUMAH
1. Kebersihan halaman :
2. Kepadatan :
3. Bahaya kecelakaan :

G. DENAH RUMAH
H. SARANA KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Jenis :
2. Kemudahan :

I. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Puskesmas :
2. Posyandu :
3. Pelayanan kesehatan lain :

IV. DATA KESEHATAN KELUARGA

A. RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
B. KELUARGA BERENCANA
C. IMUNISASI

V. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

A. PEMERIKSAAN UMUM KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
B. PEMERIKSAAN KHUSUS (KASUS)

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS ANGGOTA KELUARGA

A. STATUS EMOSI
B. KONSEP DIRI
C. POLA KOMUNIKASI DAN INTERAKSI
D. POLA PERTAHANAN

VII. PENGETAHUAN TENTANG TUMBUH KEMBANG

VIII. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN

 ANALISA DATA

NO. DATA DAN TANDA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERAWATAN

DAFTAR MASALAH KESEHATAN

A. HEALTH TREATS

B. HEALTH DEFICIT

C. KRISIS
 SKORSING PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKALA PERHITUNGAN SCORE PEMBENARAN

 SIFAT MASALAH

 KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIUBAH

 POTENSIAL MASALAH
UNTUK DICEGAH

 MENONJOLNYA MASALAH

TOTAL SCORE

NO. MASALAH KESEHATAN SCORE

PROSES KEPERAWATAN
PERENCANAAN

MASALAH MASALAH TUJUAN JANGKA TUJUAN JANGKA EVALUASI EVALUASI

NO. INTERVENSI
KESEHATAN KEPERAWATAN PANJANG PENDEK KRITERIA STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI

TANGGAL NO.DX.KEP. IMPLEMENTASI DAN OBSERVASI HASIL EVALUASI/MODIFIKASI NAMA/PARAF