SURAT DISPENSASI JAM KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA
NO NIP UNIT KERJA

1 Dr. Henggar Herawana 19570919 198511 1 003 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

2 Drg. Dyah Arifianti 19800104 200701 2 004 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

3 Imam Supanji, Amd. Kep. 19651003 199103 1 006 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

4 Nining Suryaningati, S.St. 19660427 198802 2 001 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

5 Sri Istiyani, S.St. 19670121 198801 2 001 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

6 Munawar Kholil, Amd. Kep. 19650430 198502 1 001 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

7 Budi Luhur S., SH. 19631028 198603 1 017 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

8 Boedi Setiadi 19620418 198411 1 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

9 Umi Hanik, S.St. 19660210 199103 2 006 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

10 Suharliyah 19650114 199002 2 001 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

11 Nurhidayati, Amd. Keb. 19671230 199103 2 008 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

12 Ludia Duma, S.St. 19700225 199103 2 006 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

13 Aminarti, S.St. 19690323 198902 2 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

14 Mufti Iskandar, Amd. Kep. 19890702 201101 1 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

15 Ririn Widyanti, Amd. Gz. 19810416 201001 2 017 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

16 Fitri Suwartini 19741019 200312 2 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

17 Atik Wahyuni, Amd. Keb. 19670417 200604 2 007 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

18 Enny Andreastuti, Amd. Keb. 19710804 200604 2 015 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

19 Amrih Kristin H., S.St. 19700423 200604 2 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

20 Suprihati, Amd. Keb. 19780405 200701 2 013 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

21 Rita Kurniasari, Amd. An.Kes. 19861026 200901 2 002 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

22 Kristriana Wulandari, Amd. Kep. 19861128 201001 2 019 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN

23 Hakam Nasrulloh, Amd. KG. 19810627 201001 1 013 UPTD PUSKESMAS PLOSOKLATEN
Menerangkan bahwa pada hari : …………... tanggal …….. - .…… - 2016 Jam : ……s/d ……… WIB saya tidak
dapat melakukan finger print pagi/siang/pagi-siang karena
………………………………………………..………………………………………………………………………

Kediri, - - 2016
Menyetujui (*) Mengetahui (**),

dr. Henggar Herawana . .

NIP. 195709191985111003 NIP.